verwijsformulier
advertisement
Greet Smets Holeven 17 3600 Genk 0473/40 90 06 [email protected] RIZIV 5-61583-47-701 Gegevens patiënt: Naam: Voornaam: Mutualiteitsklever patiënt: Aanvraag voedingsadvies: Gewichtsreductie Diabetes type 1/ type 2 Chronische nierinsufficiëntie met GFR ........................................................................................... Natriumarme voeding Voedselallergie: ............................................................................................................................. Voedselintolerantie: ...................................................................................................................... Andere: .......................................................................................................................................... Andere nuttige informatie (medische historiek / bloedanalyse / medicatie/ insuline): Gegevens verwijzende geneesheer: