Overzicht: de wet op de private ziekteverzekeringsovereenkomsten

Overzicht: de wet op de private ziekteverzekeringsovereenkomsten Hoewel de Wet Verwilghen voornamelijk de niet­beroepsgebonden ziekteverzekeringsovereenkomsten behandelt, legt ze ook een aantal communicatieverplichtingen op aan werkgevers die een beroepsgebonden ziekteverzekering aanbieden aan hun personeel. 1 Filosofie De wet van 20 juli 2007 tot wijziging, wat de private ziekteverzekeringsovereenkomsten betreft, van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst (verder de “wet” genaamd), verscheen in het Belgisch Staatsblad op 10 augustus 2007 en trad retro­ actief in werking op 1 juli 2007. Op deze wet verscheen op 28 mei 2009 een wijzigingswet die enkele verduidelijkingen aanbracht. Deze wet wil in hoofdzaak de situatie van de verzekerden verbeteren op het vlak van toegankelijkheid en continuïteit van dekking. Ze vertrekt van 2 principes: • Een ziekteverzekering moet mogelijk zijn voor iedereen • eens verzekerd altijd verzekerd 2 Over welke verzekeringen gaat het? Wie “ziekteverzekering” zegt, denkt waarschijnlijk in de eerste plaats aan de zogenaamde hospitalisatieverzekeringen. Deze voorzien in een terugbetaling van de kosten bij hospitalisatie en vaak ook bij een aantal zware ziekten. Dit soort verzekeringen wordt in de wet Verwilghen aangeduid met de term “ziektekostenverzekering”. Maar de wet is echter ruimer. Ook volgende verzekeringen worden beschouwd als “ziekteverzekeringen”: • arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, dit zijn verzekeringen die het (gedeeltelijke) verlies van inkomen ten gevolge van een ziekte of een ziekte en een ongeval dekken • invaliditeitsverzekeringen, dit zijn verzekeringen die een prestatie waarborgen bij ziekte of bij ziekte of ongeval, zonder een verband te leggen met het eventuele inkomensverlies. • de niet­verplichte zorgverzekering die voorziet in een prestatie bij het (gedeeltelijke) verlies van de zelfredzaamheid. 3 Niet­beroepsgebonden ziekteverzekeringen De wet legt een aantal verplichtingen op voor de zogenaamde “niet­beroepsgebonden ziekteverzekeringen”. Dit zijn ziekteverzekeringscontracten die een individu aangaat, los van zijn professionele activiteit. Het betreft met name verplichtingen op het vlak van de duur, de modaliteiten van wijziging van voorwaarden en tarieven, de onbetwistbaarheid en de toegankelijkheid voor personen met een handicap of een chronische ziekte. 3.1 Duur Niet­beroepsgebonden ziekteverzekeringscontracten moeten in principe levenslang zijn. Een uitzondering hierop zijn de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die minstens tot aan de normale pensioenleeftijd moeten lopen.
“In principe”, omdat het nog steeds mogelijk is dergelijke contracten voor een kortere duur af te sluiten indien de verzekeringnemer daar uitdrukkelijk om verzoekt en er een belang bij heeft. Voor de bestaande contracten die niet zouden beantwoorden aan deze vereiste, voorziet de wet dat de verzekeraar uiterlijk op 30 juni 2009 een verzekeringsvoorstel dat conform is aan de wet moet overmaken aan de verzekeringsnemer 3.2 Modaliteiten van wijziging van tarief en voorwaarden De verzekeraar kan in principe na het sluiten van de niet­beroepsgebonden ziekteverzekeringsovereenkomst niet meer éénzijdig tarief of voorwaarden wijzigen, tenzij de verzekeringsnemer dat uitdrukkelijk vraagt. Ook hier weer “in principe”, omdat er 3 uitzonderingen zijn: Ten eerste mag een verzekeraar een indexatie op de jaarlijkse vervaldag voorzien van premie, vrijstelling en prestaties. Ten tweede mag de verzekeraar de premie en/of de dekkingsvoorwaarden aanpassen nadat hij hiertoe de goedkeuring heeft bekomen van de CBFA (Commissie voor het bank­, financie­ en assurantiewezen). Tenslotte mag de verzekeraar de premie en/of de dekkingsvoorwaarden wijzigen indien bepaalde persoonlijke situaties van de verzekerde wijzigen en voor zover die gewijzigde situatie een betekenisvolle invloed heeft op het risico, de kosten of de omvang van de verzekering. Concreet gaat het om: wijzigingen in beroep, in inkomen (enkel voor de arbeidsongeschiktheids­ en invaliditeitsverzekeringen) en socialezekerheidsstatuut (enkel voor de ziektekosten­ en de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen) . 3.3 Onbetwistbaarheid Na het verstrijken van een termijn van 2 jaar na de ingangsdatum van de polis, mag de verzekeraar de zogenaamde “voorafbestaandheid van een aandoening” niet meer inroepen om een prestatie te weigeren. Concreet verstaat de wet onder “voorafbestaandheid”: • het feit dat de verzekerde een aandoening had waarvan de symptomen zich al manifesteerden bij het afsluiten van de verzekeringsovereenkomst maar die hij onopzettelijk verzwegen of onjuist meegedeeld had en waarvoor er niet binnen de 2 jaar een diagnose werd gesteld. • Het feit dat de verzekerde een aandoening had die zich bij het sluiten van de overeenkomst nog niet gemanifesteerd had. 3.4 Toegankelijkheid voor chronisch zieken en personen met een handicap Deze bepaling geldt enkel voor de individuele ziektekostenverzekeringen. De verzekeraar moet voortaan de chronisch zieke of gehandicapte persoon die jonger is dan 65 aanvaarden en dit zonder bijpremie. Wel mag de verzekeraar de kosten die verband houden met zijn aandoening uitsluiten. Deze uitsluiting gebeurt aan de hand van een bijlage aan de overeenkomst die duidelijk en op exhaustieve wijze bepaalt over welke kosten het gaat.
