Examen Prof

Examen Prof. B. Velkeniers:
1) Algemene semeiologie :
Huid:
- Icterus
Wanneer serumbilirubine 2x hoger is dan normale waarden (=<1 mg/dl) neerslag in weefsels (met
hoge doorbloeding). Gele huid: > 3 mg/dl, subicterus: 1 – 3 mg/dl
Hoofdzakelijk in sclerae (veel bloedvaten) en mucosa, als over ganse huid: zeer hoge concentraties.
De sclerae is de meest goevoelige plaats
Oorzaken:
- Excessieve bilirubineproductie door vernietiging RBC (hemolytische anemie)
- Obstructieve leverziekten (donkergeel – oranje); vaak geassocieerd aan pruritis (=jeuk)
Kan door galwegobstructie of een intrahepatische obstructie (levercirrose, hepatitis)
Indien geaccosieerd met bleke stoelgang en donkerurines spreekt men over een cholestatische
of obstrutieve icterus: het urobillinogeen kan de darm niet bereiken.  abdominale pijn
Cave:
- Carotinemie: geel – bruine verkleuring,  bilirubine: bij carotinemie verkleuren
handpalmen ook geel en carotinemie tast de sclerae niet aan. Bij geelzucht gaan de
handpalmen enkel aangetast zijn ls bilirubine in zéér hoge concentratie aanwezig
is.(wortelen-lycopeen)
- Fluoresceïne
- Picrinezuuringestie
Diffuse hyperpigmentatie
- Erythema
- In algemene vasodilatatie (bvb hoge koorts, plots igv flushes)
- Gelokaliseerd (exanthemen)
- In aan zon blootgestelde delen: fotosensibiliteit (bvb facies, handen)
o LED (lupus erythematodes dissiminatus  antikernantilichamen), soms ook blaasjes
o Porfyrie (stoornis heemmetabolisme), erytheem maar kan ook erger
o Geneesmiddelen (amiodarone, vibramycine)
Palmair erytheem: chronisch leverlijden
Mononucleosis infectiosa: morbidiforme rash + koorts, keelpijn en recent ingenomen
augmentin
Cyanose
- Livedo reticularis
Huidverkleuring ovv net, meestal extremiteiten, soms thv romp
“blauwachtige strepen” meestal op oudere leeftijd
- Bindweefselziekte (vasculitis)
o Polyarteritis nodosa (vasculaire aandoening middelgrote bloedvaten) kan gepaard
gaan met ulceratie
o Dermatomyositis (meestal op onderliggende neoplasie: rode eruptie (hemiotrope
rash) gelaat, extensorzijde OL en BL, vermagering, proximale spierzwakte
Examen Prof. B. Velkeniers:
1 / 33
(slikmoeilijkheden))
o Reumatoide artritis
o LED (spaart typisch nasolabiale plooi= lupus masker(vlindervormig))
o Reactie op farmaca
- Pancreatitis
- Bacteriële endocarditis
DD: Cutis marmorata tgv koude (niet ernstig! Vaak bij jonge adolescenten)
Nota: gewrichtsklachten en fotosensibel erytheem wijst op lupus
- Telangiectasie : spider angiomata  kenmerken kennen (zie slides)
Telangiëctase: dilatatie van eindbloedvaten
- CREST
- Sclerodermie
- Hereditaire hemorrhagische telangiectasie (Osler-Weber-Render: in gezicht en GI: melena)
Spider telangiëctasieën: arteriële telangiëctasieën in het gebied van v.cava superior (= spider
angioma)
- Kersrood
- Van zeer klein tot 2cm
- Central body, soms verheven, met errond erythema en radiaties
- Vaak pulsatiliteit in body wanneer men erop duwt
- Bij duwen op het body, verdwijnt de spider
- Oorzaken
o Leverziekte (cirrose): onvoldoende detoxificatie van VD stoffen thv de vena cava
superior (hals, bovenarm en dus niet op de buik)????
o Zwangerschap
o Vitamine B deficiëntie
o Bij sommige normale mensen
- Petechieën/Ecchymosen/Purpura
Petechieën: kleine puntvormige (<1mm) rode hemorrhagieën die niet verdwijnen bij druk, vaak ter
hoogte van de extremiteiten
- = teken van capillaire of bloedplaatjeslijden
Oorzaken plaatjeslijden: splenomegalie, DIC, ITP = immune thrombocytopenische purpura (vaak
bij kinderen, gammaglobulines bij volwassenen), TTP, verminderde aanmaak, bv leukemie of
alcoholintox merg), verhoogde afbraak bij splenomegalie door PAHT
- 30% van patiënten met bacteriële endocarditis (kleine perifere vaatembolie)
- Capillaritis = inflammatie van capillairen, bvb necrotiserende vasculitis (bindweefselziekten,
drug-reacties)
Ecchymosen = bloedextravasatie >1mm (groter als purpura)
- Meestal tgv bloeding uit grotere bloedvaten of nog tgv stollingstoornissen (paars-blauw 
groen, geel en bruin) (traumatisch of bloedingsneiging)
- Pathognomonisch (kenmerkend voor een bepaalde ziektetoestand)
o Sarcoidose (peri-orbitale bloeding  racoon eyes)
o Vit C deficiëntie (scorbut, saddle-like)
- Iatrogeen bij heparinetoediening
Examen Prof. B. Velkeniers:
2 / 33
Corticosteroidtherapie: aantasting vaatwand
Meningococcensepsis bij kinderen
Rickettsia: hoge koorts + bloedingsneiginge ( hemorragische koorts, ebola koorts)
Levercirrose: verlenging PT en aPTT waardoor ze makkelijk en spontaan hematomen doen
o Minder aanmaak stollingsfactoren
o Cholestatische icterus: minder absorptie vit K
Purpura
- Elke vorm van grote bloeding ondergaat karakteristieke kleurverandering: als rood bloed-O2
 paars
- Vooral
o Idiopathische thrombocytopenische purpura
o Thrombotisch thrombocytopenische purpura: koorts!
o Henoch-Schönlein purpura: glomerulonefritis
o Purpura fulminans: neonataal, idiopatisch of acuut infectieus (meningokok)
- Steeds palperen: palpabele purpura (Ag-Al complex) is steeds pathologisch
- Indien palpabel kan dit wijzen op een acute inflammatie met aantasting van de middelgrote
bloedvaten van de huid (vasculitis of bacteriemie)
- Septisch embool: purpura+ ulceratie
- Febriele patiënt met purpura, papulen en vesikels: meningococcemie, gonococcemie,
stafylokok, enterovirus, ricketsia)
-
- Maligne huidtumoren : NIET KENNEN
Huidtumor
Vlek die plots begint de groeien, donkerder wordt en in volume toeneemt. Pigmentatie is variabel in
het letsel (zowel zones van hyper als hypopigmentatie aanwezig wat een uting kan zijn van een
imuunreactie op het melanoom)). Belangrijk is te kijken naar een wijziging in het aspect van
moedervlekken om vroegtijdig te kunnen ingrijpen.
Maligne melanoom
- Aantal kleuren: rood (immunologische reactie), witte kleur (depigmentatie) of blauwe kleur
(vrij specifiek voor melanoom)
- Uitstrekken van het letsel kan onregelmatige pigmentatie zichtbaar maken
- Suggestieve tekens
o Asymmetrie
o Onregelmatige rand
o Diameter >6mm
o Verheven onregelmatig oppervlak
o Snelle groei
- Het letsel kan pontaan verdwijnen mar kan dan later aanleiding geven tot meta’s
- 2 vormen: oppervlakkige spreiding of nodulair
- Xanthoma’s en xanthelasmata
Xanthoma’s  hyperlipidemie, meestal aangeboren lipide afwijking
- Eruptief
- Tubulen
- =opstapeling van cholesterol en ander vet aan de extensorzijde van de pezen (handen) ook
Examen Prof. B. Velkeniers:
3 / 33
achilespees en thv de knieën (vnl teveel cholesterol)
- Aangeboren afwijking van de TRG  pancreatitis, eruptieve xanthomen,
hepatosplenomegalie
Xanthelasmata: gele letsels peri-oculair (hypercholesterolemie), soms familiaal
- Sclerodermie
Huid is strak gespannen, kan niet opgepikt worden
Pruritus
Nierinsufficiëntie: uremie
Obstructieve icterus: galzouten
Leukemie
Hodgkin lymfoom: proteolytische enzymen
Zwangerschap
Mastocytose: histamine
Parasitose
Carcinoid syndroom
Allergie: histamine
Hyper- of hypothyroidie: verandering huidstructuur
Flushing
Menopauze
Emoties
Carcinoid syndroom
Alcohol inname bij Hodgkin (alcohol intolerantie, secretie vasodilatators?)
