UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en

UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2009-2010
ONTWIKKELEN VAN EEN INSTRUMENT DAT DE
PERCEPTIES VAN HUISARTSEN TEN OPZICHTE VAN
PATIËNTEN MET EEN LAGE SOCIO-ECONOMISCHE STATUS
IN KAART BRENGT
Deel 1: Exploratieve studie bij huisartsen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van master in
Management en beleid in de gezondheidszorg
Door Elke Frans
Promotor: Dr. Sara Willems
Begeleider: Dhr. Wim Peersman
i
ABSTRACT
Probleem- en doelstelling: Uit literatuur blijkt dat er een sociale
gradiënt bestaat in gezondheid en gebruik van de gezondheidszorg.
De perceptie van de huisarts ten opzichte van patiënten met een lage
socio-economische status blijkt hierin een bepalende factor te zijn.
Het doel van deze studie is het gedetailleerd in kaart brengen van de
verschillende percepties van huisartsen ten opzichte van patiënten
met lage socio-economische status. Deze gegevens zullen worden
gebruikt om een instrument te ontwikkelen waarmee de percepties
van huisartsen ten opzichte van patiënten met lage socioeconomische status kan worden gemeten. Dergelijk instrument kan
later een rol spelen in verder onderzoek naar de sociale gradiënt in
het gezondheidszorggebruik in België.
Methodologie: In een eerste fase wordt aan de hand van een
literatuurstudie nagegaan welke de relevante aspecten zijn voor dit
onderzoek.
Daarnaast worden de mogelijke percepties van
huisartsen ten opzichte van patiënten aan de hand van
focusgroepgesprekken in kaart gebracht.
Resultaten: Percepties in verband met patiënten met een lage socioeconomische status kunnen worden geassocieerd met hun socioeconomische
karakteristieken,
woonomstandigheden
en
vaardigheden. Huisartsen gaan hun praktijkvoering onder andere
aanpassen aan de socio-economische status van de patiënt door
middel van kostenreductie, aanpassen van voorschrijfgedrag,
communicatiestijl en coörganiseren van doorverwijzingen.
Conclusie: De socio-economische status van een patiënt lijkt een
invloed hebben op de praktijkvoering van de huisarts op gebied van
consultaties,
voorschrijfgedrag,
opvolgcontacten
en
doorverwijzingen. Verder onderzoek is echter nodig om deze
percepties duidelijk in kaart te kunnen brengen en een functioneel
meetinstrument te kunnen ontwikkelen.
“Aantal woorden masterproef: 14.785 (exclusief dankwoord, bijlagen
en bibliografie)”
ii
INHOUDSTAFEL
1
Inleiding ................................................................................. 1
2
Literatuurstudie ....................................................................... 3
2.1
Socio-economische verschillen in gezondheid en
zorggebruik................................................................................. 3
2.1.1
Socio-economische verschillen in gezondheid .......... 4
2.1.2
Verklaringsmodellen voor sociale ongelijkheid in
gezondheid.............................................................................. 7
2.1.3
Sociale
gradiënt
in
gebruik
van
eerstelijnsgezondheidszorg ...................................................... 8
2.1.4
Verschillen
in
toegankelijkheid
van
de
gezondheidszorg ....................................................................10
2.1.5
Belemmerende factoren tot een toegankelijke
gezondheidszorg ....................................................................11
2.2
Percepties van huisartsen ten opzichte van patiënten met
een lage socio-economische status..............................................12
2.2.1
Invloed van percepties op het gedrag.......................12
2.2.2
Oorsprong van percepties van huisartsen ten opzichte
van patiënten met lage socio-economische status ....................14
2.2.3
Mogelijke percepties van huisartsen ten opzichte van
patiënten met lage socio-economische status ..........................15
2.2.4
Invloed van deze percepties op de praktijkvoering van
de huisarts ..............................................................................17
2.3
3
Besluit ............................................................................20
Probleem- en doelstelling .......................................................22
3.1
Probleemstelling .............................................................22
3.2
Doelstelling ....................................................................22
3.3
Onderzoeksvragen ..........................................................23
iii
4
Methode.................................................................................24
4.1
Onderzoeksopzet ............................................................24
4.1.1
Focusgroepgesprekken als onderzoeksmethode .......24
4.1.2
Samenstelling focusgroepen ....................................24
4.1.3
Ethische afwegingen ...............................................26
4.1.4
Interviewguide ........................................................26
4.1.5
Belang van aanwezigheid van observator tijdens
focusgroepgesprekken ............................................................28
5
4.1.6
Procedure focusgroepgesprekken ............................28
4.1.7
Verwerking van de onderzoeksgegevens ................29
Resultaten ..............................................................................33
5.1
Beschrijving deelnemers .................................................33
5.2
Beschrijving van de algemene percepties van huisartsen
ten opzichte van patiënten met lage socio-economische status ....35
5.2.1
Economische aspecten ............................................35
5.2.2
Risicogroepen .........................................................37
5.2.3
Sociale aspecten ......................................................38
5.2.4
Vaardigheden..........................................................38
5.2.5
Woonomstandigheden.............................................39
5.3
Ervaringen van huisartsen in verband met de houding van
patiënten met een lage socio-economische status ten opzichte van
de gezondheidszorg ....................................................................41
5.4
Mogelijke invloed van deze percepties op de
praktijkvoering van de huisarts...................................................47
5.4.1
Algemene invloed ...................................................47
5.4.2
Consultaties ............................................................48
5.4.3
Derdebetalerssysteem .............................................51
5.4.4
Doorverwijzingen ...................................................52
iv
6
5.4.5
Opvolgcontacten .....................................................55
5.4.6
Voorschrijfgedrag ...................................................55
Discussie................................................................................60
6.1
Omschrijving lage socio-economische status door
huisartsen...................................................................................60
6.2
Mogelijke invloed van socio-economische status op de
praktijkvoering van de huisarts...................................................62
6.3
Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor
verder onderzoek .......................................................................63
7
Algemeen besluit ...................................................................67
8
Literatuurlijst .........................................................................69
9
Bijlagen .................................................................................73
Lijst van illustraties
Figuur 1: Belangrijkste determinanten van gezondheid .................... 4
Figuur 2: visuele weergave van de selectie- en causatiemechanisme 8
Figuur 3: Integrative Model of Behavioral Prediction ....................13
Tabel 1: beschrijving deelnemers focusgroepgesprekken ................34
Tabel 2: Mogelijke percepties van huisartsen ten opzichte van
patiënten met een lage socio-economische status ............................40
Tabel 3: Ervaringen van huisartsen in verband met de houding van
patiënten met een lage socio-economische status ten opzichte van de
gezondheidszorg ............................................................................46
Tabel 4: Mogelijke invloed van de percepties op de praktijkvoering
van de huisarts ...............................................................................59
v
WOORD VOORAF
Deze masterproef is een afsluiter van de masteropleiding in
management en beleid van de gezondheidszorg en kwam tot stand
dankzij hulp van velen. Graag maak ik van deze gelegenheid
gebruik om een aantal mensen te bedanken voor hun bijdrage bij de
verwezenlijking van deze opdracht. Eerst en vooral wil ik Dr. S.
Willems en Dhr. W. Peersman bedanken voor hun raadgevingen,
vlugge reacties en boeiende gesprekken waarvan dit werk het
resultaat is. Ook wil ik wetenschappelijk medeweker Evelyn
Verlinde bedanken voor de intense begeleiding en hulp bij het
organiseren en uitvoeren van de focusgroepgesprekken en het
analyseren van de verkregen gegevens. Van meet af aan werd de
richting die het onderzoek voor deze masterproef zou uitgaan samen
met deze personen uitgestippeld. Op elk moment van het onderzoek
kon ik bij hen terecht voor het bespreken en plannen van een nieuwe
etappe. Bovendien kon ik steeds rekenen op feedback over het reeds
afgelegde traject.
Dit onderzoek had nooit een goede afloop gekend, zonder de
medewerking van de geïnterviewde huisartsen van de verschillende
LOK‟s. Ik wil hen bedanken voor hun bereidheid tot medewerking
aan mijn onderzoek en de talrijke informatie die ze mij verschaften
over de verschillende percepties van huisartsen ten opzichte van
patiënten met een lage socio-economische status. Zij waren de
gidsen die mij wegwijs maakten in dit specifiek onderzoekdomein.
Aan allen ben ik veel dank verschuldigd!
Elke
Mei 2010
1
1
Inleiding
Wetenschappelijke literatuur toont een relatie aan tussen verschillen
in gezondheid en zorggebruik en de socio-economische status van de
patiënt (Beck, 2001). De percepties van huisartsen ten opzichte van
patiënten met een lage socio-economische status wordt hierbij als
één van de mogelijks belemmerende factoren tot een toegankelijke
gezondheidszorg aangehaald (De Maeseneer, 2003). Literatuur in
verband met de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor
patiënten met een lage socio-economische status is echter zeer
schaars.
De vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg
van de Universiteit Gent ontwikkelde twee jaar geleden een
meetinstrument om de attitudes van huisartsen ten opzicht van
patiënten met een lage socio-economische status en patiënten van
etnische minderheidsgroepen te meten. Een pretest toonde aan dat dit
instrument interessante gegevens kan opleveren, maar dat bepaalde
concepten ontbraken of meer gedetailleerd moesten worden
opgenomen. Gezien de beperkingen in de bestaande database, is er
nood aan een goede vragenlijst. In een huidig onderzoek van de
vakgroep tracht men een nieuw meetinstrument uit te werken aan de
hand van focusgroepgesprekken met huisartsen en een Delphi studie
bij experten. Vervolgens zal men het nieuwe meetinstrument tevens
onderwerpen aan een pretest bij huisartsen. Dit instrument zal in
later
onderzoek
naar
de
sociale
gradiënt
in
het
gezondheidszorggebruik in België worden gebruikt.
Via kwalitatief onderzoek wordt in deze masterproef in het kader
van dit groter onderzoek, getracht om de verschillende percepties van
huisartsen betreffende patiënten met lage socio-economische status
in kaart te brengen. Aan de hand van focusgroepgesprekken bij
huisartsen werd gepeild naar hun percepties ten opzichte van
patiënten met lage socio-economische status, alsmede hun visie over
de invloed van de socio-economische status van de patiënt op hun
2
praktijkvoering. Door de verkregen data te vergelijken met de
bestaande wetenschappelijke literatuur, worden de mogelijke
percepties van huisartsen ten opzichte van patiënten met lage socioeconomische status in kaart gebracht.
Voordat er een antwoord wordt geboden op de bovenstaande
onderzoeksvraag, belicht deze masterproef in het tweede hoofdstuk
via een literatuurstudie een algemene inleiding in de sociale gradiënt
in het gebruik van de gezondheidszorg en de mogelijke factoren die
de toegankelijkheid kunnen belemmeren. Een tweede deel van deze
literatuurstudie legt de focus op de percepties van huisartsen ten
opzichte van patiënten met lage socio-economische status en wordt
er specifiek ingegaan op de invloed van deze percepties op de
zorgverstrekking in de eerstelijnsgezondheidszorg.
Het derde en vierde hoofdstuk omvatten de probleem- en doelstelling,
samen met de methodologische aspecten van het onderzoek.
Tenslotte worden alvorens deze masterproef te besluiten, aan de hand
van een vergelijking van de onderzoeksresultaten met de
bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur, conclusies en
aanbevelingen voor het onderzoek en de praktijk geformuleerd.
.
3
2
Literatuurstudie
Vanuit beleidsstandpunt vormen socio-economische verschillen in
gezondheid en zorggebruik een belangrijke uitdaging. Een concrete
beleidsstrategie vereist in eerste plaats informatie over de omvang
van het probleem en inzicht in de belangrijke determinanten.
Deze literatuurstudie1 richt zich in eerste plaats op studies omtrent
socio-economische verschillen in gezondheid en zorggebruik. Een
tweede deel richt zich voornamelijk op de percepties van huisartsen
ten opzichte van patiënten met een lage socio-economische status en
de wijze waarop deze percepties de toegankelijkheid van de
gezondheidszorg voor patiënten met een lage socio-economische
status kunnen beïnvloeden.
2.1
Socio-economische verschillen in gezondheid en
zorggebruik
Talrijke internationale studies tonen het bestaan van socioeconomische verschillen in gezondheid en zorggebruik aan. Volgens
Mackenbach en Kunst (1997) neemt de kans op fysieke en mentale
gezondheidsproblemen toe naarmate men de sociale ladder afdaalt.
1
Om de onderzoeksvraag “Welke percepties hebben huisartsen ten opzichte
van patiënten met een lage socio-economische status?” te kunnen
beantwoorden werd PubMed onderzocht aan de hand van de volgende
Mesh termen: “Social Class”[Mesh] AND (“perception”[Mesh] OR
“attitudes of Health Personnel”[Mesh]) AND “Health Personnel”[Mesh].
Dit resulteerde in een lijst van 34 artikels waarvan de referenties werden
gecontroleerd voor andere relevante artikels. Artikels met een focus op
raciale of etnische indicatoren of niet-relevante gegevens voor de
onderzoeksvraag werden uitgesloten. Na deze uitsluiting, werden er 19
artikels weerhouden om de resultaten te vergelijken en de onderzoeksvraag
te beantwoorden.
4
2.1.1 Socio-economische verschillen in gezondheid
Volgens Whitehead en Dahlgren (1991) kunnen factoren zoals
inkomen, werkgelegenheid, huisvesting en toegang tot basisdiensten
als determinanten van gezondheid worden beschouwd. Zij oefenen
namelijk een invloed uit op de mate van gezondheid en welzijn. In
hun model (figuur 1) wordt de reikwijdte van de verschillende
determinanten weergegeven en benadrukt men de samenhang tussen
de verschillende lagen.
Figuur 1: Belangrijkste determinanten van gezondheid
(Whitehead & Dahlgren, 1991)
Centraal staat het individu met zijn leeftijd, geslacht en erfelijke
factoren, welke een belangrijke invloed hebben op de
gezondheidsstatus, maar niet kunnen worden beïnvloed door het
beleid. Deze individuen met hun vaste kenmerken zijn omgeven
door verschillende lagen van gezondheidsbeïnvloedende factoren
waarop het beleid wel kan inspelen.
De binnenste laag toont de gedragsfactoren en levensstijl waarvan is
aangetoond dat ze de gezondheid kunnen schaden of bevorderen
5
(bijvoorbeeld roken, lichaamsbeweging, alcoholverbruik). Maar
individuen leven niet in een sociaal vacuüm. Ze staan in relatie met
hun sociale omgeving (familie, vrienden en buurtgenoten) en worden
door hen beïnvloed. De dagelijkse interacties met anderen kunnen
de levensstijl en het gezondheidsgedrag mee bepalen, zowel in
positieve als negatieve zin. In een derde laag staan de factoren die
een impact hebben op de mate waarin individuen kunnen instaan
voor hun eigen gezondheid. Het gaat hierbij om structurele factoren
zoals de omgeving waarin men woont en werkt, het voedingsaanbod
en toegang tot essentiële diensten en voorzieningen zoals onderwijs
en gezondheidszorg. Dit alles speelt zich tenslotte af binnen de
macro-economische, -culturele en ecologische omstandigheden van
een land.
Factoren zoals de economische situatie of
arbeidsomstandigheden hebben een invloed op de onderliggende
lagen en op de individuele gezondheid. Zo kan de macrotoestand van
een land een invloed hebben op werk- en sociale interacties en de
eet- en ontspanningsgewoonten (Whitehead & Dahlgren, 1991).
Wanneer dit alles terug in het kader van sociale ongelijkheid in
gezondheid wordt geplaatst, kan men concluderen dat mensen met
een lagere socio-economische status in alle lagen van het model
grotere gezondheidsrisico‟s lopen (Beck, 2001).
Sommige
bevolkingsgroepen hebben structureel een betere of slechtere
gezondheid dan anderen. Gezondheid en welzijn worden in elke
levensfase beïnvloed door een complexe interactie tussen sociale en
economische factoren, de fysieke omgang en het individueel gedrag,
alsmede
de
erfelijke
factoren
van
een
persoon.
Gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen kunnen dus tot
stand komen ten gevolge van verschillen in blootstelling en risico‟s
gedurende de ganse levensduur, wat samenhangt met de socioeconomische omstandigheden van deze groepen. Er bestaat met
andere woorden een cumulatief effect van de verschillende
6
gebeurtenissen over de levensloop van een individu wat de
gezondheid positief of negatief zal beïnvloeden. Zo kan onder
andere deprivatie tijdens de kindertijd worden geassocieerd met een
slechte gezondheid als volwassene (Dahlgren & Whitehead, 2006).
