Astma - 3doo.org

Astma
Epidemiologie
3/1000 nieuwe gevallen per jaar
Pathologie
Bronchospasme (voornamelijk spieren bronchioli), zelling vd mucosa en slijmproductie
ontstaat een bronchusobstructie. Een allergische reactie, met verhoogd IgE. Mestcellen,
eosinofiele granulocyten en T-lymfocyten zijn betrokken.
Vaak in de voorgeschiedenis constitutioneel eczeem en familie waarin atopie voorkomt
Allergenen: huisstofmijt, huisdieren, pollen, overgang van warm naar koud, tabaksrook,
stof, virale infecties, lichamelijke inspanning, medicijnen (betablokkers, aspirine,
NSAID’s en ACE-remmers).
De longfunctie is vrijwel normaal na behandeling.
Intermitterende astma (minder dan 1x per week klachten, minder dan 2x per maand ’s
nachts symptomen. Piekstroom meer dan 80%)
Mild persisterende astma (meer dan 1x per week aanvallen, minder dan 1x per dag,
meer dan 2x per maand symptomen ’s nachts)
Matig persisterende astma (dagelijks klachten, meer dan 1x per week ’s nachts
symptomen. Piekstroom 80-60%)
Ernstige persisterende astma (continu klachten, frequente nachtelijke symptomen.
Piekstroom minder dan 60%)
Status astmaticus
Klachten
Ouder dan 4 jaar:
Aanvalsgewijs dyspnoe, piepen op de borst (voornamelijk bij uitademing), hoesten,
sputumproductie. Tussen de aanvallen weinig last. Aanvallen meestal ’s nachts.
Jonger dan 4 jaar:
Volzitten, piepen, nachtelijke hoestbuien
Anamnese
Aard en ernst vd klachten (beperking in dagelijks functioneren, mate van benauwdheid,
mate van slijmproductie, frequentie).
Mate van hyperreactiniteit (mate van verergering aan blootstelling allergeen).
Mate waarin aanval aan inspanning gebonden is.
Zoeken naar aanwijzingen voor allergie. Ook specifiek roken uitvragen (hoeveelheid,
mensen in de omgeving die roken en de reactie daarop)
Frequentie luchtweginfecties, constitutioneel aczeem in de voorgeschiedenis.
Familieanamnese voor atopie. Medicatiegebruik. Beroep (risicoberoepen)
Diagnose:
Piekstroommeter, waarmee de reversibiliteit kan worden aangetoond na inhalatie van
bronchusverwijders (beta-2-sympaticomimeticum, bv. salbutamol). Bij twijfel verschil
meten over dag en ’s nachts. Verschil van 15% is al reversibiliteit.
FEV1, waarmee de reversibiliteit kan worden aangetoond na inhalatie van
bronchusverwijders (beta-2-sympaticomimeticum, bv. salbutamol). Bij twijfel verschil
meten over dag en ’s nachts. Verschil van 9% is al reversibiliteit.
RAST of huidtest om allergenen op te sporen.
DD
Verkoudheden, atypische pneumonie, kinkhoest, RS virus (kinderen tot vier jaar),
Mycoplasma pneumoniae (kinderen boven de 4 jaar)
Behandeling
Niet-medicamenteus
Stoppen met roken, niet met roken beginnen. Saneren bij allergie voor huisstofmijt of
voor huisdieren. Griepvaccinatie.
Medicamenteus
Bij exercerbaties:
 Prednisolon. Glucocorticoid.
Bijwerkingen: natrium- en vochtretentie, hartfalen, hypokaliemie, spierzwakte,
osteoporose, ulcus pepticum, bloedingen in maag-darmstelsel, pancreatitis, vertraagde
wondgenezing, dunne huid, convulsies, menstruatiestoornissen, syndroom van
Cushing, lenscataract, glaucoom, euforie, psychose, centripetale vetzucht,
overgevoeligheidsreacties, trombo-embolie, gewichtstoename, misselijkheid, malaise,
afhankelijkheid.
Contra-indicaties: ulcus ventriculi, ulcos duodeni, acute infecties. Zwangerschap en
lactatie.
Interacties: Fenytoïne, barbituraten, efedrine en rifampicine kunnen de metabole
klaring van corticosteroïden versnellen met als gevolg verlaagde bloedspiegels en een
verminderde fysiologische werking, waardoor de dosering van het steroïd moet
worden aangepast. Deze wisselwerking kan de dexamethasontest verstoren. De
protrombinetijd dient veelvuldig te worden gecontroleerd bij gelijktijdig gebruik met
coumarine-anticoagulantia, daar mogelijk de reactie op deze anticoagulantia wordt
beïnvloed (meestal remming van de reactie op coumarinen). Wanneer
corticosteroïden tezamen met kaliumuitdrijvende diuretica worden toegediend, moet
nauwlettend op het ontstaan van hypokaliëmie worden gecontroleerd. Gelijktijdig
gebruik met prostaglandinesynthetaseremmers leidt tot een additief ulcerogeen effect.
Corticosteroïden kunnen de werking van orale antidiabetica verminderen.
Intermitterend astma
 Salbutamol. Beta-2-sympaticomimeticum.
Bijwerkingen: irritatie mond en keel, tremor van de handen en vingers, hoofdpijn,
duizeligheid, perifere vaatverwijding, tachycardia en hartkloppingen.
Contra-indicatie: hyperthyreoidie, angina pectoris.
Interacties: beta-sympaticolytica (bv beta-blokkers), corticosteroiden
(hyperglykemie), gelijktijdig gebruik van diuretica, theofylline en corticosteroiden
geeft hypokaliemie.
Weetjes: effect na 5 min. Gebruiken wanneer benauwdheid optreedt.
 Terbutaline. Beta-2-sympaticomimeticum.
Bijwerkingen: Tremoren, spierkrampen, palpitaties, duizeligheid en onrust. Slaap- en
gedragsstoornissen als agitatie, hyperactiviteit en rusteloosheid zijn gemeld. Zelden
mictieklachten (m.n. bij prostaathyperplasie), urticaria, exantheem,
kamerextrasystolen en/of tachyaritmieën of verergering van bestaande
ritmestoornissen. Paradoxale bronchoconstrictie kan optreden na herhaald of
veelvuldig gebruik.
Contra-indicaties: Hypertrofische cardiomyopathie. De inhalatievloeistof niet
gebruiken indien kort tevoren hoge doses van een sympathicomimeticum zijn
toegediend.
Interacties: beta-sympaticolytica (bv beta-blokkers), corticosteroiden
(hyperglykemie), gelijktijdig gebruik van diuretica, theofylline en corticosteroiden
geeft hypokaliemie.
Mild persisterend astma
 Budesonide. Corticosteroid.
Bijwerkingen: Vaak (1-10%): geïrriteerde keel, heesheid, orofaryngeale candidiasis,
hoest, slikproblemen, droge mond, slechte smaak. Lokale huidirritatie na toediening
van de inhalatievloeistof met behulp van een gezichtsmasker is waargenomen. Zelden
(0,01-0,1%): psychische stoornissen zoals nervositeit, rusteloosheid en depressie,
overgevoeligheidsreacties (angio-oedeem, oedeem, 'rash', urticaria, dermatitis, jeuk
en paradoxale bronchospasmen), verhoogde neiging tot blauwe plekken.
Contra-indicaties: hypertrofische cardiomyopathie.
Interacties: ketoconazol (verhoogt werking bij langdurig gebruik).
Weetjes: behandeling niet abrupt staken. Onderdrukt ontstekingen. Goed mond en
keel spoelen met water na gebruik. Kan negatieve invloed hebben op de groei.
 Beclometason. Corticosteroid.
Bijwerkingen: Orofaryngeale candidiasis, heesheid, droge mond, geïrriteerde keel.
Remming bijnierschorsfunctie, vermindering botdichtheid, cataract en glaucoom
kunnen optreden, met name bij langdurig gebruik van hoge doseringen.
Contra-indicaties: Infecties van de luchtwegen. Status asthmaticus. Tuberculose.
Overgevoeligheid voor corticosteroïden. Terughoudendheid is geboden bij
longafwijkingen zoals bronchiëctasieën en pneumoconiose.
Weetjes: behandeling niet abrupt staken. Onderdrukt ontstekingen. Goed mond en
keel spoelen met water na gebruik.
 Fluticason. Corticosteroid.
Bijwerkingen: Heesheid, geïrriteerde keel, orofaryngeale candidiasis, gezichts- en
orofaryngeaal oedeem, overgevoeligheidsreacties van de huid. Paradoxale
bronchospasmen kunnen optreden. Systemische effecten als remming
bijnierschorsfunctie, vermindering botdichtheid, cataract en glaucoom kunnen
optreden, met name bij langdurig gebruik van hoge doseringen.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor corticosteroïden.
Weetjes: behandeling niet abrupt staken. Onderdrukt ontstekingen. Goed mond en
keel spoelen met water na gebruik.
Matig persisterend astma
Dosis vd inhalatiecorticosteroiden verhogen.
Ernstig persisterend astma
Voorgaande inhalatiecorticosteroiden samen met:
 Formoterol. lang werkend β2-sympathicomimeticum. Werking: binnen 1–3 min.
Bijwerkingen: Soms (0,1–1%): (Dosis-afhankelijk) tremor (vooral van de handen),
hoofdpijn, palpitaties. Zelden (0,01-0,1%): duizeligheid, spierkramp, myalgie,
tachycardie, angina pectoris, schommelingen in de bloeddruk, hypokaliëmie,
hyperglykemie, verergering van bronchospasmen, agitatie, nervositeit, angst,
slapeloosheid, orofaryngeale irritatie, . In incidentele gevallen: misselijkheid,
smaakstoornissen, overgevoeligheidsreacties zoals ernstige hypotensie, urticaria,
angio-oedeem, jeuk, exantheem, perifeer oedeem. Paradoxale bronchoconstrictie kan
optreden.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor sympathicomimetica. Hypokaliëmie.
Interacties: β-blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van
formoterol. Bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden is er een grotere
kans op hyperglykemie. Hypokaliëmie kan eerder optreden bij hypoxie en bij
gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline. Een additief effect
kan optreden bij combinatie met andere sympathicomimetica. Bij gelijktijdig gebruik
met kinidine, disopyramide, procaïnamide, fenothiazinen, antihistaminica en
tricyclische antidepressiva moet men bedacht zijn op verlenging van het QT-interval
en een vergroot risico op ventriculaire aritmieën.
Weetjes: Niet voor acuut astma. Aan het begin vd behandeling bij DM patiënten extra
glucosecontroles.
 Salmeterol. werkend β2-sympathicomimeticum. Werking: binnen 10–20 min.
Bijwerkingen: Vaak (1-10%): tremor (vooral bij een dosering van > 100 microg/dag),
hoofdpijn, hartkloppingen en spierkramp. Soms (0,1-1%): tachycardie (vooral bij een
dosering van > 100 microg/dag), huiduitslag. Zelden (0,01-0,1%):
overgevoeligheidsreacties (angio-oedeem, 'rash', urticaria).
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor sympathicomimetica.
Interacties: β-blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van
salmeterol. Bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden is er een grotere
kans op hyperglykemie. Hypokaliëmie kan eerder optreden bij hypoxie en bij
gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline. Een additief effect
kan optreden bij combinatie met andere sympathicomimetica.
Weetjes: Niet voor acuut astma. Aan het begin vd behandeling bij DM patiënten extra
glucosecontroles.
(bij ouderen):
 Ipratropium. Parasympathicolyticum, dat bij inhalatie bronchospasmolytisch
werkt. Werking: binnen 15 min., max. na 1-2 uur.
Bijwerkingen: Vaak (1-10%): droge mond, hoofdpijn, misselijkheid en lokale irritatie
(heesheid, hoest, irritatie van de keelholte). Soms (0,1-1%) hartkloppingen,
tachycardie en allergische reacties zoals huiduitslag, angio(neurotisch)-oedeem van
tong, lippen en gezicht, urticaria (netelroos), laryngospasmen en anafylactische
reacties.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor sojalecithine of verwante stoffen zoals
sojabonen of pinda’s.
Weetjes: Voorzichtigheid is geboden bij prostaathyperplasie en urineretentie.
Parasympathicolytica kunnen door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een
aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Contact met de ogen vermijden. De
inhalatievloeistof voor meermalig gebruik bevat conserveermiddelen, die bij
hyperreactieve luchtwegen aanleiding kunnen geven tot bronchoconstrictie.

Tiotropium. Langwerkend parasympathicolyticum. De bronchodilatatie na
inhalatie is hoofdzakelijk een lokaal effect (op de luchtwegen) en geen systemisch
effect.
Bijwerkingen: Zeer vaak (> 10%): droge mond, meestal alleen in het begin van de
behandeling. Vaak (1–10%): obstipatie, neusbloeding, sinusitis, faryngitis, moniliasis.
Soms (0,1-1%): allergische reacties (angio-oedeem, huiduitslag, urticaria en jeuk),
tachycardie, hartkloppingen, urineretentie en moeilijkheden bij het urineren. Ook
andere parasympathicolytische effecten zoals oculaire effecten (o.a. wazig zien)
kunnen optreden.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor parasympathicolytica.
Weetjes: Tiotropium is niet geschikt voor de behandeling van acute bronchospasmen.
Voorzichtigheid is geboden bij prostaathyperplasie, matige tot ernstige
nierfunctiestoornissen en urineretentie. Bij hogere leeftijd kan de incidentie van droge
mond en obstipatie toenemen. Parasympathicolytica kunnen door pupilverwijding de
oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Contact met de
ogen vermijden, aangezien dit kan leiden tot verergering van nauwekamerhoekglaucoom, pijn of onaangenaam gevoel in de ogen, wazig zien, visuele
halo's gecombineerd met rode ogen.
COPD
Epidemiologie
Per praktijk 30 mannen, 15 vrouwen.
Pathologie
Chronische progressieve longaandoening. Chronische bronchusobstructie door chronisch
ontstekingsinfiltraat. Begint vooral bij een leeftijd van boven de 40 jaar. Op den duur
strukturele afwijkingen (hypertrofie muceuze klieren en verlies van elastisch retractiliteit
(emfyseem)).
Risicofactor: roken
Klachten
Dyspnoe, chronisch hoesten, opgeven van slijm, recidiverende luchtweginfecties.
Anamnese
Aard en ernst vd klachten (beperking in dagelijks functioneren, mate van benauwdheid,
mate van slijmproductie, frequentie).
Mate van hyperreactiniteit (mate van verergering aan blootstelling allergeen).
Mate waarin aanval aan inspanning gebonden is.
Zoeken naar aanwijzingen voor allergie. Ook specifiek roken uitvragen (hoeveelheid,
mensen in de omgeving die roken en de reactie daarop)
Frequentie luchtweginfecties, constitutioneel aczeem in de voorgeschiedenis.
Familieanamnese voor atopie. Medicatiegebruik. Beroep (risicoberoepen)
Diagnose:
FEV1 en vitale capaciteit, waarmee de reversibiliteit kan worden aangetoond na
inhalatie van bronchusverwijders (beta-2-sympaticomimeticum, bv. salbutamol). Bij
twijfel verschil meten over dag en ’s nachts. Verschil van 9% is al reversibiliteit. Bij
reversibiliteit denken aan diagnose atsma. Een FEV1 van minder dan 80% is indicatief
voor COPD.
Als er na toediening van corticosteroiden (bv. Prednispolon 30mg /14 dagen) geen
normale longfunctie wordt bereikt.
Piekstroommeter, waarmee de reversibiliteit kan worden aangetoond na inhalatie van
bronchusverwijders (beta-2-sympaticomimeticum, bv. salbutamol). Bij twijfel verschil
meten over dag en ’s nachts. Verschil van 15% is al reversibiliteit. Bij reversibiliteit
denken aan diagnose atsma. Piekstroommeter geeft geen goede informatie over COPD.
DD
Longziekten met afname van longvolume (longfibrose, stoflongen)
Longziekten met gestoorde gaswisseling (extrinsieke allergische alveolitis)
Behandeling
Niet-medicamenteus
Stoppen met roken, niet met roken beginnen (dit geeft een stagnatie in het ziektebeeld).
Griepvaccinatie.
Medicamenteus
Bronchusverwijders:
Stap 1. Een van de volgende:
 Salbutamol. Beta-2-sympaticomimeticum.
Bijwerkingen: irritatie mond en keel, tremor van de handen en vingers, hoofdpijn,
duizeligheid, perifere vaatverwijding, tachycardia en hartkloppingen.
Contra-indicatie: hyperthyreoidie, angina pectoris.
Interacties: beta-sympaticolytica (bv beta-blokkers), corticosteroiden
(hyperglykemie), gelijktijdig gebruik van diuretica, theofylline en corticosteroiden
geeft hypokaliemie.
Weetjes: effect na 5 min. Gebruiken wanneer benauwdheid optreedt.