Polycythemie (Vaquez)
Hyperthyroïdie
Nagels :
- Clubbing : oorzaken
Clubbing = digitaal hippocratisme, verdikking van de subcutis van de distale phalanx  verlies van
hoek tusen nagelbed en vinger + sponsachtig aanvoelen van proximaal nagelbed. Clubbing is enkel
pathologisch indien je er niet mee geboren bent. Congenitaal komt het voornamelijk voor bij
zwarten.
Oorzaken:
- Veel voorkomende oorzaken
o Cardiovasculair: cyanotische congenitale hartziekten, infectieuze endocarditis,
atriaal myxoom
o Respiratoir: longcarcinoom, chronische pulmonale suppuratie (bronchiëctasieën,
longabces, empyeem), idiopatische pulmonale fibrose
- Minder vaak voorkomende oorzaken
o Respiratoir: cystische fibrose, asbestose, pleuraal mesothelioom of pleuraal fibroom
o Gastro-intestinaal: cirrose (vnl biliair), inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn,
RCUH), coeliakie
o Thyrotoxicose
Examen Prof. B. Velkeniers:
4 / 33
-
-
Zeldzame oorzaken
o Neurogene diafragmatumoren
o Zwangerschap
o Unilaterale clubbing: bronchiaal arterioveneus aneurysma, aneurysma van a. axillaris
Longziekten (bronchuscarcinoom, mucoviscidose, bronchiëctasieën)
Cyanogene cardiomyopathieën
Inflammatoire darmaantasting (ziekte van Crohn)
- Koilonychie
= nagel is uitgehold concaaf, distaal gedeelte van nagel komt vaak los cfr lepel
Oorzaken: chronische ferriprieve anemie, avitaminose C, Plummer Vinson
- Leukonychie
= witte nagels (gedeeltelijk of volledig)
Oorzaken
- Trauma van de nagel: kleine witte plekjes evenwijdig met nagelriem, géén Calcium tekort
- Hypoalbuminemie (volledig): leverfalen, nefrotisch syndroom, eiwitmalabsorptie,
ondervoeding
- Mees’ line en Beau’s line
Mees’lines = transverse witte lijnen
- 1 enkele transverse lijn: arseenintoxicatie, nierinsufficiëntie
- Meerdere transverse banden: pathognomisch voor hypoalbuminemie: Muehrcke’s lines
- Vaak bij mensen die recent zeer zwaar ziek geweest zijn
Beau’s lines = transverse depressie (inkeping) in de nagels geassocieerd met acute ernstige ziekte:
celdeling stopt tijdelijk
Lymfeklieren : karakteristieken
Verschil geïsoleerde versus veralgemeende adenopathieën.
Karakteristieken
- Grootte: lymfenodi > terminale falanx kleine vinger = significant (in kankerpatiënten is de
precieze meting van lymfenodi belangrijk voor respons op therapie)
- Pijnlijk: wijst op inflammatie, gevoelige nodi zijn vaak klinisch significant
- Consistentie:
o Steenharde nodi = metastatische neoplasie
o Rubberharde nodi (gomconsistentie)  Hodgkinziekte, lymfomen
- Adherentie: nodi zijn onderling verbonden of adherent aan omgevende structuren
o Metastasen, lymfomen
o Soms bij chronische inflammatoire aandoeningen (bvb sarcoidose)
Lymfeklieren en –groepen
- Axillaire lymfenodi
o Normaal niet palpeerbaar
o Passief arm abduceren, vingers bewegen naar top van axillaire ruimte, handpalm
naar thorax gericht. Langs mediane wand naar beneden bewegen tot tegen de
thoraxwand
Examen Prof. B. Velkeniers:
5 / 33
Epitrochleaire nodi
o Plaats palm van linkerhand over de distale insertie van triceps terwijl je rechterhand
de hand van de patiënt vastneemt. Krul de vingers van je hand naar mediaal
anterieur in de groef van de m. brachialis
- Cervicale noduli
o Posterieure: achter sternocleidomastoideus, voor de trapezius
o Anterieure: submentaal, submandibulair, jugulaire keten (voor
sternocleidomastoideus)
o Periauriculair, postauriculair, occipitaal
- Supraclaviculaire kliergroep
o Metastaseplaats van borst- en bronchuscarcinoom naar ipsilaterale kliergroep
o Linker supraclaviculaire klier = klier van Troisier  metastase van intraabdominale
tumor ( maag, darm, testikel,…)
- Inguinale en femorale noduli
o Gemakkelijk palpeerbaar
o Hoog predictief voor genitale en pelvisinfecties
o Bij massieve inguinale lymfadenopathieën kan er een groeve zijn tussen de groepen
 pathognomisch voor lymfogranuloma venereum
Onderscheid lokale  veralgemeende adenopathieën: veralgemeend = op meer dan 2
afzonderlijke anatomische lokalisaties
Oorzaken van veralgemeende lymfadenopathieën
- Infecties: mononucleose, toxoplasmose, TBC, rubella, mazelen …
- Kankers: lymfomen, lymfatische leukemie
- Metabool: hyperthyroidisme
- Collageen-vasculaire ziekte: RA, SLE, dermatomyositis
- Overige: amyloidose, phenytoine, saracoidose, serumziekte
- Mononucleose, toxoplasmose, occipitale lymeklieren (hoge likelihood ratio)???
-
Ogen :
- Pupilreflex op licht : consensuele reflex kennen
Consensuele reflex: als je met een lichtje in het ene oog schijnt, zal er ook een pupilconstrictie
optreden in het contralaterale oog
-Ptose
- N III paralyse: Oog kijkt naar buiten en naar boven, ptose bovenste ooglid en mydriase.
Anisocorie in licht.
DD: Adie pupil, Argyll Robertson, farmacologische mydriase, trauma, open hoek
glaucoom, ICHT
- Horner: orthosympathische bedrukking tgv van bvb tumor van de longtop: ptose + myosis
+ anhydrose unilateraal. Bij congenitaal: heterochromie: aangetaste oog is lichter van kleur.
Anisocorie in donker.
- Myasthenia gravis
- seniele ptose
- congenitale ptose
- moe zijn ;-)
Examen Prof. B. Velkeniers:
6 / 33
- Rode oog : oorzaken + d.d.
Bij acuut rood oog vragen:
- Trauma
- Hooikoorts
- Pijnlijk
- Hoe lang
- Visus normaal
- Prikken jeuken
- Lenzen
Bij pijn of visusdaling = ALARM zeker indien unilateraal (wijst op zeer ernstige bact infectie)
Oorzaken
- Conjunctivitis:
o Roodheid vooral perifeer
o Lastig maar niet pijnlijk (banaal en pijnloos)
o Geen visusstoornissen
o Ogen lopen, plakken toe en er is etterlijke secretie???
o Oorzaken: bacterieel, viraal, allergische irritatie
o Typische conjunctivale injectie in tegenstelling tot de rest die centrale injectie
veroorzaken (ciliare injectie)
- Corneaal letsel of infectie (bvb herpes zoster)
o Ciliaire injectie (roodheid vooral centraal)
o Matige tot ernstige, oppervlakkige pijn
o Visus meestal gedaald (wazig zicht)
o Cornea dof
o Waterige of purulente secretie
o Vaak unilateraal
o Met de ophtalmoscoop dient na na gegaan te worden of er al dan niet perforatie is.
N. ophtalmicus zoster kan infectie veroorzaken waarbij er een ulcus optreedt. Er zijn
dan ook blaasjes thv de huid die zeer gevoelig is.
- Acute iritis
o Ciliaire injectie
o Zeer pijnlijk, vnl in licht (vasoconstricie bij inflammatie is pijnlijk)
o Visus gedaald
o Eventueel floculaties voorkamer
o Vaak unilateraal
o Geassocieerd met systeemaandoeningen
 Behçet: systemische vasculitis: recidiverende ulcus en aften thv mond en
genitaal. Eventueel aantasting van het oog, recidiverende trombose; HLA
B51+ en in oosten langs de Zijde-route)
 Sarcoïdose, TBC, toxoplasmose, reactieve artritis
- Glaucoom
o Ciliaire injectie
o Vnl bij oudere patiënten, ook braken, hevige hoofdpijn
o Visus gedaald
Examen Prof. B. Velkeniers:
7 / 33
-
o Zeer pijnlijk
o Vaak unilateraal
o Pupil gedilateerd
o Oorzaak: acute stijging in intraoculaire druk  met spoed behandelen!
Subconjunctivale bloeding
o Homogene, scherp afgelijnde rode vlek die na enkele dagen verdwijnt
o Geen pijn, niet pathologisch
o Kan als gevolg van trauma, bloedingsziekten of plotse stijging in veneuze druk (bij
hoesten)
o Banaal, meestal geen daling van de visus
Hypertensieve + diabetes retinopathie
De aantasting is ifv de duur en de ernst.