Met betrekking tot het eerste niveau hebben personen met een lage
socio-economische status gemiddeld een ongezondere levensstijl in
termen van voeding, substantiegebruik,… Op het tweede niveau kan
worden vastgesteld dat mensen met lage socio-economische status
algemeen minder sociale netwerken en ondersteuningssystemen
kennen en dat men vaker woont in buurten met minder sociale
voorzieningen. Ook in relatie met de derde laag in het schema is er
een ongelijke spreiding van gezondheidsrisico‟s.
Zo zijn de
werkomstandigheden van diegenen die weinig verdienen vaak
ongezonder en gevaarlijker dan die van mensen met een hoger
inkomen (Mackenbach, 2005). En ten slotte in verband met het
vierde niveau wijzen Whitehead en Dahlgren (1991) op de
differentiële invloed van het economisch en arbeidsmarktbeleid op
de verschillende socio-economische klassen van de bevolking.
Er bestaan ook sociale en economische consequenties van ziekte.
Een slechte gezondheidstoestand kan consequenties hebben voor het
leven van individuen, inclusief verlies van inkomen, sociale isolatie
of uitsluiting, teweeg gebracht door werkloosheid of restricties in
activiteiten omwille van hun ziekte.
Zieken kunnen tevens
bijkomende financiële problemen ervaren ten gevolge van kosten
voor zorgverlening en geneesmiddelen (Whitehead, Dahlgren, &
Evans, 2001). Deze negatieve consequenties van ziekte kunnen
resulteren in een neerwaartse spiraal die de gezondheid uiteindelijk
nog verder negatief zal beïnvloeden (Dahlgren & Whitehead, 2006).
7
2.1.2 Verklaringsmodellen voor sociale ongelijkheid in
gezondheid
Om een zinvol antwoord te geven op de vraag hoe sociale
ongelijkheid in gezondheid kan worden weggewerkt, is het
belangrijk om te weten hoe deze ongelijkheid ontstaat. In een
deelrapport binnen het AGORA-project van het Steunpunt
Samenleving en Gezondheid werd uitgebreid op deze vraag ingegaan
(Beck, 2001). De belangrijkste factoren van sociale ongelijkheid in
gezondheid worden hier besproken.
2.1.2.1
Artefacthypothese
Volgens de artefacthypothese berusten de waargenomen verschillen
in gezondheid naar de socio-economische gradiënt grotendeels op
artefacten binnen het onderzoek. Het bestaan van reële socioeconomische verschillen in gezondheid kan echter worden
verondersteld, gezien de vele aanwijzingen in wetenschappelijke
literatuur (Stronks, vandemheen, Looman, & Mackenbach, 1996).
2.1.2.2
Sociale selectie- en causatiemechanismen
De sociale selectiehypothese stelt dat de socio-economische status
van een persoon wordt bepaald door zijn gezondheidstoestand.
Hierbij zien we het proces van sociale mobiliteit, waarbij minder
gezonde personen terechtkomen in lagere sociale categorieën. Deze
theorie kan echter niet alle sociale gezondheidsverschillen verklaren
(Mackenbach, 2005). Beck (2001) geeft als voornaamste verklaring
voor sociale ongelijkheid causatiemechanismen aan. Hierbij
veronderstelt men dat socio-economische status via intermediaire
factoren een invloed heeft op de gezondheidstoestand (figuur 2). De
belangrijkste intermediaire factoren hierbij zijn gedragsfactoren,
leefgewoonten, structurele factoren en psychosociale factoren
(Mackenbach, 2005). Het levensloopperspectief of Life Course
Perspective ziet deze selectie- en causatiemechanismen als
complementaire processen die elkaar versterken en zo leiden tot
socio-economische gezondheidsverschillen (Beck, 2001).
8
Figuur 2: visuele weergave van de selectie- en causatiemechanismen (Beck,
2001)
2.1.3 Sociale
gradiënt
in
eerstelijnsgezondheidszorg
gebruik
van
De huisarts coördineert de zorgen van de patiënt en is het
aanspreekpunt voor informatie. Voor alle patiënten, en in het
bijzonder voor kansarmen, is de vertrouwensband met de huisarts
belangrijk ("Recht op bescherming van de gezondheid," 2003).
Vele problemen in de zorgverlening zijn het gevolg van een kloof
tussen de leefwereld van personen met een lage socio-economische
status en die van de huisartsen. Zo kunnen communicatieproblemen
ontstaan omwille van de grote sociale afstand tussen de huisarts en
patiënten uit een lagere socio-economische klasse (Mackenbach,
2001). Onderzoek wijst veelal aan dat de aard van de verleende zorg
verschilt naargelang de socio-economische categorie waartoe de
patiënt behoort. Zo zouden personen met een lage socioeconomische status eerder de huisarts consulteren en een beroep
doen op spoeddiensten. Personen met een hogere socio-economische
status zouden eerder aankloppen bij een specialist of beroep doen op
alternatieve geneeswijzen en groepspraktijken (Bongers, van der
Meer, van den Bos, & Mackenbach, 1997). Ander onderzoek
9
suggereert echter dat laagopgeleiden hun huisarts veelal onnodig
contacteren voor relatief kleine kwalen zoals keelpijn, hoofdpijn of
een verkoudheid, terwijl men daarentegen zorgen voor belangrijke
aandoeningen zoals kanker, COPD/astma en hartziekten teveel gaat
uitstellen (van der Meer, van den Bos, & Mackenbach, 1996).
Volgens de gezondheidsenquête van 2004 beschikt de grote
meerderheid van de Belgische bevolking (95%) over een vaste
huisarts (Bayingana, et al., 2006). De drempel om een huisarts te
contacteren is laag. Maar, ondanks het feit dat lager opgeleiden de
huisarts zelfs vaker contacteren dan hoger opgeleiden, zijn er toch
aanwijzingen voor specifieke verschillen tussen de socioeconomische klassen in het zorggebruik (van der Meer, et al., 1996).
Een lager opleidingsniveau kan, als indicator van socio-economische
status, de patiënt-arts verhouding beïnvloeden. Bij lager opgeleiden
ziet men meer opvolgcontacten, meer huisbezoeken en de zal de
huisarts vaker zelf het initiatief nemen om de patiënt te contacteren
(van der Meer, et al., 1996). Huisartsen investeren dus vaak meer
tijd in deze doelgroep. Maar, Mackenbach (2001) wijst daarentegen
ook op het feit dat bepaalde huisartsen per consultatie meer tijd
besteden aan hoger opgeleiden en dat er, bij vergelijkbare klachten,
bij hen vaker additionele laboratoriumonderzoeken worden
aangevraagd. Een mogelijke hypothese hierbij zou kunnen wijzen op
de rol van communicatieproblemen, omwille van de grotere afstand
tussen huisarts en patiënten met een lagere socio-economische status.
Hoger opgeleide patiënten zijn waarschijnlijker mondiger en zullen
erin slagen om een betere behandeling en diagnostiek te verkrijgen.
Deze aspecten wijzen mogelijks op toegankelijkheidsproblemen op
het gebied van effectiviteit van zorg en het ontvangen van een
passende zorg (Mackenbach, 2001).
Hoger opgeleiden gebruiken tevens vaker medicijnen zonder
voorschrift en ook hier lijkt een informatieverschil een rol te spelen,
doordat hoger opgeleiden mogelijks beter zelf kunnen bepalen voor
welke kwalen men een huisarts moet raadplegen, waardoor men
10
vaker relatief onschuldige gezondheidsproblemen oplost door zelf
medicijnen te kopen (van der Meer, et al., 1996).
2.1.4 Verschillen
in
gezondheidszorg
toegankelijkheid
van
de
De toegankelijkheid van de gezondheidszorg is een complex proces,
bestaande uit verschillende facetten die te maken hebben met de
materiële en formele beschikbaarheid van zorg, de financiële
bereikbaarheid en mogelijke culturele belemmeringen voor het
verkrijgen van verantwoorde zorg (Smits, Droomers, & Westert,
2002). De complexiteit van dit proces is deels het gevolg van het feit
dat er binnen de gezondheidszorg een aantal verschillende
perspectieven een rol spelen - van de zorgvragers, zorgaanbieders,
verzekeraars en overheid – en dat het begrip toegankelijkheid vanuit
ieder van deze perspectieven een andere inhoud heeft (Smits, et al.,
2002).
Iedereen zou in gelijke mate van sociale voorzieningen moeten
kunnen genieten en inkomen zou hierop geen rem mogen zijn. Om
dit te realiseren tracht de Belgische Staat via collectieve sociale
goederen en diensten het niveau van sociale ongelijkheid te verlagen
(Vanroelen, Smeets, & Louckx, 2004). Inzake gezondheid wordt dit
gerealiseerd, enerzijds door het gratis of quasi gratis ter beschikking
stellen van zorgverlening en anderzijds door de kwantitatief en
ruimtelijk
sterk uitgebouwde
gezondheidszorginfrastructuur
(Deleeck, 2002). Maar bij het uiteindelijke gebruik van deze
goederen en diensten blijven echter de socio-economische factoren
van de ongelijkheid doorwerken. Personen met een lage socioeconomische status ondervinden een minder gunstige invloed van
deze voorzieningen. Zo doen personen uit lagere socio-economische
klassen verhoudingsgewijs meer beroep op een huisarts, hogere
veeleer op een specialist (Bongers, et al., 1997). Tandverzorging
krijgt uitgesproken meer aandacht in de hogere socio-economische
klasse en deze klasse gaat bovendien veel meer preventief op zoek
naar medische hulp (Deleeck, 2002).
11
In het geval van toegankelijkheidsproblemen spelen zowel factoren
van aanbod- als vraagzijde van zorgverlening een rol. Zo zijn er
verdelingsproblemen, waarbij sommige groepen minder of meer
gebruik
maken
van
zorgvoorzieningen
en
daarnaast
schaarsteproblemen, waarbij er sprake is van onvoldoende
zorgaanbod om aan de vraag naar zorg te voldoen (bijvoorbeeld
volume van het aanbod, soort aanbod, afstand tot aanbod) (Smits, et
al., 2002).
2.1.5 Belemmerende factoren
gezondheidszorg
tot
een
toegankelijke
De organisatie van het gezondheidszorgsysteem bepaalt in
belangrijke mate de toegankelijkheid ervan. Gezondheidszorg wordt
echter geleid door personen met een hoge socio-economische status,
die het gezondheidsbeleid soms moeilijk weten aan te passen aan de
noden van kansarmen (Deleeck, 2002). Zo bestaan er bijvoorbeeld
drempels op het niveau van de relatie tussen hulpverlener en
hulpvrager, waarin tevens de percepties van artsen ten opzichte van
patiënten met lage socio-economische status een rol kunnen spelen.
De Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg
van de Universiteit Gent deed onderzoek naar de contextuele en
specifiek aan de gezondheidszorg gerelateerde drempels, die bepalen
of iemand met een gezondheidsprobleem al dan niet beroep doet op
gezondheidszorg (De Maeseneer, 2003).
Knelpunten met betrekking tot communicatie en informatieuitwisseling tussen hulpverlener en hulpvrager kunnen de
toegankelijkheid beïnvloeden. Zo zijn het luisteren naar en uitleg
geven aan patiënten belangrijke elementen binnen de hulpverlening.
Daarnaast kunnen zich inzake informatieverstrekking problemen
voordoen doordat de informatie bijvoorbeeld niet beschikbaar, te
moeilijk, laattijdig, onaangepast of verkeerd is. Om dit te voorkomen
moet de hulpverlener de tijd en moeite nemen om de patiënt correcte
informatie te geven en zich in de patiënt in te leven om te kunnen
12
bepalen hoeveel en welke informatie de patiënt zelf wenst. Hierbij
dient de hulpverlener rekening te houden met alle specifieke
levensomstandigheden van de hulpvrager (De Maeseneer, 2003).
De huisarts kan tevens te hoge verwachtingen hebben ten opzichte
van een patiënt, wat kan leiden tot een gevoel van onmacht bij deze
patiënt. De hulpverlener staat ook niet altijd stil bij wat het voor een
patiënt betekent om hulp te moeten vragen. Daarbovenop kunnen bij
de patiënt gevoelens van stigmatisering, schaamte en onmacht een
bijkomende drempel vormen tot de hulpverlening (De Maeseneer,
2003).
2.2
Percepties van huisartsen ten opzichte van patiënten
met een lage socio-economische status
Het eerste deel van de literatuurstudie toonde aan dat er op
verschillende niveaus ongelijkheden zijn in het zorggebruik en de
toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Hierbij werd reeds kort
ingegaan op de rol van de huisarts in dit proces. In dit tweede
gedeelte van de literatuurstudie wordt ingegaan op de mogelijke
percepties die huisartsen kunnen hebben ten opzichte van patiënten
met een lage socio-economische status. Hierbij wordt ook ingegaan
op het feit dat deze percepties wel degelijk een rol kunnen spelen op
het verloop van het zorgproces, waarbij in deze masterproef de focus
vooral ligt op de eerstelijnsgezondheidszorg.
2.2.1 Invloed van percepties op het gedrag
In het „Integrative Model of Behavior Prediction‟ van Fishbein en
Yzer (2003) wordt gesteld dat mensen zich gedragen in
overeenstemming met hun intenties en hun percepties van controle
over het gedrag. Deze intenties worden op hun beurt beïnvloed door
de volgende 3 variabelen: attitudes ten aanzien van het gedrag,
subjectieve normen en percepties van gedragscontrole (Fishbein &
Yzer, 2003).
13
Dit model is gebaseerd op de theorie van gepland gedrag van Ajzen
(2001). In dit model was echter geen plaats gelaten voor emotionele
en psychologische factoren, terwijl deze tevens van invloed zijn op
het uiteindelijke gedrag. Daarom ontwikkelden Fishbein en Yzer
(2003) een vollediger model met toevoeging van extra
gedragsdeterminanten (figuur 3).
Figuur 3: Integrative Model of Behavioral Prediction (Fishbein & Yzer, 2003)
Het Model van Fishbein en Yzer kan dus worden gebruikt om
menselijk gedrag te verklaren, maar men dient rekening te houden
met “cognitieve dissonantie”, waarbij iemands gedrag niet hoeft
overeen te stemmen met zijn attitudes en percepties (Fishbein &
Yzer, 2003).
Gezien gedrag mede wordt bepaald door percepties, zal men het
gedrag van huisartsen ten opzichte van patiënten met een lage socio-
14
economische status mede kunnen gaan beïnvloeden door in te spelen
op deze percepties en ze trachten te wijzigen. Percepties zijn echter
zeer persoonsgebonden en lastig te doorgronden (Fishbein & Yzer,
2003).
Tenslotte zijn naast de gedragsintentie, tevens de persoonlijke
vaardigheden en omgevingsfactoren van belang om daadwerkelijk
gedrag uit te voeren. Deze extra barrières kunnen het uiteindelijke
gedrag mede gaan beïnvloeden. Hierbij zou het dus interessant zijn
te weten welke de meest voorkomende „storende‟ omgevingsfactoren
zijn die de praktijkvoering van de huisarts kunnen beïnvloeden
(Fishbein & Yzer, 2003).
2.2.2 Oorsprong van percepties van huisartsen
ten
opzichte van patiënten met lage socio-economische
status
Er wordt algemeen verwacht dat huisartsen elke patiënt objectief en
onbevooroordeeld kunnen behandelen, gebruik makend van
biomedische informatie, bekomen aan de hand van fysisch
onderzoek en diagnostische tests.
Onderzoek naar sociale
categorisatie en stereotypering geeft echter aan dat zo‟n
verwachtingen onrealistisch zijn (van Ryn & Burke, 2000).
Om met de sociale wereld om te kunnen gaan, maken artsen
beoordelingen over bepaalde categorieën en groepen van mensen en
gaan dit generaliseren naar alle individuen die ze aan deze categorie
of groep toewijzen. Dit kan leiden tot stereotypering. Tijdsdruk,
zeer korte consultaties, cognitieve druk en complexiteit van taken
gaan het voorkomen van stereotypering verhogen. Tevens kunnen
voorgaande ervaringen met patiënten uit bepaalde socioeconomische groepen en populatiegebaseerde waarschijnlijkheden
uit epidemiologisch bewijs, stereotypering in de hand werken (van
Ryn & Burke, 2000).
15
De ontwikkeling van percepties van een huisarts ontstaan reeds voor
zijn opleiding. Hij/zij begint de opleiding met voordien ontwikkelde
waarden, normen, emoties en gedrag. Volgens Lester (2001) ligt de
oorsprong van percepties van huisartsen reeds bij de invloed van
ouders, andere familieleden en medische rolmodellen. Artsen
handelen vaak vanuit onbewuste bias en zullen vooroordelen en
waarden onbewust hun klinische praktijk beïnvloeden. Tevens
zullen de waarden en normen van de dominante gemeenschap hun
percepties beïnvloeden (Beagan & Kumas-Tan, 2009).
