Behandeling van oudere patiënt met epilepsie
advertisement
Behandeling van oudere patiënt met epilepsie C.L.P. Deckers SEIN Zwolle Incidentie van epilepsie 160 140 120 nieuwe 100 gevallen per 80 100.000 inwoners 60 40 20 0 IJsland 1995-1999 0 10 20 30 40 50 60 70 80 leeftijd (jaren) Olafsson et al., 2005 Etiologie van epilepsie bij ouderen CVA (soms `stil´ infarct) Verder: Arteriosclerose/small vessel disease Trauma Tumoren Ziekte van Alzheimer Cryptogeen Ramsay et al., 2004 Behandeling van epilepsie bij oudere patiënten Veterans affairs medicatie-studies 1985 en 1992 Oudere patiënten reageren beter op medicatie Oudere patiënten met epilepsie hebben hogere kans op uitvallen wegens bijwerkingen Ramsay et al, 1994 VA Elderly trial 1 of meer aanvallen in laatste 3 maanden Carbamazepine Lamotrigine Gabapentine 200 mg/2 weken opbouw 25-50 mg/2 weken opbouw 300 mg/3 dagen opbouw 600 mg/dag 150 mg/dag 1500 mg/dag Rowan et al., 2005 VA elderly trial Aantal patiënten Aanvalsvrij na 12 maanden Gestopt wegens bijwerkingen Lost to follow-up Carbamazepine 198 25% 27% 28% Gabapentine 195 29% 17% 25% Lamotrigine 200 34% 10% 23% Rowan et al., 2005 CBZ versus LTG bij ouderen 1 of meer aanvallen in laatste 3 maanden Carbamazepine Lamotrigine 100 mg/2 weken opbouw 25 mg/2 weken opbouw 400 mg/dag 100 mg/dag Brodie et al., 1999 CBZ versus LTG bij ouderen Aantal patiënten Aanvalsvrij laatste 4 maanden Carbamazepine 48 21% 42% 17% Lamotrigine 102 39% 18% 12% Brodie et al., 1999 Gestopt Niet wegens evalueerbaar bijwerkingen Effectiviteit topiramaat bij ouderen Monotherapie met TPM 50 mg/dag of 200 mg/dag bij patiënten 60 jaar met partiële aanvallen Aanvalsfrequentie: 0.2-0.3 aanvallen per maand. 50% aanvalsvrij gedurende duur van 4 maanden Geen verschil in percentage uitvallers vanwege bijwerkingen Ramsay et al., 2008 Effectiviteit bij oudere patiënt Observationele data Retentie over alle categorieën patiënten Lamotrigine 79% Levetiracetam 73% Valproaat 70% Fenytoïne 59% Gabapentine 59% Topiramaat 56% Carbamazepine 48% Arif et al., 2010 Effectiviteit bij oudere patiënt Observationele data Retentie wanneer gestart als 1e AED Lamotrigine (n=74) 72% Levetiracetam (n=49) 69% Gabapentine (n=24) 63% Carbamazepine (n=13) 62% Arif et al., 2010 Verdere keuze-criteria Comorbiditeit Specifieke bijwerkingen Farmacokinetiek Gewijzigde eliminatie Comedicatie Co-morbiditeit Hypertensie 60% Symptomatische cardiale aandoening 25% Diabetes Mellitus 30% ‘Mild cognitive impairment’ 35% Depressie 20-30% Ramsay 2004; Jacoby 2006; Haut 2009 Risico op CVA Observationeel onderzoek: Resultaat: 4709 patiënten met debuut van cryptogene epilepsie na 60e jaar 4709 gezonde `matched´ controlepersonen In epilepsiegroep 10% CVA gedurende follow-up periode van 5,25 jaar; In controlegroep 4,4% gedurende follow-up van 6,75 jaar Relatieve risico op CVA was 2.9 hoger in groep met epilepsie Cleary et al., 2004 Metabole invloed van oude antiepileptica Cholesterol: verhoogd door CBZ en PB Lipoproteïne A: verhoogd door CBZ, PB en VPA Homocysteïne: verhoogd door CBZ, PB en PHT Zaccara et al., 2009 Bijwerkingen die vaker optreden bij ouderen Sufheid Coördinatieproblemen Tremor Huiduitslag Osteopenie/osteoporose Ramsay et al., 1994 Invloed van antiepileptica op botdichtheid en fracturen Botdichtheid verlaagd, m.n. van heup en wervels Risico op fracturen groter bij patiënten met epilepsie, m.n. heup en wervelfracturen Vestergaard et al, 2004; Lee et al. 2010 AEDs en botparameters Vitamine D Botdichtheid Fractuurrisico ? Niet of licht verhoogd? Carbamazepine Fenytoine Fenobarbital Valproaat = Nieuwe AEDs = Lee et al. 2010 Effecten van AED monotherapie op botparameters Monotherapie met carbamazepine, fenytoïne, lamotrigine, valproaat in premenopausale vrouwen Na een jaar: Calcium verlaagd bij oudere middelen ‘Bone turnover’ verhoogd bij PHT t.o.v. LTG Geen verschillen in vitamine D Pack et al., 2005 Farmacokinetische veranderingen - - Albumine aanmaak blijft stabiel Vermindering in afbraak van sommige geneesmiddelen door verminderde doorstroming en levermassa (hierdoor ook first pass effect verminderd) Nierfunctie neemt af (GFR vermindert) Mangoni & Jackson, 2005 Verminderde eliminatie Carbamazepine 25-40% Fenobarbital 20% Fenytoine 25% Gabapentine 30-50% Lamotrigine 35% Levetiracetam 20-40% Oxcarbazepine 25-35% Topiramaat 20% Valproaat 40% Perucca et al, 2006 Meest gebruikte comedicatie bij oudere patiënten met epilepsie Statines ( 35%) Calcium antagonisten ( 35%) SSRI’s ( 35%) Gidal et al., 2009 `Oude´ antiepileptica Werkzaamheid bij oudere patiënten Carbamazepine Bijwerkingen bij oudere patiënten Interacties met andere medicijnen Sufheid, hyponatriëmie, huiduitslag, osteoporose ++ Fenytoïne ? Sufheid, coördinatieproblemen, huiduitslag, osteoporose ++ Valproaat +? Tremor, osteoporose + `Nieuwe´ antiepileptica Werkzaamheid bij oudere patiënten Gabapentine Bijwerkingen bij oudere patiënten Interacties met andere medicijnen Moeheid, gewichtstoename - Lamotrigine + Inslaapproblemen, huiduitslag + Levetiracetam +? Depressie, moeheid - Oxcarbazepine ? Sufheid, huiduitslag, hyponatriëmie + Topiramaat ? Cognitieve bijwerkingen, depressie Conclusies Vaak lagere doseringen gebruikt bij oudere patiënten met epilepsie Nieuwe antiepileptica kunnen meer effectief zijn bij oudere patiënten met epilepsie Bij behandeling ook rekening houden met etiologie/comorbiditeit