Hypertensie en diabetes zijn de belangrijkste oorzaken van blindheid
Hypertensieve retinopathie: 2 verschillende
- Neuroretinitis (versnelde hypertensie, acute maligne hypertensie)
o Kan ontwikkelen op paar uren of dagen, eventueel verdwijnen
o Hemorragieën, exsudaten, papiloedeem (+ vasospasmen)
- Hypertensieve retinopathie (tgv chronische milde AHT)
o Stadium I
 Ontwikkeling koperdraadarteriën (verhoogde lichtreflex, lijkt alsof venen
worden dichtgedrukt) en diffuse arteriolaire vernauwingen
 Zeer vroegtijdig bij gefixeerde HT
 Nasale rand van de optisch schijf is niet scherp meer
o Stadium II/III
 AV crossover
 oppervlakkige bloedingen thv retina
 Cotton-wool spots
 Harde exsudaten
o Stadium 4
 + papiloedeem
Diabetes retinopathie:
- Non proliferatief:
o Cotton wool patches
o Harde exsudaten
o Intraretinale diepe bloedingen
o Microvasculaire aantasting: microaneurysma, occluded, dilated, tortuous vessels
o Maculair oedeem leidt tot visusverlies
- Proliferatief
o Neovascularisatie
o Preretinle of vitreumbloedingen
o fibrose
= kandidaten voor fluororetinografie
Jaarlijks oogfundusonderzoek en micro-albuminurie opsporen om proliferatieve angiopathie
vroegtijdig op te sporen en te behandelen met laser.
Examen Prof. B. Velkeniers:
8 / 33
( voor nefrangiopathie: opsporen microalbuminurie)
Oor :
- Weber & Rinne Test
Weber test
- Laat stemvork vibreren en plaats hem op hoof of voorhoofd, op gelijke afstand van beide
oren
- Normaal: geluid wordt waargenomen langs beide kanten
- Bij neuronaal lijden: geen geluid langs aangetaste kant, Weber is gelateraliseerd aan goede
kant
- Bij conductiedoofheid: Weber lateraliseert naar slechte kant
Rinne test
- Laat stemvork vibreren en plaats hem op mastoid patiënt. Vraag of hij iets hoort
o Indien niets: sensineurale stoornis
o Indien Ja: vraag hem wanneer het verdwijnt en plaats dan de vork voor de externe
gehoorgang: het vibreren wordt opnieuw waargenomen
- Normaal: air conduction > bone conduction
- Bij conductiedefecten: bone conduction > air conduction (patiënt hoort vork niet trillen)
- Bij sensineuraal verlies blijft air conduction > bone conduction, maar beiden zijn verminderd
(test is zeer snel afgelopen langs kant van het defect)
Oorzaak conductieverlies: otitis media, trommelvlies perforatie
Oorzaak sensorineuronaal verlies: acusticus neurinoom, congenitaal, presbyacusis, meningitis,
Menière
Oropharynx : Lippen, tong, tanden, tandvlees, bucale mucosa, keel: niet te kennen, behalve
pharyngitis en recidiverende aften
Oorzaken van monddroogte = xerostomie: mucosa is bleek en atrofisch door verminderde
speekselsecretie
- Vaak geassocieerd aan
o Tongatrofie
o Cheilitis
o Orale zweren
o Candida
o caries
- Oorzaken
o Bestraling voor huid of nektumoren (radiotherapie)
o Sjögren syndroom (auto-immune aandoening waarbij destructie van exocriene
klieren)
 Droge mond
 Droge ogen  irriteert
 Schirmers’s test: bepaalt of het oog genoeg vocht produceert om het oog
vochtig te houden
Oorzaken van recidiverende aften (= klein, witte ulcus die pijnlijk is, pikt en brandt)
- LED
Examen Prof. B. Velkeniers:
9 / 33
-
Reactieve artritis (conjunctivitis,ulceratie thv mond en genitaliën)
Behçet syndroom (meestal aften thv penis of vaginaal)
Inflammatoire darmaantasting (coeliakie, Crohn)
Neveneffect NSAID
(carcinoma eerder grote ulcera, wildgroei)
Pharyngitis: 90% viraal
Mononucleosis infectiosa: EBV
 koorts
 keelpijn
 gegeneraliseerde lymfadenopathie
 wit exsudaat
 abno levertesten; hepatosplenomegalie
 icterus in sclera
 rash als behandeld met amoxicilline
 atypische lymfocyten
Groep A Streptokokken
 kweek: vaak vals +: niet doen dus
 hoofdpijn, braken
 hoge koorts
 geen hoest
 witte exsudatiefe tonsillitis
 ant cervicale lymfadenopathie
 pijn
 zwaar ziek
Hals :
- Parotisklier : unilaterale vs bilaterale zwelling.
Bij opgezette, pijnlijke parotis is de hoek van de mandibula verdwenen (verschil tussen parotitis en
adenitis)
- Unilaterale zwelling:
o Bacteriële parotiditis (Stafylococcus, Streptococcus viridans)
o Speekselklierlithiase (zwelling en pijn bij salivatie, bv eten)
o Tumoren (niet pijnlijk)
- Bilaterale zwelling
o Bof of andere virussen
o Farmaca (Hg, Ab, Jodium)
o Leukemiën, Hodgkin lymfomen
o Sjögren (+ xerostomie, lymfocytaire aantasting)
o Metabool: cirrose, pellagra, kwashiorkor (proteïne malnutritie, indien terug op
normale voeding gezet, malnutritie
- Syndroom van Sjogren : kenmerken + oorzaken (primair + secundair) zie boek interne geneeskunde
p. 792
Examen Prof. B. Velkeniers:
10 / 33
-
chronische ontsteking waarbij ondermeer slijmvliezen van mond en ogen te weinig vocht
produceren
Patiënten hebben vaak last van te droge ogen en mond, maar ook slokdarm, luchtpijp en
vagina
Andere symptomen: gewrichtspijn, spierpijn, moeheid, grieperig gevoel …
Oorzaken: auto-immuun?
o Primair: komt alleen voor
o Secundair: in het kader van andere auto-immune ziekten (LED, reumatoide arthritis
…)
Arterien en aders
- Raynaud fenomeen
= spasme van de kleine bloedvaten (fibrose of aantasting kleine bloedvaten)
- Sequentie: Wit – blauw – rood
o Wit: spasmen + ischemie
o Blauw: deoxygenatie bloed
o Rood: reactieve hyperemie, wegens lokale deoxygenatie
- Meestal uitgelokt door koude
- Oorzaken
o Primair: meestal symmetrisch (vnl jonge meisjes)
o Secundair: sclerodermie (sclerose huid en kleine bloedvaatjes, raynaud eerste teken
samen met digitale ulceraties (gangreen)), LED, maligniteiten, atherosclerose, lupus
(zeldzaam gangreen), farmaco, thrombo-angitis obliterans (inflammatoire
aandoening waarbij de bloedvaten steeds vernauwen, voornamelijk bij rokers) …
indien asymmetrisch dan moet men denken aan onderliggend vaatprobleem, er is
dan een risico op ischemie en gangreen!
- Kan pijnlijk zijn
- Kussmaul teken
= inspiratoire uitzetting van de halsvenen
Te zien bij
- Constrictieve pericarditis
- Tricuspidalisstenose
- Congestief hartfalen
- V. cava superior syndroom
- Rechter ventrikel infarct
Arteritis
Arteritis Temporalis
 Erge hoofdpijn, koorts, vermagering
 Inflammatoir tableau
 A. Temporalis hard en tortueus (kan ook in andere Aa voorkomen)
 Amaurosis fugax
 Diagnose door biopsie
 Behandeling: Medrol 32 mg
Examen Prof. B. Velkeniers:
11 / 33
Syndroom van Takayasu: Pulseless disease bij jonge vrouwen
Obstructie van grote bloedvaten die vertrekken uit aortaboog
Polyarteritis Nodosa: kleine en middelgrote bloedvaten
Geeft infarcten in talrijke organen bv darmischemie, multipele miltinfarcten, cholecystitis
- Diep veneuze thrombose
Risicofactoren (Well’s scoring systeem: bepalen van de probiabiliteit)
- Actieve kanker  recidiverende thrombosen op ongewone plaatsen (Trousseau of
thromboflebitis migrans)
- Paralyse, parese of recente immobilisatie
- Recent bedlegerig > 3 dagen of na grote operatie binnen 4 weken
- Obesitas
- Patiënten met hartdecompensatie
Tekens en symptomen
- Pijn (bij het stappen in de kuit), moeilijk wandelen
- Teken van Homan: voorzichtig dorsiflexie voet  pijn in de kout; drukpijn thv kuit
- Lokale warmte
- Koorts, polsversnelling
- Assymetrische zwelling kuit en/of pitting oedeem
- Als + vasculair spasme: cyanotisch blauw lidmaat
- Afwezigheid van D-dimeer heeft een hoge negatieve predictieve waade, indien negatief
bijna 100 provcent zeker dat het geen DVT is. D-dimeer kan echter hoog zijn door andere
zaken zoals : DIC, lange imobilisatie, hartdecompensatie  dit zijn tevens ook RF
Complicatie: longembolie
Perifeer oedeem
Verschil arteriële vs veneuse insufficiëntie
Arteriële insufficiëntie
- Pols verminderd of afwezig
- Bleek, vooral bij opheffen, donkerrood bij hangen = Bürger test
- Koud lidmaat (koud/warmte niveau mogelijk)
- Atrofische huid, glimmend, verminderde haargroei, nagelveranderingen
- Ulceraties thv tenen en drukpunten
- Zeer pijnlijk Gangreen kan voorkomen
- (cfr. Verschillende stadia van Fontain)
Veneuze insufficiëntie
- Polsen zijn normaal (soms moeilijk door oedeem, het oedeem is pijnloos)
- Normaal of cyanotisch
- Normale temperatuur
- Soms bruine pigmentatie rond enkels = okerdermatitis
- Ulceraties op laterale zijde van enkels  slecht genezend
Examen Prof. B. Velkeniers:
12 / 33
- Nooit gangreen
- Drukkend gevoel OL versterkt bij afhangen been door verhoogde stuwing
- Progressieve bloeding  dermatitis
Neuropathische ulcus bij diabeet: combinatie van polyneuropathie (het niet voelen) door
microangiopathie en van de slechte bloedvaten door macroangiopthe  inzakking van het
voetgewel dat zeer lelijk is, de patiënt is er zich echter niet van bewust
2) GI-systeem
Pyrosis
Dysfagie
Braken
Acuut
- Gastro-intestinale infecties (ook diarree)
- Dundarmobstructies (constipatie)
Chronisch!!!!