Artsen zullen zich ook vaak plaatsen in één van de dualistische
categorieën (in- of uitgroep) en zal men meer positieve gevoelens
bezitten ten opzichte van personen die tot dezelfde groep als
hem/haar behoren. Hierdoor zal een gevoel van empathie worden
vergemakkelijkt in antwoord op de noden of problemen van deze
patiënten (Wear & Kuczewski, 2008).
2.2.3 Mogelijke percepties van huisartsen ten opzichte
van patiënten met lage socio-economische status
2.2.3.1
Algemene percepties
De socio-economische status van de patiënt wordt volgens
verscheidene auteurs (Bernheim, Ross, Krumholz, & Bradley, 2008;
van Ryn & Burke, 2000; Willems, Swinnen, & De Maeseneer, 2005)
mogelijks geassocieerd met de volgende percepties:
a) Persoonlijkheid en gedragsneigingen: onbetrouwbaar, stoïcijns,
appreciërend naar hulpverleners toe, minder verantwoordelijk,
gebrek
aan
zelfcontrole,
vaak
irrationeel,
luiheid,
overconsumerend,..
b) Vaardigheden:
gelimiteerde
intellectuele
capaciteiten,
gelimiteerde communicatieve vaardigheden, gelimiteerde
vaardigheden om budget te beheren, tekort aan sociale en
relationele vaardigheden,…
16
c) Sociaal-culturele kenmerken: minder adequaat sociaal netwerk,
negatieve invloed van de sociale groep, sociale isolatie,
generationele problematiek, grote families, minder waarschijnlijk
dat men verantwoordelijkheid over zorg van een familielid op
zich zal nemen,..
d) Levensomstandigheden: chaotisch leven, substantieverslavingen,
moeilijkheden in transport, slechte behuizing, slechtere
gezondheidsstatus,…
e) Economische kenmerken: niet verzekerd, werkloos, laag
inkomen,…
f) Toekomstgerichtheid: weinig ambitie en motivatie om situatie te
verbeteren, angst voor de toekomst, minder carrièrewensen,…
2.2.3.2
Percepties
specifiek
gezondheidszorg
over
gezondheid
en
Willems (2005) en anderen (Bernheim, et al., 2008; van Ryn &
Burke, 2000) geven een omschrijving van de mogelijke percepties
van huisartsen ten opzichte van
patiënten met lage socioeconomische status in verband met hun gezondheid en
gezondheidszorg:
-
Beperkte kennis en inzicht in hun eigen gezondheid en ziekte.
Beperkte kennis en motivatie om hun gezondheidsgerelateerd
gedrag te veranderen.
Inadequaat gebruik van medische diensten.
Verhelpen van symptomen op korte termijn.
Slechte levensomstandigheden die leiden tot hoge niveaus van
psychosociale stress.
Angst dat hun kinderen zullen worden weggenomen of te worden
beschouwd als slechte ouders.
Weinig hulp van sociaal netwerk.
Minder participatie aan rehabilitatie programma‟s.
17
-
Niet respecteren van behandelingen.
Zieker of meer acute consultaties.
Weinig interesse in en weinig kennis over gezondheid in het
algemeen.
Thuislozen zijn dominant in vragen naar voorschriften en zullen
voorschriften veelal niet respecteren.
2.2.4 Invloed van deze percepties op de praktijkvoering
van de huisarts
Burke en Van Ryn (2000) geven aan dat er onvoldoende onderzoek
is uitgevoerd met betrekking tot de mogelijke percepties van
huisartsen ten opzichte van patiënten met een lage socioeconomische status. Hierdoor is er een kritisch tekort in de kennis
naar de invloed van de socio-economische karakteristieken van
patiënten
op
de
arts-patiënt
relatie,
diagnose,
behandelingsaanbevelingen en outcomes.
Deze kennis zou
belangrijke implicaties kunnen hebben in het begrijpen van de
ongelijkheden in de kwaliteit van de gezondheidszorg. De kwaliteit
van de zorgverlening kan worden beïnvloed door de percepties van
huisartsen ten opzichte van hun patiënten (Street, Gordon, & Haidet,
2007). De voorkeur van de huisarts voor bepaalde patiënten kan in
verband worden gebracht met patiëntentevredenheid en een meer
positieve evaluatie van het gedrag van de huisarts (Hall, Epstein,
DeCiantis, & McNeil, 1993).
Negatieve percepties ten opzichte van patiënten met een lage socioeconomische status kunnen leiden tot negatieve handelingen zoals
het verlagen van de verwachtingen naar de patiënt toe en een
verminderde motivatie om energie in de patiëntengroep te investeren
(Willems, Swinnen, et al., 2005). In geval van een gevoel van
pessimisme over de effectiviteit van onder andere levensstijl
counseling, gaat men vaak “stereotypering” of “victim blaming”
toepassen, wat de relatie tussen huisarts en patiënt negatief
beïnvloedt en gedragsveranderingen bij patiënten ondermijnt (Furler,
Stewart, Sims, & Naccarella, 2005). Percepties van huisartsen
18
kunnen dus in hun handelingen worden gereflecteerd. Dit uit zich in
de volgende aspecten van de zorgverlening: consultaties,
voorschrijfgedrag, opvolgcontacten en doorverwijzingen naar
specialisten of diagnostisch onderzoek.
2.2.4.1
Consultaties
Gezien huisartsen bepaalde patiënten als minder intelligent, lager
opgeleid en irrationeel beschouwen, kan dit gedeeltelijk verklaren
waarom men minder informatie geeft aan patiënten met een lage
socio-economische status (van Ryn & Burke, 2000). Bij patiënten
met een lage socio-economische status stelt men algemeen een
minder directe en minder participerende communicatiestijl vast,
gekarakteriseerd door het geven van minder informatie, minder
aanwijzingen en minder sociaal-emotionele en relatieopbouwende
activiteiten van de huisartsen. Deze groep patiënten wordt ook vaak
benadeeld door de misperceptie van artsen over hun wens naar
informatie en hun mogelijkheden om deel te nemen aan het
zorgproces (Willems, De Maesschalck, Deveugele, De Maeseneer, &
Derese, 2005). Ten gevolge van zo‟n gedrag zal de patiënt soms
minder geneigd zijn om vragen te stellen (van Ryn & Burke, 2000).
Bij patiënten met een lage socio-economische status is er een grotere
waarschijnlijkheid op kortere consultaties (Scott, Shiell, & King,
1996) en wordt er minder tijd gespendeerd aan de vragen van de
patiënten, het evalueren van hun gezondheidskennis, het
onderhandelen en advies geven. Men zal tevens minder screening
testen aanbevelen (Willems, De Maesschalck, et al., 2005). Lager
opgeleide personen worden ook vaak op een minder directe manier
benaderd en minder betrokken in behandelingsbeslissingen.
Huisartsen kunnen echter ook hun communicatiestijl aanpassen als
strategie in hun omgang met kansarmen, zoals het gebruiken van
gemakkelijkere verwoordingen en proberen inzicht te krijgen in en
empathie tonen voor de levensomstandigheden van de patiënt.
Tevens tracht men regelmatig aan kostenreductie te doen door het
verminderen, laten vallen of uitstellen van de betaling voor de
consultatie (Willems, Swinnen, et al., 2005).
19
Street (2007) stelt zich echter de vraag of het verschil in
communicatie met de verschillende sociale klassen wel degelijk
afhankelijk is van hun socio-economische karakteristieken, of
voornamelijk van de communicatiestijl van de patiënten zelf.
2.2.4.2
Voorschrijfgedrag
Huisartsen neigen hun voorschrijfgedrag aan te passen aan de socioeconomische status van de patiënt (Bernheim, et al., 2008). De
hoofdreden hiertoe is het betaalbaar houden van de zorg. Door het
voorschrijven van goedkopere medicatie en het uitstellen van
diagnosestelling tracht de huisarts de zorg meer betaalbaar te maken.
Hiertoe kan men ook gratis medicatiesamples geven of het
medicatieschema kritisch analyseren en aanpassen (Willems, De
Maesschalck, et al., 2005).
2.2.4.3
Opvolgcontacten
De waarschijnlijkheid van opvolgcontacten bij patiënten met een
lage socio-economische status is voornamelijk afhankelijk van de
verzekeringsstatus van de patiënt. Er bestaan dus grote landelijke
verschillen op het gebied van opvolgcontacten, afhankelijk van het
bestaande type zorgsysteem. Zo zal een huisarts in de Verenigde
Staten, om de zorg betaalbaar te maken voor de patiënt, trachten
meer resultaten te bekomen in één consult en opvolgcontacten
trachten te voorkomen (Bernheim, et al., 2008). Hier bestaat er dus
een negatief verband tussen de socio-economische status van een
patiënt en de waarschijnlijkheid van opvolgcontacten (Scott, et al.,
1996).
Onderzoek van Scott et al. (1996) toont echter aan dat er onder
andere in het Verenigd Koninkrijk en Australië geen verband bestaat
tussen de socio-economische status van de patiënt en de frequentie
van opvolgcontacten.
Hun model toont aan dat enkel de
verzekeringsstatus van de patiënt significant verband houdt met de
beslissing tot opvolgcontacten. In vergelijking met patiënten met een
20
private gezondheidsverzekering, gaan patiënten zonder verzekering
hier tweemaal meer opvolgcontacten hebben bij de huisarts (Scott, et
al., 1996).
2.2.4.4
Doorverwijzingen naar specialisten of diagnostisch
onderzoek
De huisarts kan trachten een grotere verantwoordelijkheid op zich te
nemen, door zo lang mogelijk het probleem van de patiënt op
eerstelijnsniveau te blijven regelen.
Men tracht ook meer
verwijzingen naar specialisten te coörganiseren en hulp te vragen aan
andere medische en sociale hulpverleners (Willems, Swinnen, et al.,
2005). Soms tracht men ook doorverwijzingen naar specialisten te
vermijden of diagnosestelling uit te stellen om de zorg zo meer
betaalbaar te kunnen maken (Bernheim, et al., 2008).
Patiënten met een lage socio-economische status, en voornamelijk
patiënten met een laag opleidingsniveau of laag inkomen, hebben in
het algemeen minder overleg met hun huisarts in verband met
screening (Bao, Fox, & Escarce, 2007). Onderzoek toont dus een
sterke educationele gradiënt in de discussie over screeningstrategieën.
Dit wordt onder andere verklaard door het stereotype beeld van
huisartsen over laag geschoolde patiënten dat deze minder
geïnteresseerd zijn in screening, waardoor men minder frequent over
screening zal praten (Bao, et al., 2007).
2.3
Besluit
Bestaand onderzoek toont socio-economische verschillen in
gezondheid en zorggebruik aan (Mackenbach & Kunst, 1997). Er is
tevens veel informatie voorhanden over de sociale gradiënt in het
gebruik van de eerstelijnsgezondheidszorg (Bongers, et al., 1997).
Diepgaander onderzoek naar de percepties van huisartsen ten
opzichte van patiënten met lage socio-economische status blijkt
echter schaars te zijn. Fishbein en Yzer (2003) tonen aan dat de
percepties van een persoon zijn gedrag beïnvloeden, maar specifiek
onderzoek naar de percepties van huisartsen ten opzichte van
21
patiënten met lage socio-economische status is schaars en de
bevindingen van het bestaande onderzoek is vaak tegenstrijdig.
Verder onderzoek naar de barrières van de gezondheidszorg voor
patiënten met een lage socio-economische status, meer specifiek
gericht op de barrières ontstaan vanuit de praktijkvoering van de
huisarts is van groot belang om de toegankelijkheid van de
gezondheidszorg voor patiënten met lage socio-economische status
te kunnen begrijpen. Met behulp van goed omschreven percepties en
kennis over de invloed van deze percepties op de praktijkvoering van
de huisarts, kan men beter inzicht krijgen in deze problematiek.
22
3
3.1
Probleem- en doelstelling
Probleemstelling
De literatuurstudie toont aan dat de socio-economische status van
een patiënt een invloed heeft op de zorgverlening in de
eerstelijnsgezondheidszorg (De Maeseneer, 2003). Meer specifiek
blijkt dat de perceptie van huisartsen ten opzichte van patiënten met
een lage socio-economische status een barrière kan zijn tot effectief
gebruik van de gezondheidszorg (van Ryn & Burke, 2000). De
interactie tussen de huisarts en de zorgvrager wordt beïnvloed door
de perceptie die de huisarts heeft over de sociale groep waartoe de
huisarts deze patiënt onbewust toewijst. Dit kan een belemmerende
factor vormen in de toegankelijkheid van de zorg voor patiënten met
een lage socio-economische status, terwijl juist deze groep patiënten
meer risico lopen op gezondheidsproblemen en het meest voordeel
kunnen halen uit het gebruik van eerstelijnsgezondheidszorg (Wear
& Kuczewski, 2008).
3.2
Doelstelling
Een goede en volledige beschrijving van de percepties van huisartsen
ten opzichte van patiënten met lage socio-economische status is niet
beschikbaar aan de hand van de bestaande wetenschappelijke
literatuur. De doelstelling van dit onderzoek is om de percepties van
huisartsen in Vlaanderen ten aanzien van patiënten met een lage
socio-economische status zo volledig mogelijk in kaart te brengen.
De resultaten van dit onderzoek zullen worden gebruikt in een groter
onderzoek
van
de
vakgroep
Huisartsgeneeskunde
en
Eerstelijnsgezondheidszorg van de universiteit Gent, met als doel het
ontwikkelen van een instrument om de percepties van huisartsen ten
opzichte van patiënten met een lage socio-economische status te
meten. In een eerste fase zal aan de hand van de resultaten van de
focusgroepgesprekken een instrument worden ontwikkeld, waarna
het aan de hand van een Delphi ronde zal worden voorgelegd aan
23
verschillende experten. Zo zal er zowel op inhoudelijk als op
methodologisch vlak expertise worden ingewonnen. Op basis van de
resultaten van de Delphi ronde zal het instrument worden
gefinaliseerd. In een laatste fase zal dit meetinstrument worden
gepretest bij huisartsen. Uiteindelijk zal dit instrument worden
gebruikt in onderzoek naar de sociale gradiënt in het
gezondheidszorggebruik in België.
3.3
Onderzoeksvragen
Vanuit de probleemstelling en om te komen tot de beschreven
doelstelling, worden de volgende vragen onderzocht:
-
Hoe gaan huisartsen hun percepties ten opzichte van patiënten
met een lage SES omschrijven?
Op welke manier kunnen de percepties van huisartsen ten
opzichte van patiënten met een lage socio-economische status,
hun gedrag ten opzichte van die patiënten beïnvloeden?
24
4
4.1
Methode
Onderzoeksopzet
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de onderzoeksmethode en de
ondernomen stappen in het onderzoeksproces. Eerst en vooral wordt
de keuze voor focusgroepgesprekken als onderzoeksmethode
gemotiveerd, waarna een beschrijving van de samenstelling van de
focusgroepen wordt gegeven. Tevens wordt de wijze waarop de
focusgroepgesprekken
werden
georganiseerd
en
de
onderzoeksgegevens werden verzameld en verwerkt, besproken.
4.1.1 Focusgroepgesprekken als onderzoeksmethode
De percepties van huisartsen ten opzichte van patiënten met een lage
socio-economische status werden aan de hand van de methode van
focusgroepgesprekken in kaart gebracht. Deze techniek bestaat uit
een groepsdiscussie gestructureerd in verschillende fases en volgens
een vrij nauwkeurig script, dat door de onderzoekers wordt bepaald.
Deze methode vestigt de aandacht op de overeenkomsten, verschillen
of tegenstrijdigheden tussen de standpunten van de deelnemende
huisartsen.
Door deze groepsinteractie biedt de focusgroep
diepgaande en gedetailleerde inzichten in het onderzoekstopic. De
klemtoon ligt op een vergelijkende analyse van de bevindingen van
de verschillende uitgevoerde focusgroepgesprekken (Baarda, 2005).
De resultaten van het onderzoek kunnen worden aangewend tot het
blootleggen van mogelijke pathways in verband met percepties van
huisartsen ten opzichte van patiënten met een lage socioeconomische status. Hierdoor kunnen de belangrijkste percepties
van huisartsen ten opzichte van patiënten met een lage socioeconomische status in kaart worden gebracht.
4.1.2 Samenstelling focusgroepen
De selectie van de huisartsen gebeurde via de LOK‟s (lokale
opleidingskringen van huisartsen). Met behulp van de vakgroep
25
Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg werden initieel
de voorzitters van verschillende LOK‟s in gans Vlaanderen
gecontacteerd. Elke voorzitter werd via e-mail gecontacteerd met de
vraag of hun LOK geïnteresseerd zou zijn om deel te nemen aan een
grootschalig onderzoek naar de percepties van huisartsen ten
opzichte van patiënten met een lage socio-economische status. In
bijlage ontvingen de voorzitters tevens een informatiebrief met
bijkomende informatie over het onderzoek (zie bijlage 1) dat in geval
van interesse kon worden verspreid onder de huisartsen van hun
LOK.
Gezien de deelnemers werden geselecteerd aan de hand van LOK‟s
was het niet mogelijk om een individuele selectie van de huisartsen
te doen waarbij kan worden uitgegaan van maximale variatie wat
betreft leeftijd, jaren ervaring, geslacht, wijk waar praktijk ligt (veel
of weinig patiënten met lage socio-economische status),…
Maar aangezien elke deelnemende LOK is samengesteld uit alle
huisartsen uit de desbetreffende regio werd er toch een grote variatie
verkregen op het gebied van leeftijd, geslacht en ervaring. Hierdoor
werd eveneens een goede mix verkregen van praktijken uit zowel
dorpen, gemeentes en enkele grotere steden.
Bij aanvang van het onderzoek werd er beslist om met een sample
van minimum 4 à 5 focusgroepgesprekken te werken om voldoende
variatie te verkrijgen. Er kwam uiteindelijk een vrij lage respons met
voornamelijk interesse tot deelname vanuit LOK‟s in de provincie
West-Vlaanderen. Tenslotte konden er binnen de tijdslimiet van het
onderzoek enkel focusgroepgesprekken worden uitgevoerd in de
provincie West-Vlaanderen, met als nadeel dat de resultaten niet
kunnen worden gegeneraliseerd naar gans Vlaanderen, maar kon er
wel een goed inzicht worden verkregen in de specifieke thematiek
van praktijkvoering met patiënten met lage socio-economische status
in de niet-grootstedelijke context van West-Vlaanderen. Na 3
focusgroepgesprekken, bestaande uit 26 deelnemers, werden er door
de onderzoekers geen nieuwe topics meer geobserveerd, wat
suggereerde dat data saturatie op het niveau van percepties van
26
huisartsen ten opzichte van patiënten met een lage socioeconomische status in de niet-grootstedelijke context van WestVlaanderen was bereikt.
4.1.3 Ethische afwegingen
Het onderzoek werd op 31 augustus goedgekeurd door het Ethisch
comité met als kenmerk 2009/370.
Deelname aan de
focusgroepgesprekken was gebaseerd op een „informed consent‟,
waarbij de participanten bij aanvang van de focusgroepgesprekken
nogmaals op de hoogte werden gebracht over de doelstellingen en de
aard van de studie. Daarna dienden alle deelnemers voor aanvang
van het focusgroepgesprek een toestemmingsformulier te
ondertekenen. Voor de specifieke inhoud van het „informed consent‟
wordt er verwezen naar bijlage 2.
Daarenboven zal gedurende de ganse studie en tijdens de publicatie
de vertrouwelijkheid van de participanten worden gegarandeerd. Na
transcriptie van de focusgroepgesprekken werden de opnames
vernietigd. De gegevensfiches zijn niet-anoniem, maar zullen na een
termijn van 6 maand worden vernietigd.
Alle persoonlijke
informatie wordt ten allen tijde strikt vertrouwelijk behandeld.
4.1.4 Interviewguide
De focusgroepgesprekken werden geleid met behulp van een
interviewguide volgens het riviermodel waarbij de moderator, binnen
de door de interviewguide gestelde grenzen, de richting en inhoud
van het gesprek – zoals aangegeven door de respondenten – volgde.
De interviewguide werd opgesteld op basis de gegevens verkregen
vanuit de literatuurstudie. Na elk uitgevoerd focusgroepgesprek
werd de oorspronkelijke interviewguide indien nodig aangepast.
Aan de hand van de interviewguide werden de volgende drie open
hoofdvragen aan de deelnemers van de focusgroepgesprekken
voorgelegd. De bijkomende subvragen werden enkel gesteld indien
het onderwerp onvoldoende werd toegelicht door de deelnemers.
27
Indien een bepaald topic niet automatisch in een focusgesprek aan
bod kwam, konden deze subvragen toch nog bijkomend door de
moderator worden gesteld om zich ervan te verzekeren dat elk topic
tijdens alle gesprekken voldoende werd uitgediept.
Hoofdvraag 1: “Wat verstaat u onder patiënten met een lage socioeconomische status?”
Hoofdvraag 2: “Op welke manier kan de socio-economische status
van een patiënt volgens u een invloed hebben op het verloop van een
consultatie?”
Subvraag 2.1: “Zou u uw consultatiestijl voor een patiënt
met een lage socio-economische status op een bepaalde
manier aanpassen?”
Subvraag 2.2: “Zijn er specifieke problemen die kunnen
voorkomen bij het consulteren van patiënten met een lage
socio-economische status?”
Subvraag 2.3: “Hoe verlopen vervolgafspraken bij patiënten
met een lage socio-economische status?”
Subvraag 2.4: “Hoe zou u het voorschrijfgedrag indien
nodig in functie van de socio-economische status van een
patiënt aanpassen?”
Hoofdvraag 3: “Hoe zou u doorverwijzingen van een patiënt met
lage socio-economische status omschrijven?”
Subvraag 3.1: “Zijn er specifieke problemen die u kan
ervaren bij het doorverwijzen van deze groep patiënten?”
Deze interviewguide leverde een houvast doorheen de
focusgroepgesprekken, maar anderzijds was er ook de vrijheid om
van de vragen af te wijken en eventuele bijkomende vragen te stellen.
28
Hierdoor werd er voldoende ruimte opengelaten om complexe
verbanden te verkennen en kregen de deelnemers voldoende
mogelijkheden om hun eigen ervaringen en gevoelens te uiten,
zonder dat dit ten koste ging van de vergelijkbaarheid van de
gegevens (Baarda, 2005).
4.1.5 Belang van aanwezigheid van observator tijdens
focusgroepgesprekken
De focusgroepgesprekken werden uitgevoerd door een moderator en
een observator. De observator was een onderzoeksmedewerker van
de vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van
de universiteit Gent. De voornaamste rol van de observator was het
observeren van de focusgroepsdiscussies om vertrouwdheid met de
gesprekken op te bouwen. Dit hielp nadien in de analyse en
interpretatie van de resultaten. Daarnaast zorgde de observator voor
de
praktische
organisatie
voor
en
gedurende
de
focusgroepgesprekken zoals het organiseren van de tafelschikking,
verzamelen van informed consent formulieren, veranderen
opnamebanden,….. Tijdens de pauze gaf de observator feedback en
suggesties aan de moderator in verband met participanten die
dienden aangemoedigd te worden om deel te nemen, bijkomende
subthema‟s die konden worden opgenomen, thema‟s die
onvoldoende werden uitgediept,…
Tenslotte nam de observator notities in verband met de achtergrond
van de deelnemers (leeftijd, praktijkvorm en locatie van praktijk) en
de belangrijkste thema‟s die werden besproken. Deze notities
werden voornamelijk gemaakt ter verduidelijking van de tapes bij het
uittypen van de gesprekken .
4.1.6 Procedure focusgroepgesprekken
De focusgroepgesprekken werden ‟s avonds uitgevoerd en duurden
gemiddeld 2 uren. Het aantal deelnemers per focusgroepgesprek
varieerde van 7 tot 10 deelnemers.
29
Het focusgroepgesprek startte met een korte presentatie van het
onderzoeksproject (achtergrond, doelstelling, methode, timing) en de
voostelling van de moderator en observator. Daarna konden de
deelnemers het “informed consent” formulier doornemen en
ondertekenen. Bij aanvang van de discussie stelden de deelnemers
zich kort voor op het gebied van leeftijd, type praktijk (solopraktijk,
duopraktijk, groepspraktijk of wijkgezondheidscentra) en locatie van
hun praktijk. Daarna werden aan de hand van de interviewguide
achtereenvolgens de drie open hoofdvragen aan de deelnemers
voorgelegd. Indien nodig werden er bijkomende subvragen gesteld
indien het desbetreffende onderwerp onvoldoende werd toegelicht
door de deelnemers. Indien de moderator het nodig achtte kon deze
bijkomende vragen stellen om zich te verzekeren dat alle topics
voldoende werden uitgediept. Tijdens een korte pauze konden de
observator en moderator het verloop van het focusgroepgesprek
tussentijds evalueren om zodanig het gesprek indien nodig bij te
sturen na de pauze.
Bij het afsluiten van de discussie werd er een samenvatting gegeven
van de grote lijnen en perspectieven die naar voren werden gebracht
tijdens het focusgroepgesprek, waarna de deelnemers nog
bijkomende vragen konden stellen over het onderzoek. Tenslotte
maakten de moderator en observator een korte analyse van de
resultaten van het uitgevoerde focusgroepgesprek, waarbij er nodige
bijsturingen voor de volgende focusgroepgesprekken konden worden
besproken.
4.1.7 Verwerking van de onderzoeksgegevens
4.1.7.1
Codering
Het hoofddoel van de focusgroepgesprekken was het omschrijven/in
kaart brengen van de percepties van huisartsen ten opzichte van
patiënten met een lage socio-economische status, en het bijkomend
identificeren van de wijze waarop deze percepties een invloed
kunnen hebben op het gedrag van huisartsen ten opzichte van deze
doelgroep. De vooraf bepaalde vragen en objectieven werden
30
gebruikt als grenzen voor het coderen. Met de grenzen bepaald door
de doelstelling van deze studie werd er een “open einde” codering
toegepast om de data te coderen. Dit omdat zo alle onderdelen van
de focusgroepgesprekken die tot hetzelfde thema behoren, nadien
gemakkelijk kunnen worden teruggevonden. Een bijkomend doel is
het zich verzekeren dat het volume gegevens onder elk hoofdstuk
beheersbaar en zinvol is. Bij deze codering werd gebruik gemaakt
van het gespecialiseerde softwareprogramma NVivo 8.
In een eerste fase werd er één van de drie focusgroepgesprekken na
een eerste codering door een tweede onderzoeker onafhankelijk
gecodeerd, waarna de bekomen resultaten door de twee onderzoekers
werden samengebracht.
Nieuwe of andere thema‟s werden tussen de twee onderzoekers
besproken tot er een consensus werd bereikt. Daarna werd het
coderingssysteem aangepast om vervolgens de twee andere
focusgroepgesprekken aan de hand van het aangepaste
coderingssysteem te coderen. Alle nieuwe bevindingen werden
tussen de onderzoekers besproken.
Het ganse proces werd
gesuperviseerd door een wetenschappelijk medewerker van de
vakgroep.
4.1.7.2
Analyse
Na het transcriberen van de opnames, volgde er een thematische
analyse van de uitgeschreven focusgroepgesprekken. Thematische
analyse is een methode om, uit de data bekomen door kwalitatief
onderzoek, thema‟s te kunnen identificeren, analyseren en
rapporteren (Boyatzis, 1998). Hierdoor kan de dataset op een
welbepaalde en gedetailleerde manier worden georganiseerd en
beschreven, waarbij de verschillende fragmenten van de gesprekken
worden toegewezen aan een thema.
Bij thematische analyse kan men ofwel kiezen voor een rijke
thematische omschrijving van de volledige dataset, ofwel het zeer
gedetailleerd weergeven van een bepaald deel van de dataset. Voor
31
deze masterproef werd gekozen voor de eerste optie, gezien het
onderwerp nog niet voldoende onderzocht was en er tevens werd
gewerkt met participanten waarvan de kijk op het onderwerp nog niet
gekend was. Hierdoor is het goed om te kiezen voor het volledig
omschrijven van de dataset (Boyatzis, 1998).
De thema‟s werden inductief (uit het verzamelde materiaal)
gevormd, waarbij de verkregen thema‟s sterk gelinkt zijn aan de
dataset (Patton, 2002). De thema‟s die voortkwamen uit de gegevens
zijn niet opgelegd door de onderzoeker, waardoor men kan stellen
dat dit soort onderzoek “data-gedreven” is, waarbij de data wordt
gecodeerd zonder te moeten passen in een welbepaald kader. De
uitgevoerde focusgroepgesprekken werden verschillende keren
herlezen om er zo bepaalde thema‟s uit te halen in verband met
percepties van huisartsen ten opzichte van patiënten met een lage
socio-economische status, de mogelijke invloed van deze percepties
op hun praktijkvoering en de houding van patiënten met een lage
socio-economische status ten opzichte van gezondheidszorg.
In een eerste fase werd de data uit elk focusgroepgesprek
doorgenomen, en werden de relevante thema‟s geïsoleerd en
omschreven. In een volgende fase werden de tekstfragmenten aan de
verschillende thema‟s toegewezen.
Hierdoor ontstonden er dus
enkele thematische mappen, waarna in een volgend stadium via
“axiaal coderen” werd gezocht naar hoe deze geïdentificeerde
thema‟s met bijgaande citaten, konden worden samengebracht tot
enkele grotere thema‟s. Hierbij kwamen 3 belangrijke thema‟s naar
voren:
-
-
“Beschrijving van de algemene percepties van huisartsen ten
opzichte van patiënten met een lage socio-economische status”.
“Ervaringen van de huisartsen in verband met de houding van
patiënten met een lage socio-economische status ten opzichte
van de gezondheidszorg”.
“Mogelijke invloed van deze percepties op de praktijkvoering
van de huisarts”.
32
Deze thema‟s vormen de leidraad voor de resultatensectie van deze
masterproef, waar elk thema aan de hand van de verschillende codes
apart wordt besproken. De uiteindelijke data wordt gepresenteerd in
de vorm van algemene concepten geïllustreerd aan de hand van
citaten uit de focusgroepgesprekken.
33
5
5.1
Resultaten
Beschrijving deelnemers
Van de 26 participerende huisartsen zijn er 16 mannelijk (61%) en
10 vrouwelijk (39%). Er is een variatie in het type praktijk
(solopraktijk, duopraktijk en groepspraktijk). Het merendeel van de
deelnemers is werkzaam in een solopraktijk (53%).
Enkele artsen zijn naast hun werkzaamheden als huisarts ook
tewerkgesteld als arbeidsgeneesheer, schoolarts in CLB of arts in een
centrum voor drughulpverlening.
De samenstelling van de
focusgroepgesprekken is weergegeven in tabel 1.
De praktijken van de deelnemende huisartsen bevinden zich in een
mix van dorpen, gemeenten en enkele grotere steden in WestVlaanderen. Poperinge, Roeselare, Oostende en Kortrijk kunnen als
de meer stedelijke gebieden worden beschouwd.
34
Focusgroepgesprek leeftijdscategorie geslacht
praktijk
25-29
V
30-34
35-39
35-39
30-34
30-34
30-34
M
M
V
V
M
M
Oostvleteren,
Oostende
Oostvleteren
Houthulst
Bikschote
Westouter
Poperinge
Loreninge
25-29
55-59
50-54
45-49
30-34
V
M
M
M
M
55-59
60-64
45-49
50-54
M
M
M
M
45-49
40-44
50-54
35-39
45-49
35-39
50-54
35-39
M
M
M
V
M
M
M
V
30-34
50-54
V
V
FG 1
FG 2
FG 3
Roeselare
Roeselare
Roeselare
Roeselare
RoeselareBeveren
Roeselare
Roeselare
Rumbeke
Roeselare
Lichtervelde
Gits
Hooglede
Hooglede
Hooglede
Hooglede
Lichtervelde
LichterveldeKortrijk
Lichtervelde
Roeselare
Tabel 1: beschrijving deelnemers focusgroepgesprekken
35
5.2
Beschrijving van de algemene percepties van
huisartsen ten opzichte van patiënten met lage socioeconomische status
De bevindingen van de focusgroepgesprekken in verband met de
algemene percepties van huisartsen ten opzichte van patiënten met
een lage sociale status kunnen worden onderverdeeld in 5
subcategorieën, waarbij men de patiënten beschrijft aan de hand van
hun economische karakteristieken, woonomstandigheden, sociale
kenmerken en vaardigheden. Er worden ook enkele specifieke
risicogroepen weergegeven die meer vatbaar zijn voor socioeconomische problemen.
5.2.1 Economische aspecten
Op economisch niveau worden deze patiënten voornamelijk in
verband gebracht met werkloosheid, laag inkomen, onvoldoende
financiële intelligentie om hun budget te regelen en
budgetbegeleiding. Ten gevolge van een lage financiële intelligentie
kunnen financiële problemen ontstaan en zal budgetbegeleiding
volgens de huisartsen soms noodzakelijk zijn om uit de slechte
financiële situatie te geraken.
“Deze mensen hebben geen werk, geen uitkering”…”Het
zijn mensen die niet werken, niet willen werken, die nooit
betalen.”