Ipratropium. Parasympathicolyticum, dat bij inhalatie bronchospasmolytisch
werkt. Werking: binnen 15 min., max. na 1-2 uur.
Bijwerkingen: Vaak (1-10%): droge mond, hoofdpijn, misselijkheid en lokale irritatie
(heesheid, hoest, irritatie van de keelholte). Soms (0,1-1%) hartkloppingen,
tachycardie en allergische reacties zoals huiduitslag, angio(neurotisch)-oedeem van
tong, lippen en gezicht, urticaria (netelroos), laryngospasmen en anafylactische
reacties.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor sojalecithine of verwante stoffen zoals
sojabonen of pinda’s.
Weetjes: Voorzichtigheid is geboden bij prostaathyperplasie en urineretentie.
Parasympathicolytica kunnen door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een
aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Contact met de ogen vermijden. De
inhalatievloeistof voor meermalig gebruik bevat conserveermiddelen, die bij
hyperreactieve luchtwegen aanleiding kunnen geven tot bronchoconstrictie.
 Terbutaline. Beta-2-sympaticomimeticum.
Bijwerkingen: Tremoren, spierkrampen, palpitaties, duizeligheid en onrust. Slaap- en
gedragsstoornissen als agitatie, hyperactiviteit en rusteloosheid zijn gemeld. Zelden
mictieklachten (m.n. bij prostaathyperplasie), urticaria, exantheem,
kamerextrasystolen en/of tachyaritmieën of verergering van bestaande
ritmestoornissen. Paradoxale bronchoconstrictie kan optreden na herhaald of
veelvuldig gebruik.
Contra-indicaties: Hypertrofische cardiomyopathie. De inhalatievloeistof niet
gebruiken indien kort tevoren hoge doses van een sympathicomimeticum zijn
toegediend.
Interacties: beta-sympaticolytica (bv beta-blokkers), corticosteroiden
(hyperglykemie), gelijktijdig gebruik van diuretica, theofylline en corticosteroiden
geeft hypokaliemie.
Stap 2: Ipratropium combineren met Salbutamol of Terbutaline
Bij patiënten die niet hebben gerookt en een atopische constitutie
hebben of astma in de voorgeschiedenis kan op proef een
corticosteroidenkuur toegepast worden.
 Prednisolon. Glucocorticoid.
Bijwerkingen: natrium- en vochtretentie, hartfalen, hypokaliemie, spierzwakte,
osteoporose, ulcus pepticum, bloedingen in maag-darmstelsel, pancreatitis, vertraagde
wondgenezing, dunne huid, convulsies, menstruatiestoornissen, syndroom van
Cushing, lenscataract, glaucoom, euforie, psychose, centripetale vetzucht,
overgevoeligheidsreacties, trombo-embolie, gewichtstoename, misselijkheid, malaise,
afhankelijkheid.
Contra-indicaties: ulcus ventriculi, ulcos duodeni, acute infecties. Zwangerschap en
lactatie.
Interacties: Fenytoïne, barbituraten, efedrine en rifampicine kunnen de metabole
klaring van corticosteroïden versnellen met als gevolg verlaagde bloedspiegels en een
verminderde fysiologische werking, waardoor de dosering van het steroïd moet
worden aangepast. Deze wisselwerking kan de dexamethasontest verstoren. De
protrombinetijd dient veelvuldig te worden gecontroleerd bij gelijktijdig gebruik met
coumarine-anticoagulantia, daar mogelijk de reactie op deze anticoagulantia wordt
beïnvloed (meestal remming van de reactie op coumarinen). Wanneer
corticosteroïden tezamen met kaliumuitdrijvende diuretica worden toegediend, moet
nauwlettend op het ontstaan van hypokaliëmie worden gecontroleerd. Gelijktijdig
gebruik met prostaglandinesynthetaseremmers leidt tot een additief ulcerogeen effect.
Corticosteroïden kunnen de werking van orale antidiabetica verminderen.
 Budesonide. Glucocorticoid. Werking: binnen 10 dagen, max. na enige weken.
Bijwerkingen: Vaak (1-10%): geïrriteerde keel, heesheid, orofaryngeale candidiasis,
hoest, slikproblemen, droge mond, slechte smaak. Lokale huidirritatie na toediening
van de inhalatievloeistof met behulp van een gezichtsmasker is waargenomen. Zelden
(0,01-0,1%): psychische stoornissen zoals nervositeit, rusteloosheid en depressie,
overgevoeligheidsreacties (angio-oedeem, oedeem, 'rash', urticaria, dermatitis, jeuk
en paradoxale bronchospasmen), verhoogde neiging tot blauwe plekken.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor corticosteroïden. Terughoudendheid is
geboden bij longafwijkingen zoals bronchiëctasieën en pneumoconiose.
Interacties: ketoconazol (verhoogt werking bij langdurig gebruik).
Weetjes: behandeling niet abrupt staken. Onderdrukt ontstekingen. Goed mond en
keel spoelen met water na gebruik. Kan negatieve invloed hebben op de groei.
Acute benauwdheid:
Prednisolon 10 dagen, 30 mg oraal. Doorgaan met onderhoudsbehandeling en die
verhogen. Antibiotica bij ernstig ziek zijn, langer dan 4 dagen ziek of bij slechte
longfunctie.
Frequente exacerbaties (3 of meer)
 Acetylcysteine toevoegen. Mucolyticum
Bijwerkingen: Maag-darmklachten (misselijkheid en braken), vasodilatatie en
'flushing' bij hoge doses. Overgevoeligheidsreacties zoals gegeneraliseerde
erythemateuze 'rash', jeuk, misselijkheid, duizeligheid, bronchospasme en tachycardie
na i.v. toediening zijn gemeld.
Interacties: Het mengen met antibiotica, in het bijzonder met β-lactam antibiotica,
vermijden in verband met mogelijke inactivering hiervan in vitro.
Contra-indicaties: Het gebruik van aspartaambevattende bruis- of zuigtabletten,
poeder of granulaat bij kinderen en zwangere vrouwen met fenylketonurie.
Constitutioneel eczeem
Pathologie
Inflamatoire huidaandoening. Wisselend, chronisch beloop. Erfelijkheid speelt een rol. Tcel gemedieerde dermatose.
Klachten
Jeukende huidaandoening met erytheem, papels, blaasjes, korstjes, schilfers of
lichenificatie en ten minste 3 van de volgende kenmerken. Tenminste 3 vd volgende
kenmerken:
 typische lokalisatie afhankelijk van leeftijd:
kinderen < 2 jaar: gelaat, behaarde hoofd,
strekzijden extremiteiten en romp
kinderen > 2 jaar en volwassenen: buigzijden extremiteiten
 aanvang op kinderleeftijd
 chronisch recidiverend beloop
 persoonlijke of familie anamnese met atopisch syndroom
Medicamenteus





Voorkom uitdroging door de huid regelmatig in te smeren met unguentum
lanette FNA of unguentum leniens FNA of door olie aan badwater toe te
voegen
bij eerste manifestatie beginnen met indifferente therapie (stap 1)
bij ernstig, niet-nattend eczeem eventueel stap 1 overslaan
leg uit dat corticosteroïden zelden bijwerkingen veroorzaken
maximale dosering per week: klasse 1 en 2 steroïden: 100 gram, klasse 3
steroïden: kinderen < 2 jaar 30 gram, kinderen > 2 jaar 50 gram,
volwassenen 100 gram
Stap 1: indifferente therapie
droog
droog noch nat
licht nattend
sterk nattend
unguentum lanette
FNA of unguentum
cetomacrogolis
FNA 2-3 dd
cremor
vaselinecetomacrogolis
FNA, cremor lanette I/II FNA
of cremor cetomacrogolis
FNA 2-3 dd
zinkoxide
smeersel FNA
1-2 dd; zodra
niet meer nat:
crème
toepassen
vochtige
omslagen 4-5
dd gedurende
1 tot 2 dagen;
daarna crème
toepassen
Stap 2: klasse 1 of 2 corticosteroïden of teerpreparaten
droog
droog noch nat
mild
eczeem
ernstig
eczeem
1e keus: hydrocortisonacetaat 1% zalf hydrocortisonacetaat 1%
1-2 dd
crème 1-2 dd
2e keus: solutio carbonis detergens
10% in lanettezalf FNA 1-2
dd
solutio carbonis detergens 10%
in FNA vaselinelanettecrème 12 dd
1e keus: triamcinolonacetonide 0,1%
zalf 1-2 dd
triamcinolonacetonide 0,1%
crème 1-2 dd
2e keus: solutio carbonis detergens 20% in vaselinelanettecrème 1-2
dd
Stap 3: klasse 3 corticosteroïden
droog
droog noch nat
betamethasonvaleraat 0,1% zalf 1-2
dd
betamethasonvaleraat 0,1% crème 1-2
dd



bij afwijkingen op behaarde hoofd meteen beginnen met stap 2:
flumetasonpivalaat 0,02% of hydrocortison-butyraat 0,1% lotion 1-2 dd; als stap 3
nodig is: betamethasonvaleraat 0,1% lotion of betamethason dipropionaat lotion
0,01% 1-2 dd
geïnfecteerd, niet-nattend eczeem: fusidinezuur 2% zalf of crème
bij frequent recidiveren: onderhoudstherapie met klasse 1 corticosteroïden 1 dd of
om de dag
Artrosis deformans
Epidemiologie
Nieuwe gevallen: 8/1000 mannen per jaar en 13/1000 vrouwen per jaar.
Pathologie
Vermindering van het gewrichtskraakbeen, nieuwvorming van subchondraal bot en
osteofytvorming aan de randen van het proces. Hierdoor beweegt uiteindelijk bot op bot.
Dit gaat gepaard met enorme pijn. De pijn is afkomstig van het bot en niet van synovium
of kraakbeen.
Een rol spelen: standafwijkingen, gewrichtsziekten en overbelasting.
Klachten
Pijn (perioden van meer en minder klachten wisselen elkaar af), bewegingsbeperkingen
(vooral startstijfheid), crepiteren.
DD
Reumatoide artritis, polymyalgia rheumatica, corpus liberum in het gewricht
Behandeling
Niet-medicamenteus
Gedoseerd bewegen (zwemmen) en gedoseerd rusten, fysiotherapie, ergotherapie,
afvallen, vermijden van verdere belasting, chirurgische ingreep (bv total hip) bij hoge
leeftijd (minimaal 60-65 jaar), omdat de levensduur van de prothese beperkt is.
Medicamenteus
Pijnbestrijding:
Stap1
Beginnen met hoge dosis. Bij voldoende effect lagere dosis proberen.
Paracetamol. 500-1000mg 3-4dd oraal/rectaal
Ibuprofen. 400-600 mg 4dd oraal
Naproxen. 500 mg 2-3 dd oraal/rectaal
Diclofenac. 50-100 mg 3dd oraal/rectaal
Stap 2
Paracetamol + codeine (Paracetamol. 500-1000mg 3-4dd oraal, Codeine. 20-40 mg)
Tramadol. 50-100 mg 2-4dd oraal/rectaal
Stap 3
Morfine. 20-500 mg 1-2dd oraal
Oxycodon. 10-160mg 1dd oraal
Fentanyl. 25, 50, 75, 100 mg 2-3dd transdermaal
Methadon. 5-20 mg 1-4dd oraal
Pijn
Medicamenteus
Stap1
Beginnen met hoge dosis. Bij voldoende effect lagere dosis proberen.
Paracetamol. 500-1000mg 3-4dd oraal/rectaal
Ibuprofen. 400-600 mg 4dd oraal
Naproxen. 500 mg 2-3 dd oraal/rectaal
Diclofenac. 50-100 mg 3dd oraal/rectaal
Stap 2
Paracetamol + codeine (Paracetamol. 500-1000mg 3-4dd oraal, Codeine. 20-40 mg)
Tramadol. 50-100 mg 2-4dd oraal/rectaal
Stap 3
Morfine. 20-500 mg 1-2dd oraal
Oxycodon. 10-160mg 1dd oraal
Fentanyl. 25, 50, 75, 100 mg 2-3dd transdermaal
Methadon. 5-20 mg 1-4dd oraal
Neuralgische pijn
Carbamazepine (Anticonvulsieve en psychotrope werking.)
Interacties: Carbamazepine veroorzaakt inductie van de leverenzymen (CYP2C9 en CYP3A). De
werking van coumarinederivaten, clozapine, haloperidol, tricyclische antidepressiva, doxycycline,
methylfenidaat, felodipine, methadon en ciclosporine neemt daardoor af. Evenals de
betrouwbaarheid van laaggedoseerde orale anticonceptiva. Theofylline en carbamazepine kunnen
elkaars metabolisme beïnvloeden. Comedicatie van carbamazepine met andere anti-epileptica,
waaronder felbamaat, fenytoïne, fenobarbital, lamotrigine en valproïnezuur, resulteert in
beïnvloeding van elkaars metabolisme en serumspiegel. Regelmatige bepaling van deze
bloedspiegels is daarom aan te bevelen. Carbamazepine wordt onder andere gemetaboliseerd door
CYP3A4-enzymsysteem. CYP3A4-inducerende middelen bijvoorbeeld rifampicine kunnen de
plasmaconcentraties van carbamazepine belangrijk verlagen. CYP3A4-remmende middelen,
sommige macrolide-antibiotica, calciumantagonisten (verapamil, diltiazem), imidazol-antimycotica,
sommige serotonineheropnameremmers, HIV-proteaseremmers en grapefruitsap kunnen de
plasmaconcentraties van carbamazepine verhogen, waardoor verhoogde (toxische) bloedspiegels
kunnen ontstaan. Ook cimetidine kan de plasmaspiegel van carbamazepine tijdelijk verhogen (het
effect verdwijnt na ongeveer 1 week), evenals metronidazol, danazol en isoniazide. Gelijktijdig
gebruik met preparaten die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten, vermijden, omdat dit
nog tot twee weken nadat het gebruikt is, door enzyminductie de serumconcentratie kan verlagen.
Bij gelijktijdig gebruik kan staken van sint-janskruid de carbamazepineconcentratie doen stijgen.
Over de interactie met lithium zijn zowel berichten over versterking van de therapeutische werking
als over toename van de neurotoxiciteit van beide stoffen. Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers
vermijden. Behandeling met carbamazepine niet eerder starten dan twee weken na staken van de
MAO-remmer. Gedurende de behandeling geen alcohol gebruiken. Gelijktijdige gebruik met
tricyclische antidepressiva wordt afgeraden vanwege chemische verwantschap.
Contra-indicaties: Atrioventriculair blok of verlengd PQ-interval. Acute intermitterende porfyrie of
beenmergdepressie in anamnese.
Bijwerkingen: Zeer vaak(> 10%): een persisterende of fluctuerende leukopenie, duizeligheid,
ataxie, slaperigheid, moeheid, misselijkheid en braken, allergische huidreacties, urticaria, verhoogd
γ-GT. Vaak (1-10%): droge mond, accommodatiestoornissen, hoofdpijn, verstoorde
kleurwaarneming, diplopie, eosinofilie, trombocytopenie, gewichtstoename, verhoogde alkalische
fosfatase. Oedeem, vloeistofretentie, hyponatriëmie en verminderde plasma-osmolaliteit door ADHachtig effect. Soms (0,1-1%): Abnormale onwillekeurige bewegingen (tremor, dystonie, tics),
nystagmus, diarree, obstipatie, dermatitis exfoliativa, erytrodermie, verhoogde transaminasen.
Zelden (0,01-0,1%): orofaciale dyskinesieën, oculomotorische stoornissen, spraakstoornissen,
choreoathetose, perifere neuritis, paresthesie, spierzwakte, paretische symptomen, aseptische
meningitis, hallucinaties, depressie, agressief gedrag, verlies van eetlust, vooral bij ouderen
verwarring en agitatie, lupus erythematosus-achtig syndroom, jeuk, leukocytose, lymfadenopathie,
gebrek aan foliumzuur, cardiale prikkelgeleidingsstoornissen, hypertensie of hypotensie, geelzucht,
hepatitis. Een zich traag ontwikkelend overgevoeligheidssyndroom die vele organen betreft.
Tramadol
Interacties: Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals
anaesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het
centrale zenuwstelsel versterken (verhoogde kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering).
Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol
verlagen en het analgetisch effect verminderen. De kans op convulsies kan worden vergroot door
gelijktijdig gebruik van SSRI's (fluoxetine, fluvoxamine) of tricyclische antidepressiva, bupropion,
antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen. Ritonavir
kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.
Contra-indicaties: Ernstige lever- en/of nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min).
Overgevoeligheid voor opioïden. Terughoudendheid is geboden bij epilepsie, bij risico op convulsies,
hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock, convulsieve aandoeningen en bij overmatige
slijmvorming in de luchtwegen; daarnaast bij astma, ernstige respiratoire insufficiëntie of
verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien
de aanbevolen dosering wordt overschreden). Bij doseringen > 200 mg de bruistablet niet
gebruiken bij kinderen en zwangeren met fenylketonurie.
Bijwerkingen: Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, duizeligheid. Vaak (1-10%): obstipatie, braken,
droge mond, zweten, verwardheid, hoofdpijn. Soms (0,1-1%): dyspepsie, kokhalzen, palpitaties,
tachycardie, moeheid, jeuk, huiduitslag, urticaria, orthostatische hypotensie (m.n. na snelle i.v.
toediening), cardiovasculaire deregulering. Zelden (0,01-0,1%): wazig zien, psychische reacties
(stemmingsveranderingen, cognitieve en sensorische stoornissen), tremor, paresthesieën, anorexie,
mictiestoornissen, motorische spierzwakte.
Anticonceptie
OAC
Werking: meestal via een combinatie van oestrogenen en progastageen. Hierdoor
wordt:




FSH en LH geremd (geen follikelrijping en eisprong)
Veranderde bouw van het endometrium (geen innesteling mogelijk)
Veranderde consistentie cervixslijm (sperma kan er niet meer doorheen)
Geen bescherming tegen SOA !!!
Effectiviteit: zwangerschapsreductie tot 1%. Door slechte inname is het eigenlijk 3%.
Toepassing
Anticonceptie, menorragie, ovulatiebloedingen, middenpijn en dysmenorroe,
acne, seborroe of licht hirsutisme bij vrouwen in de vruchtbare jaren
Soorten pillen: (de eenfase sub-50 pil wordt het liefst gebruikt (Microgynon-30 of
Ministat), omdat lagere dosering te weinig effect heeft en hogere dosering te veel
bijwerkingen. Niet-monofasische preparaten kunnen moeilijker tijdens de stopweek
worden doorgeslikt en innamefouten door verschillende pillen)
 op grond van de hoeveelheid oestrogeen per tablet:
1. sub-50 pil: bevat minder dan 50 microg ethinylestradiol per tablet. In deze groep
vallen ook de pillen met minder dan 30 microg ethinylestradiol (sub-30 pil);
2. 50 pil: bevat 50 microg ethinylestradiol per tablet;
 op grond van fasen van de pilstrip waarbij de tabletten per fase een andere
hoeveelheid oestrogeen en progestageen bevatten:
1. éénfasepil of monofasische pil: alle tabletten hebben dezelfde samenstelling;
2. tweefasenpil: hierbij onderscheidt men de sequentiepil en de step-up pil. Bij de
sequentiepil gebruikt men tijdens de eerste fase uitsluitend een oestrogeen, in de
tweede fase van de pilcyclus wordt het progestageen toegevoegd. In het geval van
de step-up pil wordt de hoeveelheid progestageen verhoogd bij overgang van de
eerste naar de tweede fase, de hoeveelheid oestrogeen blijft gelijk;
3. driefasenpil: combinatie van een oestrogeen en progestageen, waarbij de
verhouding tussen de componenten echter in drie fasen verschillend is,
afhankelijk van de fase van de pilcyclus;
 op grond van chronologie van ontwikkeling:
2. eerstegeneratiepil: bevat 50 microg ethinylestradiol en levonorgestrel of
lynestrenol als progestagene component;
3. tweedegeneratiepil: bevat minder dan 50 microg ethinylestradiol en
levonorgestrel, lynestrenol of norethisteron als progestageen;
4. derdegeneratiepil: bevat minder dan 50 microg ethinylestradiol en desogestrel,
gestodeen of norgestimaat als progestagene component.
Belangrijke positieve nevewerkingen:
 het risico van ovarium- en endometriumcarcinoom wordt verlaagd;
 gunstige effecten op de menstruele cyclus, zoals minder pijn tijdens de
onttrekkingsbloeding, minder bloedverlies en daardoor minder anemie en
regelmatige onttrekkingsbloedingen;
 de kans op goedaardige borstgezwellen en functionele ovariumcysten wordt
verlaagd;
 de kans op PID ('pelvic inflammatory disease') wordt verlaagd
Contra-indicaties




een doorgemaakt hartinfarct, cerebrovasculair accident, diep veneuze trombose of
longembolie; Diep-veneuse trombose bij eerstegraadsverwanten (dan moet eerst
de stollingsneiging worden onderzocht)
een aangetoonde trombofilie;
hormoon-afhankelijke tumoren zoals mamma- en endometriumcarcinoom;
ernstige leverfunctiestoornissen en cholestatische icterus tijdens zwangerschap
Interacties
Gelijktijdig gebruik van anti-epileptica fenobarbital, fenytoïne, primidon en
carbamazepine, rifampicine, sint-janskruid en griseofulvine, breedspectrum
penicillinen en tetracyclinen kan de anticonceptieve werking verlagen.
Bijwerkingen
Bij ongeveer 10%: misselijkheid, hoofdpijn en gevoelige of gespannen borsten,
bloeddrukverhoging, cholelithiasis, verminderde glucosetolerantie, chloasma
(=melasma en niet reversibel), foliumzuurdeficiëntie. Verhoogd risico op veneuze
trombose. Combinatie roken (meer dan 15/dag) en OAC geeft vergrote kans op
arteriele trombose. Verhoogd risico op mammacarcinoom. Bij sub-50 pillen
voornamelijk doorbraakbloedingen (verdwijnen na enkele maanden)
Weetjes
Na antibioticakuur een week lang extra beveiliging gebruiken, omdat het de
anticonceptieve werking tegen kan gaan.
Postcoitaal bestaat de orale anticonceptie uit de ‘morning-after pil’
(levonorgestrel binnen 72 uur na coitus, liefst binnen 12 uur. Met ernstige
misselijkheid en braken als bijwerking en een grotere kans op zwangerschap)
Innameprotocol:









Start van de therapie op de eerste dag van de cyclus (eerste dag vd
menstruatie). Begin je op de 2de tot 5de dag, dan 1 week een condoom
gebruiken.
Overschakeling op een ander OAC kan direct de volgende dag. Bij prikpil
op de dag wanneer de volgende prik zou komen en bij een implantaat op
dezelfde dag. Ook hier 1 week condoomgebruik nodig.
Tabletten 21 dagen achter elkaar, zonder een over te slaan innemen,
daarna 7 dagen geen pillen innemen of de placebopillen. Tijdens de
stopweek treedt een onttrekkingsbloeding op, meestal op de 2de tot 3de dag
van die week.
Tablet vergeten, maar minder dan 12 uur geleden moeten innemen? Dan
gewoon slikken en doorgaan met de strip.
Tablet een hele dag vergeten gedurende de 1ste week? De vergeten tablet
en de tablet van die dag innemen. 7 Dagen lang condoom gebruiken. Was
er seks in die eerste week, dan bestaat er de kans op zwangerschap.
Tablet een hele dag vergeten gedurende de 2ste week? De vergeten tablet
en de tablet van die dag innemen. Er is geen condoom nodig indien 7
dagen voor het vergeten van de pil, netjes alle pillen zijn geslikt. Is dat niet
het geval dan 7 dagen een condoom gebruiken.
Tablet een hele dag vergeten gedurende de 3ste week?
1. De vergeten tablet en de tablet van die dag innemen en geen
stopweek aanhouden, maar de volgende strip gebruiken. In de
eerste dagen van de nieuwe strip ontstaat een contactbloedding of
spotting. Er is geen condoom nodig indien 7 dagen voor het
vergeten van de pil, netjes alle pillen zijn geslikt. Is dat niet het
geval dan 7 dagen een condoom gebruiken.
2. Ook kan met de huidige strip gestopt worden en na 7 dagen
(inclusief de dagen die zijn overgeslagen) begonnen met de nieuwe
strip.
Geen onttrekkingsbloedingen? Dan bestaat er de kans op zwangerschap.
Overgegeven binnen 3-4 uur na inname tablet? Dan schema aanhouden bij
vergeten van de tablet.
Andere anticonceptiva
Klachten
Anticonceptie wens, monorragie, ovulatiebloeding, middenpijn, dysmenorroe, acne,
soborroe, licht hirsutisme in jonge jaren.
Soorten geneesmiddelen

Spermatocide middelen (alleen als adjuvans bij mechanische anticonceptiva te
gebruiken)


Koperhoudend IUD (intra uterine device). Veroorzaken een steriele
asymptomatische ontsteking in het endometrium en deels in de tuba. Hierdoor
wordt de nidatie van de bevruchte eicel verhinderd. Hoge betrouwbaarheid.
Contra-indicaties: zwangerschap, uterine bloeding zonder bekende oorzaak,
actieve infecties, maligne aandoeningen van de genitalia interna, een sondelengte
van minder dan 6cm en meer dan 10cm, dysmenorroe, menorragie, anemie.
Bijwerkingen: pijnlijkere-, langdurigere en hevigere menstruaties, kans op PID
(vooral gedurende de eerste 3 weken), relatief meer buitenbaarmoederlijke
zwangerschappen.
Prostaglandinebevattende IUD (Mirena). Geeft 5-20 microg levonorgetrel/24
uur af. Veroorzaakt atrofie van het endometrium. Zwangerschapscijfer 0,1-0,2%.
Contra-indicaties: zwangerschap, uterine bloeding zonder bekende oorzaak,
actieve infecties, maligne aandoeningen van de genitalia interna, een sondelengte
van minder dan 6cm en meer dan 10cm, acute leverziekten, levertumoren, actieve
trombo-embolische aandoeningen of thrombophlebitis. Bijwerkingen: pijnlijkere, langdurigere en hevigere menstruaties, depressie, hoofdpijn, acne,
gewichtsveranderingen, pijnlijke borsten, kans op PID (vooral gedurende de
eerste 3 weken), relatief meer buitenbaarmoederlijke zwangerschappen.
Dysmenorroe
Epidemiologie
6/1000 nieuwe patiënten per jaar.
Pathologie
Cyclus gebonden pijn onder in de buik en rug, voorafgaand of aan het begin van de
menstruatie.
Primair: begint meestal kort na menarchie. Oorzaak is een hoge
prostaglandineconcentratie, waardoor overactiviteit van het endometrium, met als gevolg
uterine ichaemie.
Secundair: op latere leeftijd. Bij IUD-gebruik, endometriosis, endometriumpoliep,
myomen of infecties (PID). Deze doorverwijzen naar gynaecoloog.
Premenstrueel syndroom: klachten in de luteale fase.
Klachten
Cyclus gebonden pijn onder in de buik en rug, voorafgaand of aan het begin van de
menstruatie. Misselijkheid, braken, duizeligheid, moeheid.
Behandeling
Medicamenteus
Naproxen1. Prostaglandinesynthaseremmer.
Microgynon-30 of Ministat. Orale anticonceptiva
1Naproxen
(Prostaglandinesynthetaseremmer. Arylpropionzuurderivaat met analgetische,
antiflogistische en antipyretische werking. Naproxen remt de trombocytenaggregatie.
Pijnstillende werking: na 1 uur. Werkingsduur: veelal 7 uur)
Interacties: Bij gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia kan de protrombinetijd zijn verlengd.
Gelijktijdig gebruik met andere prostaglandinesynthetaseremmers, SSRI's of corticosteroïden kan
gastro-intestinale bijwerkingen potentiëren (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig). Naproxen kan de
plasmaspiegels verhogen van lithium, methotrexaat (verhoogde toxiciteit) en zidovudine.
Gelijktijdige toediening van probenecide kan de plasmaspiegel van naproxen verhogen.
Prostaglandinesynthetaseremmers kunnen de nefrotoxiciteit van ciclosporine doen toenemen.
Contra-indicaties: Ulcus pepticum en maag-darmbloedingen zowel actief in de anamnese,
gastritis. Gastro-intestinale bloeding of perforatie als gevolg van gebruik van
prostaglandinesynthetaseremmers. Cerebrovasculaire bloedingen. Optreden van astma-aanval,
urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rhinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere
prostaglandinesynthetaseremmers. Ernstige nierinsufficiëntie. Ernstig hartfalen.
Bijwerkingen: Vaak (1-10%): misselijkheid, obstipatie, abdominale pijn, zuurbranden,
allergische huidreacties (huiderupties, pruritus), ecchymose, verminderde
trombocytenaggregatie, verlengde bloedingstijd, perifeer oedeem, dyspneu, tinnitus,
hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd. Soms (0,1-1%): dyspepsie,
diarree, braken, ulcus pepticum, bloedverlies uit maag-darmkanaal, stomatitis (zelden ulceratief),
purpura, transpiratie, hartkloppingen, vertigo, verminderd gehoor, wazig zien. Zelden (0,01-0,1%):
perforatie van maag-darmkanaal, droge mond, keelirritatie, anorexie, haematemesis, pancreatitis,
stijging serumtransaminasen, alkalische fosfatase en bilirubine, icterus, hepatitis (soms met fataal
verloop), urticaria, lichtovergevoeligheidsreacties inclusief epidermolysis bullosa, porphyria cutanea
tarda en daarop lijkende reactie, epidermale necrolyse, erythema nodosum, lichen planus,
pustulaire reacties, Stevens-Johnson-syndroom, 'fixed drug eruptions', alopecia, spierzwakte,
nierfunctiestoornissen (hematurie, verhoogd serumcreatinine, glomerulonefritis, interstitiële nefritis,
nierpapilnecrose, nefrotisch syndroom, nierinsufficiëntie kunnen optreden), hyperkaliëmie,
vermoeidheid, temperatuurverlaging of koorts, eosinofiele pneumonie, pulmonaal oedeem,
vasculitis, hartfalen, hypertensie, bloedbeeldafwijkingen zoals daling Hb-gehalte en/of hematocriet,
aplastische of hemolytische anemie, trombocytopenie, granulocytopenie, eosinofilie, leukopenie.
corneatroebeling, papillitis, papiloedeem, retrobulbaire optische neuritis, aseptische meningitis,
convulsies, angio-oedeem, slapeloosheid, nervositeit, verminderd concentratievermogen, depressie,
stemmingstoornissen en anafylactische reacties. Na rectale toediening soms: pijn, brandend gevoel,
erytheem, pruritus, irritatie, tenesmus, flatus, gelokaliseerd oedeem, rectale bloeding.
Ulcus pepticum
Pathologie
De meeste dyspeptische klachten worden niet door een ulcus veroorzaakt.
Het ulcus wordt meestal veroorzaakt door Helicobacter pylori of door NSAID
gebruik. De bacterie komt voor in de mucuslaag, die gelegen is direct op de
maagepitheelcellen. Vergelijkbare cellen kunnen tot ontwikkeling komen in het begin
van het duodenum (maagslijmvliesmetaplasie). Door productie van allerlei enzymen
en toxische stoffen kan, direct en indirect, een ontsteking van het maagepitheel
optreden.
Wanneer het om de eerste keer gaat, de patient is jonger dan 55 jaar en er zijn geen
alarmsymptomen (ernstige pijn, gastro-intestinaal bloedverlies, anemie, dysfagie,
braken), dan kan de medicamenteuze therapie worden ingezet, zonder eerst een
gastroscopie te doen (ter uitsluiting van een maligniteit).
Soorten geneesmiddelen


Antacida (neutraliseren het maagzuur. Maximaal voor 2 weken te gebruiken.
Werkt snel maar kort. Kan maagcarcinoom maskeren)
H2-receptorantagonisten (zuurremmers. Voor maximaal 4 weken. Kan
maagcarcinoom maskeren)
Protonpompremmers (kan maagcarcinoom maskeren)

Triple therapie: Omeprazol + Claritomycine + Amoxicilline (7 dagen lang)

Behandeling
Niet-medicamenteus
Stoppen met roken, geen alcoholgebruik, eten vermijden dat klachten geeft,
NSAID’s proberen te vervangen door paracetamol.
Medicamenteus


Beginnen met H2-receptorantagonist. Als er na 6 maanden geen verbetering
optreedt, dan moet er onderzoek worden gedaan naar H. pylori.
Bij leeftijd onder de 55, snel recidiverende ulcus klachten en zonder
aanwijzingen voor ander somatisch lijden of NSAID-gebruik, komt antiHelicobactertherapie in aanmerking (tripple of quadruple therapie).
Bij een actief ulcus kan nog 2-4 weken extra Omeprazol worden gegeven.

Bij NSAID gebruik dat niet gestaakt kan worden: misoprostol + omeprazol.

Ranitidine. H2-receptor antagonist. Maagzuurremmer. Verlaagt de
pepsineproductie.
Bijwerkingen : Hoofdpijn, duizeligheid en overgevoeligheidsreacties zoals
urticaria, koorts en anafylactische shock. Stijging van leverenzymen, hepatitis
(hepatocellulair, cholestatisch of gemengd, ook als gevolg van overgevoeligheid),
gewoonlijk reversibel (maar soms ook fataal) met of zonder geelzucht, 'rash'
(waaronder zeldzame gevallen die duiden op milde erythema multiforme), acute
pancreatitis, artralgie, myalgie, reversibele trombocytopenie en leukopenie,
pancytopenie (soms met beenmerghypoplasie en -aplasie), agranulocytose,
vasculitis, alopecia, reversibele impotentie, reversibele onwillekeurige
bewegingsstoornissen, visusstoornissen. In enkele gevallen is sprake geweest van
uitlokking van een acute aanval van porfyrie. Verwardheid, depressies en
hallucinaties zijn gemeld, voornamelijk bij ernstig zieke en/of oudere patiënten.
Bradycardie en andere ritmestoornissen zoals AV-blok en hypotensie, vooral na
snelle i.v. injectie. Gynaecomastie (zonder vertoning van endocriene of gonadale
functies). Na hoge i.v. doses kan kortdurend een stijging van serumprolactine
voorkomen.
Contra-indicaties: Zwangere vrouwen en kinderen met fenylketonurie moeten
geen bruistabletten met aspartaam gebruiken. Acute porfyrie in de anamnese.
Interacties : Hoge doses sucralfaat (> 2 g) en antacida kunnen de resorptie van
ranitidine verminderen; daarom beide middelen minimaal 2 uur na elkaar
innemen. Doordat H2-receptorantagonisten de pH in de maag verhogen, kan de
resorptie van andere geneesmiddelen toenemen of afnemen (bv. ketoconazol).
Ranitidine kan het effect van alcohol versterken. Post-marketing: er zijn
meldingen van patiënten waarbij de theofylline-plasmaspiegel belangrijk was
toegenomen bij gebruik van ranitidine.
Cimetedine. H2-receptor antagonist.
Bijwerkingen: Vaak: diarree, spierpijn, vermoeidheid, duizeligheid en 'rash'.
Gynaecomastie kan optreden bij behandeling gedurende 1 maand of langer. Soms:
verwardheid, m.n. bij ouderen, ernstig zieken of bij zeer hoge doseringen; na
staken verdwijnt dit symptoom binnen 24 uur. Enige toename van
plasmacreatinine en serumtransaminasen, meestal tijdelijk en zonder klinische
betekenis. Zelden: leukopenie, agranulocytose, trombocytopenie, pancytopenie,
aplastische anemie, koorts, alopecia, impotentie (bij langdurig hoge doseringen),
interstitiële nefritis, hepatitis, pancreatitis; hypotensie, sinusbradycardie,
tachycardie, AV-blok en anafylactische reacties.
Contra-indicaties: Bij kinderen en zwangere vrouwen met fenylketonurie geen
bruistabletten gebruiken, omdat deze aspartaam bevatten. Porfyrie.
Interacties: Cimetidine remt een aantal microsomale enzymsystemen in de lever.
Daardoor kan van theofylline, coumarine-anticoagulantia (bv. acenocoumarol),
carbamazepine, fenytoïne, propranolol, benzodiazepinen, lidocaïne en nifedipine
de eliminatiesnelheid afnemen en de serumconcentratie toenemen. Aanpassing
van de dosering van met name theofylline, acenocoumarol, carbamazepine,
fenytoïne en nifedipine kan noodzakelijk zijn. Bij gelijktijdig gebruik van
parasympathicolytica en metoclopramide wordt de resorptie van cimetidine
nadelig beïnvloed. Doordat H2-receptorantagonist de pH in de maag verhogen kan
de resorptie van andere geneesmiddelen toenemen of afnemen (bv. ketoconazol).
Omeprazol. Protonpompremmer. Maagzuurremmer.
Bijwerkingen: Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn
en flatulentie. Sufheid, slaperigheid, slaapstoornissen, duizeligheid en hoofdpijn.
Soms (0,1-1%): verstoring transaminase spiegels, jeuk, huiderupties, haaruitval,
erythema multiforme, fotosensibiliteit, toegenomen transpiratie. Visus-, gehooren smaakstoornissen. Perifeer oedeem. Zelden (0,01-0,1%): hypochrome,
microcytaire anemie bij kinderen. Spierzwakte, spierpijn, gewrichtspijn, malaise.
Tintelingen en licht gevoel in het hoofd, verwardheid en hallucinaties, opwinding
en depressie met name bij ouderen en ernstig zieken.
Interacties: Omeprazol kan het oxidatieve metabolisme van sommige stoffen via
het cytochroom P450-enzymsysteem remmen. Zo kan de eliminatie van diazepam
en fenytoïne worden vertraagd; aanpassing van de dosering fenytoïne (m.n. bij
hogere doseringen omeprazol) kan dan nodig zijn. Bij gelijktijdig gebruik met
claritromycine, R-warfarine, roxitromycine of erytromycine stijgt de
plasmaconcentratie van deze antibiotica en neemt de biologische beschikbaarheid
van omeprazol aanzienlijk toe. Ten gevolge van de toegenomen pH in de maag
neemt bij gelijktijdige behandeling met digoxine en omeprazol de biologische
beschikbaarheid van digoxine met 10% toe. Doordat protonpompremmers de pH
in de maag verhogen, kan de resorptie van andere geneesmiddelen toenemen of
(bv. van ketoconazol of itraconazol) afnemen. Omeprazol kan het
levermetabolisme van disulfiram remmen. Controleer de ciclosporinespiegel
vanwege een mogelijke interactie met omeprazol. Combinatietherapie met
claritromycine niet toepassen bij patiënten met verminderde leverfunctie.
Omeprazol kan de orale absorptie van vitamine B12 reduceren.
IJzergebreksanemie
Epidemiologie
Nieuwe patienten: 8/1000 vrouwen/jaar, 2/1000 bij mannen/jaar.
Pathologie
IJzer zit voor 75% in de erytrocyten als hemoglobine. In spierweefsel zit 5% in de vorm
van myoglobine-ijzer. De 'ijzervoorraad' bedraagt 800–1500 mg ijzer en bestaat uit
ferritine en hemosiderine in de macrofagen van lever, milt en beenmerg. Normaal
scheiden wij 0,5-1 mg ijzer per dag uit (door turnover van darmcellen en de
erytrocytenafbraak). Bij de menstruatie is dat 25-50 per maand. IJzerbehoefte voor
mannen is 1 mg/dag, voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd 2 mg/dag en bij zwangere
vrouwen 2,5 mg.
IJzer krijgen wij binnen door het eten van vlees en plantaardige voedingsmiddelen
(effectieve opname 5-40%). Haem wordt door de darmmucosacellen opgenomen, met het
ijzer nog binnen de porfyrinering. Voor het oplossen van het non-haem ijzer is zuur in de
maag nodig. Ferro-ijzer wordt opgenomen door de darmmucosacellen, voornamelijk in
het duodenum. Een deel van het ijzer blijft in de darmcellen en kan binnen drie dagen
worden gemobiliseerd (anders verdwijnt het door de turnover van de darmcellen). Een
ander deel van het ijzer komt gebonden aan transferrine voor in het plasma.