- Zwangerschap
- Farmaca (digoxine, opiaten, dopamine-agonisten, chemotherapie preventief anti-emetica
gegeven)
- GI oorzaken:
o Peptische ulceraties
o Obstructie maag (pylorushypertrofie)
o Motoriekstoornissen (maaglediging), gastroparese bij diabetes mellitus of na
chirurgie
o Acute hepato-biliaire ziekten
o Alcoholisme
- Psychogene oorzaken (boulemie)
- Verhoogde intracraniële druk (ochtendbraken, projectielbraken)
Timing van braken
- Meer dan 1 uur na de maaltijd: obstructie maag, gastroparese
- Vroeg in de ochtend, voor het eten: zwangerschap, alcoholisme, verhoogde intracraniële
druk
Inhoud vomitus
- Gal (open verbinding duodenum-maag)
- Oud voedsel (stase)
- Bloed/koffiegeruis: ulceratie, tumor
Bij ernstig en langdurig braken: ernstige metabole stoornissen
- Vasculaire collaps door dehydratatie + nierinsufficiëntie (prerenaal, renaal)
- Alkalose – hypokaliëmie – ondervuling-> NI (cave braken kan zowel keto-acidose
veroorzaken als dat ketoacidose braken kan veroorzaken, keto-acidose: GI klachten, braken,
abd pijn, acuut abdomen zonder duidelijke oorzaak)
- Keto-acidotische decompensatie bij diabetes
Examen Prof. B. Velkeniers:
13 / 33
Testen:
- Maagledigingstest: kan gedaan worden bij Diabetici om neuropathie autonoom ZS na te
gaan
- Levertesten: Gal en hepatitis
- Intracraniele druk: braakniing, overgeven, sterke hoofdpijn
- Diarree
Definitie
- Frequentere stoelgang (meer dan 3x/dag)
- Verandering in consistentie van stoelgang (minder gebonden, waterig)
- Patiënten met kleine hoeveelheden goed gevormde stoelgang meer dan 3x/dag met
verhoogde defecatiedrang is geen diarree!  rectale pathologie (proctitis), IBS,
hyperthyroidie of psychologische problemen
- Ook verschil maken met tenesmen door hemorroïden of en andere patho die de anale
sfincter irriteert
Secretoire diarree: groot volume (> 1l/dag)
- Persisteert wanneer patiënt nuchter is
- Geen pus, geen bloed
- Geen vette stoelgang
- Ontstaat wanneer secretie in colon en dunne darm absorptie overschrijdt
- Oorzaken: infectieus (E. coli, Stafylococcus aureus, Vibrio cholerae), hormonaal (VIP,
Zollinger-Ellison, carcinoid syndroom), villeuze adenomen, galzout of vetzuur malabsorptie
(stimulatie secretie colon), laxatieven misbruik
Osmotische diarree:
- Verdwijnt bij nuchter blijven, meer bij eten
- Bvb lactose-intolerantie (disaccaridase-insufficiëntie), magnesium antacida, na
maagchirurgie
Abnormale intestinale motiliteit: bvb thyrotoxicose, irritable bowel syndroom
Exsudatieve diarree,
- Ontsteking in het colon
- Frequente kleine ontlasting: bloed + mucus
- Bvb inflammatoire darmaantastingen: crohn, colitis, colontumoren
Malabsorptie = steatorrhea
- Vet, bleek, slecht riekend, drijft op het water en is moeilijk weg te spoelen
- >7gram vet in 24h stoelgangcollectie
Acute diarree
- Toxine
- Infectie
 geen verder zicht; verdwijnt na 2-3 dagen wel opletten met deshydratatie
ColonT
Nakijken indien afwisseling tussen constipatie-diarree, normaal en zeker als gecombineerd met
bloedspatten
- Constipatie
Examen Prof. B. Velkeniers:
14 / 33
Definitie
- <3x/week of harde, moeilijk te evacueren stoelgang
Oorzaken
- Verwaarlozing van defecatie-impuls: accumulatie van grote hoeveelheden droge stoelgang
met constante rectale distentie  chronische constipatie
- Farmaca: codeïne, antidepressiva, aluminium, antacida, calcium
- Metabool, endocrien: hypothyroidie, hypercalcemie, diabetes mellitus, porfyrie,
hypokaliëmie
- Neurologisch: Hirschsprung (afwezige bezenuwing colon), autonome neuropathie, MS,
mergletsels
- Partiële colonobstructie: bvb carcinoom (recente wijziging van stoelgangpatroon)
- Bij afwezige organische oorzaak: trage colontransit
- Moeilijkheden bij evacuatie stoelgang: aantasting pelvisbodemspieren of zenuwen,
anorectale aandoeningen (fissuur, strictuur)
Afwisselend constipatie – diarree + abdominale pijn, zonder aantoonbare afwijkingen = irritable
bowel syndroom
- Ascites : shifting dullness betekenis
- Signe du Flot: 1 hand op de flank van de patiënt, met vingers van de andere hand tikken
tegen de andere flank  schok wordt overgebracht naar de andere hand
- Verplaatsing van doffe percussie bij verandering van houding (shifting dullness)
o Ruglig  percussie
 Periumbilicaal: hyperresonantie
 Flanken: doffe percussie  markeer deze plaats
o Rol patiënt op zijn zij (rechterkant) en percuteer linker (superieure) flank  doffe
plaats is resonant geworden door verplaatsing ascites (meest gevoelige test!)
- Rectaal touché : bloed in stoelgang : oorzaken + wanneer vals + en vals –
Hoe:
Wijsvingen introduceren terwijl de pat op zij ligt met bovenste been geplooid. De bedoeling is om de
4 wanden te palperen.
Oorzaken
- Anemie
- Ijzerdeficiëntie
- Gastro-intestinale bloedingen, anale en perianale letsels
- Symptomen suggestief voor carcinoma
Vals+ test:
- Haem in rood vlees
- Aspirine
- Oraal ijzer
Vals- test: intermittent bloedend carcinoom
Indien bloed:
- hematest  ijzer opsporen in stoelgang pat ( Haem)
- Microscopisch onderzoek van de stoelgang: opzoekn RBC: dit geeft minder vals positieven.
Maar hematest kan in dagelijkse praktijk veel makkelijker gebruikt worden ev. Als screening
Examen Prof. B. Velkeniers:
15 / 33
- Acuut abdomen
Wat te doen?
- Bepaal vitale parameters (pols, bloeddruk, ademhaling, temperatuur) en controleer op
regelmatige intervallen  shock: tachycardie, orthostatische hypotensie, tachypneu,
perifere vasoconstrictie, zweten (majeure GI bloedingen (hypovolemie), acute pancreatitis
(verschillende criteria vr bepalen van de ert, hevige tranfixierende adbominale pijn ev.