“De mensen die in zo’n gezin geboren zijn hebben hierbij
niet zo’n voorbeeld hoe dat ze correct hun financiën moeten
beheren, wat er prioriteit is, wat er bijzaak is en zo werkt dat
altijd maar verder. Ze hebben niet gezien hoe het moet en zo
gaat men in die lijn verder van generatie op generatie en ik
denk dat er daar weinig uitkomen.”
36
“Mensen die op budgetbegeleiding staan en automatisch een
papier mee hebben waarop staat dat ze op begeleiding staan
en waardoor er weer een sociaaleconomisch probleem is.”
In één van de focusgroepgesprekken werd extreme gierigheid
aangehaald als een vorm van lage socio-economische status. Deze
personen hebben voldoende middelen om te overleven, maar
omwille van een extreme gierigheid zal men in precaire
omstandigheden leven.
“Extreme gierigheid kan ook een vorm zijn van socioeconomische status. Ze gaan zich op dezelfde manier uiten.”
Er wordt tevens aangehaald dat gefaalde zelfstandigen en personen
die interim-werk verrichten vaker financiële problemen ontwikkelen.
Zo kunnen ook kleine zelfstandigen financiële problemen krijgen
wanneer hun zaak niet voldoende rendabel is.
“Een kleine zelfstandige die niet genoeg kunnen sparen heeft
en die naar de buitenkant toe eigenlijk een façade blijft
ophouden, maar die inwendig eigenlijk achter zijn living,
achter zijn deur, dat het daar eigenlijk armoe troef is”.
Sommige huisartsen wezen op het belang om het economische en
sociale van elkaar te gaan scheiden. Zo zullen volgens hen niet alle
patiënten met financiële problemen (onder andere ten gevolge van
scheiding), tevens een sociale problematiek ervaren.
“Vaak gaan socio en economische samen als we het over
deze problematiek hebben, maar voor mij hoeft dat wel niet
altijd. Wat ik me altijd afvraag, wanneer je een artikel leest
waarbij het gaat over patiënten met een lage socioeconomische status is waarom moet dat eigenlijk aan elkaar
hangen. Net zoals onlangs in het nieuws de 20% van de
vrouwen die financiële problemen hebben, dat ze alleen
staand zijn, dat zijn niet allemaal mensen die sociaal plots in
37
een andere omgeving terecht komen, dus ik zou dat graag
losgekoppeld zien”.
5.2.2 Risicogroepen
Bepaalde risicogroepen worden meer vatbaar geacht voor armoede
en sociale problematiek. Bij deze groepen rekent men onder andere
personen met een psychiatrische problematiek, slechtere
gezondheidsstatus, substantiemisbruik en bepaalde bejaarden.
“Een zeer belangrijke groep, waar niet veel over gesproken
wordt, dat zijn voor een stuk toch ook psychiatrische
patiënten die ergens minder bekwaamheid hebben en dat
werken is maar secundair. Die psychiatrische patiënten die
komen er uiteindelijk niet door. Dat zijn degenen die overal
gaan shoppen en er niet bovenop komen.”
“Alcohol- en drugsmisbruik heb je ook meer bij een lage
socio-economische status, die als factor mee bepalend is en
je ook meer ziet”.
“Er zijn inderdaad wel gezondheidsproblemen die breed
geschetst aanleiding geven tot sociale en ook vooral
economische problemen. Ik denk dat we toch niet de kost
van een aantal van die chronische pathologieën mogen
onderschatten, en dan zeker wanneer het kinderen zijn met
zo’n serieuze ziekten, hospitalisaties en dergelijke zaken
meer. Ik zeg niet dat dit het enige probleem is, maar het kan
toch de druppel zijn die de emmer doet overlopen bij een
aantal van die mensen.”
“….en bepaalde bejaarden. We zitten hier toevallig in het
rusthuis. Mensen die hier terecht komen en die van de eigen
gemeente zijn, die mensen krijgen 80 of 90 euro zakgeld als
ze de prijs van de kamer niet kunnen betalen. “
38
5.2.3 Sociale aspecten
Daarbovenop kunnen sociale aspecten zoals familiaal geweld,
familiale samenstelling, sociale isolatie en generatiearmoede de
levensomstandigheden bemoeilijken. Een enkele huisarts refereert
ook naar de rol van grote gezinnen.
“Ik denk dat socio-economische status ook overgaat van
generatie op generatie. Ik denk dan hierbij aan twee
redenen, ik denk dat er ergens een, als je dat een erfelijke
aanleg mag noemen, en ten tweede ook, de mensen die in
zo’n gezin geboren zijn hebben hierbij niet zo’n voorbeeld
hoe ze correct hun financiën moeten beheren, wat er
prioriteit is, wat er bijzaak is en zo werkt dat altijd maar
weer verder. Ze hebben niet gezien hoe het moet en men zo
in die lijn verder gaat van generatie op generatie en ik denk
dat er daar weinig uitkomen.”
“Of zelfs nog gevallen van sociale isolatie, in plaats van die
grote gezinnen. Boerkes te lande.”…”Ze hebben een veel
kleinere kring waar ze iets aan kunnen vragen, dus gaan ze
veel sneller de arts gaan consulteren.”
“Er is nog een ander aspect waarmee we worden
geconfronteerd en dat in inter-familiaal geweld. Ik zie dat
toch ook meer.”
5.2.4 Vaardigheden
Er werd ook regelmatig verwezen naar het gebrek aan bepaalde
vaardigheden zoals bijvoorbeeld intellectuele vaardigheden en
vaardigheden om hun budget te regelen. Een laag opleidingsniveau
kan hier een invloed hebben op de intelligentie en leiden tot
analfabetisme, waardoor men minder kansen heeft in de
maatschappij.
39
“Te weinig scholing om zich een plaats te verwerven in de
samenleving.”….”Mensen die niet de vaardigheden hebben
op alle vlakken en dat begint dikwijls al op het vlak van
intelligentie”.
5.2.5 Woonomstandigheden
Tenslotte, beschrijven praktisch alle deelnemers slechte huisvesting,
dakloosheid en omgeving als belangrijke factoren achter armoede en
sociale problemen. Men geeft hierbij aan dat de bewoners van
sociale wijken toch veelal bestaan uit personen met een lage socioeconomische status.
“Wel denk ik dat soms de wijk waarin ze wonen een
aanwijzing kan zijn. Dan toch vooral sociale wijken waar dat
ze samen zitten.”
“Ja, die huizen zijn natuurlijk ook niet in perfecte staat dus,
van die typische huisjes. Er wordt gerookt, veel meer ook,
zelfs met de kinderen erbij, zelfs binnen.”
In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de bevindingen in
verband met de mogelijke percepties die huisartsen kunnen hebben
ten opzichte van patiënten met een lage socio-economische status,
onderverdeeld in 5 grote categorieën: economische aspecten,
risicogroepen,
sociale
aspecten,
vaardigheden
en
woonomstandigheden.
40
categorie
Mogelijke Percepties van huisarts ten
opzichte van patiënt met lage socioeconomische status
Economische aspecten Werkloosheid
Laag inkomen
Personen onder budgetbegeleiding
Onvoldoende
financiële intelligentie om
budget te beheren
Gefaalde zelfstandigen
Extreme gierigheid
Interim contracten
Risicogroepen
Slechte gezondheidsstatus
Psychiatrische problematiek
Verslavingsgerelateerde problematiek
Bepaalde bejaarden
Sociale aspecten
Familiaal geweld
Complexe familiale samenstelling
Generatiearmoede
Grote gezinnen
Sociale isolatie
Vaardigheden
Analfabetisme
Gelimiteerde vaardigheden om budget te
beheren
Gelimiteerde intellectuele vaardigheden
Laag opleidingsniveau
Woonomstandigheden Slechte huisvesting
Dakloosheid
Buurt waarin persoon woont
Tabel 2: Mogelijke percepties van huisartsen ten opzichte van patiënten met
een lage socio-economische status
41
5.3
Ervaringen van
huisartsen in verband met de
houding van patiënten met een lage socioeconomische
status
ten
opzichte
van
de
gezondheidszorg
De huisartsen schetsen voornamelijk een negatief beeld over hun
ervaringen in verband met het gebruik van de gezondheidszorg door
patiënten met een lage socio-economische status. Men verwijst vaak
naar het feit dat deze groep patiënten gemakkelijker overgaat tot
het maken van afspraken en oneigenlijk gebruik van de
gezondheidszorg.
“Dus inderdaad, als je in die lagere klasse zit, puur door
lage intelligentie, gaat het inderdaad waarschijnlijk
oneigenlijk gebruik zijn, dus teveel komen.”
Dit oneigenlijk gebruik van de gezondheidszorg voelt men vooral op
het gebied van misbruik van de wachtdiensten, met meerdere
personen tegelijkertijd op consultatie komen en het contacteren van
de huisarts op onbetamelijke uren.
“Ik denk als je kijkt naar de avondraadplegingen,
avondbezoeken,, nachtbezoeken, meer bezoeken en
raadplegingen, nutteloze weekendbezoeken, dat het
statistisch gezien, waarschijnlijk vaker in dergelijke milieus
zal zijn. En dat oneigenlijkt gebruik van de eerste lijn.”
“En dan is er toch nog het oneigenlijk gebruik eigenlijk,
vooral dan tijdens wachtdiensten en zo, en dan nog
dikwijls ’s nachts. Dan heb je geen zin om te gaan.”
“Dan komt men samen op consultatie, en dan nog liefst voor
drie, vier van de familie”.
42
Men ervaart ook situaties waarin de patiënt zichzelf gaat
doorverwijzen en ervaart men een overconsumptie van de
spoeddiensten. Deze zal men sneller en in hogere mate raadplegen.
“Sneller naar spoed gaan voor al dan niet dringende
gevallen zogezegd dus, toch een andere interpretatie van het
gebruik van eerstelijnszorg.”
“En als ze het dan niet bij u vinden, dan gaan ze dat
proberen ergens anders te vinden. Het is vooral van hier en
nu en ze gaan misschien niet op lange termijn kijken.”
Een bijkomende problematiek die wordt aangegeven is het feit dat
men veelal raadplegingen en zorg gaat uitstellen omwille van zeer
verscheidene redenen, gaande van financiële hinderpalen,
transportproblemen en eergevoel. Eergevoel kan leiden tot het
uitstellen van onder andere behandelingen wanneer een patiënt niet
wil erkennen dat hij financiële problemen heeft en zich hiervoor
schaamt. De huisartsen spenderen vaak veel tijd aan het organiseren
van hun raadplegingen en de nodige doorverwijzingen, en doordat de
patiënt de afspraken vaak niet gaat respecteren, kan er een gevoel
van frustratie ontstaan bij de huisarts.
“Je hebt er inderdaad waar dat eergevoel een rol speelt, die
het inderdaad zouden laten en dan inderdaad als het echt
ernstig is, niet komen en niet bellen en dan inderdaad de
andere uitersten die voor niets daar staan”.
“Of omwille van transportproblemen. Dat ze niet kunnen of
niet willen gaan. Maar ze zeggen dan aan de huisarts, het is
aan u, van u moet het oplossen, maar ik geraak niet bij de
specialist”.
“Ik heb toch een aantal patiënten waarbij we zien dat ze
operaties uitstellen, of behandelingen uitstellen, medicatie
niet ophalen, kinesist niet laten komen omdat ze er de centen
43
niet voor hebben om dat te betalen. Dat kan minder dan een
maand duren, maar ook langer”.
“Dat is ook het probleem. Onze diabetespatiënten vragen
we om de drie of vier maand te komen en een aantal mensen
geven we om de drie maanden een afspraak en ze staan er
elke keer trouw op afspraak. Maar je moet dat met die groep
niet proberen”.
De huisarts heeft vaak echter begrip voor de omstandigheden van de
patiënt en beschouwt hun levensomstandigheden soms als een vorm
van voorbestemming waarbij deze patiënten minder kansen hebben
in de maatschappij.
“Een deel van die mensen worden echt structureel
uitgesloten. Ze hebben de capaciteiten niet om mee te
draaien in dat systeem en de prestaties die je vraagt zullen ze
echt niet leren. En ze worden dan uitgesloten, ze vallen dus
echt uit de boot.”
Daarom tracht de huisarts de bestaande drempels voor de patiënt te
verlagen door onder andere het uitstellen van betaling,
derdebetalersregel, organiseren van transport naar het ziekenhuis,….
“Ik ga soms wel nagaan of er vervoer is”.
“Dat zijn juist mensen die hun bezoek zouden uitstellen
omwille van het remgeld en met de derdebetaler kan je dat
oplossen”.
Een gebrek aan ziekte inzicht en inzicht in de organisatie van de
gezondheidszorg zal bij deze groep patiënten veelal de oorzaak zijn
van zo‟n oneigenlijk gebruik van zowel de eerst- als tweedelijns
gezondheidszorg.
44
“Dat die mensen vaak niet weten waarop ze recht hebben,
bijvoorbeeld in de ziekenbonden en zo”…”Wat mij ook
opvalt bij een deel van die mensen is dat ze niet begrijpen
wat onze rol als huisarts in heel dat verhaal is”.
Ten gevolge van dit gebrek aan inzicht in de organisatie van de
gezondheidszorg en de rol van de huisarts, zal men vaak geen
remmingen hebben om onbeperkt de huisarts te contacteren.
“Maar ze hebben ook geen remmen denk ik. Iemand anders
zou zeggen, oei het is al laat. En inderdaad niet kunnen
plaatsen dat het wel kan wachten tot morgen. Maar ook
geen remmen, niet beseffen dat de dokter misschien al in zijn
bed ligt te slapen. Of zich toch niet in de plaats kunnen
stellen van de arts. Men denkt, het is mijn probleem dat zich
nu stelt, mijn probleem dus en die oplossing die moet van
iemand anders komen”.
Gemakzucht wordt door praktisch alle artsen als een bijdragende
factor vermeld. Men verwijst naar deze groep als patiënten die
verwacht dat de huisarts alle verantwoordelijkheid neemt en alle
verantwoordelijkheid voor zijn eigen gezondheid buiten zichzelf
plaatst.
De patiënt heeft dan ook vaak zeer onrealistische
verwachtingen naar de gezondheidszorg en de praktijkvoering van
hun huisarts toe.
“Ja, het is ook van, ze hebben dikwijls verkeerde
verwachtingen, van zo heel dat systeem van oplossingen te
vinden, maar dat is niet altijd zo hé. Zo inderdaad voor een
alcoholprobleem en dat is een gemakkelijk systeem van de
huisarts moet dan maar komen en het oplossen.”
Hierbij komt dat therapietrouw vaak problematisch verloopt, onder
andere door het gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel. Er
wordt echter ook op gewezen dat omwille van lage intelligentie
45
patiënten veelal zelf niet zullen inzien dat ze misbruik maken van het
systeem.
“Je hebt inderdaad lage socio-economische klasse, waarbij
iemand die een beetje intelligentie heeft, gaat misschien
inderdaad niet bij de minste problemen komen. Dus
inderdaad, als je in die lagere klasse zit, puur door lage
intelligentie, gaat het inderdaad waarschijnlijk oneigenlijk
gebruik zijn, dus teveel komen, maar iemand die in de lagere
klasse zit, maar een zekere intelligentie heeft, maar gewoon
de middelen niet, dan denk ik de manier, of de reden
waardoor je in je lagere klasse zit, ook wel belangrijk is, en
hoe gedraag je je naar de gezondheidszorg toe.”
Een overzicht van de ervaringen van de huisartsen in verband met de
houding van patiënten met een lage socio-economische status ten
opzichte van de gezondheidszorg wordt weergegeven in tabel 3.
46
Niveau
Ervaringen van huisartsen in verband met houding
van patiënten met een lage socio-economische status
ten opzichte van de gezondheidszorg
Inzicht
Weinig inzicht in de organisatie van de gezondheidszorg
Onrealistische verwachtingen van de patiënt naar de rol
van de huisarts en het gezondheidszorgsysteem toe
Weinig ziekte inzicht
Vorm van voorbestemming, patiënten met minder kansen
in de maatschappij
Uitstellen van zorg
Uitstellen van afspraken omwille van gebrek aan
financiële middelen
Uitstellen van afspraken omwille van vervoersproblemen
Uitstellen van zorg omwille van eergevoel
Oneigenlijk
gebruik
Oneigenlijk gebruik van de eerstelijnsgezondheidszorg
(bijvoorbeeld ten gevolge van gebrek aan intelligentie)
Weinig remmingen naar het gebruik van de
gezondheidszorg toe
Consulteren
van
huisarts
voor
niet-medische
aandoeningen.
