meningitis fellowonderwijs
advertisement
Bacteriëlemeningitis Fellowonderwijs AstridHoedemaekers Bacteriële meningitis • Incidentie • West-Europa1-2/100.000/jr • Sahel1000/100.000/jr Vaccinatie en daling incidentie • Mortaliteit • 43%dalingneonaten • 54%dalingkinderen1-59mndn • 2-7%dalingouderdan5jr Vaccinatieprogramma Nederland Streptococcuspneumoniae • Meestfrequenteveroorzakervolwassenen • 90verschillendeserotypes • Vaccin • Gezuiverdpolysaccharide kapsel • Polysaccharide conjugate vaccin Vaccinpneumococcen meningitis • Meta-analyse Europa,N-ZAmerika enAustralie • Daling incidentie kinderen • riskratiomeningitis0.40[0.22-0.64] • Daling incidentie volwassenen • riskratiomeningitis0.61[0.40-0.91] • Volwassenen50–64yrs: • Afname riskratiomeningitis • Toename non-vaccineserotypedisease Feikin etal,Plos One 2013 Effectiviteit pneumococ vaccinvolw Bonten etal,NEJM 2015 • 46%reductievaccintypeCAP • 45%reductievaccintypenon-bacteriemische/non-invasieve CAP • 75%reductievaccintypeinvasieve pneumococcen ziekte • Effect tenminste 4jaar Bonten etal,NEJM 2015 Immuunrespons pneumococcen Kadioglu etal,Trends Immunol 2004 Virulentiepneumococ Neisseria meningitidis • 13serogroepen meningococcen • A,B,C,W135enYinvasieve ziekte • A:AfricaenAsie,daling na vaccinatie • B:meest voorkomende cloneWestEuropa • C:incidentie NL4.5/100.000/jr 2001à 0.6/100.000/jr 2012 • W135:VK • Y:VSenWest-Europa EffectMenC vaccinatie Bijlsma etal, CID 2014 Immuunrespons meningococ: toxine Pathan etal,Arch DisChild 2003 Microvasculaire schade • Toenamevasculairepermeabiliteit • Vasoconstrictie envasodilatatie • Thrombose-intravasculaire stolling • Myocardiaal falen Pathan etal,Arch DisChild 2003 Pathogenese • Kolonisatie • Invasie bloed • Overleven bloed • Invasie subarachnoidale ruimte • Inflammatie enneurologische schade Pneumococ enmeningococ McGill etal,Lancet 2016 Pathogeenspecifiekerespons Grandgirard etal,Med Inflamm 2013 Listeria monocytogenes • Incidentie4,8/miljoenin2009(NL) • Listeriose • 52%serotype 4b • 31%serotype 1/2a • • • • • • 15%serotype 1/2b 29%sepsis 27%meningitis 20%maagdarminfectie 11%longontsteking 5%encefalitis Friesema etal,Infectieziekten bulletin2011 Listeria monocytogenes • Risicofactorenvoedsel(nietsign) • Ingerooktevis • Zachtekazen • Patiëntgebondenrisicofactoren • Kanker • Immuunsuppressie • Leeftijd • Mortaliteitdaalt31%(2006),naar19%(2007)en12%(2008)en8%(2009) Friesema etal,Infectieziekten bulletin2011 Dutchmeningitis cohortstudy • 30patiëntenListeria meningitis(4%vanhelecohort) • ≥1afw CSFparameter:77%patiënten • Gramkleuring • Negatief(64%) • Gramposstaven28% • Gramnegatievebacteria (8%) Brouwer etal,CID 2006 Dutchmeningitis cohortstudy Brouwer etal,CID 2006 Andereverwekkers • Haemophilus influenzae typeB • Vrijwelverdwenennavaccinatie • ToenameNon-B serotypes • Streptococcussuis • ThailandenVietnam • Varkens/vlees • Gehoorsverlies • Enterobacteriaceae • Staph aureus Friesema etal,Infectieziekten bulletin2011 Diagnostiek • Klassieketrias: • Koorts • Nekstijf • Veranderdbewustzijn • 3verschijnselen:44%, • Klassieketrias+hoofdpijn:2/4:95% Vd Beeketal,NEJM 2004 Diagnostiek Thomas etal,CID 2002 CSFanalyse McGill etal,Lancet 2016 CSFanalyse • Klassiek:>100cellen/mm3en80%PMN • Vd Beek:7%geenpleiocytose • Durant:10%geenpleiocytose,20%geenPMN • PMNslechtediscriminatiebacterieel-viraal • Eiwit:minstgevoelige/specifiekeparametervoormeningitis Vd Beeketal,NEJM 2004; Durant etal,NEJM 1993 CSFanalyse Viallon etal,Emerg Med 2016; Viallon etalCrit Care 2011 CSFanalyse • Geen relatie metserumlactaat • CSFlactaat • sensitiviteit 94%,specificiteit 92%bij cut-offlevel3.8mmol/L Viallon etal,Emerg Med 2016; Viallon etalCrit Care 2011 CTvoorLP? McGill etal,Lancet 2016 EFNSrichtlijn Chaudhuri etal,Eur JNeurol 2008 Antibioticaempirisch • Pneumococ 10-14dgn • Meningococ 7dgn • H.Infl 7dgn • Listeria 21dgn Steroiden • Dexamethason 4x10mg De Gansetal,NEJM 2002 Latereanalyses • Overallmortaliteit0.90[0.80-1.01] • Gehoorsverlies0.67[0.51-0.88] • Korte-lange termijns neurologischecomplicaties:geenverschil • Adverse events:geenverschil • Verschillendeverwekkers:geenverschil • Lowincome vs highincome countries:gehoorgeeneffect Brouwer etal,Cochrane 2015 Prognose • Overallmortaliteit17% • 18%pneumococcen • 3%meningococcen • 35%listeria • Gehoorsverlies • Hogeleeftijd,afw otitis/sinusitis,alcoholisme,tachycardie,lagereEMV, hersenzenuwuitval,CSF<1000cellen/ul,posBK,hoogCRP Bijlsma etal, Lancet Inf Dis2016 Hersenabces • Predisponerendefactoren • Onderliggendeziekte(HIV,immuunsuppressie) • Onderbrekenvannormalebarriere (trauma,OK,mastoiditis,kies,etc) • Systemische infectie(bacteriemie,endocarditis) • ¾monomicrobieel,¼polymicrobieel Brouwer etal,NEJM 2014 Predisponerendefactoren Brouwer etal,Neurol 2014 Verwekkers Brouwer etal,Neurol 2014; Brouwer etal,NEJM 2014 Kliniek • CT:foutneg6% Brouwer etal,Neurol 2014 Therapie • Controlevanbron • Neurochirurgischbiopt voorkweek • Serologischediagnostiek(bvtoxoplasma) • Chirurgischebehandeling(extirpatie/aspiratie) • Afhankelijkvangrootte,plaats,kliniek • Antibiotica • 3e gencephalosporine +metronidazol • Aanvullingobv risicoprofiel • 6-8weken/CTgestuurd Complicaties • Ruptuurabcesnaarventrikels • (mort25-80%) • Hydrocpehalus • Epilepsie • Nutvansteroiden? Brouwer etal,Neurol 2014 Catheter gerelateerdeinfecties • IncidentieCSFinfectiesbijventriculostomieen • 8.80%patiëntenof8.08%catheters Lozier etal, Neurosurg 2002 Risicofactoren Lozier etal, Neurosurg 2002 Diagnostiek • Intervalsamplingvs symptoomgestuurdesampling • CSFpleicytose:pospred value 0.54 • Chemieliquor:beperktebetrouwbaarheid Lozier etal, Neurosurg 2002 ABcoated catheters • Dubbelblindgerandomiseerdtrial • ABcoated catheters vs standaardcatheter • Reductieinfectie36.7à 17.9% Zabramski etal, JNS2003 Bactiseal • Rifampicine +clindamycine Silver trial • Dubbelblindgerandomiseerdtrial • Zilvergeimpregneerde catheters vs standaardcatheter Keong etal,Neurosurg 2012