Gepaard gaan met ileus en braken en vetnecrose  peritoneale prikkeling + extravastie van
grote oeeelheden vocht  hoge mortaliteit), ruptuur aneurysma aorta (verschillene polsen
boven en onder, pijn thv rug), sepsis …)
- Kijk naar
o Verminderde ademhalingsbewegingen
o Distentie (obstructie)
o Hernia’s, massa’s
- Urgente therapie of niet?
o Acuut braken
o pijn
o Al of niet aanwezigheid flatus
o bloedverlies
- Palpeer
o Rigiditeit, spierverzet (gelokaliseerd/veralgemeend)
o Pulsatiele massa abdomen (bloeddruk 4 ledematen)
o Is hernia reductibel (pijnlijk + niet reductibel  obstructie ingeklemde hernia)
- Ausculteer
o Meer hoog frequente geluiden bij darmobstructie
o Afwezig in ileus
- Rectaal + vaginaal onderzoek: pijn/massa’s/bloed
- Urine-analyse
o Ketonurie (keto-acidose: misselijk, duizelig, Kussmaul ademhaling, polyurie,
polydipsie en acuut abdominaal beeld)
o Hematurie (nierkoliek)
o Bilirubine (cholangitis)
o Proteïnurie (pyelonefritis) + pyurie
- Bloedonderzoek
o CRP: inflammatie
o Hemato
o Amylase (pancreatitis)
o Levertesten (galkoliek  cholestatis)
- Onderzoek ook longen en hart
o Longen: pneumopathie + gerefereerde pijn
o Hart: thromboembolie + darminfarct bij VKF
- Vraag blanco abdomen liggend + staand
o Perforatie
o Dunne of dikke darmobstructietekens
- Echografie voor opsporen lithiasen (galblaas, cholecystitis)
Examen Prof. B. Velkeniers:
16 / 33
- Chronisch leverlijden : oorzaken + tekens
Oorzaken
- Ethylische postnecrotische cirrose
- Chronisch actieve hepatitis
- Primaire of secundaire biliaire cirrose
Tekens
- Algemeen:
o Anorexia, vermagering, spieratrofie
o Icterus (cholestase of acute ethylische steatose bij cirrose)
- Handen:
o Leukonychie, clubbing, palmair erytheem (vnl thenar en hypothenar)
o Ecchymosen + petechieën
- Gelaat: icterus, spider naevi
- Thorax: gynaecomastie, spider naevi, spieratrofie
- Abdomen: hepatosplenomegalie (niet noodzakelijk!), ascites, tekenen van portale
hypertensie (caput medusa, hemoroiden, oesofageale varices, splenomegalie en ascites),
testiculaire atrofie
- OL: oedeem (gedaalde oncotische druk, hyponatriemie), spieratrofie, bloedingen
- Temperatuur: bij 1/3 van levercirrosepatiënten is er infectie van ascites
Cirrose is zeer waarschijnlijk bij associatie van
- Spider naevi
- Palmair erytheem
- Hepatomegalie of kleine hobbelige lever
- Splenomegalie of ascites
- Abnormale colaterale circulatie thv abdomen (caput medusa)
- Acuut leverlijden : oorzaken + tekens
Oorzaken
- Leverinsufficiëntie agv intoxicaties, virale hepatitis, geneesmiddelen (aspirine, paracetamol,
NSAID)
- Verergerende factor bij chronisch leverlijden
Tekens
- Hypotensie
- Hepatisch coma: slaperigheid, apathie, agitatie, bewusteloosheid
- Flapping tremor (bij leverinsufficiëntie en carbonarcose): armen in 90° voor lichaam, handen
dorsale extensie, bij flapping tremor slaan de handen regelmatig naar beneden
- Foetor hepaticus
- Icterus ++
- Hypoglycemie
- Bloedingsdiathese (hematemesis, melena)
Tekens van acute hepatitis
- Nausea (en braken)
- Anorexie
- Buikpijn
Examen Prof. B. Velkeniers:
17 / 33
-
Koorts
Zwakte
Na 3-7 dagen
o Pruritis
o Icterus
o Koorts is verdwenen
o Ontkleurde feces en donkere urine
- Cholestatis : d.d.
Extrahepatisch:
- Gallithiase
- Neoplastische aandoeningen
Intrahepatisch
- Cholestatische hepatitis
- Medicamenteus
- Primaire biliaire cirrose
Kliniek
- Vermagering (neoplasie)
- Icterus
- Pruritis
- Steatorrhee + malabsorptie  vetmalabsorptie
o Vit. K: daling protrombine
o Vit. A: nachtblindheid
o Vit. D: osteomalacie
- Courvoisier/murphy teken kan aanwezig zijn
- Xanthelasma, xanthelasmata
Biologie
- Gestegen alkalische fosfatasen, gamma-GT
- Gestegen bilirubine
Onderzoek
- Echografie
- Endoscopische retrograde cholangio-wirsungografie
- NMR
- Portale hypertensie
Tekens
- Splenomegalie
- Collaterale circulatie: caput medusa, hemorroiden, slokdarmvarices
- Ascites
Oorzaken
- Cirrose lever
- Presinusoidaal:
o Compressie v. porta (lymfoom, carcinoom)
o Intravasculaire coagulatie (polycythemie, antifosfolipiden)
- Intrahepatisch
Examen Prof. B. Velkeniers:
18 / 33
-
o Sarcoidose, lymfoom, leukemie
o Congenitale leverfibrose
Postsinusoidaal
o Obstructie v. hepatica (Budd-Chiari syndroom: plots abdominale pijn, opzwelling
lever, icterus, ascites, portale hypertensie en afwezigheid hepatojugulaire reflux)
o Idiopatisch
o Tumoren of myeloproliferatieve aandoeningen
o Contraceptieve pil
o Constrictieve pericarditis
o Chronisch hartfalen
- Hepatische encefalopathie
Voorkomen
- Acuut leverfalen
- Cirrose
- Portosystemische encefalopathie bij porta-cava shunt
Meestal uitgelokt door
- Diarree, diuretica of braken (hypokaliemie + alkalose)
- Gastro-intestinale bloeding, hoog proteïnedieet
- Infecties
- Acute levercelnecrose (alcohol)
- Sedativa
- Metabole oorzaken (hypoglycemie)
- Gastro intestinale bloeding
Symptomen: hematemesis, melena (boven hoek van Teitsz) of massieve rectale hemorragie (RBPA
distaal)
Ernst van bloedverlies
- Bloeddruk, pols liggend en staand
- Perifere tekens: cyanose, koude extremiteiten, klam, dyspneu, angstig
- Meet opvulling
Bepaal ontstaan bloeding
- Zoek steeds naar chronisch leverlijden, portale hypertensie  ½ bloedt uit varices
- Tekenen van peptisch ulcus
- Tekens van bloedingsdiathese
- Tekenen van huidletsels (angiodysplasie)
- Bij lage bloeding: abdominaal onderzoek + rectaal sigmoidoscopie
Oorzaken van acute GI bloedingen
- Oesofagus: reflux oesophagitis, carcinoma, varices
- Maag: gastritis, petisch ulcus, carcinoma
- Duodenum: erosies, ulcera
- Laga bloedingen
o Frequente oorzaken: hemorroiden, anale fissuren, inflammatoire darmziekten,
diverticulitis, carcinoma, intussusceptie
o Zeldzame oorzaken: AV-fistels, hereditaire hemorragische telangiectasie,
Examen Prof. B. Velkeniers:
19 / 33
angiodysplasie (huidletsel bij ouderen gastro-enteroloog contacteren), vasculitis,
amyloidose, Meckel divertikel
Malabsorptie : tekens + oorzaken
Het niet opnemen van bepaalde voedingsbestanddelen bvb. Coeliakie
Oorzaken
Oorzaken volgens fysiopathogenese
- Maag:
- Lipolysedefect (pancreatische enzymen)
o Dumpingsyndroom
o Chronische pancreatitis
o Zollinger-Ellison syndroom
o Mucoviscidose
o Pernicieuze anemie
- Micellen-fase-defect: gebrek galzouten
- Lever-galwegen
o Extrahepatische
o Biliaire obstructie, cholestase
galwegobstructie
- Pancreas
o Chronisch leverlijden
o Cystische fibrose
o Bacteriële overgroei
o Pancreatitis
o Ziekten van terminaal ileum
o Pancreascarcinoma
(Crohn)
- Dunne darm
- Mucosa-afwijkingen
o Coeliakie
o Coeliakie
o Crohn
o Tropische spruw
o Whipple
o Lymfoom
o Darmischemie – resectie
o Ziekte van Whipple
o Specifieke enzymdefecten brush
o Darmischemie – resectie
border
o Amyloidose
o Tropische spruw
o AIDS
Tekens
- Algemeen:
o Vermagering (proteïne- en vetmalabsorptie)
o Bleekheid (anemie foliumzuur, vit B12 en ijzer tekort)
o Pigmentatie (ziekte van Whipple)
o Verlengd en aPTT  vit k malabsorprie
- Stoelgang: steatorree (bleek, overvloedig, slecht ruikend)
- Mond:
o Glossitis/angulaire stomatitis (Vit. B, foliumzuur)
o Purpura (Vit. K)
o Witte plaques (Vit. A)
- OL: bloeding, oedeem (proteïnedeficiëntie), perifere neuropathie (Vit. B12), rash
(zinkdeficiëntie), botpijnen (vit. D: osteomalacie, kleine fracturen thv bot, zeer pijnlijk;
rachitis kinderen)
Geassocieerde tekens
- Littekens (gastrectomie, operaties voor crohn of massieve dundarmresectie)
- Dermatitis herpetiformis (rode plaques), associatie met coeliakie (anti-endomysiumantilichamen)
- + chronisch leverfalen
- + inflammatoire darmziekten
Examen Prof. B. Velkeniers:
20 / 33
- Chronische pancreatitis + Hemochromatose kennen
Chronische pancreatitis
- Chronische pijn, diarree, vermagering
- Diabetes
Hemochromatose = ijzerstapelingsziekte
- Neerzetting ijzer in lever, pancreas, huid en testikels
- Behandeling: aderlatingen
- Diagnose: TIBC/saturatie >50%, vaak geassocierd aan pyrofosfaat artropathie en
hypogonadisme
- Inflammatoire darmaantasting : Crohn + Ulceratieve colitis
Ulceratieve colitis
- Aantasting
o Colon – sigmoid
o Backwash ileitis (retrograde aantasting ileum)
o Bijna altijd aantasting rectum + variabel deel colon
- Algemeen
o Onwel
o Vermagering
o Wat T
o Frequent naar toilet moeten (tenesmen), Kleine hoeveelheden feces met wat bloed
of mucus, pijn
- Abdominale tekens
o Proctitis (rood bloedverlies)
o Fissuren
o Bij proctosigmoiditis: frequente minder gevormde stoelgang, mucus, bloed
o Bij colitis: frequente vloeibare stoelgang, etterig, bloederig, dringende defecatie,
soms pijn
o Megacolon
- Tekens van complicaties
o Toxische dilatatie (megacolon: rigiditeit, spierverzet li flank, pijn, koorts, peritoneale
irritatie)
o Massieve bloeding
o Verhoogde incidentie van carcinoom (hiervoor colonoscopie)
- Systemisch geassocieerde tekens
o Chronische primaire scleroserende cholangitis
o Anemie
o Huid: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
o Mond: afteuze letsels
o Clubbing
o Conjuctivitis, iritis, episcleritis
- Diagnose
o Colonoscopie + biopsie
o Bariumlavement (voorzichtig!)