Bij bloedverlies daalt het plasma ferritine gehalte en de ijzerverzadiging. De
ijzerbindingscapaciteit is verhoogd.
Bij ijzergebrek door chronische ziekte (cirrose, carcinoom, uremie, reumatoïde
artritis en chronische infecties) is de ijzerconcentratie in het plasma eveneens
gedaald, maar ziet men tegelijkertijd vermindering van de totale
ijzerbindingscapaciteit.
Toedienen van ijzer, zonder een ijzer tekort geeft stapeling.
IJzergebreksanemie is hypochroom microcytair
Hb (mmol/l)
Ht (l/l)
Ery's (x 1012/l)
MCV (fl)
Ferritine
(microg/l)
Normaalwaarden
Mannen
Vrouwen
Vrouwen > 20 wk.
gravida
8,5–11
0,41–
0,51
4,6–6,2
80–100
25–250
7,5–10
0,36–0,47
≥ 6,8–8,7 (8,0)
> 0,32
4,2–5,4
80–100
20–150 (premenopauzaal) 20–250
(postmenopauzaal)
Behandeling
Ferrofumaraat. (gedurende 6 weken, darana halve dosis 6 weken)
Soorten geneesmiddelen
Ferrofumaraat (ijzerpreparaat. Normalisering ijzergehalte na 4-6 weken. Daarna is een
nabehandeling van 6 weken nodig met halve dosis)
Bijwerkingen: Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, maagpijn, obstipatie en
diarree. Deze bijwerkingen zijn dosisafhankelijk. IJzeroplossingen kunnen verkleuring
van de tanden geven. Zwarte ontlasting.
Contra-indicaties: Ophoping van ijzer, waaronder hemochromatose en hemosiderose.
Interacties: Tetracyclinederivaten (geeft voor beide minder effectiviteit). Penicillamine,
levodopa, chinolonen en methyldopa (worden beide minder geresorbeerd). Antacida,
fosfaten, calciumzouten en plantenzuren (fytinezuur) verminderen de resorptie van ijzer.
Innamevoorschrift: Tussen de maaltijden op een nuchtere maag innemen. Niet tijdens of
vlak na een maaltijd innemen (omdat de resorptie dan slechter is)
DD
Megaloblastaire anemie (door foliumzuurtekort, resorptiestoornis/tekort aan vitamine
B12)
Bronchitis
Pathologie
Acute bronchitis wordt bij tot dan toe gezonde personen meestal niet door bacteriën
veroorzaakt; antimicrobiële therapie is dan ook niet geïndiceerd. Pas bij aanhoudende
productieve hoest met purulent sputum en het aantonen van bacteriën in een gramkleuring en/of kweek kan antimicrobiële therapie bij uitzondering geïndiceerd zijn. Meer
frequent is een acute exacerbatie van chronische bronchitis waarbij in 30–50% van de
gevallen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae en Branhamella catarrhalis
waarschijnlijk een bijdrage leveren. Men moet aan een exacerbatie van chronische
bronchitis denken bij: verandering van het sputum (kleur, consistentie, hoeveelheid),
toenemende hoest of dyspneu, pijn op de borst bij hoesten etc. Meer en meer groeit het
besef dat bij deze exacerbaties de rol van de microflora beperkt is en antibiotische
therapie veelal niet nodig is. Indien tevens sprake is van koorts en koude rillingen is er
meestal meer aan de hand dan een 'eenvoudige' exacerbatie van de chronische bronchitis
(bv. een bronchopneumonie).
Behandeling
Acute bronchitis is meestal 'self limiting', waardoor antimicrobiële therapie niet is
aangewezen. Indien toch behandeling nodig is, met name bij chronisch obstructieve
longziekten, kan worden gekozen uit een groot aantal effectieve middelen zoals
amoxicilline (eventueel met clavulaanzuur), doxycycline of co-trimoxazol.
Co-trimoxazol (antibioticum. Dosis kind 18mg/kg 2dd gedurende 7-10 dagen)
Bijwerkingen: Meest frequent: maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, anorexie,
diarree, glossitis, stomatitis) en overgevoeligheidsreacties van de huid (maculopapuleus
exantheem, urticaria, jeuk). Verder: duizeligheid, hoofdpijn, fotosensibiliteit, koorts,
verschijnselen als bij serumziekte, kristalurie, toxische nierbeschadiging, hepatitis,
leverbeschadiging, verhoogde transaminase- en bilirubinewaarden. Zelden: afwijkingen
in het bloedbeeld zoals leukopenie, trombocytopenie, agranulocytose, pancytopenie,
hemolytische anemie, megaloblastaire anemie en aplastische anemie (vooral bij
foliumzuurdeficiëntie of langdurig gebruik of na hoge doses), Stevens-Johnson-syndroom
(vooral bij kinderen), Lyell-syndroom, exfoliatieve dermatitis, (perifere) neuritis,
aseptische meningitis, psychische veranderingen (depressie, hallucinaties), convulsies,
lupus erythematodes-achtige reacties, pseudomembraneuze enterocolitis, pancreatitis,
cholestatische icterus en levernecrose, allergische reacties (hoest, kortademigheid,
longinfiltraten, anafylaxie, angio-oedeem, 'geneesmiddelkoorts', allergische myocarditis).
Hyperkaliëmie (m.n. bij hoge doseringen of bij nierfunctiestoornissen) en hyponatriëmie.
Hypoglykemie is gemeld (m.n. bij verminderde nierfunctie, leverziekte, slechte
voedingstoestand of bij hoge doseringen). Bij infusie kan lokaal pijn en flebitis optreden.
Er zijn enkele gevallen met fatale verloop gemeld in relatie tot ernstige bijwerkingen.
Contra-indicaties: Ernstige leverparenchymbeschadiging. Nierinsufficiëntie en oligurie
(creatinineklaring < 15 ml/min.). Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld.
Overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim. G6PD-deficiëntie. De eerste
zes levensmaanden. Toediening aan patiënten met acute porfyrie vermijden, omdat
gebruik in verband is gebracht met klinische verergering van porfyrie.
Interacties: De werking van orale anticoagulantia en methotrexaat (verhoogde kans op
ernstige bloedbeeldafwijkingen) kan worden versterkt. De plasmaspiegels van fenytoïne,
digoxine en procaïnamide kunnen worden verhoogd. Het hypoglykemisch effect van
sulfonylureumderivaten kan worden versterkt. De werking van coumarinederivaten kan
worden versterkt. Gelijktijdig gebruik van diuretica kan, vooral bij ouderen, het risico
van trombocytopenie vergroten. Combinatie met ciclosporine heeft geleid tot reversibele
achteruitgang van de nierfunctie. Gelijktijdige toediening van andere
foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft verhoogde kans op megaloblastaire
anemie. Para-aminobenzoëzuur en hiervan afgeleide lokale anaesthetica zoals
benzocaïne, procaïne en tetracaïne kunnen de werking antagoneren.
Amoxicilline (antibioticum. Bij kind 10mg/kg 3dd gedurende 5-7 dagen )
Bijwerkingen: Maag-darmstoornissen, vooral diarree; verder misselijkheid, braken,
pruritus ani; zelden pseudomembraneuze colitis en hemorragische colitis. Allergische
huidreacties, meestal maculopapuleuze 'rash', jeuk, soms urticaria. Zelden: interstitiële
nefritis, afwijkingen van het bloedbeeld (zoals agranulocytose, hemolytische anemie en
trombocytopenie), verlenging bloedingstijd en protrombinetijd, ernstige anafylactische
reacties (soms dodelijk), erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse, dermatitis
exfoliativa bullosa, Stevens-Johnson-syndroom, angio-oedeem, matige stijging ASTen/of ALT-waarden, hepatitis, cholestatische icterus, reversibele hyperreactiviteit,
duizeligheid, hoofdpijn en convulsies (bij gestoorde nierfunctie of bij hoge doses). Zeer
zelden: zwarte tong. Na i.v. toediening, vooral bij hogere doses, kan lokale pijn optreden.
Oppervlakkige verkleuring van de tanden (m.n. suspensie) die na tanden poetsen
verdwijnt.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen. De
aspartaambevattende producten niet gebruiken bij kinderen en zwangere vrouwen met
fenylketonurie. Mononucleosis infectiosa of lymfatische leukemie vanwege de sterk
verhoogde kans op exantheem.
Interacties: Fenylbutazon, oxyfenbutazon en in mindere mate acetylsalicylzuur,
indometacine en sulfinpyrazon verlengen de halfwaardetijd door vermindering van de
tubulaire secretie. Bij gelijktijdig gebruik kan de betrouwbaarheid van orale
anticonceptiva worden verminderd. De werking van penicillinen wordt geantagoneerd
door bacteriostatische antibiotica. Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een
synergistisch effect optreden.
Otitis Media Acuta (OMA)
Epidemiologie
23/1000 nieuwe patienten per jaar.
Pathologie
OMA is een veel voorkomende ziekte bij kinderen en wordt vaak voorafgegaan of
begeleid door rinitis of andere infecties van de nasofarynx, doordat micro-organismen via
de buis van Eustachius in het middenoor terecht komen. De belangrijkste verwekkers zijn
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis. Kinderen
die op zeer jonge leeftijd een OMA doormaken hebben een vergrote kans op een recidief.
Bij kinderen ouder dan één jaar en bij volwassenen is OMA meestal een spontaan
genezende ziekte. Indien de patiënt na twee tot drie dagen nog ziek is, hoge koorts heeft
en/of nog veel pijn heeft, wordt wel over een 'abnormaal' of 'irregulier' beloop gesproken.
Leeftijd en recidiverend karakter van de infectie zijn hierbij belangrijke prognostische
factoren.
Een geperforeerde otitis media met purulente uitvloed is moeilijk te differentiëren van
een natte otitis externa. Indien het oor na circa tien dagen nog loopt, is er in de praktijk
meestal sprake van een otitis externa.
Het oor is eerst rood, er zijn uitgezette bloedvaten, daarna vurig rood en uiteindelijk
bomberend. Prontane perforatie komt voor.
Klachten
Plotseling begin, totale duur van minder dan 3 weken. Bijna altijd eerst een
neusverkoudheid.
Oorpijn, verminderd gehoor, koorts.
Kleine kinderen:
Huilen, stoornissen van het maagdarmkanaal.
Behandeling
Niet-medicamenteus
Geruststelling, instructies geven (contact opnemen bij erger worden klachten, slechter
drinken, geen verbetering op 4de dag). Bij een loopoor mag zwemmen niet, onder de
douche wel. Slechthorendheid die ontstaat verdwijnt meestal spontaan na enkele
weken/maanden. Verwijzing KNO-arts bij een OMA die niet goed op antibiotica
reageerd en een loopoor dat na antibiotica persisteerd.
Medicamenteus
Antibiotica (amoxicilline, erytromycine) bij:
 Na drie dagen geen verbetering.
 Kinderen jonger dan 2 jaar.
 Bij een persisterend loopoor (meer dan 6 weken)
De rest paracetamol en eventueel xylometazoline
Xylometazoline (sympathicommimeticum, geeft vasoconstrictie, decongestie vh
neusslijmvlies. Werkt binnen enkele minuten en gedurende 5 uur)
Bijwerkingen: Voorbijgaand branderig gevoel in neus en keel, prikkeling of droogte van
het neusslijmvlies, niezen, reactieve hyperemie, hoofdpijn, misselijkheid. Soms
systemische effecten zoals hartkloppingen. Voorbijgaande visusstoornissen en
systemische allergische reacties zijn gemeld. Langdurig en/of veelvuldig gebruik geeft
gewenning en 'rebound-congestie met chronische roodheid, zwelling en rinitis.
Contra-indicaties: Transsfenoïdale hypofysectomie en na transnasale chirurgische
ingrepen, waarbij de dura mater vrij is komen te liggen. Rhinitis sicca, ernstige
cardiovasculaire aandoeningen. Nauwe-kamerhoekglaucoom. Overgevoeligheid voor een
van de bestanddelen.
Weetjes: niet langer dan 3-5 dagen gebruiken.
Amoxicilline (antibioticum, penicilline)
Bijwerkingen: Maag-darmstoornissen, vooral diarree; verder misselijkheid, braken,
pruritus ani; zelden pseudomembraneuze colitis en hemorragische colitis. Allergische
huidreacties, meestal maculopapuleuze 'rash', jeuk, soms urticaria. Zelden: interstitiële
nefritis, afwijkingen van het bloedbeeld (zoals agranulocytose, hemolytische anemie en
trombocytopenie), verlenging bloedingstijd en protrombinetijd, ernstige anafylactische
reacties (soms dodelijk), erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse, dermatitis
exfoliativa bullosa, Stevens-Johnson-syndroom, angio-oedeem, matige stijging ASTen/of ALT-waarden, hepatitis, cholestatische icterus, reversibele hyperreactiviteit,
duizeligheid
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen. De
aspartaambevattende producten niet gebruiken bij kinderen en zwangere vrouwen met
fenylketonurie. Mononucleosis infectiosa of lymfatische leukemie vanwege de sterk
verhoogde kans op exantheem.
Interacties: Fenylbutazon, oxyfenbutazon en in mindere mate acetylsalicylzuur,
indometacine en sulfinpyrazon verlengen de halfwaardetijd door vermindering van de
tubulaire secretie. Bij gelijktijdig gebruik kan de betrouwbaarheid van orale
anticonceptiva worden verminderd. De werking van penicillinen wordt geantagoneerd
door bacteriostatische antibiotica. Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een
synergistisch effect optreden.
Erytromycine (bacteriostatisch antibioticum)
Bijwerkingen: Lichte gastro-intestinale stoornissen (misselijkheid, buikpijn, kramp,
braken, flatulentie en diarree). Overgevoeligheidsreacties zoals urticaria, 'rash', pruritus,
eosinofilie en anafylactische reacties. Voorbijgaande gehoorstoornissen kunnen optreden,
vooral bij gebruik van hoge doses, bij nierfunctiestoornissen, bij i.v. toediening en bij
ouderen. Zelden leverfunctiestoornissen (stijging ALAT, ASAT en/of cholestatische
icterus), pancreatitis, pseudomembraneuze colitis, Stevens-Johnson-syndroom. De i.v.
injectie kan veneuze irritatie en flebitis veroorzaken. Vooral bij snelle intraveneuze
toediening kunnen verlenging van het QT-interval en zelden ventriculaire aritmieën,
zoals 'torsade de pointes' optreden. Ook bij orale toediening zijn enkele gevallen van
verlenging van QT-interval en aritmieën gemeld.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor macroliden.
Interdacties: Erytromycine wordt gemetaboliseerd door CYP3A. Sterke remmers van
CYP3A verhogen de plasmaspiegels van erytromycine en dienen daardoor niet
gelijktijdig te worden toegediend. Antagonisme in vitro werd waargenomen tussen
clindamycine en erytromycine. Gelijktijdig gebruik van erytromycine met astemizol,
terfenadine of cisapride is gecontra-indiceerd omdat dit aanleiding kan geven tot ernstige
hartritmestoornissen. Erytromycine kan de plasmaspiegel van theofylline,
corticosteroïden, carbamazepine, digoxine en orale anticoagulantia verhogen.
Gelijktijdige toediening met ergotamine(derivaten) vermijden vanwege de kans op
arteriële spasmen en ischemische reacties. Gelijktijdige toediening met midazolam kan de
sederende werking van dit middel versterken. Gelijktijdige toediening met ciclosporine
kan de nefrotoxiciteit hiervan doen toenemen. Gelijktijdige toediening met een
cholesterolsyntheseremmer vergroot de kans op myopathie; dit geldt met name voor
simvastatine, gelijktijdig gebruik ervan met erytromycine wordt ontraden.
Conjunctivitis
Epidemiologie
25/1000 nieuwe patienten per jaar.
Pathologie
Ontsteking van de conjunctiva. Oorzaak zijn: bacterieen, virussen, allergische reactie,
UV-straling (lasogen).