Misbruik van de wachtdiensten (voornamelijk op
onmenselijke uren)
Gemakzucht naar gebruik van de gezondheidszorg, geen
verantwoordelijkheidsgevoel voor eigen gezondheid
Consultaties
Consulteren huisarts met meerdere personen tegelijkertijd
Maken gemakkelijker afspraken
Weinig therapietrouw
Doorverwijzingen
Patiëntengroep die zichzelf gaat doorverwijzen
Niet respecteren van doorverwijzingen.
Tweede lijn
Verhoogde en snellere consumptie van de spoeddiensten
Meer en langere opnames
Tabel 3: Ervaringen van huisartsen in verband met de houding van patiënten
met een lage socio-economische status ten opzichte van de gezondheidszorg
47
5.4
Mogelijke invloed van deze percepties op
praktijkvoering van de huisarts
de
5.4.1 Algemene invloed
In de focusgroepgesprekken werd aangegeven dat deze
patiëntengroep zorgt voor een extra belasting voor de huisartsen, wat
mede de vaak negatiever gevoelens bij de huisartsen tegenover hen
kan verklaren. De huisartsen halen ook vaak minder voldoening uit
hun werk bij het consulteren van deze patiëntengroep.
“Soms heb je toch het gevoel van, ja, het hoort er toch ook
wel bij hé, en dat is ook een keer leuk, maar als dat
inderdaad ’s nachts is dan heb je er inderdaad soms geen zin
in. Ja, dan verwacht je toch ook wel een beetje vergoeding
voor uw inspanning.”
Een minderheid van de huisartsen gaf echter aan dat men geen
negatievere gevoelens heeft tegenover deze patiëntengroep als bij
andere patiënten.
“Ik heb geen negatieve ervaringen. Ik vind het niet erg dat
ze komen, want we zijn hier voor iedereen, en we zijn hier
ook voor die mensen”.
Omwille van onrealistische verwachtingen en slecht inzicht in de rol
van de huisarts in het gezondheidszorgsysteem gaan patiënten zich
vaak aanmelden met een niet medische problematiek. Hierdoor dient
de huisarts soms sociale taken, die volgens de huisartsen niet tot hun
takenpakket behoren, op zich te nemen, waardoor ook weer de
werkbelasting zal verhogen.
“Ook veel vind ik opvang, psychologische ondersteuning bij
opvoeding, moet ik soms helpen kledij uitkiezen voor naar de
rechtbank te gaan. Dat is veel meer gevarieerd dan een
48
klassieke patiënt die komt met een verkoudheid. Het is zeer
divers”.
Gezien deze patiëntengroep vaak een slechtere gezondheidsstatus
vertoont, veelal veroorzaakt door negatief gezondheidsgerelateerd
gedrag, zal de huisarts vaker proberen aan preventie te doen. Maar
aangezien de patiënt vaak de verantwoordelijkheid voor zijn
gezondheid buiten zichzelf stelt, waardoor de preventieve
maatregelen niet tot het gewenste resultaat zullen leiden, kan dit
weer aanleiding geven tot minder voldoening en negatieve gevoelens
bij de huisarts.
“Ook meer zoiets als sneller de grove middelen gaan
aanvragen. Alle, ik toch, sneller eens gaan spreken over
voeding en zo en levensstijl.”
“Het is inderdaad, de oplossing ligt vaak buiten de patiënt
hé. Het is de arts die iets doet en niet de patiënt die iets doet,
om tot een oplossing te komen. Dus, ik ben ziek, de arts
consulteert, ik ben ongezond, ik ga niet meer naar mijn
voeding kijken, de arts moet dat maar oplossen.”
5.4.2 Consultaties
Het merendeel van de respondenten geeft aan dat men meer
inspanningen moet doen om consultaties bij patiënten met lage
socio-economische status te organiseren. Dit zowel op niveau van de
uitvoering van de consultatie zelf, als op niveau van de bijkomende
administratie om hun financiële vergoeding voor de consultaties te
verkrijgen.
“Als ik de tijd bekijk die ik aan hen besteed voor hetzelfde
probleem, is het altijd meer”.
“Er komt gewoon veel meer administratie bij kijken als je
aan je financiële vergoeding wil geraken. Het vraagt dus
meer tijd, het vraagt meer administratie, en het is een stuk
49
ondankbaarder i.v.m. de resultaten die je behaalt. Die zijn
toch veel minder voor een veel grotere inspanning”.
Huisartsen gaan vaak hun communicatiestijl en de structuur van het
consult aanpassen aan de intellectuele en communicatieve
vaardigheden van de patiënt.
“Iemand die intellectueel is en waarop je op hetzelfde niveau
kunt praten, kan je vaak gemakkelijker een uitleg aan geven.
Op je niveau waarop je gestudeerd hebt hé. Zelfde
gebruiken waarover je kan communiceren en dat
vergemakkelijkt soms het contact, terwijl dat wanneer men je
moeilijker begrijpt; dat contact veel moeilijker is.”
Men dient eveneens meer beroep te doen op hun sociale netwerken
om een goede zorgverlening te kunnen verzekeren. Hierdoor zal het
consult meestal meer tijd innemen, wat leidt tot een bijkomende
werkbelasting.
“Misschien naar hulpverlening, dat je nog meer de sociale
netwerken moet aanspreken, wat je bij andere patiënten
minder hebt. Waardoor dat je daar inderdaad ook meer tijd
moet insteken.”
Enkele huisartsen wijzen echter op het feit dat de aangepaste acties
tijdens de consultaties niet altijd betekenen dat een consultatie langer
zal gaan duren.
“Aan de ene kant heb je het gevoel dat je die mensen veel
meer uitleg moet geven, die mensen hebben vaak veel
minder ziekte-inzicht. Maar heb daarbij niet altijd het
gevoel dat ik daardoor meer tijd in een consultatie steek. “
In de focusgroepgesprekken werd voornamelijk aangekaart dat men
meestal extra informatie gaat geven, om de boodschap voor de
50
patiënt meer begrijpbaar te maken. Hierdoor kan de tijdsduur van de
consultaties eerder langer zijn als korter dan bij reguliere patiënten.
“Mensen hebben wat minder achtergrond, zodat er wat meer
uitleg moet worden gegeven aan die doelgroep.”
Zowel omwille van een slechte aanmeldingsklacht als minder ziekte
inzicht, waarbij men sneller behandeling zal gaan eisen, zal de
huisarts meer tijd moeten investeren om tot een juiste
diagnosestelling en behandeling te komen.
“En dan denk je dat je het eindelijk hebt uitgelegd en de dag
daar achter staan ze daar weer van met de vraag of je je
toch niet een keer gewoon een onderzoek kunnen doen.”
Ook ervaart men soms een eerder chaotisch verloop van de
consultatie bij patiënten met een lage socio-economische status en
tracht men structuur van de consultatie aan te passen.
“Die consultaties zijn vaak ook rommeliger hé, om het een
beetje gestructureerd te krijgen, dat is meestal een pak
moeilijker”.
Slechts een minderheid van de huisartsen geeft aan dat een consult
bij patiënten met lage socio-economische status gelijkaardig verloopt
als bij andere patiënten.
“Bij mij verloopt de consultatie vrij gelijkaardig”.
Ook qua huisbezoeken ervaren huisartsen bij patiënten met lage
socio-economische status een hogere belasting. Vaak zal men meer
huisbezoeken aanvragen en dan nog vaak op onmenselijke uren.
“Dus ik denk dat de situatie wel complexer is en naar
geneeskunde toe vind ik inderdaad dat je mensen hebt die
51
inderdaad sneller een huisbezoek gaan aanvragen, vooral
dan huisbezoeken op ambetante uren. “
5.4.3 Derdebetalerssysteem
Financiële barrières worden door de vele huisartsen beschouwd als
een belangrijke drempel tot een toegankelijke gezondheidszorg voor
patiënten met een lage socio-economische status. Om deze drempel
te verlagen gaan huisartsen vaak de derdebetalersregel gaan
toepassen.
“Dat zijn juist mensen die hun bezoek zouden uitstellen
omwille van het remgeld en met de derdebetaler kan je dat
oplossen.”
Omwille van vaak voorkomend misbruik van dit systeem, willen
bepaalde huisartsen dit systeem niet meer toepassen of gaan
duidelijke afspraken maken rond de toepassing ervan.
“We hebben daar een heel duidelijk afspraakbeleid in de
praktijk over, dat we enkel derdebetalersregel toepassen bij
mensen die bekend zijn onder budgetbeheer. Al dan niet via
OCMW, of via advocaat, want iedereen kan zeggen dat hij
het moeilijk heeft en men heeft daar geen controle meer op. “
“Ik heb eigenlijk hier in de wachtzaal uitgehangen dat de
consultaties direct moeten worden afgerekend, dat derde
betaler hier niet van toepassing is.” “Ik merk ook bij ons bij
de consultaties dat ze in hun natuur een neiging hebben dat
ze niet willen betalen voor verkregen diensten. Ik heb dat
eigenlijk toch veel meegemaakt. Ze zouden beter de derde
betaler afschaffen.
Dat vraagt eigenlijk toch veel
administratie van die overheidsdiensten en waarom vraagt
men niet gewoon van mensen om te betalen. Ik heb het dus
via een kaartje aangekondigd en dat viel eigenlijk goed mee,
er was bijna geen discussie. Het is toch gemakkelijker dat
ieder zijn deel betaalt.”
52
Er is een algemene indruk dat het derdebetalerssysteem slecht
gekend is bij de patiënten, waartegenover de “klevertjes” van de
mutualiteit zeer goed gekend zijn. Het derdebetalerssysteem zou
algemeen ook meer worden toegepast in stedelijke als landelijke
gebieden.
“Ik denk niet dat het systeem van de derdebetaler goed
gekend is”…. “Het klevertje kennen ze wel, maar
derdebetaler dat zegt hun niets, dat kennen ze niet.”
De derdebetalersregel wordt zeer veel toegepast tijdens de
wachtdiensten, daar deze patiënten weten dat men dan niet dient te
betalen, waardoor er een financiële rem wegvalt met vaak een
misbruik van de wachtdiensten als gevolg.
“Dat zijn er die vaker naar wachtdiensten bellen, die het
systeem kennen, want ze moeten toch niet betalen voor de
dokter.”
Dit heeft dan weer een invloed op de motivatie bij de huisartsen om
tijdens de wachtdiensten consultaties te voeren bij patiënten met een
lage socio-economische status, omdat men aanvoelt dat men niet
wordt vergoed voor hun inspanningen.
“En dan is er toch nog het oneigenlijk gebruik eigenlijk,
vooral dan tijdens de wachtdiensten en zo, en dan nog
dikwijls ’s nachts en zo. Dan heb je geen zin om te gaan.”
5.4.4 Doorverwijzingen
De huisartsen geven aan dat men in geval van patiënten met lage
socio-economische status vaker doorverwijzingen naar specialisten
gaat coörganiseren en meer beroep gaat doen op andere medische en
sociale hulpverleners.
53
“Het is een andere manier van therapie of van organisaties
te vinden om die mensen te kunnen helpen. Ik denk dat ook.
Je moet je netwerk echt wel verruimen om die mensen te
kunnen helpen.”
Hierbij gaat men de afspraak voor de patiënt zelf te regelen of de
specialist nog eens contacteren om extra informatie te geven, zowel
technisch als in verband met de lage socio-economische status van de
patiënt. Dit kan zowel in samenspraak met de patiënt als achter zijn
rug om gebeuren.
“Dingen die belangrijk zijn gewoon zelf doen hé. Zelf
initiatief nemen, zelf vragen, zelf brief schrijven, misschien
ook wel eens de persoon waarnaar je doorverwijst achter de
rug contacteren om wat meer informatie te geven. Ofwel
wanneer patiënt erbij zit, wat meer info geven. Of achter de
rug van de patiënt eens naar de specialist bellen en wat
uitleg geven.”
Vele huisartsen hebben een soort netwerk van specialisten
opgebouwd voor de doorverwijzing van patiënten met een lage
socio-economische status. Dit zijn meestal specialisten die meer
empathie hebben voor deze doelgroep of niet zo snel zullen ingrijpen
of technische onderzoeken voorschrijven. Deze handeling zal de
drempel naar de tweedelijn voor de patiënt verlagen.
“En ook naar bepaalde specialisten hé.
Bepaalde
specialisten kunnen daar beter mee om dan anderen. Ik heb
daar een aparte lijst voor, om naar te verwijzen. Die niet
teveel technische onderzoeken doen, en die niet te snel gaan
ingrijpen. Iedereen heeft zo wel van die specialisten waar
men bij voorkeur mee werkt, maar men heeft niet altijd de
kans om dat te doen hé, maar als het lukt. Er zijn toch
bepaalde specialisten die zelf wat sociaal gevoeliger zijn dan
anderen. Die hun tijd nemen .”
54
Tenslotte gaan huisartsen soms ook doorverwijzingen en overbodige
onderzoeken trachten te vermijden en de patiënt zo lang mogelijk op
eerstelijns niveau blijven volgen. Dit onder andere omwille van het
feit dat patiënten met lage socio-economische status zich regelmatig
niet aan afspraken houden.
“Ik denk dat wij vaak, bij mensen uit een lage socioeconomische klasse, toch ook proberen van het onderzoek te
vermijden, terwijl de patiënten dat echter niet zullen
proberen te vermijden.”
Omwille van een moeilijke toegankelijkheid van de tweede lijn voor
patiënten met een lage socio-economische status, zullen artsen
regelmatig de noodzakelijke doorverwijzingen voor deze patiënten
zelf gaan organiseren. Dit mede omwille van het feit dat de tweede
lijn vaak afkerig staat tegenover deze patiënten en de huisarts soms
acties dient te ondernemen om te voorkomen dat de patiënt voor
verder onderzoek wordt afgewezen.
“Mijn cliënten geraken zeer moeilijk op de tweede lijn.
Ofwel moet er iemand mee van ons team om de raadpleging
te gaan doen. En dat wordt meestal gedaan bij dezelfde
artsen en zonder remgeld omdat men weet dat het moeilijke
betalers zijn en wij krijgen ons cliënteel dus zeer moeilijk op
de tweede lijn.”
“Ze hebben het geld niet, en dan komt het er niet van. Ze
worden dus ronduit brutaal behandeld. Eerst betalen, en als
je niet kan betalen, dan moet je terug naar huis, dan kom je
niet binnen. En doordat ze dus niet gaan betalen, gaat men
achteraf zeggen dat men nog een open rekening heeft staan.
Is dat wel nodig? Waarvan ik zou zeggen, zouden we niet
beter voorstellen van we gaan eerst dat en dat doen, terwijl
zij vinden dat ze dat wel moeten hebben.”
55
5.4.5 Opvolgcontacten
Het organiseren van opvolgcontacten bij deze doelgroep is soms een
bron van frustratie voor de huisartsen. Patiënten met een lage socioeconomische status houden zich regelmatig niet aan afspraken,
waardoor men soms uiteindelijk geen afspraken meer zal gaan geven
en opvolgcontacten zal trachten te voorkomen.
“Ik vind dat die mensen zich niet aan afspraken kunnen
houden. Ik geef ze ook geen afspraken meer.” “Ik heb toch
het systeem ontwikkeld dat de herhalingsfrequentie van
consultatie niet hoger mag zijn dan bij iemand anders.”
5.4.6 Voorschrijfgedrag
Huisartsen gaan hun voorschrijfgedrag vaak aanpassen aan de socioeconomische status van een patiënt. Dit wordt zowel gedaan
omwille van betaalbaarheid als het bevorderen van therapietrouw.
“Zowel naar het financiële aspect, meer generieken en
degelijke en ook naar posologie naar therapietrouw toe.”
Door het voorschrijven van generische middelen of het meegeven
van gratis medicatiesamples tracht men de zorg meer betaalbaar te
maken.
“We gaan ook altijd actief naar het goedkoopste product
kijken, die terugbetaalbaar zijn. Altijd zien hoe de prijzen
zijn van de medicatie en rekening houden met de kostprijs.”
Tijdens huisbezoeken kan men ook eens controleren of men de
patiënt kan depanneren met eigen medicatie uit medicatievoorraad.
“Het zijn ook mensen waar ik echt durf vragen wanneer ik
op huisbezoek ga, van mag ik uw kast eens bekijken. En eens
zien van wat hier allemaal staat. Om te kijken of ze daarmee
niet eventjes verder kunnen om te vermijden dat ze met al
56
teveel verschillende soorten zitten. En om ze daarmee even
te depanneren om te zien hoe ver ze daarmee geraken.”
Gezien patiënten soms hun medicatie niet gaan ophalen bij de
apotheek, gaat men soms als noodoplossing de apotheker vragen om
medicatie aan huis te leveren.
“Bij ons brengen de apothekers de medicatie thuis bij die
mensen”.