Examen Prof. B. Velkeniers:
21 / 33
Ziekte van Crohn
- Aantasting
o Kan ganse GI tractus betreffen
o Meestal terminaal ileum met of zonder colon
o De aantasting is transmuraalitt RCUH fistels, fissuren en abcessen mogelijk
o Meer teken van malabsorptie als bij RCUH ( distal deel dundarm is frequent
aangetast en dit is zeer belangrijk voor opname voedngsstoffen)
- Abdominale tekens
o Pijn
o Diarree
o Bloedverlies
o Koorts
o Vermagering
o Bij aantasting terminaal ileum: lokale pijn, verzet, massa (inflammatoire koek) in re
fossa, darmobstructie
- Frequente associatie met anale pathologie: fissuren, fistels, abcessen
- Geassocieerde tekens
o Leverziekte
o Osteomalacie
o Malabsorptie
o Clubbing
o Erythema nodosum
o Verhoogde incidentie galblaas- en nierstenen
o Secundaire amyloidose
- Diagnose
o Transitopname
o Bariumclysma aspect van stene door oedeem van de wand afgewisseld met
normale mucosa suggestie voor crohn
o Biopsie ileum/colon
 DD met RCUH chronische granulomateuze letsel overheel de darmwand
 DD TBC  inhoud van granulomn verschillen TBC is zeldzaam maar men
moet er wel op bedacht zijn
- Behandeling
o Immuunmodulatie
- Coeliakie
Gluten-gevoelige enteropathie
Genetisch bepaald, maar uitgelokt door gluten in dieet
= abnormale dunne darm met verlies van villi, cryptenhyperplasie en chronisch inflammatoir
infiltraat
Aantasting is voledig reversibel na het verwijderen van gluten uit het dieet
3) Genito-urinair systeem
Examen Prof. B. Velkeniers:
22 / 33
ANI
CNI : oorzaken, klachten, fasen
Definitie: progressieve vermindering van nierfunctie voor tenminste 3 maanden: verlies van
functionele nefrons, met oplopen van de creatinemie in terminale fase
Oorzaken:
- Diabetes
- AHT
- Glomerulonefritis
- Pyelonefritis
- Polycystische nieren
- Interstitiële nefritis
- Obstructie
Symptomen: (agv uremische toxines)
- Asymptomatisch in begin
- Symptomatisch
o Moeheid
o Polyurie, nycturie, risico op dehydratatie
o Anemie (gebrek aan EPO)
o Verlies van libido
o Huidveranderingen, bloedingsneigingen (uremie)
o Hypophosphatemie
o Pruritis
o Botpijnen (renale osteodystrofie agv geen activatie VitD3) en breuken
o Acidose (geen zuursecretie)
o Vochtretentie (oedeem, AHT)
o Pericarditis (uremie)
o Anorexia, braken, nausea (uremie)
o Dysgeusie: slechte smaak, afkeer van voedsel
o De patient is bijzonder gevoelig aan alles wat de nier nog extra kan belasten
- Nierdialyse/niertransplantatie noodzakelijk
o Pericarditis, hartdecompensatie
o Hyperkaliemie (bij oligurie)
o Myoclonus
o Coma
Steeds denken aan chronische nierinsufficiëntie bij
- anemie
- hyperparathyroidie
- bilateraal kleine nieren
Examen: wat klachten, symptomen , fisels, oorzaken uremisch syndroom welke klachten
terminaal????
- Uremie : tekens
- nausea, braken, anorexie, vermagering
- confusie, verminderd bewustzijn, agitatie, psychose, coma
Examen Prof. B. Velkeniers:
23 / 33
-
bloedingsneiging, spontane bloeduitstortingen
hartdecompensatie, aritmieën, constrictieve pericarditis
pleurale vochtuitstorting (kortademigheid)
pruritis en vaal gele huid
normochrome, normocytaire anemie, soms microcytair (agv malabsorptie ijzer)
- Nefrotisch syndroom
= combinatie van proteïnurie, hypoalbuminemie en oedeem
- vaak presentatie van glomerulaire ziekten, vaak voorloper van NI
- verlengde hypoproteinemie  daling oncotische druk, hypovolemie, retentie van zout en
water (activatie plasma-renine-aldosterone systeem) en accumulatie extravasculair vocht)
- frequent hypercholesterolemie (verhoogde synthese lever)  premature atherosclerose
- verwikkelingen: infecties (door gedaald immunoglobuline en complementfactoren), arteriële
en veneuze thrombosen (verlies van prot C en prot S)  bij immobilisatie preventie anti-Coa
Oorzaken
- glomerulonefritis
- Diabetes mellitus
- Amyloidose
- SLE
- Systeemziekten
- Geneesmiddelen
- Neoplasie
- Erfelijke aandoeningen
Behandeling
- Niet specifiek: vocht en zoutrestrictie, diuretica, behandeling hypercholesterolemie en
preventie embolie, diuretica
- Specifiek: bvb corticosteroiden
Acute glomerulonefritis
4) Hemato
- Anemie : klachten
Algemeen
- Bleekheid (conjunctivae, handpalmen)
- Moeheid, zwakte
- Dyspneu
- Posturale hypotensie
- Handen: koilonychie, bleek nagelbed, kijk naar letsels RA
- Pols: tachycardie
- Cordecompensatie, angor, AMI, hoofdpijn
- Tekens van hyperdynamische circulatie: palpitaties, oorsuizingen, hyperdynamische pols
Bij ijzergebrek door bloeding:
- GI bloedverlies
Examen Prof. B. Velkeniers:
24 / 33
- Hevig menstrueel bloedverlies
Bij afwijkingen bloedplaatjes, coagulatiestoornissen: bloedingen, petechieën, ecchymosen
Bij afwijkingen immuunsysteem: recurrente infecties
Bij AIDS, leukemie, lymfoom
- Vergrote adenopathieën
- Diffuse botpijnen
- Vermagering en anorexie
- Koorts
- (vaak nachtelijk) zweten
- Pruritis en huidletsels
Bij hemolytische anemie: icterus
- Hoe anemie benaderen : reticulocytose vs microcytaire & macrocytaire anemie
Pancytopenie
 Oncologische atcd? Therapie daarvoor?
 Nieuwe medicijnen?