Bacterieen: Stafylokokken, streptokokken, Haemophilus influenzae, gonococcen
Chlamidia (verwijjzing oogarts)
Virussen: verschillende soorten (niet ernstig beeld), adenovisrussen (snel
progressief beeld en hoge besmettingsgraad), herpes-simplex (verwijzing oogarts)
Virale ontstekingen geven een waterige afscheiding
Bacteriele/Chlamidia ontstekingen geven een mucopurulente afscheiding
Jeuk vooral bij allergische reactie
Klachten
Roodheid van het oog, branderig gevoel, jeuk, tranen, afscheiding
DD
Subconjunctivale bloeding, episcleritis, iritis, iridocyclitis, acuut glaucoom, keratitis
sicca, syndroom van Sjorgen.
Behandeling
Niet-medicamenteus




Regelmatig schoonspoelen van beide ogen (eventueel met een vasocostrictief en
decongestief middel of een antiseptisch middel).
Ontraden van het dragen van ooglenzen.
Bij allergische reactie allergeen vermijden of elimineren
Lasogen behandelen met koude oogcompressen en analgetica (eventueel eenmalig
verdovende oogdruppels)
Medicamenteus
Bij een oog dat na 24-48 uur nog pus blijft afscheiden of bij verdenking van gonorroe
(dan eerst kweek): antibiotica in zalf of oogdruppel vorm. Fusidinezuur,
Chlooramfenicol. Vertel dat het flesje met oogdruppels niet tegen de wimpers of aan het
oog mag komen. In het onderste ooglid druppelen. Als er na 1 week nog klachten zijn,
dan terug komen.
Bij een allergische oorzaak zonder dat het allergeen geëlimineerd kan worden:
antihistaminicum. Azelastine
Fusidinezuur (antibioticum. Tot drie dagen nadat de klachten zijn verdwenen)
Bijwerkingen: Voorbijgaand prikkelend gevoel, irritatie. Zelden
overgevoeligheidsreacties.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor benzalkoniumchloride.
Weetjes: overgroei van schimmels of niet gevoelige bacteriën is mogelijk. In dat geval
staken behandeling. Geen contactlenzen dragen.
Chlooramfenicol (antibioticum)
Bijwerkingen: Voorbijgaande irritatie, branderig gevoel. Bittere smaak na toepassing van
de oogdruppels. Overgevoeligheidsreacties (roodheid van het oog, jeuk, urticaria,
vesiculair of maculopapulair exantheem, angio-oedeem) en sensibilisatie kunnen
optreden. Zelden bloeddyscrasieën (aplastische anemie, trombocytopenie,
agranulocytose, pancytopenie) na oculaire toepassing.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor wolvet (oogzalf) of het conserveermiddel.
Stoornissen in de hematopoëse. Ernstige leverfunctiestoornis. Familiaire
voorgeschiedenis van door een geneesmiddel geïnduceerde beenmergdepressie.
Interacties: Chlooramfenicol kan ook bij lokale toepassing de werking van potentieel
hematotoxische stoffen op het hemopoëtische systeem versterken. Gelijktijdige
toediening van corticosteroïden kan de symptomen van een infectie maskeren
Weetjes: overgroei van schimmels of niet gevoelige bacteriën is mogelijk. In dat geval
staken behandeling. Niet langer dan 14 dagen gebruiken. Geen contactlenzen dragen.
Traanbuis dichtdrukken gedurende 1-3 minuten. Niet bij kinderen jonger dan 3 jaar.
Azelastine (antihistaminicum)
Bijwerkingen: Voorbijgaande lokale irritatie (prikkeling, branderig gevoel) direct na
toediening. Bittere smaak.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor benzalkoniumchloride.
Weetjes: Geen contactlenzen dragen. Traanbuis dichtdrukken gedurende 1-3 minuten.
Diabetes Mellitus type 2
Epidemiologie
Pathologie
De ziekte wordt veroorzaakt door een absoluut of een relatief tekort aan insuline
(geproduceerd door de beta-cellen in de eilandjes van Langerhans die in de pancreas
liggen). Een te hoog glucosegehalte in het bloed staat centraal.
Twee vormen van diabetes mellitus:
 Diabetes mellitus type 1: een absoluut tekort aan insuline door het niet meer
functioneren van de beta-cellen. Begint vaak op jeugdige leeftijd.
 Diabetes mellitus type 2: relatief tekort aan insuline.
1. Er bestaat een ongevoeligheid voor insuline in het lever-, spier- en vetweefsel (er
is dus meer insuline nodig voor hetzelfde effect. Oorzaak hiervan is veelal
overgewicht, genetische predispositie en omgevingsfactoren).
2. Daarnaast is er een progressieve afname van de insulineproductie.
DM2 gaat vaak gepaard met hypertensie, overgewicht, hypertryglyceridemie en met een
verlaagde HDL-cholesterolspiegel. Dit samen heet het syndroom X ofwel
insulineresistentiesyndroom.
Te hoge bloedglucosegehaltes zijn naast hyperlipidemie en hypertensie een belangrijke
risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatzieketen. Ook kan een hoge
bloedglucosewaarde leiden tot nefropathie, neuropathie, retinopathie, ketoacidose en de
dood.
Normale bloedglucosewaarde: tussen de 4-8 mmol/L
Overgewicht is een BMI>27
Klachten
DD
Diabetes mellitus type 1
Diabetes insipidus
Behandeling DM 2
Niet-medicamenteus
Meer bewegen, caloriearm dieet (diëtiste inschakelen), stoppen met roken, geen alcohol
gebruiken (ivm de glucoseverlagende middelen). Periodieke oogcontrole (ivm
retinopathie)
Medicamenteus
Bij zwangere direct overstappen op insuline. Geen bloedglucoseverlagende middelen!!!
Bloedglucoseverlagende middelen als niet-medicamenteuze therapie niet meer effectief
is.
Nierfunctie tenminste 1x per jaar controleren bij instellen bloedglucoseverlagende
middelen. En regelmatige controle vh bloedbeeld.
Een vergeten dosis niet inhalen.
BMI ≤ 27
Stap 1.
Tolbutamide of Gliazide
Stap 2
Tolbutamide of Gliclazide in combinatie met Metformine (bij
overgevoeligheid van een van deze middelen vervangen door Acarbose)
Stap 3.
Insuline (vergeet niet de verwijzing naar de diabetesverpleegkundige)
a. Middellang werkend insuline voor het slapen gaan toevoegen aan de
bloedglucoseverlagende middelen. Start met 8 tot 12 IE en om de 3 dagen
verhogen met 2IE tot de juiste waarde is bereikt. Niet verder gaan dan 40
IE.
b. Stoppen met bloedglucoseverlagende middelen. Start combinatie
kort/middellang werkend insuline 12 IE voor het ontbijt en 8 IE voor het
avondeten. Zonodig om de 2 dagen verhogen met 2 IE tot de streefwaarde
is bereikt.
BMI > 27
Stap 1.
Metformine
Stap 2
Tolbutamide of Gliclazide in combinatie met Metformine (bij
overgevoeligheid van een van deze middelen vervangen door Acarbose)
Stap 3.
Insuline (vergeet niet de verwijzing naar de diabetesverpleegkundige)
c. Middellang werkend insuline voor het slapen gaan toevoegen aan de
bloedglucoseverlagende middelen. Start met 8 tot 12 IE en om de 3 dagen
verhogen met 2IE tot de juiste waarde is bereikt. Niet verder gaan dan 40
IE.
d. Stoppen met bloedglucoseverlagende middelen. Start combinatie
kort/middellang werkend insuline 12 IE voor het ontbijt en 8 IE voor het
avondeten. Zonodig om de 2 dagen verhogen met 2 IE tot de streefwaarde
is bereikt.

Metformine (bloedglucoseverlagend middel. Werking door vermindering van
de glucoseproductie in de lever door remming van de gluconeogenese en
glycogenolyse in de spieren, toename van de perifere gevoeligheid voor insuline
en van het cellulaire glucosegebruik en remming van de resorptie van glucose.
Daarnaast stimuleert metformine de intracellulaire glycogeensynthese door
inwerking op de glycogeensynthetase en verhoogt het de transportactiviteit van
alle typen van membraan glucose-transporters (GLUT).)
Bijwerkingen: Zeer vaak (> 10%): meestal in het begin van de behandeling: maagdarmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust. Vaak
(bij 3%): metaalsmaak. Zeer zelden (< 0,01%): matig erytheem, afname van vitamine
B12 resorptie bij langdurig gebruik, in het algemeen zonder klinische betekenis.
Incidenteel (0,03 gevallen/1000 patiëntjaren), met name bij verminderde nierfunctie,
levensbedreigende lactaatacidose gekenmerkt door acidotische dyspneu, abdominale
pijn en hypothermie gevolgd door een comateuze toestand.
Contra-indicaties: Nierfalen of nierdisfunctie (bv. serumcreatinine > 135 micromol/l
bij mannen en > 110 micromol/l bij vrouwen). Ketoacidose, precoma diabeticum.
Acute aandoeningen waarbij een risico van verandering van nierfunctie bestaat zoals
dehydratie, ernstige infectie, shock en intravasculaire toediening van jodiumhoudende
contrastmiddelen. Acute of chronische aandoeningen die weefselhypoxie kunnen
veroorzaken zoals hartfalen, pulmonaire insufficiëntie en recent hartinfarct.
Leverinsufficiëntie. Acute alcoholvergiftiging, alcoholisme.
Interacties: Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan tot
nierfalen lijden, hetgeen kan resulteren in een accumulatie van metformine en een risico
van lactaatacidose.

Tolbutamide (bloedglucoseverlagend middel. Sulfonylureumderivaten
stimuleren de afgifte van insuline door de gevoeligheid van de β-cellen in de
pancreas voor glucose te verhogen. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor
extrapancreatische effecten zoals verbetering van de gevoeligheid van perifere
weefsels voor insuline en verlaging van de insuline-opname door de lever.
Werking: max. na 2-5 uur. Werkingsduur: 6-12 uur)
Bijwerkingen: Hypoglykemie. In het begin van de behandeling: visusstoornissen door
een verandering in de bloedglucosespiegel. Incidenteel maag-darmstoornissen
(misselijkheid, braken, diarree of obstipatie). Overgevoeligheidsreacties zoals jeuk,
huiduitslag en urticaria; soms zeer ernstige reacties gepaard gaande met dyspneu,
verlaging van bloeddruk en evt. shock. Allergische vasculitis is beschreven.
Fotosensibiliteit, afwijkingen in het bloedbeeld (leukopenie, zelden agranulocytose,
hemolytische anemie of trombocytopenie), hepatitis en cholestatische icterus. Daling
serumnatriumgehalte.
Contra-indicaties: Insuline-afhankelijke diabetes mellitus, diabetische
stofwisselingsstoornissen (bv. keto-acidose). Ernstige nier- of leverfunctiestoornissen.
Overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en verwante stoffen (sulfonamiden,
thiazidediuretica).
Interacties: De werking van sulfonylureumderivaten wordt versterkt door fenylbutazon,
salicylaten (in hoge doses), sommige sulfonamiden (bv. sulfamethizol),
chlooramfenicol, clofibraat, MAO-remmers, sommige anabole steroïden, alcohol (grote
hoeveelheid) en coumarinederivaten. De werking wordt verzwakt door o.a.
corticosteroïden, rifampicine, hormonale anticonceptiva en thiazidediuretica. Vertraagt
de eliminatie van coumarinederivaten, waardoor de protrombinetijd wordt verlengd. βblokkers kunnen de beginsymptomen van hypoglykemie maskeren. Tevens kunnen ze
het herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie vertragen; de selectieve β-blokkers
hebben dit effect in veel mindere mate. In zeldzame gevallen zijn disulfiram-achtige
reacties opgetreden bij gebruik van alcohol.

Gliazide (bloedglucoseverlagend middel. Sulfonylureumderivaten stimuleren de
afgifte van insuline door de gevoeligheid van de β-cellen in de pancreas voor
glucose te verhogen. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor extrapancreatische
effecten zoals verbetering van de gevoeligheid van perifere weefsels voor insuline
en verlaging van de insuline-opname door de lever. Gliclazide reduceert tevens de
plaatjesadhesie en hyperaggregatie en herstelt de fibrinolytische activiteit van het
vaatendotheel. Werkingsduur: tablet mga 80 mg: 12 uur of langer, tablet mga 30
mg: 24 uur).
Bijwerkingen: Hypoglykemie. In het begin van de behandeling: visusstoornissen door
een verandering in de bloedglucosespiegel. Incidenteel: maag-darmstoornissen
(misselijkheid, braken, diarree of obstipatie). Overgevoeligheidsreacties zoals jeuk,
huiduitslag en urticaria; soms zeer ernstige reacties gepaard gaande met dyspneu,
verlaging van bloeddruk en evt. shock. Allergische vasculitis is beschreven.
Fotosensibiliteit, afwijkingen in het bloedbeeld (leukopenie, zelden agranulocytose,
hemolytische anemie of trombocytopenie), hepatitis en cholestatische icterus. Daling
serumnatriumgehalte.
Contra-indicaties: Insuline-afhankelijke diabetes mellitus, diabetische
stofwisselingsstoornissen (bv. ketoacidose). Ernstige nier- of leverfunctiestoornissen.
Overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en verwante stoffen (sulfonamiden,
thiazidediuretica).
Interacties: De werking van sulfonylureumderivaten wordt versterkt door fenylbutazon,
salicylaten (in hoge doses), sommige sulfonamiden (bv. sulfamethizol),
chlooramfenicol, clofibraat, MAO-remmers, sommige anabole steroïden, alcohol (grote
hoeveelheid) en coumarinederivaten. De werking wordt verzwakt door o.a.
corticosteroïden, rifampicine, hormonale anticonceptiva en thiazidediuretica. Vertraagt
de eliminatie van coumarinederivaten, waardoor de protrombinetijd wordt verlengd. βblokkers kunnen de beginsymptomen van hypoglykemie maskeren. Tevens kunnen ze
het herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie vertragen; de selectieve β-blokkers
hebben dit effect in veel mindere mate. In zeldzame gevallen zijn disulfiram-achtige
reacties opgetreden bij gebruik van alcohol.
Angina pectoris
Epidemiologie
2/1000 nieuwe patiënten per jaar
Pathologie
Onvoldoende bloedtoevoer aan de hartspier. Dit kan door vaatvernauwing van de
coronairvaten. De onvolledige bloedtoevoer is op te geven door nitroglycerine.
Niet alleen een verminderd aanbod, maar ook een toegenomen behoefte aan bloed
spelen een rol.
Onderverdeeld in:
 Stabiele angina pectoris (treedt pas op bij beweging/emoties/overgang van
koude naar warmte
 Instabiele angina pectoris (treedt op in rsut); bestaat 2 maanden, maar is
nu al frequent en hevig; verergerd duidelijk en treedt op bij minder
inspanning; 2 weken na een acuut hartinfarct; 2 weken na een pectoriale
coronaire interventie.
Risicofactoren:
Hypertensie, roken, hyperlipidemie, adipositas, diabetes, belaste familieanamnese,
meer dan normale stress, te weinig lichaamsbeweging.
Klachten
Stabiele angina pectoris
Aan inspanning/overgang van kou naar warmte/emoties gerelateerde pijsensatie in
de hartstreek, die enkele minuten tot een kwartier kan duren. Pijn midden op de
borst achter het sternum (soms aangeduid als een benauwd gevoel). Uitstraling
naar de linker arm. Ook de hals en kaken zijn vaak pijnlijk.
Instabiele angina pectoris
Klachten treden ook op in rust of bij een bekende angina pectoris patient bij wie
bij geringere inspanning klachten ontstaan.
Verwijzing bij
o bij angineuze klachten die niet binnen 15 minuten afnemen in rust of na
behandeling met nitraten (ACS met klachten in rust): met spoed (zie
NHG-Standaard Acuut coronair syndroom);
o bij instabiele AP zonder klachten in rust: binnen 24 uur;
o bij angineuze klachten die ondanks combinatiebehandeling met twee
middelen blijven bestaan en aanzienlijke beperkingen geven in het
dagelijks leven;
o patiënten met een kans tussen de 30% en 70% (atypische AP) op
belangrijke coronairsclerose, bij wie een inspanningstest niet mogelijk is
op medische gronden of omdat vrije toegang niet tot mogelijkheden
behoort;
o patiënten bij wie tijdens een inspanningstest forse afwijkingen worden
vastgesteld, zoals een lage maximale inspanningscapaciteit en forse
inspanningsgeïnduceerde ischemie;
o AP-patiënten met chronisch hartfalen in de voorgeschiedenis.
Behandeling
Niet-medicamenteus
Voorlichting over het beeld. Dat provocerende momenten moeten worden vermeden.
Roken stoppen, minder vet eten (IQ<25 streven), meer bewegen, alcoholconsumptie
beperken tot maximaal 2 eenheden per dag.
Wekelijkse controle tot de patient goed is ingesteld. De bloeddruk regelmatig meten.
Medicamenteus
Aanvalsbehandeling:
o Isosorbidedinitraat (ISDN) 5 mg sublinguaal; eventueel 2 keer
herhalen na 5 resp. 10 minuten. Waarschuw na 15 minuten de
huisarts bij aanhoudende klachten.
Preventieve plaatjesremming:
o Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg.
Onderhoudsbehandeling monotherapie (aanvalsbehandeling met ISDN
voortzetten):
Bij >2 aanvallen per week: metoprolol 100 tot 200 mg in 2 doses per dag,
of met gereguleerde afgifte eenmaal daags. Start laag en verhoog
geleidelijk in enkele weken. Streef naar hartfrequentie van 50 à 60
slagen/min.
Bij bijwerkingen of contra-indicaties voor bètablokkers: langwerkende
nitraten, bijvoorbeeld isosorbidemononitraat met gereguleerde afgifte 1 dd
50-60 mg; bij ouderen minder. Start met 1dd 25-30 mg en verhoog in
enkele dagen. Eenmaal daags doseren i.v.m. voorkomen nitraattolerantie.
Derde keus is diltiazem 3-4 dd 60 mg (met gereguleerde afgifte 2 dd 90120 mg of 1 dd 200-300 mg).
Hypertensie
Epidemiologie
5/1000 Nieuwe patiënten per jaar en stijgt met de leeftijd.
Pathofysiologie
Hypertensie is vast te stellen door 3–5 metingen gedurende enkele weken tot een half jaar
de systolische bloeddruk gemiddeld hoger of gelijk is aan 140 mm Hg en/of de
diastolische hoger of gelijk aan 90 mm Hg.
Bij een leeftijd van 60 jaar en ouder en zonder hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of
familiaire hypercholesterolemie geldt een grenswaarde van 160 mm Hg systolisch.
De bloeddruk wordt bepaald door het hartminuutvolume en de weerstand. Er zijn
regelmechanismen die de bloeddruk beinvloeden (o.a. Frank-Starling-effect,
sympathicus-parasympathicus-systeem, renine-angiotensine-systeem (RAS), waterzouthomeostase). Als de bloeddruk te hoog wordt is een regelmechanisme gestoord.
RAS werkt via: verlaging bloeddruk, bloedvolumeafname, natriumdepletie  renine
afscheiding door juxtaglomerulaire cellen in de nier  hydrolyse van angiotensinogeen
tot angiotensine I  ACE hydrolyseerd angiotensine I tot angiotensine II 
vasocostrictie en release van aldesteron uit de bijnierschors  aldosteron geeft
waterretentie, natriumretentie en bloeddrukstijging.
Bij hypertensie is het volume van het ECV doorgaans normaal. De antihypertensieve
werking van diuretica komt daarom niet voort uit de diuretische werking, maar door een
natriuretische werking en bij de thiazidediuretica ook door een vermindering van de
perifere weerstand (die waarschijnlijk ontstata door langdurige natrium uitscheiding).
Risicofactoren: hypertensie in de familie, alcoholgebruik, roken, vette voeding,
overgewicht, weinig beweging.
Klachten
Alleen bij bloeddruk boven de 130 mmHg diastolisch: bonzende hoofdpijn,
visusstoornissen.
Behandeling
Niet-medicamenteus
Stoppen met roken, beperken alcohol, drop, zout, richtlijnen goede voeding,
gewichtsreductie bij QI>27 (dietetiste), DM goed instellen.
Medicamenteus

Sympathicus-parasympathicus-systeem: Beta-blokkers en alfa-blokkers (deze
geven blokkade van de a1-, a2- en b1-adrenoreceptoren. Bv. Atenolol. Deze is
eerste keus bij DM en nierziekten) en centraal werkende middelen: (clonidine,
guanfacine, methyldopa, moxonidine). Deze leiden via centrale sympathicus
stimulatie tot perifere sympaticusremming.