Om de therapietrouw te bevorderen gaat men het medicatieschema
soms kritisch analyseren en een gemakkelijkere posologie gebruiken.
“Ik denk het wel, zowel naar het financiële aspect, meer
generieken en degelijke en ook naar posologie naar
therapietrouw toe. Dat je vaak minder posologieschema’s
zult gebruiken voor bepaalde medicaties dan bepaalde
producten die een bepaald schema nodig hebben omdat je
weet dat die nooit correct zal gevolgd worden.”
De Huisartsen blijken geen placebo‟s te willen gebruiken, daar de
patiënten vaak goed weten welke medicatie men wil voorgeschreven
krijgen. Er kan ook extra informatie aan de patiënt worden gegeven
waardoor het medicatieschema meer verstaanbaar wordt wat de
therapietrouw kan bevorderen.
“Wat ik ook doe is nog een keer extra op een apart blad nog
eens alles opschrijven. Als je iets voorschrijft en ze gaan
naar de apotheek, dan kunnen ze nadien nog eens nazien van
dat dient voor dat, en dat voor dat.”
Tenslotte werd er ook aangegeven dat men soms sneller gaat
voorschrijven, dit vaak ook omwille van de eisende houding van de
patiënt naar medicatie toe en het wantrouwen dat patiënten hebben in
niet-medicamenteuze behandeling..
57
“Dat je vaak sneller iets voorschrijft, dan bij iemand anders.
Omdat ze denken, dat voor elk probleem bestaat er een
medicamenteuze oplossing.”
In tabel 4 wordt de mogelijke invloed van de percepties op de
praktijkvoering van de huisarts weergegeven. Deze aspecten worden
ingedeeld in 6 grote categorieën: Algemene ervaringen, consultaties,
derdebetalerssysteem, doorverwijzingen, opvolgcontacten en
voorschrijfgedrag.
58
Mogelijke invloed van de percepties op de praktijkvoering van de
huisarts
Algemene ervaringen
Negatieve gevoelens ten opzichte van patiënten
Geen negatieve ervaringen ten opzichte van patiënten
Meer preventieve maatregelen nemen
Halen minder voldoening uit hun werk
Gaan meer sociale taken opnemen als huisarts
Consultaties
Patiënten hebben een slechte aanmeldingsklacht
Structuur van het consult trachten aan te passen
Hogere werkbelasting
Beroep doen op andere medische en sociale
hulpverleners
Communicatiestijl
aanpassen
(gemakkelijkere
verwoordingen,…)
Gecontacteerd worden op onmenselijke uren
Aanpassing van de duur van het consult
Patiënt gaat behandeling opeisen
Gelijkaardig verloop van het consult
Meer huisbezoeken
Organisatie van de praktijk aanpassen
Meer chaotisch verloop van het consult
Derdebetalerssysteem
Derdebetalerssysteem mutualiteit
Duidelijke afspraken rond derdebetalerssysteem
maken
Geen derdebetalerssysteem toepassen
Patiënten met weinig kennis derdebetalerssysteem
Meer voorkomen van derdebetalerssysteem tijdens
wachtdiensten
Voorkomen in steden of landelijk
Doorverwijzingen
Patiënten doorverwijzen naar bepaalde specialisten
De patiënt zo lang mogelijk op eerstelijnniveau
blijven opvolgen
Patiënt gaat doorverwijzing niet respecteren
Onnodige doorverwijzingen gaan vermijden
Doorverwijzingen meer zelf organiseren
59
Mogelijke invloed van de percepties op de praktijkvoering van de
huisarts
Opvolgcontacten
Geen afspraken meer geven
Opvolgcontacten trachten te voorkomen
Voorschrijfgedrag
Extra uitleg geven bij medicatieschema
Gemakkelijkere posologie voorschrijven
Analyse en aanpassing van medicatieschema
generische middelen voorschrijven
Geen placebo‟s voorschrijven
Gratis medicatiesamples meegeven
Sneller medicatie voorschrijven
Medicatie thuis bij patiënt laten afleveren
Medicatie voorraad controleren om patiënt tijdelijk te
depanneren
Tabel 4: Mogelijke invloed van de percepties op de praktijkvoering van de
huisarts
60
6
Discussie
De doelstelling van deze masterproef was het uitgebreid in kaart
brengen van de verschillende percepties die huisartsen hebben ten
opzichte van patiënten met een lage socio-economische status.
Hierbij werd ook gekeken naar wat de invloed van deze percepties
zou kunnen zijn op de praktijkvoering van de huisartsen.
Hiertoe werden de verschillende percepties van huisartsen ten
opzichte van patiënten met een lage socio-economische status
omschreven en een analyse gemaakt van hoe deze percepties het
gedrag van de huisarts ten opzichte van deze patiëntengroep kunnen
beïnvloeden. De in de focusgroepgesprekken besproken percepties
ten opzichte van patiënten met lage socio-economische status kunnen
worden onderverdeeld in economische en sociale aspecten,
woonomstandigheden, vaardigheden en bepaalde risicogroepen.
Deze percepties kunnen volgens de participanten een invloed hebben
op hun praktijkvoering op het gebied van organisatie van
consultaties,
opvolgcontacten
en
doorverwijzingen,
voorschrijfgedrag en gebruik van derdebetalersregel.
6.1
Omschrijving lage socio-economische status door
huisartsen
De omschrijving van lage socio-economische status die in de
focusgroepgesprekken wordt gegeven komt algemeen goed overeen
met de beschrijving van de drie dimensies van armoede die door
Willems (2005) wordt omschreven, zijnde “economisch welzijn,
vaardigheden en sociale exclusie”. Ook in de focusgroepgesprekken
komt naar boven dat huisartsen een redelijk grote nadruk leggen op
de persoonlijke karakteristieken van patiënten maar zich toch bewust
zijn van de bredere sociale en structurele context van armoede,
waardoor men zich beter kan inleven in de levensomstandigheden
van hun patiënten.
Na een vergelijking van de resultaten van de focusgroepgesprekken
met de literatuur werden grotendeels dezelfde categorieën percepties
61
teruggevonden die huisartsen kunnen hebben ten opzichte van
patiënten met een lage socio-economische status. De hoofdthema‟s
waaronder deze percepties kunnen worden ingedeeld zijn
economische
en
sociale
aspecten,
woonomstandigheden,
vaardigheden en bepaalde risicogroepen. Enkele thema‟s werden
echter niet expliciet in de wetenschappelijke literatuur
teruggevonden. Zo werd er tijdens de focusgroepgesprekken
regelmatig teruggekomen op de lage financiële intelligentie van
patiënten met een lage socio-economische status, waardoor ze hun
financiën slecht gaan beheren en vaak in financiële problemen
geraken.
Hierdoor zal volgens de huisartsen ook vaak
budgetbegeleiding noodzakelijk zijn.
Een eerste risicogroep die niet in de literatuur werd vermeld zijn de
gefaalde zelfstandigen, die toch in twee van de drie
focusgroepgesprekken werd vernoemd. Een andere categorie die
vaak in de gesprekken werd vermeld, maar niet expliciet terugkwam
in de literatuur, zijn de psychiatrisch patiënten die vatbaar zijn voor
een multiple problematiek. Zij zijn vaak niet beschikbaar voor de
arbeidsmarkt, hebben beperkte financiële mogelijkheden om hun
financiën te regelen, een klein sociaal netwerk en missen vaak ook de
vaardigheden om zich in de maatschappij te behelpen.
Sommige huisartsen wijzen echter op het belang om het
economische en sociale van elkaar te gaan scheiden. Zo bestaan er
personen die wegens omstandigheden zoals chronische ziekte of
plotse werkloosheid in een slechte financiële situatie kunnen
terechtkomen, maar die daarom niet altijd slecht gesteld zijn op
sociaal gebied. Velen kunnen nog steunen op een solide sociaal
netwerk en bezitten veelal voldoende vaardigheden, waardoor men
uiteindelijk terug uit hun moeilijke omstandigheden kan geraken.
Anderen die echter kampen met zowel een sociale als economische
problematiek, weinig intellectuele en communicatieve vaardigheden
bezitten en waar soms sprake is van een generationele problematiek,
kunnen zeer moeilijk uit hun precaire situatie geraken. Artsen
beschouwen deze groep personen als mensen met een zekere
bestemming, een situatie die ervoor zorgt dat men weinig
62
mogelijkheden heeft om hun levensomstandigheden te verbeteren.
Andere personen kunnen dit echter wel, maar hebben vaak niet de
motivatie om de situatie voor zichzelf te verbeteren. Het zijn vooral
deze patiënten die door huisartsen zullen worden uitgesloten.
6.2
Mogelijke invloed van socio-economische status op de
praktijkvoering van de huisarts
De bevraagde huisartsen geven aan dat er volgens hen, net zoals in
de literatuur (Beck, 2001; Dahlgren & Whitehead, 2006;
Mackenbach, 2005; Whitehead & Dahlgren, 1991) wordt
aangegeven, een verband bestaat tussen de socio-economische status
van een patiënt en zijn gezondheid. Ze ervaren tevens dat de
toegankelijkheid van de gezondheidszorg deels door de socioeconomische status van de patiënt kan worden beïnvloed. Dit ook op
het niveau van hun eigen praktijkvoering. De huisartsen geven aan
dat de percepties die men als huisarts heeft ten opzichte van
patiënten met een lage socio-economische status, een invloed hebben
op hun eigen praktijkvoering, waarbij men deze doelgroep op een
andere manier gaat behandelen als een reguliere patiënt. Deze
aanpassing in hun praktijkvoering kan zowel positieve als negatieve
gevolgen hebben voor de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg
voor deze patiënten. Volgens Willems et al. (2005) kunnen zo‟n
negatieve percepties ten opzichte van patiënten met een lage socioeconomische status leiden tot negatieve handelingen zoals het
verlagen van de verwachtingen naar de patiënt toe en een
verminderde motivatie om energie in deze patiëntengroep te
investeren. Ook in de focusgroepgesprekken werd aangegeven dat
praktijkvoering bij deze patiëntengroep leidt tot een extra belasting
voor de huisartsen, wat mede de vaak negatieve gevoelens tegenover
deze patiënten kan verklaren. Maar het merendeel van de huisartsen
geeft echter aan dat men begrip heeft voor de situatie van deze
patiëntengroep en men zich zal inzetten om de toegang tot
zorgverlening zo laagdrempelig mogelijk te maken. Een minderheid
van de huisartsen gaat echter minder tijd in hen investeren en hen in
extreme gevallen zelfs afstoten.
63
Er werd reeds aangehaald dat consultaties bij patiënten met lage
socio-economische status een hogere belasting met zich meebrengen
voor de huisartsen (Scott, et al., 1996). Het merendeel van de
respondenten geeft tevens aan dat men meer inspanningen moet
doen om consultaties bij patiënten met lage socio-economische status
te organiseren. Dit zowel op niveau van de uitvoering van de
consultatie zelf, als op niveau van de bijkomende administratie om
hun financiële vergoeding voor de consultaties te verkrijgen.
Willems et al. (2005) wees op het feit dat men vaak een minder
directe en minder participerende communicatiestijl kan vaststellen,
waarbij huisartsen vaak minder informatie gaan geven aan de patiënt.
In de focusgroepen werd echter voornamelijk aangekaart dat men
meestal extra informatie gaat geven, om de boodschap voor de
patiënt meer begrijpbaar te maken. Hierdoor kan de tijdsduur van de
consultaties in tegenstelling tot wat in de literatuur wordt
weergegeven, eerder langer zijn als korter dan bij reguliere patiënten
(Scott, et al., 1996).
Zoals Willems (2005) in haar onderzoek reeds aangaf gaan
huisartsen doorverwijzingen naar specialisten vaker coörganiseren en
meer beroep doen op andere medische en sociale hulpverleners. Een
moeilijk te overbruggen knelpunt in verband met doorverwijzingen
dat in de focusgroepgesprekken werd aangegeven was het feit dat de
tweede lijn vaak afkerig staat tegenover patiënten met een lage socioeconomische status, waardoor de huisarts soms acties dient te
ondernemen om te voorkomen dat de patiënt door hen wordt
afgewezen.
6.3
Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen
voor verder onderzoek
Dit kwalitatief onderzoek levert nieuwe en waardevolle inzichten in
de percepties van huisartsen ten opzichte van patiënten met een lage
socio-economische status. Gezien het tekort aan wetenschappelijk
onderzoek in verband met dit onderwerp kunnen de resultaten van dit
onderzoek een waardevolle bijdrage leveren aan verder onderzoek.
64
Zorgvuldigheid is echter noodzakelijk bij het interpreteren van de
resultaten van dit onderzoek gezien de bevindingen uit de
focusgroepgesprekken bij huisartsen niet zomaar kunnen worden
veralgemeend tot definitieve conclusies in verband met de perceptie
van huisartsen ten opzichte van patiënten met een lage socioeconomische status. Dit mede doordat de praktijkvoering van de
huisartsen niet rechtstreeks werd geobserveerd en de resultaten van
de focusgroepgesprekken toch een subjectieve weergave blijven van
de werkelijkheid.
In de literatuur wordt aangegeven dat het gedrag en de percepties van
huisartsen aanleiding geven tot barrières in de gezondheidszorg (De
Maeseneer, 2003). In dit kwalitatief onderzoek blijkt echter dat
huisartsen voornamelijk acties ondernemen om de drempels tot de
gezondheidszorg zo laag mogelijk te houden. Deze tegenstellende
conclusie zou het resultaat kunnen zijn van het feit dat bepaalde
percepties soms onbewust door het gedrag kunnen worden geuit. De
huisartsen zullen zich dus misschien soms onbewust anders gaan
gedragen naar patiënten met een lage socio-economische status toe
en men zal het zich dan niet altijd zelf gaan realiseren. De uitspraken
van de huisartsen en het werkelijke gedrag kunnen dus van elkaar
verschillen. Een goede onderzoeksopzet zou misschien zijn om
aanvullend onderzoek uit te voeren waarbij het gedrag van de artsen
tijdens hun praktijkvoering wordt geobserveerd en de resultaten
nadien kunnen worden vergeleken met die van de
focusgroepgesprekken.
Gezien alle focusgroepgesprekken werden uitgevoerd bij huisartsen
van LOK‟s in West-Vlaanderen wordt in deze masterproef specifiek
de visie weergeven van huisartsen die werken in een nietgrootstedelijke West-Vlaamse context. De huisartsen uit Roesselare,
Kortrijk en Oostende worden tijdens hun praktijkvoering dan wel
geconfronteerd met de problematiek van de grootsteden, maar toch
heeft het ontbreken van gegevens uit praktijken in grootsteden zoals
onder andere Gent en Antwerpen, bijgedragen tot het sneller
65
bereiken van saturatie. Indien er tevens focusgroepgesprekken
zouden zijn uitgevoerd in zo‟n grootsteden zouden er misschien nog
interessante en nieuwe concepten naar boven zijn gekomen. Deze
huisartsen zouden nog een andere perceptie kunnen bezitten ten
opzichte van patiënten met een lage socio-economische status, wat
hun praktijkvoering op een andere wijze zou kunnen gaan
beïnvloeden.
Dit zou interessante informatie hebben kunnen
bijdragen aan het onderzoek. Aan de hand van deze bijkomende
informatie zou het mogelijk zijn geweest de verschillende percepties
voor gans Vlaanderen in kaart te brengen, terwijl het nu enkel
mogelijk is dit te doen voor de niet-grootstedelijke context van WestVlaanderen.
Het voordeel van deze meer geconcentreerde steekproef is echter de
vergelijkbaarheid van de resultaten om tot een snelle consensus te
komen en hierdoor wordt duidelijk de typische problematiek van
deze streek weergegeven. Met een mix van dorpen, gemeenten en
enkele grotere steden in West-Vlaanderen kan een specifieke setting
worden onderzocht, waar men een specifieke manier van werken
heeft. Zo bevinden zich hier geen wijkgezondheidscentra en weinig
of geen huisartsenwachtposten (behalve in Roeselare), waardoor er
een extra belasting op de schouders van de huisartsen terecht komt.
Hierdoor zullen deze artsen nog meer op onmenselijke uren worden
geconsulteerd, waardoor er nog meer frustratie ten opzichte van deze
patiëntengroep kan ontstaan met minder jobsatisfactie als gevolg.
Hierdoor kan worden aangetoond dat huisartsenwachtposten dus niet
alleen noodzakelijk zijn in grote steden, maar ook een nietgrootstedelijke context.