-Microcytaire anemie
 Fe tekort
 Chronische inflammatie
 Chronische ziekte: CRP gestegen
 Hb-elektroforese: hemoglobinopathie
 Sideroblastische anemie
Macrocytaire anemie : oorzaken
Megaloblastisch
- Gebrek VitB12
o Allimentair
o Gebrek aan intrinsic factor
o Biologische competitie
o Resectie dundarm, ileitis terminalis
- Gebrek foliumzuur
o Allimentair
o Verhoogde behoefte: zwangerschap, kinderen, proliferatieve aandoeningen,
levercirrose
o Anti-epileptische middelen, orale anticonceptiva
o Resecties dundarm
- Gecombineerd VitB12 – foliumzuur deficiëntie:
o Tropische spruw
o Coeliakie
- Door chemotherapie geïnduceerde stoornissen van DNA synthese
Niet-megaloblastisch
- Toegenomen erythropoiese: na bloeding
- Toegenomen membraanoppervlakte: leveraandoeningen, na splenectomie
- Myxoedeem
Examen Prof. B. Velkeniers:
25 / 33
- Oorzaken normochrome normocytaire anemie
- Recent bloedverlies
- Toegenomen plasmavolume: overhydratatie, zwangerschap
- Hemolytische bloedarmoede
- Merghypo- of aplasie
- Infiltratieve aandoeningen merg
- Chronische nierinsufficiëntie
- Levercirrose, hypothyreoidie, bijnierinsufficiëntie
- Hemolyse : kenmerken + oorzaken
Kenmerken
- Bloedarmoede
- Toename indirect bilirubine
- Stijging LDH
- Toename serumijzer
- Reticulocytose
- Toename urinair urobilirubinogeen
- Verminderde levensduur RBC
- Intravasculair:
o Hemoglobinemie
o Afwezigheid haptoglobine
o Hemoglobinurie
Oorzaken
- Erfelijke sferocytose: bloedarmoede, subicterus, splenomegalie, “aplastische crisissen”,
gallithiase
- Sikkelcelanemie: (homozygoot) ernstige en chronische hemolytische anemie, aanvallen van
koorts en pijn, multipele orgaanaantasting door ischemie en vasculaire occlusie
- Immunologische aantasting celmembraan
o Warme antilichamen (allo- of auto-)
o Koude antilichamen
o Door geneesmiddelen geïnduceerde antilichamen
- Oorzaken verhoogd aantal bloedplaatjes
> 400 x 109/l
- Hemorragie
- Postsplenectomie
- Chronische inflammatoire aandoening
- Maligniteit
> 800 x 109/l
- Myeloproliferatieve aandoening
- Recente splenectomie
- RBC : oorzaken verhoogd hematocriet
Wijziging in plasmavolume (dehydratatie)
Examen Prof. B. Velkeniers:
26 / 33
Gestegen concentratie RBC
- Polycythemia Rubra Vera
- Verhoogde EPO productie
o Nierziekten (tumor, polycystische nieren)
o Hepatocellulair carcinoom
o Cushing
o Feochromocytoom
- Hypoxie
o Chronische longziekten
o Slaapapneu syndroom
o CO-intoxicaties
o Cyanotische hartziektes
5) Endocriene
- Hyperthyroidie
Oorzaken
- Graves-Basedow (60-80%)
- Polynodulaire krop
- Toxische nodules (Plummer)
- Iodium geïnduceerd (contrast, vitamines, isobetadine en cordarone)
- Thyroiditis (post-partum, De Quervain)
Symptomen
- Subjectief:
o Zweten, warmte intolerantie, flushing
o Nervositas, palpitaties, tachycardie
o Verhoogde eetlust en transit
o Irritatief
- Objectief
o Tremor, haarverlies, gewichtsverlies
o Krop, VKF
o Vitiligo, oftalmopathie, pretibiaal oedeem
- Hypothyroidie
Oorzaken
- Primair:
o Hashimoto
o Iatrogeen: thyroidectomie, na radioiodide therapie
o Geneesmiddelen: thionamides, lithium, amiodarone
o Infiltratieve ziektes: sarcoidose, hemochromatose
o Transiënte oorzaken: thyroiditis
o Congenitale agenesie, dysgenesie, defecten in hormoonsynthese
- Centraal: TSH of TRH deficiëntie
Symptomen
Examen Prof. B. Velkeniers:
27 / 33
-
-
Subjectief
o Koude, moe, gewichtstoename
o Verminderde transit, haaruitval, spierzwakte
o Onregelmatige menses
Objectief
o Droge huid, oedemen
o Krop, bradycardie
o Vitiligo, CTS
- Bevindingen Cushing syndroom
Tekens
- Centripetale vetopstapeling = zeer specifiek, extremiteiten gespaard (zelfs relatief atrofie 
katabool effect op spieren spierzwakte kan niet meer rechtomen uit gehurkte positie, gn
vet thv armen of benen)
- Ronder en roder (door relatieve atrofie huid, waardoor bloedvaten zichtbaar) gelaat = moon
face
- Hirsutisme vnl bij jonge vrouwen zichtbaar
- Secundaire amenorree, verstoring nrmale menses
- Buffalohump: vet boven thorax en supraclaviculaire ruimte verdwijne doordat ze volledig
opgevuld zijn met vet
- Diepe rood-purpere striemen axillair en buik  huidatrofie => andere striemen zijn wit
- Spontaan hematomen  meer specifiek , bij gewone obesitas geen neiging tot bloeding
behalve waneer er ook leverstoornissen aanweig zijn. De bloedingen worden veroorzaakt
door fragiele capillairen
- Plethorisch gelaat: behoud spieren nog indien trainen
Screening (nota’s  schema)
- Serumcortisol gestegen + dag-nacht ritme verdwenen
- Dexamethasone suppressietest  cortisol blijft hoog
- 24h urinair cortisol gestegen
Oorzaken
- ACTH-afhankelijk: adenomen hypofyse= cushing ziekte, paraneoplastisch (meestal ectopisch
long)
- ACTH-onafhankelijk: hyperplasie, tumoren van de bijnier (tumoren van de bijnieren
secreteren vaak androgenen)
- Agv corticoidentherapie (meest!)
Symptomen acute & chronische bijnierinsufficientie
In onze streken meestal AI vaak gepaard met ander AI ziekten zoals diabetes.
Meta’s bijnier: soms het enige verschijnsel, er moet echter al meer al 90% van de bijnier aangetast
zijn om addison te veroorzaken
Acute bijnierinsufficiëntie (Addison crisis)
- Gastro-intestinaal syndroom (nausea, braken, diarree)
o Braken en diarree > daling K, stijging Bicarbonaat, Stijging Na  hypotensie
+deshydratatie
o NI: stijging K, daling bicarbonaat en daling Na
Examen Prof. B. Velkeniers:
28 / 33
- Hypotensie
- Extreme zwakte
- Dehydratatie
- Ionenstoornissen (K+↑, H+↑ en Na+↓)
Chronische bijnierinsufficiëntie
- Progressieve asthenie (moeheid)
- Nausea, braken
- Anorexie
- Zwakte
- Hypotensie
- Bronskleurige hyperpigmentatie van huid en slijmvliezen  primair
- Bij vrouwen: vermindering oksel- en pubisbeharing (androgeen afh)
- Symptomen hyperprolactinemie
Premenopausale vrouwen
Vaak symptomen die lijken op menopauze, amenorree treedt op door fysiologische onderdrukking
van FSH en LH ( reden aarom vrouwen die borstvoeding geven niet zwanger op voorwaarde dat
borsvoeding op vraag gebeurt) bij menopauze is echter het FSH en LH gestegen doordat de negatieve
FB wegvalt.