Renine-angiotensine-systeem (RAS): ACE-remmers (captopril) en A2 receptor
blokkade. ACE-remmers niet bij astma/COPD geven, vanwege droge hoest. Geef
hier calciumantagonist.

Tonus van het vasculaire gladde spierweefsel: calciumantagonisten en arteriële
vaatverwijders (o.a. diazoxide, (di)hydralazine en minoxidil).

Water-zouthomeostase: Diuretica (verhogen de uitscheiding van natriumchloride
en water door vermindering van de terugresorptie in de nieren. Werken in het
lumen van de renale tubulus).
1.
2.
3.
4.
Thiazidediuretica (werken in de distale tubulus. Matig diuretisch, matig
natriuretisch en kaliuretisch. Calciumretentie bevorderend. Werkt
antihypertensief). Hydrochlorothiazide, chloorthiazide. Bij DM gebruik
liever beta-blokker of ACE-remmer, vanwege glucosespiegels.
Lisdiuretica (werken in de lis van Henle. Ze zijn sterk diuretisch, sterk
natriuretisch en matig kaliuretisch. Calciuretisch. Lichte antihypertensieve
werking.
Osmotische diuretica (hebben voldoende nierdoorbloedding nodig en
glomulaire filtratie. Daarom niet bij hart- en vaatstoornissen gegeven.
Werken in de proximale tubulus en in de lis van Henle. Ze zijn diuretisch,
kaliuretisch en natriuretisch)
Kaliumsparende diuretica (werkt in de corticale verzamelbuis. Licht
diuretisch en natriuretisch.
Hydrochloorthiazide (thiazidediureticum)
Bijwerkingen: verstoring van de water- en elektrolytenbalans (m.n. hypokaliëmie; verder
hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, hypochloremische alkalose en
dehydratie). Hiermee samenhangende symptomen zijn droge mond, moeheid en
spierkrampen. Verder duizeligheid (vooral in het begin), bij hoge dosering verhoging van
serumlipiden, hyperurikemie (zelden leidend tot jicht), verminderde glucosetolerantie.
Contra-indicaties: verstoring van de water- en elektrolytenbalans (m.n. hypokaliëmie;
verder hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, hypochloremische alkalose en
dehydratie). Hiermee samenhangende symptomen zijn droge mond, moeheid en
spierkrampen. Verder duizeligheid (vooral in het begin), bij hoge dosering verhoging van
serumlipiden, hyperurikemie (zelden leidend tot jicht), verminderde glucosetolerantie.
Interacties: De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de
tubulus; verlaging van de lithiumdosis kan nodig zijn. De werking van insuline en orale
antidiabetica kan worden geantagoneerd. Hypokaliëmie (intra- en extracellulair) versterkt
de toxiciteit van hartglycosiden en kan bij gebruik van ketanserine leiden tot ventriculaire
hartritmestoornissen; verder kan de gevoeligheid voor tubocurarine toenemen.
Gelijktijdig gebruik van corticosteroïden kan leiden tot verhoogd kaliumverlies.
Cholestyramine kan de resorptie doen afnemen, waardoor het diureticum niet gelijktijdig
maar twee uur ervoor of vier uur erna dient te worden ingenomen. De werking van andere
antihypertensiva kan worden versterkt. Vóór instelling op een ACE-remmer dient de
behandeling met het diureticum 2–3 dagen te worden gestaakt om de kans op hypotensie
na de eerste dosis te verkleinen. Indometacine en mogelijk andere
prostaglandinesynthetaseremmers kunnen het diuretisch, natriuretisch en antihypertensief
effect verminderen.
Weetjes: periodiek de elektrolyten controlleren, met name kalium.
Atenolol (selectieve beta-blokker. Effectieve werking na 1-2 weken, effect beoordeelbaar
na 6 weken. Toediening onder klinisch toezicht met ECG en bloeddruk. Staking door
uitsluipen 1-2 weken. Masteert hypoglycaemie en hyperthyreoidie.)
Bijwerkingen: bronchospasmen, bradycardie, hypotensie en duizeligheid, hartfalen en
koude, cyanotische extremiteiten. Andere bijwerkingen van β-blokkers kunnen zijn:
maag-darmklachten, moeheid, impotentie, verminderd concentratie- en reactievermogen
en hoofdpijn. Stemmingsveranderingen en slaapstoornissen komen een enkele maal voor.
Klachten over droge ogen zijn in verband gebracht met gebruik van β-blokkers. Inductie
en verergering van psoriasis, exantheem (lijkend op psoriasis), paresthesieën, alopecia,
purpura en trombocytopenie is gemeld. Zelden visuele hallucinaties,
leverfunctiestoornissen. Een toename van de ANA-titer is waargenomen; de klinische
relevantie hiervan is onduidelijk.
Contra-indicaties: Sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok, hypotensie,
cardiogene shock, klinisch relevante sinusbradycardie. Onbehandeld hartfalen.
Onbehandeld feochromocytoom. Voorzichtigheid is geboden bij astma en andere
obstructieve longaandoeningen, eerstegraads AV-blok, metabole acidose, langdurig
vasten, chronische nierinsufficiëntie, myasthenia gravis, variant of Prinzmetal angina
pectoris en perifere circulatiestoornissen (M Raynaud).
Interacties: Sympathicomimetica of geneesmiddelen met een sympathicomimetisch
effect kunnen het effect van β-blokkers verminderen. Er dient rekening mee te worden
gehouden dat inhalatie-anaesthetica het negatief-inotroop effect van β-blokkers kunnen
versterken. β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen (bv. antiarrhythmica) kunnen elkaars effect versterken. Combinatie met calciumantagonisten die
voornamelijk een negatief-inotroop, -chronotroop en -dromotroop effect uitoefenen
(zoals verapamil en in mindere mate diltiazem) moet wegens het risico van hypotensie,
AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel – vooral bij gestoorde
hartfunctie – worden vermeden. Tijdens behandeling met verapamil mag atenolol niet i.v.
worden toegediend. Digoxine en β-blokkers vertragen de AV-geleiding, zodat bij
gelijktijdig gebruik AV-dissociatie kan optreden. Prostaglandinesynthetaseremmers
kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen. Het risico van rebound-hypertensie
bij staken van clonidinetoediening kan worden vergroot; daarom eerst enkele dagen
eerder de β-blokker stoppen. β-Blokkers kunnen door ergotaminegebruik veroorzaakte
doorbloedingsstoornissen in de extremiteiten versterken. Baclofen, tricyclische
antidepressiva, barbituraten en fenothiazinen versterken het antihypertensieve effect.
Ampicilline kan de biologische beschikbaarheid van atenolol verminderen.
Weetjes: met water innemen
Captopril (ACE-remmer)
Bijwerkingen: ACE-remmers kunnen (ernstige) hypotensie veroorzaken na instellen van
de behandeling en bij dosisverhoging, met name bij bepaalde risicogroepen met ernstig
hartfalen, renine-afhankelijke hypertensie, significante volumedepletie of bij dialyse.
Vooral bij nierinsufficiëntie en hartfalen kunnen ACE-remmers het serumkaliumgehalte
verhogen. Prikkelhoest. Exantheem soms gepaard gaande met koorts, artralgie en
eosinofilie. Het gaat meestal om uitslag van het maculopapulaire type, ook van het
urticariële type. De 'rash' is gewoonlijk mild en verdwijnt meestal binnen enkele dagen.
Vermindering of verlies van smaak; dit is reversibel en gewoonlijk in tijd beperkt (2–3
mnd) en kan gepaard gaan met gewichtsverlies. Soms maagklachten en abdominale pijn.
Zelden: (ernstige) huidreacties, anafylactische reacties, angio-oedeem met zwelling van
gezicht, lippen, tong, glottis of larynx (wat tot luchtwegobstructie kan leiden), zeer zelden
intestinaal angio-oedeem. Proteïnurie (vooral bij nierfunctiestoornis en hoge doses),
nefrotisch syndroom. Met name bij nierinsufficiëntie, ernstig hartfalen en renovasculaire
hypertensie zijn er voorbijgaande verhogingen van serumureum- en
serumcreatininegehalte. Enkele patiënten ontwikkelden neutropenie (m.n. bij bestaande
nierfunctiestoornis of collagenase). Ook anemie, trombocytopenie en agranulocytose met
dodelijke afloop zijn gemeld. Er is ook melding gemaakt van: stomatitis gelijkend op
aften, stijging van de leverenzymwaarden in het plasma, hepatocellulaire beschadiging
met secundaire cholestasis, paresthesieën van de handen, serumziekte, bronchospasmen,
lymfadenopathie, tachycardie, pijn op de borst en palpitaties. Psoriasis kan verergeren.
Contra-indicaties: Angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACEremmer). Overgevoeligheid voor ACE-remmers.
Interacties: Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een
versterkte hypotensieve reactie optreden. Combinatie met vasodilaterende stoffen wordt
niet aanbevolen. Kaliumzouten en kaliumsparende diuretica versterken het effect op het
serumkaliumgehalte en kunnen tot hyperkaliëmie leiden. In combinatie met indometacine
en andere prostaglandinesynthetaseremmers kan de werking van ACE-remmers
verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze
combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er een vergroot risico van
hyperkaliëmie. Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale
bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging
met risico van hypoglykemie (m.n. gedurende de eerste weken en bij gestoorde
nierfunctie). In combinatie met immunosuppressiva is er een vergroot risico van
neutropenie. ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen. In
combinatie met allopurinol zijn ernstige overgevoeligheidsreacties gemeld, zoals
Stevens-Johnson-syndroom, anafylaxie, koorts en artralgie; echter een oorzakelijk
verband is niet aangetoond.
Huidwond
Pathologie
Beschadiging van de huid. Let op:
 locatie? (zenuwen?)
 wonddiepte? (spieren?)
 wondaspect? (rafelig, scherp?)
Wondgenezingsfasen:
 De ontstekingsfase van 1ste - 4 de dag
 De regeneratie fase van 4de - 21ste dag
 De rijpingsfase van de 21ste dag
Cave: tetanus en andere infecties.
Tetanus:
vaccinatie is 10-15 jaar werkzaam, daarna is hervaccinatie nodig. Bij verwonding is
direct tetanus Ig noodzakelijk. Tetanusvaccinatie zit in de DKTP prik (vanaf leeftijd van
4 maanden beschermd). Het is een dood, bacterieel vaccin.
ongevaccineerd, > 15 jaar:
revaccinatie elke 10-15 jaar:
verwonding, laatste vac. 1-15 jr
Tetanus Ig + vaccin (3x)
Tetanus vaccin (1x)
Tetanus Ig + vaccin (1x)
Beloop
De wond kan spontaan genezen met of zonder lidteken (fibrosering). De huid kan ook
infecteren. Ook kan de doorbloedding onvoldoende zijn, waardoor de wond niet goed kan
sluiten. Bij grotere wonden gaat de voorkeur uit naar hechten onder lokale anasthesie.
Pijnklachten
Behandeling
Niet-medicamenteus
Wondtoilet. Hechting (als de wond minder dan 6 uur oud is).
Medicamenteus

Lokale anesthesia bij hechten: Lidocaine, adrenaline

Pijnstilling: zie pijnschema. Normaal paracetamol+codeine of NSAID (cave:
maagdarmbezwaren)