Met betrekking tot het beleid van een meer toegankelijke
gezondheidszorg voor patiënten met een lage socio-economische
status is er meer onderzoek nodig naar de barrières tot het
gezondheidszorgsysteem. Hierbij gaan niet enkel de percepties en
praktijkvoering van de huisartsen een rol spelen, maar zoals reeds
werd vermeld, kan ook de perceptie van de hulpverleners op niveau
van de tweedelijns gezondheidszorg een drempel zijn. Op dit niveau
66
gaat men soms patiënten omwille van hun socio-economische status
afstoten ten gevolge van regelmatig oneigenlijk gebruik van de
spoeddiensten en het niet nakomen van doorverwijzingen. Sommige
doorverwijzingen zijn echter noodzakelijk om een goede
zorgverlening te verzekeren en doordat men deze patiënten gaat
afwijzen, zal dit nog extra werkdruk en frustratie meebrengen voor
de huisartsen op de eerstelijn die hierdoor hun patiënten niet de
nodige zorgen kunnen bezorgen.
Tenslotte werd er geen navraag gedaan naar de visie van de
huisartsen op mogelijke interventies om het gezondheidsbeleid te
verbeteren. Het zou interessant kunnen geweest zijn om hun
aanbevelingen na te vragen ter voorkoming van oneigenlijk gebruik
van de gezondheidszorg, zowel op het niveau van de eerste- als
tweedelijn, het verlagen van onnodige barrières ten opzichte van
patiënten met een lage socio-economische status en welke acties
volgens hen nuttig zouden zijn om de extra werklast voor de
huisartsen
te
kunnen
verminderen
(bijvoorbeeld
huisartsenwachtposten, wijkgezondheidscentra,..).
67
7
Algemeen besluit
De doelstelling van dit kwalitatief onderzoek is het in kaart brengen
van de verschillende percepties van huisartsen ten opzichte van
patiënten met een lage socio-economische status.
Uit
wetenschappelijke literatuur blijkt voornamelijk dat de percepties en
het bijkomend gedrag van huisartsen een mogelijke barrière kunnen
vormen tot de gezondheidszorg voor deze patiëntengroep. De
resultaten van dit onderzoek zijn nog onvoldoende valide om
algemene uitspraken te doen over de percepties van huisartsen, maar
er kunnen echter wel reeds bepaalde hypotheses worden
geformuleerd in verband met de percepties van huisartsen ten
opzichte van patiënten met een lage socio-economische status.
Uit de resultaten blijkt dat huisartsen de invloed van de socioeconomische status op de gezondheid van de patiënt en de
toegankelijkheid van de gezondheidszorg erkennen. De huisartsen
erkennen tevens dat hun praktijkvoering zal worden beïnvloed door
de percepties die men bezit ten opzichte van deze doelgroep. Maar,
de huisartsen geven wel weer dat ze hun acties in zo‟n geval gaan
aanpassen in het voordeel van de patiënt en ter bevordering van een
meer toegankelijke gezondheidszorg.
De bevindingen van de focusgroepgesprekken lijken soms
tegenstrijdig met wat blijkt uit de wetenschappelijke literatuur. Een
mogelijke verklaring hierbij is dat de huisartsen soms onbewust een
bepaald gedrag gaan vertonen en ze hun gedragingen misschien
positiever gaan voorstellen dan in werkelijkheid het geval is.
Daarom is het aan te bevelen om naast het uitvoeren van
focusgroepgesprekken, het gedrag in de praktijk te observeren.
Anderzijds zal men met een valide instrument de verschillende
percepties van de huisartsen beter kunnen gaan meten. Met de
resultaten van dit kwalitatief onderzoek kan een vragenlijst worden
opgesteld die daarna aan een Delphi onderzoek zal worden
onderworpen om een bijdrage en bijsturingen van experten te
bekomen om een valide meetinstrument tot stand te kunnen brengen.
68
Uiteindelijk zal dit meetinstrument kunnen worden toegepast in
verder onderzoek naar de sociale gradiënt van de gezondheidszorg in
België.
69
8
Literatuurlijst
Ajzen, I. (2001). Nature and operation of attitudes. Annu Rev Psychol,
52, 27-58.
Baarda, D. B., De Goede, M.P.M., Teunissen, J. (2005). Basisboek
Kwalitatief Onderzoek. Praktische handleiding voor het
opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen:
Stenfert Kroese.
Bao, Y., Fox, S. A., & Escarce, J. J. (2007). Socioeconomic and
racial/ethnic differences in the discussion of cancer
screening: "between-" versus "within-" physician differences.
Health Serv Res, 42(3 Pt 1), 950-970.
Bayingana, K., Demarest, S., Gisle, L., Hesse, E., Miermans, P. J., &
Tafforeau, J. (2006). Gezondheidsenquête België 2004.
Boek V: Medische consumptie. IPH/EPI Reports.
Opgehaald
3
november,
2009,
van
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/crospnl/hisnl/his04nl
/his511nl.pdf
Beagan, B. L., & Kumas-Tan, Z. (2009). Approaches to diversity in
family medicine: "I have always tried to be colour blind".
Can Fam Physician, 55(8), e21-28.
Beck, M. (2001). Theoretische achtergrondstudies in verband met
ongelijkheid en gezondheid. Opgehaald 15 november, 2009,
van
http://www.belspo.be/belspo/home/publ/pub_ostc/agora/ragd
d008st2_nl.pdf
Bernheim, S. M., Ross, J. S., Krumholz, H. M., & Bradley, E. H.
(2008). Influence of patients' socioeconomic status on
clinical management decisions: a qualitative study. Ann Fam
Med, 6(1), 53-59.
Bongers, I. M., van der Meer, J. B., van den Bos, J., & Mackenbach,
J. P. (1997). Socio-economic differences in general
practitioner and outpatient specialist care in The Netherlands:
a matter of health insurance? Soc Sci Med, 44(8), 1161-1168.
70
Boyatzis, R. E. (1998). Transforming qualitative information:
thematic analysis and code development. California: Sage
Publications, Inc.
Dahlgren, G., & Whitehead, M. (2006). European strategies for
tackling social inequities in health: Levelling up Part 2.
Opgehaald
11
mei,
2010,
van
http://www.euro.who.int/document/e89384.pdf
De Maeseneer, J., et al. (2003). Toegankelijkheid in de
gezondheidszorg eindrapport - deelrapport 4: de
toegankelijkheid van de gezondheidszorg gezien door
mensen in armoede. Opgehaald 16 November, 2009, van
http://www.armoedebestrijding.be/publications/toeganggezo
ndheiddeel4.pdf
Deleeck, H. (2002). Dood en verdeling. Over sociale ongelijkheid in
ziekte, zorg en dood.
Opgehaald 11 mei, 2010, van
http://www.canonsociaalwerk.be/1983_deleeck/2003,%20He
rman%20Deleeck,%20dood%20en%20verdeling.pdf
Fishbein, M., & Yzer, M. C. (2003). Using theory to design effective
health behavior interventions. Communication Theory, 13(2),
164-183.
Furler, J., Stewart, A., Sims, J., & Naccarella, L. (2005). Patient
social and economic circumstances--GP perceptions and
their influence on management. Aust Fam Physician, 34(3),
189-192.
Hall, J. A., Epstein, A. M., DeCiantis, M. L., & McNeil, B. J. (1993).
Physicians' liking for their patients: more evidence for the
role of affect in medical care. Health Psychol, 12(2), 140146.
Lester, H. (2001). Barriers to primary healthcare for the homeless:
the General Practitioner's Perspective. European Journal of
General Practice, 7, 6-12.
Mackenbach, J. P. (2001). Hoe kan de gezondheidszorg bijdragen
aan
het
verkleinen
van
sociaal-economische
gezondheidsverschillen? In: Stronks (ed) & Hulshof (ed), De
Kloof Verkleinen (Vol. 2009, p. 107-130). Assen: uitgeverij
van Gorcum.
71
Mackenbach, J. P. (2005). Genetics and health inequalities:
hypotheses and controversies. J Epidemiol Community
Health, 59(4), 268-273.
Mackenbach, J. P., & Kunst, A. E. (1997). Measuring the magnitude
of socio-economic inequalities in health: an overview of
available measures illustrated with two examples from
Europe. Soc Sci Med, 44(6), 757-771.
Patton, Q. P. (2002). Qualitative Research and evaluation methods
(third edition ed.). California: Sage Publications, Inc.
Recht op bescherming van de gezondheid. (2003). Opehaald 16
november,
2009,
van
http://www.armoedebestrijding.be/publications/tweejaarlijks
verslag2/rap2_gezondheid.pdf
Scott, A., Shiell, A., & King, M. (1996). Is general practitioner
decision making associated with patient socio-economic
status? Soc Sci Med, 42(1), 35-46.
Smits, J. P., Droomers, M., & Westert, G. P. (2002). Sociaaleconomische status en toegankelijkheid van zorg in
Nederland.
Opgehaald 17 november, 2009, van
http://rivm.openrepository.com/rivm/bitstream/10029/9177/1
/279601002.pdf
Street, R. L., Jr., Gordon, H., & Haidet, P. (2007). Physicians'
communication and perceptions of patients: is it how they
look, how they talk, or is it just the doctor? Soc Sci Med,
65(3), 586-598.
Stronks, K., vandemheen, H. D., Looman, C. W. N., & Mackenbach,
J. P. (1996). Behavioural and structural factors in the
explanation of socio-economic inequalities in health: An
empirical analysis. Sociology of Health & Illness, 18(5),
653-674.
van der Meer, J. B., van den Bos, J., & Mackenbach, J. P. (1996).
Socioeconomic differences in the utilization of health
services in a Dutch population: the contribution of health
status. Health Policy, 37(1), 1-18.
72
van Ryn, M., & Burke, J. (2000). The effect of patient race and
socio-economic status on physicians' perceptions of patients.
Soc Sci Med, 50(6), 813-828.
Vanroelen, C., Smeets, T., & Louckx, F. (2004). Nieuwe kwetsbare
groepen in de Belgische gezondheidszorg. Opgehaald 12
november,
2009,
van
http://www.belspo.be/belspo/home/publ/pub_ostc/SoCoh/rS
o03025_nl.pdf
Wear, D., & Kuczewski, M. G. (2008). Perspective: medical
students' perceptions of the poor: what impact can medical
education have? Acad Med, 83(7), 639-645.
Whitehead, M., & Dahlgren, G. (1991). What can be done about
inequalities in health? Lancet, 338(8774), 1059-1063.
Whitehead, M., Dahlgren, G., & Evans, T. (2001). Equity and health
sector reforms: can low-income countries escape the medical
poverty trap? Lancet, 358(9284), 833-836.
Willems, S. (2005). The socio-economic gradient in health: a neverending story?: a descriptive and explorative study in
Belgium.
Opgehaald 12 november, 2009, van
http://lib.ugent.be/fulltxt/thesis/BIB-GTH031499_2010_0001_AC.pdf
Willems, S., De Maesschalck, S., Deveugele, M., De Maeseneer, J.,
& Derese, A. (2005). Socio-economic status of the patient
and doctor-patient communication: does it make a difference?
Patient Education and Counseling, 56(2), 139-146.
Willems, S., Swinnen, W., & De Maeseneer, J. M. (2005). The GP's
perception of poverty: a qualitative study. Fam Pract, 22(2),
177-183.
73
9
Bijlagen
Bijlage 1: Informatiebrief voor deelnemers aan de
focusgroepgesprekken
Informatiebrief voor deelnemers aan studie
1) Titel van de studie:
Ontwikkelen van een instrument dat de perceptie van artsen t.o.v.
patiënten met een lage sociaal- economische status in kaart brengt.
2) Doel van de studie:
Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan een studie. Het doel van
deze studie is het ontwikkelen van een instrument dat de perceptie
van artsen ten aanzien van patiënten met een lage sociaaleconomische status in kaart brengt.
3) Beschrijving van de studie:
Voorgaand onderzoek heeft reeds aangetoond dat een goede
communicatie tussen hulpverlener en patiënt kan bijdragen tot meer
toegankelijkheid binnen de gezondheidszorg. Nu blijkt dat het
communicatief gedrag van artsen kan verschillen naargelang de
sociaal- economische status (SES) van de patiënt. Dit communicatief
gedrag zou onder meer bepaald kunnen worden door perceptie en
attitude. De perceptie van de arts ten aanzien van patiënten met een
lage sociaal- economische status zou het communicatief gedrag van
de arts kunnen bepalen. Het voeren van onderzoek om deze
thematiek nader te bekijken vereist de aanwezigheid van
instrumenten die het mogelijk maken de perceptie van artsen t.o.v.
patiënten met een lage sociaal- economische status na te gaan. Echter,
dergelijke instrumenten zijn schaars en bovendien zijn de reeds
74
beschikbare instrumenten moeilijk bruikbaar binnen de Belgische
context.
Ten einde een dergelijke instrument te ontwikkelen zal er binnen het
eerste deel van het onderzoek, meer bepaald het exploratieve deel,
aan de hand van focusgroepgesprekken
met huisartsen in
verschillende Vlaamse regio‟s geëxploreerd worden welke aspecten
een rol spelen in verband met de perceptie ten aanzien van patiënten
met een lage SES. Er zullen in totaal maximum 12 personen per
focusgroep deelnemen. De verwachte totale duur van een
focusgesprek is maximaal 2 uur. Het focusgroepgesprek zal worden
opgenomen op video/audiotape zodat verwerking en analyse van de
resultaten mogelijk is. Deze tapes zullen worden vernietigd na het
einde van het project. De gegevensfiches zijn niet-anoniem en zullen
gedurende 6 maand worden bewaard. Na de termijn van 6 maand
zullen deze worden vernietigd. Persoonlijke informatie wordt strikt
vertrouwelijk behandeld.
4) Wat wordt verwacht van de deelnemer:
Voor het welslagen van de studie, is het belangrijk dat u volledig
meewerkt met de onderzoekers en dat u hun instructies nauwlettend
opvolgt.
5) Deelname en beëindiging:
De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. U kan
weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk
ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden
moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal
hebben op uw verdere relatie met de onderzoekers. Als u deelneemt,
wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen.
6) Risico’s en voordelen:
Er zijn geen verwachte risico‟s of ongemakken verbonden aan deze
studie. De voordelen voor de deelnemer door deelname aan het
onderzoek zijn een leerrijke en boeiende gespreksavond.
75
Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie
voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent, In geen geval
dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te
beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.
Hoewel de waarschijnlijkheid dat de deelnemers schade ondervinden
door deelname aan het onderzoek, extreem laag is, werd er toch een
verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004 die
deze mogelijkheid dekt.
7) Kosten:
Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten voor u mee.
8)
Vertrouwelijkheid:
In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en
de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal u persoonlijke
levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de
verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek
verbeterd worden.
Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw
persoonlijke gegevens tijdens deze studie worden verzameld en
geanonimiseerd.
Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw
persoonlijke gegevens en verslagen waarin u wordt geïdentificeerd,
niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden
gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven.
9) Contactpersoon:
Als u aanvullende informatie wenst over de studie of over uw
rechten en plichten, kunt u in de loop van de studie op elk ogenblik
contact opnemen met:
Dr. Sara Willems
76
Universiteit Gent
Vakgroep Huisartsgeneeskunde
en Eerstelijnsgezondheidszorg
1K3 - De Pintelaan 185
B-9000 Gent
E-mail: [email protected]
77
Bijlage 2: Toestemmingsformulier
Toestemmingsformulier
Ik, _________________________________________ heb het
document “Informatiebrief voor deelnemers aan studies” met als
voettekst Informed consent dd. 15/05/2010 gelezen en er een kopij
van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem
ook in deel te nemen aan deze studie.
Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde
toestemmingsformulier. Ik heb uitleg gekregen over de aard en het
doel van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg
gekregen over de mogelijke risico‟s en voordelen van de studie. Men
heeft mij de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te
stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend
antwoord gekregen.
Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende
onderzoekers.
Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een
onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het
UZ Gent. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te
beslissen om deel te nemen aan deze studie.
Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een
reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei
wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de
onderzoekers.
Indien ik toegang wil tot mijn gegevens, zal ik mij richten tot de
toeziende onderzoeker, die verantwoordelijk is voor de verwerking.
Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.
78
Naam
van
de
vrijwilliger:
_________________________________________
Datum:
_________________________________________
Handtekening:
Ik bevestig dat ik de aard en het doel van de studie heb uitgelegd aan
de bovenvermelde vrijwilliger.
De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door zijn/haar
persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen.
Naam van de persoon
die voorafgaande uitleg
heeft gegeven:
_________________________________________
Datum:
_________________________________________
Handtekening:
79
Bijlage 3: Opvolgdocument 1
80
Bijlage 4: Opvolgdocument 2
81
Bijlage 5: opvolgdocument 3
82
Bijlage 6: opvolgdocument 4
83
Bijlage 7: opvolgdocument 5
84
Bijlage 8: opvolgdocument 6