- PRL > 100ng/ml: hypogonadisme met amenorree, hot flushes, vaginale atrofie
- PRL 50-100 ng/ml: amenorree en oligomenorree
- PRL 20-50 ng/ml: korte luteale fase
- Galactorree
- Montgomeru kliertjes: als je er op duwt komt er melk uit
Postmenopausale vrouwen
- geen klachten
- galactorree zeldzaam (oestrogeen nodig om dit te kunnen veroorzaken), tepelvochtverlis
- hoofdpijn, visuele klachten= compressie verschijnselen
Mannen
- gedaald libido, impotentie, infertiliteit, gynaecomastie
- galactorree zeldzaam, tepelvochtverlies
- osteopenie
- bitemporale hemianopsie
- N III, VI, paralyse
6)Reumatologie
Algmeen
- Mono-atritis= aantasting van 1 gewricht
Posi-artritis = <4
Poly = >4
- Vaak gaat er atrofie van de spieren optreden (bvb van de m interossei) waardoor de actieve
beweging nog vermindert
- Ostofytose= gezwel thv gewricht dat hard aanvoelt
Examen Prof. B. Velkeniers:
29 / 33
- Rheumatoide arthritis : tekens
Ochtendstijfheid
Pannus (inflammatoire massa thv synovia met destructie van kraakbeen en bot)
Arthritis van 3 of meer gewrichten
Ten minste 1 gezwollen gewricht in pols MCP of PIP gewrichten (zelden DIP)
Symmetrisch
Serum rheymatoid factor (bij 90%)
Kan ook extra-articulaire klachten geven:
o moeheid, koorts, gewichtsverlies, diarree
o oog: episcleritis (inflammatoire nodule thv sclere die zeer pijnlijk is) , uveïtis en ev
een vasculitis
o vasculitis ovv palpabele purpura
o droge mond en ogen = Sjögren-syndroom
o Raynaud-fenomeen
o Aantasting van de long mogelijk: reumatoide noduls in de long
o Palpabele purpura
o (Criteria niet kennen, weten dat ze bestaan)
- Specifieke kenmerken bij inspectie van de handen
o Heberden’s nodule (DIP) en Bouchard’s nodule (PIP)
o Ulnaire deviatie vingers
o Musculaire atrofie middenhandspieren
o Boutonnière en zwanenhalsvervormingen
- Kan ook optreden tv C1 en C2: hierdoor chronische cervicale pjnen  kan aanleiding gaan
geven tot quadripares indien het niet tijdig ontdekt en behandeld wordt. (behandeling=
immunosuppresiva)
Osteo-artritis
- Osteofyten dr stimulatie van de osteochrondocyten thv de gewrichten (papegaaienbekken
vnl th de Dip (heberdens nodule) en PIP bouchard)
- Startpijn, moeilijk beginnen te bewegen
- Geeft aanleiding tot ulnaire deviatie en zwanehalsmisvorming
- De patient leert met de misvormng leven
- Systemische lupus : frequente klachten (vnl thv huid)
(anti-kern antistoffen-> gericht dus tegen alle cellen, op voorgrond echter de huid en de gewrichten)
- Algemeen uitzicht
o Gewichtsverlies
o Cushing-achtig (agv steroiden-therapie)
o Psychiatrische stoornissen (tgv lupus of steroiden)
o De patiënt is moe, heeft koorts, gewischt verlies, stijging van CR  typisch voor AI
aantasting
o Pancytopenie (WBC,RBC,Thrombocyten  purpura, petechieën)
- Handen:
o Vasculitis
o Telangiëctasieën
- Huid
-
Examen Prof. B. Velkeniers:
30 / 33
-
-
-
-
-
o Rash, fotosensibiliteit (huideruptie)
o Raynaud fenomeen
o petichieën
Arthropathie: synovitis van proximale en metacarpophalangeale gewrichten (niet
destructief), vnl artralgiën
Armen
o Livedo reticularis
o Purpura (vasculitis)
Hoofd en hals
o Alopecia
o Scleritis/episcleritis
o Sjögren-syndroom
o Vlindervormige rash(erytheem) thv gelaat (sparen van nasolabiale plooi)=
lupusmasker ( vandaar ook wel eens wolf genoemd)
o Discoide lupus + hyperkeratose
o Mondulceraties
o Cervicale adenopathieën
Thorax
o Hartgewrijf (pericarditis)
o Pleuraal gewrijf: pulmonale fibrose, pleurale uitstorting, pulmonale hypertensie
Abdomen
o Matige hepato-splenomegalie
o Actieve crepitaties
Thv OL
o Femurkopnecrose
o Proximale myopathie
o Huidulceraties
o Oedeem bij nefrotisch syndroom (ook andere tekens van nefrotisch syndroom,
daarom moet de urine microscopisch opgevolgd worden)
- sero negatieve spondylarthropathieën : groepen (want hier zijn geen AI fenomenen aanwezig)
Reactieve arthritis (Reiter)
- Acute aseptische inflammatoire arthritis meestal 1-2 weken na een acute infectie
- Asymmetrisch van grote perifere gewrichten (verspringend)
- Urethritis, conjunctivitis en cervicitis keratoderma blenorrhagica op handpalmen, voetzolen,
voorhuid penis (ulceratie) of in de mond
- Verdwijnt meestal spontaan na 4-6 maanden, soms recidief (dan moet een aggresieve
behandeling gestart worden)
- Va HLA B27+
- (Reiter = reactieve artritis + uretris + onjunctivitis (ev keratodermie))
Bechterew Ankyloserende spondylitis
- Prototype seronegatieve spondylarthropathie
- Systeemaandoening met moeheid, anemie, gewichtsverlies en inflammatie
- Aantasting axiaal skelet en sacroiliacale gewrichten met progressieve vermindering van
beweeglijkheid en functie (hierdoor lage rugpijn (inflammatoir) en de bewegelijkheid van de
Examen Prof. B. Velkeniers:
31 / 33
rug verdwijnt, vroeger eindigde de patiënten dan ook met een zeer beperkte rugmobiliteit)
- Schouders en heupen
- Extraspinale manifestaties: uveïtis en entesiopathieën, ( aantasting van de pees is entesitis,
tendinitis of aantasting bursae)
- Er treedt dus niet enkel gewrichtsaantasting op, maar ook aantasting van de pezen.
- Je moet er aandenken bij een jonger patiënt die een gedaalde rugbewegelijkheid heeft + die
HLAB27+ is ( hiermee is het namelijk frequent geassocieerd).
- Het is een gradueel invaliderende ziekte, waarvoor soms ant-TNF gegeven wordt
(immuunmodulerend)
Psoriasis arthritis
- Hierbij zijn er gewrichtsklachten met psoriasis van de huid
- Asymmetrische oligoarthritis
- Klein gewrichtspolyarthritis maar frequenter DIP
- Uveïtis
- Gebodineerd aspect van de vingers= opgeblazen effect
Arthritis bij inflammatoire darmaantastingen
- chronische intermittente oligoarthritis
- soms sacroileitis
- uveïtis, erythema nodosa (= diepe vasculitis van de huid (pijnlijk gezwollen vaak op
anterieure tibia), vaak post streptococcen infectie maar ook bij Crohn en TBC), pyoderma
gangrenosum
- Sclerodermie : fibrose huid, interne organen aangetast
2 vormen kennen : gelimiteerd vs diffuus
Gelimiteerde cutane vorm
- Calcinose
- Raynaudfenomeen
- Esophageale motiliteitsstoornissen
- Sclerodactylie (vingers en handen)
- Telangiëctasieën
Diffuse cutane vorm
- Cachexie door dysfagie (oesofageale motiliteitsstoornissen) of malabsorptie (bacteriële
overgroei)
- Huid: eerst oedemateuze infiltratie, vervolgens dikke, strakke huid die hard is
- Handen
o Raynaud fenomeen + atrofie van de vingertoppen
o Multipele brede telangiëctasieën
o Contractie flexie van de vingers
o Polyarthropathie
- Proximale myopathie door myositis
- Longaantasting (longfibrose)
- Zeer snel interne orgaanaantasting!
Examen Prof. B. Velkeniers:
32 / 33
Mijn nota’s over sclerodermie
Bij de examenvragen heb ik staan:
Wat is scleroderm : het is fibrose van de huid die ook de interne organen kan aantasten
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 vormen
1. diffuse : belangrijke aantasting van de huid proximaal met zeer
snel ook aantasting van de interne organen
2. Gelimiteerd ( ik denk dan dat dat het zelfde is als cutaan: pas
zeer laattijdig ook de organen aangetast.
Lesnota’s
Begint meestal ovv Raynaud, andere manifestaties: CREST
Diffuse vorm
aantasting interne organen is zeer vroegtijdig  longaantasting, GI, myocardaantasting
GI  sclerose van GI organen waardoor er een verminderde motiliteit aanwezig is constipatie
Long  zeer laattijdig aangetast
Cutaan
Enorm inflammatoir, scleroseert, verminderde beweegelijkeheid ook wel CREST Het Raynaud
fenomeen zal optreden door slerose van de kleine bloedvaatjes (verminderde
doorbloeding,waardoor spasmes aanwezig zijn) De huid gaat rood zien door neovascularisatie.
Gebotuneerde vingers/huid (gezwollen en gespannen huid)  oedemateuze faze, laattijdig
vervormd door sclerose. Vaak distaal
Strakke gespannen huid ( kan problemen geven aan de mond). Vaak verdwijnen de lippen (
microstone???), verkorting frenulum, salt & pepper laesies = slerodactylie atrofische fase (strakke en
gespannen huid over vingers)
Er kunnen ulceraties en calcificaties optreden thv de vingertoppen.Net zoals calcinosis cutis ( die
pijnlijk kan zijn doordat ze uitbreekt naar het opp, zichtbaar op Rx)
Het proces is niet noodzakelijk symmetrisch
Onderzoek
Bij capillaroscopie gaan er specifieke afwijkingen aanwezig zijn : kleine bloedvaatjes zijn totaal
misvormd)
Ook kijken naar de nagelriem onder de microscoop  vaak eerste manifestie van sclerodermie.
C= limited
D= diffuus ( verder naar proximaal aangetast)
Dus eerst inflammatie  sclerose
Behandeling:
Sclerodermie met Raynaud : immuunsuppresie en calciumantagonisten, ev. Prostaglandines IV als
het ernstig is.
Wanneer de vasoconstrictie niet op gehefd kan worden  necrose
Verder verwijs ik graag naar het boek interne geneeskunde p.788-789. Ik denk dat het daar wat
duidelijker is.
Examen Prof. B. Velkeniers:
33 / 33