Infectie: breedspectrum antibioticum, tetenusprofylaxe (zie schema boven)
Indien patient een onderhoudsbehandeling met fenprocoumon heeft: bij lichte bloedingen
10–20 mg fytomenadion oraal; zo nodig na 8–12 uur een tweede, eventueel hogere, dosis
geven. Bij het leven bedreigende bloedingen direct vierstollingsfactorenconcentraat of
'fresh frozen' plasma geven, gevolgd door 10–20 mg fytomenadion langzaam i.v. (in
totaal max. 40 mg).
Niersteenkoliek
Epidemiologie
Bij 5% vd bevolking ontstaat tenminste 1x in het leven een niersteen.
Pathologie
De nieren scheiden afvalstoffen uit die door het lichaam zijn gevormd. Als er erg veel
afvalstoffen zijn, kunnen deze kristalliseren in de urine. De stenen kunnen een ruw
oppervlak hebben, waardoor bij de krachtige samentrekkingen van de spieren rond de
urethra, verwondingen en bloedingen kunnen ontstaan.
Soorten nierstenen:
Calciumoxalaat (26%)
Calciumoxalaat-valciumfosfaat (37%)
Calciumfosfaat (7%)
Magnesium-ammoniumfosfaat (=sulfiet. 15-20%)
Urinezuur (5%)
Cystine (1-2%)
Stenen worden meestal spontaan geloosd, waarna de klachten ophouden. De kans bestaat
echter dat er een nieuwe steen ontstaat. Daarom moet onderzoek naar de uitgeplaste steen
worden gedaan.
Klachten
Er kunnen geen klachten zijn of:
Koliekpijn of pijn in de flank, hematurie, urinewegobstructie met urineretentie.
Cave: koorts, niet te behandelen pijn, slagpijn nierloges, peritoneale prikkeling.
DD
Ontsteking van de urethra, poliep in de urethra
Behandeling
Niet-medicamenteus
Plassen door een zeefje om de niersteen op te vangen als hij wordt uitgeplast. Deze aan
de arts geven, zodat er onderzoek naar kan worden gedaan.
Nadat de steen is uitgeplast: meer drinken, minder zout en eiwitten innemen. Daarvoor
liever geen water drinken, of weinig. Dit verergerd de pijn.
Medicamenteus
Pijnstilling: diclofenac 100mg rectaal, eventueel paracetamol-codeine en als dat niet
werkt morfine 10mg zetpil. Als ook dat niet helpt, dan fentanyl.
Geen alcohol drinken bij gebruik medicatie!
Schrijf aan het einde van het recept DIMM (je geeft de patiënt direct de pijnstilling en de
apotheek vult jou voorraad aan).
Zetpillen inbrengen met wat vaseline gaat makkelijker.
Diclofenac (pijnstiller. Prostaglandinesynthaseremmer. Remt de trombocytenaggregatie)
Bijwerkingen: Maag-darmstoornissen: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie,
flatulentie, dyspepsie, anorexie, epigastrische pijn, oprispingen; ook bloeding, gastrointestinale ulcera (soms fatale) bloeding of perforatie (vooral bij ouderen), diafragmaachtige intestinale vernauwing en stomatitis aphthosa kunnen optreden. Verder:
hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, slaperigheid, slapeloosheid, prikkelbaarheid,
gevoelsstoornissen, depressie, psychotische reacties, visusstoornissen (wazig zien, dubbel
zien), oorsuizen, gehoorstoornissen, smaakstoornissen, convulsies, aseptische meningitis.
Perifere oedemen en huidreacties zoals uitslag, eczeem (exanthema exsudativum
multiforme), licht exantheem, vorming van blaasjes, (allergische) purpura, haaruitval en
fotosensibilisatie. Stoornissen van het bloedbeeld (daling Hb-gehalte en hematocriet,
eosinofilie, leukopenie, trombocytopenie, aplastische anemie, agranulocytose,
hemolytische anemie), stijging van SGPT, SGOT, alkalische fosfatase, serumcreatinine,
bloedureum en bloedglucosespiegel. Overgevoeligheidsreacties (bv. bronchospasmen,
anafylactische/algemene anafylactoïde reacties incl. hypotensie, vasculitis, pneumonitis),
dyspneu, astma, oedeem, Stevens-Johnson-syndroom, urticaria, pruritus, (fulminante)
hepatitis met of zonder geelzucht. Nierfunctiestoornissen: hematurie, proteïnurie, acute
nierinsufficiëntie, interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, papillaire necrose, nierfalen.
Zelden pancreatitis, hypo- of hypertensie, hartfalen, palpitaties, pijn op de borst,
aseptische meningitis (met name bij auto-immuunziektes). Na rectale toediening lokale
irritatie (branderig gevoel), tenesmi, exacerbatie van hemorroïden. Na injectie soms
lokale pijn, jeuk en induratie; zelden abcessen en lokale necrose.
Contra-indicaties: Ulcus pepticum en maag-darmbloedingen, zowel actief als in de
anamnese. Gastro-intestinale bloeding of perforatie als gevolg van gebruik van
prostaglandinesynthetaseremmers. Cerebrovasculaire bloedingen. Bloeddyscrasieën,
zowel actief als in de anamnese; beenmergdepressie. Ernstige hartfalen. Ernstige
levercirrose of nierfunctiestoornissen (glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min.).
Colitis ulcerosa. Overgevoeligheid voor sulfiet in de anamnese. Optreden van astmaaanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur
of andere prostaglandinesynthetaseremmers. Proctitis (zetpillen).
Interacties: Bij gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia kan de protrombinetijd zijn
verlengd. Gelijktijdig gebruik met andere prostaglandinesynthetaseremmers, SSRI's en
corticosteroïden kunnen gastro-intestinale bijwerkingen potentiëren (m.n. ouderen zijn
hiervoor gevoelig). Diclofenac kan de plasmaspiegel van lithium en methotrexaat
(verhoogde toxiciteit) verhogen. Gelijktijdige behandeling met kaliumsparende diuretica
kan leiden tot een verhoogd plasmakaliumgehalte. Prostaglandinesynthetaseremmers
kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen (diuretica, β-blokkers, RAAS-
remmers) verminderen, vooral bij nierfunctiestoornissen en langer durend gebruik.
Diclofenac kan de nefrotoxiciteit van ciclosporine doen toenemen.
Paracetamol-codeine (pijnstiller)
Bijwerkingen: Overgevoeligheidsreacties zoals exantheem, urticaria, koorts,
agranulocytose (na langdurig gebruik), trombocytopenie en hemolytische anemie kunnen
optreden. Misselijkheid, braken, obstipatie. Sufheid, slaperigheid. Vooral bij hoge
dosering: opwinding, angst en ademhalingsdepressie. In het bijzonder bij kleine kinderen
is er gevaar voor convulsies, ademhalingsdepressie en hypotensie. Na langdurig gebruik
van hoge doses paracetamol zijn nefropathieën (interstitiële nefritis, tubulaire necrose)
gezien. Leverbeschadiging (leverfalen, acute hepatitis) kan reeds optreden na doses van 6
g (bij kinderen > 140 mg/kg lichaamsgewicht), hogere doses veroorzaken irreversibele
levernecrose. Ook is leverbeschadiging gerapporteerd na chronisch gebruik van 3–4 g.
Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosis, toxische epidermale necrolyse en
geneesmiddel geïnduceerde dermatose zijn in enkele gevallen gemeld.
Contra-indicaties: Verminderde ademhalingsreserve (astma, emfyseem). intracraniële
laesies. Leverinsufficiëntie.
Interacties: Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect
van codeïne (sedering, ademhalingsdepressie). Actieve kool en cholestyramine kunnen de
resorptie van paracetamol verminderen. Bij chronisch alcoholgebruik (en waarschijnlijk
ook van barbituraten) kan reeds bij therapeutische doseringen hepatotoxiciteit optreden
door versnelde en verhoogde vorming van toxische metabolieten. Bij gelijktijdig
chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor,
vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine.
Morfine (pijnstiller)
Bijwerkingen: Meest frequent: sedering, obstipatie, misselijkheid en braken,
duizeligheid, (orthostatische) hypotensie. Verder: stemmingsveranderingen, hallucinaties,
nachtmerries, zweten, droge mond, visusstoornissen (miosis, dubbelzien), urineretentie
en oligurie, spasmen van de galwegen, huidreacties zoals urticaria en pruritus.
Ademhalingsdepressie kan optreden, vooral bij i.v. of i.m. toediening. Na i.v. toediening
zijn anafylactische reacties mogelijk. Na epiduraal gebruik zijn misselijkheid, braken,
sedatie, urineretentie, jeuk (vooral bij jonge patiënten na een hoge dosis) en
ademhalingsdepressie gemeld.
Contra-indicaties: Acute ademhalingsdepressie. Astma en chronisch obstructieve
longziekten, cyanose. Hersentrauma, verhoogde intracraniële druk. Delirium tremens.
Coma, convulsieve aandoeningen. Ileusverschijnselen, galkolieken na galwegoperaties.
Terughoudendheid is geboden bij cardiovasculaire aandoeningen, toxische psychose,
verminderde ademreserve zoals bij emfyseem, kyfoscoliose en bij overmatige
slijmvorming in de luchtwegen.
Interacties: Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals
anaesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve
werking op het centrale zenuwstelsel versterken (verhoogde kans op
ademhalingsdepressie, versterkte sedering).
Urineweginfectie
Pathologie
Meest voorkomende veroorzakers van urineweginfecties zijn: Escheria coli, Proteus,
Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus. Daarnast Chlamidia trachomatis. Infecties
kunnen ontstaan door: vergemakkelijken van contaminatie van blaasurine (bv. Korte
urethra, geslachtsverkeer), stagnatie vd urine, vermindering van de immunologische
weerstand en overige factoren (bv. Antibacteriële werking prostaatvocht).
Aantonen van de infectie via een nitriettest.
Bij mannen gaat een urineweginfectie bijna altijd gepaard met een proststitis die als een
hogere-urineweginfectie moet worden beschouwd. Bij mannen en kinderen is een
urineweginfactie altijd gecompliceerd. Bij vrouwen is het meestal niet-gecompliceerd.
Ongecompliceerde urineweginfectie: niet-zwangere, verder gezonde vrouw met
cystitisklachten, en
o een positieve nitriettest, dipslide met groter of gelijk als 104 KVE per ml
of sediment met groter of gelijk als 20 bacteriën per gezichtsveld, of
o klachten die worden herkend van een eerdere episode, terwijl geen
verhoogd risico op soa bestaat.
Gecompliceerde urineweginfectie: patiënt met tekenen weefselinvasie of
risicogroeppatiënt met cystitisklachten, en daarnaast
o een positieve nitriettest, dipslide met groter of gelijk als 104 KVE per ml
of sediment met groter of gelijk als 20 bacteriën per gezichtsveld.
Klachten
Frequente, pijnlijke mictie, loze aandrang, troebele urine, pijn in de onderbuik. Soms
hematurie.
Prostatitis: koorts, perineale pijn of pijn in de onderbuik.
Cave: koorts + lendenpijn en/of slagpijn in de nierloges  acute pyelonefritis.
Behandeling
Niet-medicamenteus
Aanraden meer te drinken (om meer te plassen). Bij recidieven van infecties bij kinderen
en volwassenen is verder onderzoek noodzakelijk.
Medicamenteus
Ongecompliceerde urineweginfecties
1e keus: nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte) gedurende 5 dagen;
2e keus: trimethoprim (1 dd 300 mg) gedurende 3 dagen;
3e keus: één gift fosfomycine (3 gram).
Gecompliceerde urineweginfecties
Risicogroepen (uitgezonderd de hieronder genoemde) en alle patiënten met tekenen
weefselinvasie, 10 dagen:
1e keus: amoxicilline-clavulaanzuur (0-2 jr: 40/5 mg/kg in 3 giften, 2-7 jr: 3 dd
125/31,25 mg, 7-12 jr: 3 dd 250/62,5 mg, vanaf 12 jr: 3 dd 500/125 mg);
2e keus: co-trimoxazol (0-12 jr: 2 dd 18 mg/kg, vanaf 12 jr: 2 dd 960 mg; niet in
zwangerschap) of een fluorchinolon (norfloxacine 2 dd 400 mg of ciprofloxacine
2 dd 500 mg; niet in zwangerschap, tijdens lactatie of indien jonger dan 16 jr).
Mannen, zwangeren, meisjes 5-12 jaar en diabeten - indien geen tekenen weefselinvasie
- 7 dagen:
1e keus: nitrofurantoïne (5-12 jr: 3-6 mg/kg in 4 giften, vanaf 12 jr: 2 dd 100 mg
met gereguleerde afgifte; niet kort voor of tijdens partus);
2e keus: trimethoprim (5-12 jr: 6-9 mg/kg in 1-2 giften, vanaf 12 jr: 1 dd 300 mg;
niet in zwangerschap) of tijdens zwangerschap amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd
500/125 mg).
Verder beleid op geleide van reactie op behandeling en uitslag kweek en
resistentiebepaling. Na isolatie groep-B-streptokok in zwangerschap indicatie voor
antibiotische profylaxe (i.v.) tijdens partus. Bij patiënten met een verblijfskatheter
voorafgaand aan behandeling een nieuwe katheter inbrengen.
amoxicilline/clavulaanzuur (antibioticum)
Bijwerkingen: Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree, brijige ontlasting, buikpijn,
type 1 allergische verschijnselen zoals urticaria, purpura, exantheem, lichte verhoging
leverenzymen. Soms (0,1-1%): dyspepsie. Zelden (0,01-0,1%): pseudomembraneuze
colitis, hemorragische colitis, mucocutane candidiasis, afwijkingen van het bloedbeeld
zoals agranulocytose en trombocytopenie, ernstige anafylactische reacties (soms
dodelijk), erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, dermatitis exfoliativa bullosa, serumziekte, vasculitis, angio-oedeem,
verlenging van de bloedingstijd en protrombinetijd, reversibele hyperreactiviteit,
duizeligheid, hoofdpijn, convulsies (m.n. bij nierfunctiestoornissen of bij hoge doses),
intestinale candidiasis. Verhoging ASAT/ALAT concentraties, hepatitis en cholestatische
icterus (meestal van voorbijgaande aard, soms echter met fatale afloop) zijn gemeld,
vooral bij mannen en ouderen (m.n. > 65 jaar); de kans op optreden ervan neemt toe bij
een behandeling langer dan 14 dagen; de klachten en symptomen treden gewoonlijk op
gedurende of vlak na beëindiging van de behandeling, in een aantal gevallen pas na
enkele weken.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen. Door deze
combinatie geïnduceerde geelzucht of geïnduceerde leverfunctiestoornis in de anamnese.
De druppels en suspensies bevatten aspartaam en dienen daarom niet door kinderen en
zwangere vrouwen met fenylketonurie te worden gebruikt. Mononucleosis infectiosa of
lymfatische leukemie vanwege de sterk verhoogde kans op exantheem. Hoeveelheden
van meer dan 45 mg aspartaam (=25 mg fenylalanine) per dag zijn gecontra-indiceerd bij
kinderen en zwangeren met fenylketonurie.
Interacties: Fenylbutazon, oxyfenbutazon en in mindere mate acetylsalicylzuur,
indometacine en sulfinpyrazon verlengen de plasmahalfwaardetijd door vermindering van
de tubulaire secretie. De werking van penicillinen wordt geantagoneerd door
bacteriostatische antibiotica. Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een
synergetisch effect optreden. Gelijktijdige toediening met allopurinol kan allergische
huidreacties opwekken. In zeldzame gevallen kan amoxicilline de betrouwbaarheid van
orale anticonceptiva verminderen; doorbraakbloeding en ongewenste zwangerschap is
gemeld. Amoxicilline vermindert de renale klaring van methotrexaat; dit kan leiden tot
verhoogde toxiciteit van methotrexaat.
Co-trimoxazol (antibioticum)
Bijwerkingen: Meest frequent: maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, anorexie,
diarree, glossitis, stomatitis) en overgevoeligheidsreacties van de huid (maculopapuleus
exantheem, urticaria, jeuk). Verder: duizeligheid, hoofdpijn, fotosensibiliteit, koorts,
verschijnselen als bij serumziekte, kristalurie, toxische nierbeschadiging, hepatitis,
leverbeschadiging, verhoogde transaminase- en bilirubinewaarden. Zelden: afwijkingen
in het bloedbeeld zoals leukopenie, trombocytopenie, agranulocytose, pancytopenie,
hemolytische anemie, megaloblastaire anemie en aplastische anemie (vooral bij
foliumzuurdeficiëntie of langdurig gebruik of na hoge doses), Stevens-Johnson-syndroom
(vooral bij kinderen), Lyell-syndroom, exfoliatieve dermatitis, (perifere) neuritis,
aseptische meningitis, psychische veranderingen (depressie, hallucinaties), convulsies,
lupus erythematodes-achtige reacties, pseudomembraneuze enterocolitis, pancreatitis,
cholestatische icterus en levernecrose, allergische reacties (hoest, kortademigheid,
longinfiltraten, anafylaxie, angio-oedeem, 'geneesmiddelkoorts', allergische myocarditis).
Hyperkaliëmie (m.n. bij hoge doseringen of bij nierfunctiestoornissen) en hyponatriëmie.
Hypoglykemie is gemeld (m.n. bij verminderde nierfunctie, leverziekte, slechte
voedingstoestand of bij hoge doseringen). Bij infusie kan lokaal pijn en flebitis optreden.
Er zijn enkele gevallen met fatale verloop gemeld in relatie tot ernstige bijwerkingen.
Contra-indicaties: Ernstige leverparenchymbeschadiging. Nierinsufficiëntie en oligurie
(creatinineklaring < 15 ml/min.). Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld.
Overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim. G6PD-deficiëntie. De eerste
zes levensmaanden. Toediening aan patiënten met acute porfyrie vermijden, omdat
gebruik in verband is gebracht met klinische verergering van porfyrie.
Interacties: De werking van orale anticoagulantia en methotrexaat (verhoogde kans op
ernstige bloedbeeldafwijkingen) kan worden versterkt. De plasmaspiegels van fenytoïne,
digoxine en procaïnamide kunnen worden verhoogd. Het hypoglykemisch effect van
sulfonylureumderivaten kan worden versterkt. De werking van coumarinederivaten kan
worden versterkt. Gelijktijdig gebruik van diuretica kan, vooral bij ouderen, het risico
van trombocytopenie vergroten. Combinatie met ciclosporine heeft geleid tot reversibele
achteruitgang van de nierfunctie. Gelijktijdige toediening van andere
foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft verhoogde kans op megaloblastaire
anemie. Para-aminobenzoëzuur en hiervan afgeleide lokale anaesthetica zoals
benzocaïne, procaïne en tetracaïne kunnen de werking antagoneren.
Nitrofurantoïne (antibioticum)
Bijwerkingen: Meest frequent maag-darmstoornissen (dosisafhankelijk en minder bij
gebruik van de macrokristallijne vorm) zoals misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn en
diarree. Verder komt hoofdpijn vrij frequent voor. Meest ernstig: perifere
polyneuropathie (soms irreversibel) zoals optische neuritis, vooral bij gestoorde
nierfunctie en bij ouderen; paresthesieen zijn een eerste symptoom hiervan; acuut
pulmonair syndroom (waarschijnlijk een allergische reactie) met als symptomen: ernstige
kortademigheid met prikkelhoest, pijn op de borst, cyanose, hoge koorts en soms
bronchospasmen. Minder frequent: chronisch pulmonair syndroom (m.n. na langdurige (>
6 maanden) of veelvuldig herhaalde behandeling) met als symptomen: kortademigheid bij
inspanning, anorexie, prikkelhoest, diffuse interstitiële pneumonitis en/of fibrose. Verder
neurologische effecten zoals depressie, verwarring, dysforie, euforie, psychotische
reacties. Allergische huidreacties: exanthemen (soms met eosinofilie en koorts), urticaria,
pruritus en soms het syndroom van Stevens-Johnson. Zelden: hematologische
afwijkingen (hemolytische anemie (meestal geassocieerd met G6PD-deficiëntie),
agranulocytose, leukopenie, pancytopenie, trombocytopenie), duizeligheid, slaperigheid,
nystagmus, angio-oedeem, koorts, parotitis, cyanose, collaps, anafylactische shock,
veranderingen in ECG samengaand met longreacties, hepatotoxiciteit (cholestatische
icterus, chronische actieve hepatitis), voorbijgaande alopecia, een lupus-achtig syndroom.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor nitrofuranen. Nierfunctiestoornissen
(creatinineklaring ≤ 60 ml/min.). G6PD-deficiëntie. Long- of leverreactie dan wel
perifere neuropathie in de anamnese na gebruik van nitrofurantoïne of andere
nitrofuranen. Kinderen jonger dan 1 maand (vanwege nog onrijpe
erytrocytenenzymsystemen).
Interacties: Kan de antimicrobiële werking van chinolonen verminderen. Probenecide
kan de tubulaire secretie van nitrofurantoïne remmen, waardoor de werking kan afnemen
en de toxiciteit kan toenemen.
Constitutioneel eczeem
Pathologie
Inflammatoire dermatose. Deels genetisch bepaald, deels een gestoorde immunoregulatie.
T-cel gemedieerd.
Komt vaak in combinatie met voedselallergie voor (60%). Als de voeding wordt
aangepast geeft dat vaak verlichting van de klachten.
Corticosteroidengebruik bij kinderen:
De kans op overdosering met uitwendige corticosteroïden is het grootst bij (kleine)
kinderen. Wegens het relatief grote huidoppervlak bestaat er een ongunstige verhouding
tussen lichaamsoppervlak en -gewicht. Overigens blijkt de huid (vooral stratum corneum)
bij kinderen in het algemeen niet dunner te zijn dan bij volwassenen. Bij kinderen moet
men ook bedacht zijn op het optreden van groeistoornissen. Bij chronisch gebruik van
corticosteroïden bij kinderen, zoals de behandeling van constitutioneel eczeem en met
name indien er tevens sprake is van lokale toepassing in de neus of longen kan dit door
het bijhouden van een groeicurve worden gecontroleerd. Er zijn casuïstische
mededelingen verschenen over (het syndroom van) Cushing-achtige verschijnselen. Deze
verschijnselen kunnen bij kinderen vooraf worden gegaan door groeiremming,
intracraniële drukverhoging, spieratrofie en verhoging van de oogdruk (met het risico van
glaucoom).
Klasse 1
Klasse 2
Klasse 3
Klasse 4
hydrocortisonacetaat clobetason 0,05%
betamethasondipropionaat betamethasondipropionaat
1%
flumetason 0,02%
0,05%
0,05% in propyleenglycol
hydrocortisonbutyraat betamethasonvaleraat
clobetasol 0,05%
0,1%
0,1%
triamcinolonacetonide desoximetason 0,25%
0,1%
diflucortolon 0,1%
fluticason (crème 0,05%,
zalf 0,005%)
mometason 0,1%
Vetgedrukte – niet tijdens zwangerschap, lactatie of bij kinderen gebruiken.
Klachten
Erytheem, papels, vesikels (bij barsten nattend eczeem)
Oedeem, korst/schilfervorming
Lichenificatie
Behandeling
Niet-medicamenteus
Droge huid voorkomen, niet met zeep wassen (maar badolie). Wol en warmte vermijden.
Bespreek psychische gevolgen indien van toepassing.
Indifferente zalf:
Bij droge eczeem: Unguentum lanette FNA
Bij nattend eczeem: Zinkoxidesmeersel FNA
Bij noch droog, noch nat: Cremor lanette.
Medicamenteus
Corticosteroid bevattende smeersels. Zie schama bij pathologie.
Cave: infecties (die kunnen gemaskeerd worden)
Hydrocortison (corticosteroid, klasse 1)
Bijwerkingen: Bij lokale toepassing van corticosteroïden kunnen optreden: huidatrofie
met dunner worden van de huid, periorale dermatitis, striae atrophicae (dikwijls
irreversibel), teleangiëctasieën, purpura, neiging tot bloeden, depigmentatie en overgaan
van psoriasis in psoriasis pustularis. Verder: vertraging van het genezingsproces,
huidirritatie, jeuk, branderigheid en droge huid. Symptomen van parasitaire, schimmelen bacteriële infecties worden gemaskeerd. Zelden: verhoging intra- oculaire druk,
verhoogde kans op cataract, contactallergie, folliculitis, acneïforme erupties, rosaceaachtige erupties in het gelaat, hypertrichosis. Lokale bijwerkingen kunnen vooral
optreden op het gezicht, de behaarde huid en de huid van de genitaliën. Applicatie onder
occlusie of op gemacereerde huid in de huidplooien verhoogt de kans op lokale
bijwerkingen, met name maceratie van de huid, secundaire infectie en miliaria. Na
plotseling staken van een langdurige behandeling kunnen zich rebound-verschijnselen
voordoen; dit kan leiden tot steroïd-afhankelijkheid. Systemische bijwerkingen ten
gevolge van lokale toepassing van corticosteroïdpreparaten komen zelden voor, maar als
ze voorkomen kunnen ze ernstig zijn. Remming van de bijnierschors kan vooral optreden
bij langdurig gebruik van het preparaat.
Contra-indicaties: Huidaandoeningen, primair veroorzaakt door een bacterie, virus,
schimmel, gist en parasiet. Ulcereuze huidaandoeningen, wonden. Bijwerkingen ten
gevolge van corticosteroïden. Ichthyosis, juveniele dermatosis plantaris, acne vulgaris,
acne rosacea, fragiliteit van de huidvaten, huidatrofie. Overgevoeligheid voor
componenten van het vehiculum.
Weetjes: niet tijdens zwangerschap of lactatie gebruiken. Hoogstens op kleine
oppervlakten en geen klasse 3 corticosteroiden. Niet op oogleden toepassen. Op gezicht
en genitalien hoogstens klasse 1 corticosteroiden gebruiken.
Triamcinolonacetonide (corticosteroid klasse 2)
Bijwerkingen: Bij lokale toepassing van corticosteroïden kunnen optreden: huidatrofie
(dikwijls irreversibel) met dunner worden van de huid, periorale dermatitis, striae
atrophicae, teleangiëctasieën, purpura, neiging tot bloeden, depigmentatie en overgaan
van psoriasis in psoriasis pustularis. Verder: vertraging van het genezingsproces,
huidirritatie, jeuk, branderigheid. Symptomen van parasitaire, schimmel- en bacteriële
infecties worden gemaskeerd. Zelden: verhoging intra-oculaire druk, verhoogde kans op
cataract, contactallergie, folliculitis, acneïforme erupties, rosacea-achtige erupties in het
gelaat, hypertrichosis. Lokale bijwerkingen kunnen vooral optreden op het gezicht, de
behaarde huid en de huid van de genitaliën. Applicatie onder occlusie of op gemacereerde
huid in de huidplooien verhoogt de kans op lokale bijwerkingen, met name maceratie van
de huid en secundaire infectie. Na plotseling staken van een langdurige behandeling
kunnen zich reboundverschijnselen voordoen; dit kan leiden tot steroïd-afhankelijkheid.
Systemische bijwerkingen ten gevolge van lokale toepassing van corticosteroïdpreparaten
komen zelden voor, maar als ze voorkomen kunnen ze ernstig zijn. Remming van de
bijnierschors kan vooral optreden bij langdurig gebruik.
Weetjes: niet tijdens zwangerschap of lactatie gebruiken. Hoogstens op kleine
oppervlakten en geen klasse 3 corticosteroiden. Niet op oogleden toepassen. Op gezicht
en genitalien hoogstens klasse 1 corticosteroiden gebruiken.
Migraine
Pathologie
Door een genetische aanleg en door vaatverwijding en vaatvernauwing.
Definitie
Spanningshoofdpijn: drukkende, knellende, meestal tweezijdige hoofdpijn zonder
misselijkheid of braken. Duur: minuten-dagen. Meestal geen licht- of
geluidsovergevoeligheid; pijn is gering/matig; verergert niet bij inspanning.
Migraine: herhaalde aanvallen van matige tot heftige, meestal eenzijdige, bonzende
hoofdpijn met misselijkheid en/of braken, soms een aura, verergert bij lichamelijke
activiteit, overgevoeligheid voor licht en geluid. Aanvalsduur altijd 4-72 uur.
Migraine bij kinderen: zie ‘Migraine’. Verschillen: vaker tweezijdig, duur is 30 minuten48 uur.
Aura: stereotiepe, meestal visuele sensaties vóór migraine; binnen een uur begint
hoofdpijnfase.
Middelengeïnduceerde hoofdpijn: chronische hoofdpijn, >3 dagen per week, meer dan
helft van de tijd, bij gebruik van hoofdpijnmedicatie, specifieke migrainemiddelen of >5
eenheden coffeïne per dag.
Clusterhoofdpijn: aanvalsgewijze, hevig bonzende of stekende, eenzijdige hoofdpijn
rondom het oog of temporaal, 15-180 minuten durend, met bewegingsdrang. Treedt op in
clusters van enkele weken.
DD
Alarmsymptomen
Differentiële diagnose
nieuwe hoofdpijn boven 50 jaar
hersentumor, arteriitis temporalis
eerste migraineaanval boven 40 jaar
hersentumor
hoofdpijn beneden de leeftijd van 6 jaar
hersentumor, hydrocephalus
ouderen met pijn temporaal
arteriitis temporalis
zwangerschap en onbekende hoofdpijn
pre-eclampsie
toename van hoofdpijn na een ongeval
sub/epiduraal hematoom
heftige hoofdpijn met een zeer hoge bloeddruk
maligne hypertensie
acuut ontstane, zeer heftige pijn
meningitis, CVA, subarachnoïdale bloeding
hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn)
meningitis
nekstijfheid/neurologische afwijkingen
meningitis, hersentumor
hoofdpijn met tekenen van drukverhoging
hersentumor
focale neurologische afwijkingen
hersentumor
ochtendbraken; braken niet gerelateerd aan hoofdpijn
hersentumor
persoonlijkheidsveranderingen/achteruitgang
schoolprestaties
hersentumor
migraine aura steeds aan dezelfde kant
hersentumor
Verwijzing bij:
o
o
o
o
o
o
o
o
Bij alarmsymptomen.
Bij twijfel aan de diagnose.
Als migraine plotseling van karakter verandert of aanvalsfrequentie toeneemt.
Bij falen van stap 3 van de medicamenteuze behandeling van migraine.
Om een andere preventieve behandeling van migraine in te stellen als metoprolol of
propranolol onvoldoende werkt.
Om kinderen met migraine in te stellen op triptanen of preventieve behandeling.
Indien de behandeling van middelengeïnduceerde hoofdpijn niet lukt of haalbaar is.
Bij vermoeden van clusterhoofdpijn of ter instelling van een preventieve behandeling van
clusterhoofdpijn.
Behandeling
Niet-medicamenteus
Uitleg geven. Het doel van de behandeling is het dragelijk maken van de migraine, niet
het genezen ervan. De oorzaak is een genetische aanleg en het ziektebeeld berust op
vaatverwijding en vaatvernauwing met als gevolg een bonzende hoofdpijn.
Ontspanningstherapie en cognitieve therapie blijken ook te helpen.
Medicamenteus
Aanvalsbehandeling
- Stap 1: metoclopramide (anti-emeticum) of domperidon (anti-emeticum) oraal
of rectaal met tegelijk 1000 mg paracetamol of 1200 mg carbasalaatcalcium, of
een combinatiepreparaat (900 mg acetylsalicylzuur/10 mg metoclopramide).
- Stap 2 (bij onvoldoende effect van stap 1): metoclopramide of domperidon en
een NSAID, bijvoorbeeld 600 mg ibuprofen of 500 mg naproxen of 50-100 mg
diclofenac.
- Stap 3 (bij onvoldoende effect van stap 1 en 2): een triptaan. Bij misselijkheid of
braken of wanneer orale medicatie onvoldoende werkt een triptaan per
neusspray, zetpil of injectie.
Preventieve behandeling bij 2 of meer aanvallen per maand: bètablokker 100
mg metoprolol 1-2dd of 80 mg propranolol 1-2dd, minimaal 6 maanden;
eventueel additioneel aanvalsmedicatie.
Preventieve behandeling bij migraine rond menstruatie
- Drie dagen voor menstruatie tot aan het einde van menstruatie 100 mg
metoprolol 1-2 dgs of 80 mg propranolol 1-2 dgs, of een NSAID, of estradiol
(oraal: 2-4 mg per dag gedurende de hele menstruatie, of transdermaal: 3
oestrogeenpleisters van 50-100 microgram: 1 pleister op dag 3 vóór, 1 pleister
op dag 1 vóór en 1 pleister op dag 2 van de menstruatie).
- Migraine door ‘de pil’: andere ‘pil’ proberen. Migraine tijdens stopweek:
overweeg door te laten slikken.
Migraine bij kinderen. Paracetamol volstaat meestal bij sporadische
migraineaanvallen
Depressie
Definitie
Depressieve stoornis: gedurende ten minste twee weken bijna dagelijks optreden van vijf
of meer van de volgende symptomen, waarvan ten minste één van de twee eerste
symptomen obligaat is:
o depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag;
o duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle
activiteiten;
o duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename;
o slapeloosheid of overmatig slapen;
o psychomotorische agitatie of remming;
o moeheid of verlies van energie;
o gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte
schuldgevoelens;
o concentratieproblemen of besluiteloosheid;
o gedachten aan de dood, suïcidegedachten of -plannen.
Behandeling
Niet-medicamenteus
In het begin tweewekelijkse contacten (praat therapie). Raad aan de familie in te lichten.
Aanmoedigen van handelingen waar de patient nog wel zin in heeft. Het is geen
persoonlijkheidsstoornis.
Gestructureerde dagindeling, alcoholgebruik vermijden
Uitleg dat de geneesmiddelen (indien gebruikt) pas na 2-4 weken beginnen te werken.
Voorlichting:
o Depressieve stoornis komt frequent voor. De stoornis kan beschouwd
worden als ziekte en is geen persoonlijke zwakte of karakterafwijking.
o Het beloop is redelijk gunstig, de helft van de patiënten herstelt in drie tot
vier maanden.
o Stel niet te veel eisen aan jezelf, richt de blik vooral op het heden, zorg
voor structuur in de dag, voldoende lichaamsbeweging, voldoende sociale
contacten, blijf eventueel werken en vermijd overmatig alcoholgebruik.
Medicamenteus
Cave: suicide, door antidepressiva in de eerste weken van behandeling.
Laag beginnen, vervolgens ophogen. Bij stoppen therapie uitsluipen in 4 weken.
o TCA's (hebben de voorkeur bij extrapiramidale verschijnselen, bij
NSAID- of antipsychoticagebruik): amitriptyline, imipramine of
nortriptyline 75 mg voor het slapen, in twee weken geleidelijk verhogen
tot 150 mg; bij ouderen starten met 25 mg, verhogen tot 75 mg. Bij alle
patiëntencategorieën: bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis
verhogen met 25 mg per twee tot drie dagen tot effect optreedt; maximale
dosis 300 mg. Bijwerkingen: duizeligheid, obstipatie, droge mond, wazig
zien en transpireren.
o SSRI's (hebben de voorkeur bij recent hartinfarct, hartfalen,
hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie, onbehandeld glaucoom):
fluvoxamine 100 mg 's avonds, paroxetine 20 mg 's morgens of
sertraline 50 mg éénmaal daags. Bij onvoldoende effect na vier tot zes
weken de dosis verdubbelen; maximale dosering respectievelijk 300, 60 en
200 mg per dag. Bijwerkingen: misselijkheid, diarree, angst, agitatie,
nervositeit, slapeloosheid, hoofdpijn.
o Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen de medicatie vervolgens
uitsluipen en eventueel een antidepressivum uit de andere groep proberen.
o Behandel tot zes maanden na het verdwijnen van de depressie; daarna
uitsluipen in vier weken.
o Bij angst of agitatie zo nodig benzodiazepinen voorschrijven, maximaal
twee tot zes weken.
o Bij recidiverende of chronische depressie: overweeg een
onderhoudsbehandeling.
Fluvoxamine (SSRI)
Bijwerkingen: Meest frequent misselijkheid (eventueel met braken die meestal na 2
weken minder wordt). Vaak (1-10%) slaperigheid, obstipatie, diarree, buikpijn,
nervositeit, asthenie, droge mond, dyspepsie, anorexie, agitatie, angst, duizeligheid,
zweten, slapeloosheid, tremor, asthenie, hoofdpijn, malaise, palpitaties/tachycardie. Soms
(0,1-1%): lichte orthostatische hypotensie, artralgie, myalgie, extrapiramidale
symptomen, hallucinaties, verwardheid, vertraagde ejaculatie, 'rash', pruritus, angiooedeem.
Interacties: geeft vertraagde afbraak van anticoagulantia….
Weetjes: Het gebruik kan in het begin van de behandeling leiden tot verminderd reactieen concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan
hinder ondervinden. Vooral in het begin van de behandeling kan de glykemische controle
verstoord raken en kan aanpassing van antidiabeticumdosering nodig zijn. Zelden is bij
SSRI's een serotoninesyndroom gemeld; bij een combinatie van symptomen als agitatie,
tremoren, myoklonieën en hyperthermie dient men hierop verdacht te zijn en de
behandeling te staken. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie in de anamnese. Bij
optreden van convulsies, bij een toename van aanvallen en bij verhoging van de
leverenzymwaarden de behandeling staken. Een onderliggende manie kan manifest
worden of verergeren; de behandeling dan staken. Voorzichtigheid is geboden na een
myocardinfarct vanwege gebrek aan klinische ervaring. In verband met het optreden van
onthoudingsverschijnselen bij staken, de behandeling geleidelijk uitsluipen. Ter
voorkoming van suïcidepogingen is nauwkeurige observatie noodzakelijk. Bij depressie
niet gebruiken bij kinderen en adolescenten (< 18 jaar) omdat werkzaamheid en
veiligheid niet zijn aangetoond. Bij obsessieve compulsieve stoornis wordt in verband
met het ontbreken van lange termijn veiligheidsgegevens (op groei, seksueel
functioneren, cognitieve en gedragsontwikkeling) bij kinderen en adolescenten
zorgvuldige bewaking aanbevolen.
Amitriptyline (TCA)
Bijwerkingen: Anticholinerge effecten zoals droge mond, verminderde maagdarmmotiliteit, mydriasis, accommodatiestoornissen, urineretentie en tachycardie;
sufheid; gewichtstoename; orthostatische hypotensie; verhoging van leverenzymen.
Soms: tremoren, convulsies; libido- en potentiestoornissen; cardiovasculaire afwijkingen
zoals sinustachycardie en andere aritmieën; transpiratie, allergische huidreacties;
verwarring, delirium, slapeloosheid; duizeligheid en hypertensie. Zelden:
trombocytopenie, agranulocytose, cholestatische icterus, onvoldoende ADH-secretie en
dysartrie. Bij enuresis nocturna zijn de meest frequente bijwerkingen: slaperigheid,
anticholinerge effecten, lichte transpiratie en jeuk.
Contra-indicaties: Herstelfase van een myocardinfarct. Terughoudendheid is geboden bij
epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathyperplasie,
pylorusstenose, hart- en vaataandoeningen, hyperthyroïdie, lever- en
nierfunctiestoornissen.
Interacties: Gelijktijdig gebruik van cisapride is gecontra-indiceerd vanwege het risico
van QT-verlenging en hartritme- en geleidingsstoornissen. De werking van alcohol en
andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en
andere membraanstabiliserende antiarrhythmica, parasympathicolytica en
sympathicomimetica zoals epinefrine en norepinefrine. Het bloeddrukverlagend effect
van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine kan afnemen. Enzyminducerende
stoffen als barbituraten en carbamazepine kunnen de plasmaspiegels van tricyclische
antidepressiva verlagen. In combinatie met CYP2D6-remmers, zoals cimetidine, kinidine,
paroxetine, fluoxetine, sertraline en ritonavir, kan het nodig zijn de amitriptyline-dosering
te verlagen. In combinatie met middelen met een serotonerge werking kan het "serotonine
syndroom" optreden. De resorptie van verschillende geneesmiddelen wordt verminderd
door vertraagde maaglediging en versterkte afbraak. In combinatie met MAO-remmers
zijn ernstige intoxicaties (hyperpyretische en hypertensieve crises, ernstige convulsies en
sterfgevallen) voorgekomen. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een
MAO-remmer optreden. Schildklierhormonen versterken de werking.
Weetjes: Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele
dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Toepassing
als antidepressivum wordt ontraden bij kinderen jonger dan 12 jaar. Voorzichtigheid is
geboden bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor de anticholinerge en
cardiovasculaire bijwerkingen. Vanwege een grotere kans op cariës is gebitscontrole
aangewezen. Een onderliggende psychose of manie kan manifest worden of verergeren.
Het verdient aanbeveling in de eerste tien weken van behandeling het bloedbeeld te
controleren bij optreden van keelpijn en koorts. Regelmatige controle van de bloeddruk is
nodig. Ter voorkoming van suïcidepogingen is nauwkeurige observatie noodzakelijk, met
name in de eerste week van de therapie en dient de patiënt niet over grote hoeveelheden
antidepressiva te kunnen beschikken. Een kuur mag niet plotseling worden gestaakt; de
dosering moet geleidelijk worden verminderd. Dit middel kan door pupilverwijding de
oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. De urine kan
blauwgroen verkleuren.