4 Beroepsgebonden ziekteverzekeringen De wet behandelt voornamelijk de “niet­beroepsgebonden” ziekteverzekeringscontracten. De wet besteedt echter ook aandacht aan de beroepsgebonden verzekeringscontracten, met name met betrekking tot de individuele voortzetting van de dekking en de mogelijkheid tot voorfinanciering van deze individuele voortzetting. Noteer dat wat hierna volgt, geldt voor alle beroepsgebonden ziekteverzekeringsovereenkomsten, dus zowel voor ziektekostenverzekeringen, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, invaliditeitsverzekeringen en de niet­verplichte zorgverzekering. 4.1 De individuele voortzetting Voor de beroepsgebonden ziekteverzekeringscontracten geldt voortaan een wettelijk recht op individuele voortzetting ten aanzien van de verzekeringsonderneming en dit zonder medische formaliteiten. De voorwaarde is wel dat de hoofdverzekerde uit het beroepsgebonden contract (de werknemer) minstens tijdens de 2 jaar die het tijdstip van verlies van dekking vooraf gaat, ononderbroken gedekt is geweest door één of meerdere opeenvolgende collectieve of individuele ziekteverzekeringsovereenkomsten afgesloten bij een verzekeraar. Een aanvullende dekking bij een ziekenfonds is dus onvoldoende. Het is echter niet de bedoeling geweest van de wet om exact dezelfde dekking te voorzien voor die individuele voortzetting. Dit zou praktisch trouwens zeer grote moeilijkheden opleveren voor de verzekeraars. Dit zou namelijk een explosie betekenen van het aantal producten in individuele ziekteverzekeringen. De verzekeraar zou dan immers voor elke beroepsgebonden polis een individueel product moeten voorzien. Wel legt de wet op dat de individuele polis minstens waarborgen voorziet die “gelijksoortig” zijn.. 4.2 De voorfinanciering De wet stelt dat de verzekeringsnemer (de werkgever dus) de verzekerde voortaan moet inlichten over de mogelijkheid om tijdens zijn aansluiting aan de beroepsgebonden ziekteverzekering bijkomende premies te betalen, nadat hij (de verzekeringsnemer – werkgever) hiervan zelf op de hoogte werd gesteld door de verzekeraar. Door de betaling van die bijkomende premies, mits zij jaarlijks gebeurt, creëert de verzekerde het recht om de individuele voortzetting te doen aan een tarief dat overeenstemt met de leeftijd waarop hij begonnen is met die bijkomende premiebetaling. Voor alle duidelijkheid: de wet legt dus niet op aan de verzekeraar bij wie het beroepsgebonden contract is aangesloten om deze voorfinanciering ook effectief te voorzien. De wet heeft het hier enkel over het communiceren. Bovendien geeft ze niet aan hoe deze voorfinanciering praktisch kan functioneren Delta Lloyd Life heeft overigens beslist om dit product niet aan te bieden zolang de wet niet meer klaarheid schept over enkele praktische modaliteiten. Wij houden u zeker op de hoogte van zodra een dergelijk product wordt opgenomen in het productengamma van Delta Lloyd Life.
5 Communicatie­verplichtingen Opdat de wet met betrekking tot de individuele voortzetting en de voorfinanciering geen dode letter zou blijven, voorziet hij in een aantal verplichte communicaties. 5.1 Communicatie door de verzekeringsnemer (de werkgever) met betrekking tot de individuele voortzetting De wet voorziet dat de verzekeringsnemer aan de hoofdverzekerde (de werknemer) die zelf het recht op aansluiting aan het beroepsgebonden ziekteverzekeringscontract verliest of waarvan één van de aangesloten gezinsleden (“de medeverzekerde”) dit recht verliezen, binnen de 30 dagen na het verlies van dit recht volgende elementen communiceert: • Het precieze tijdstip van het verlies van de collectieve dekking • De mogelijkheid tot individuele voortzetting • De termijn waarbinnen dit recht op individuele voortzetting kan worden uitgeoefend (30 tot 60 dagen, zie verder) • De contactgegevens van de verzekeraar Deze communicatie mag schriftelijk of elektronisch gebeuren. Vervolgens heeft de hoofdverzekerde of de medeverzekerde 30 dagen de tijd (te tellen vanaf de ontvangst van bovenvermelde mededeling) om de verzekeraar op de hoogte te stellen van zijn voornemen tot voortzetting. Hij kan een verlenging vragen van deze termijn met nog eens 30 dagen. Vanaf het ogenblik dat de individuele voortzetting aangevraagd werd, beschikt de verzekeraar over 15 dagen om een verzekeringsvoorstel te doen, waarna de hoofd­ of bijverzekerde dan weer 30 dagen de tijd heeft om op dit aanbod in te gaan. 5.2 Communicatie door de verzekeringsnemer (de werkgever) met betrekking tot de voorfinanciering Hier voorziet de wet zoals hierboven al gesteld dat de verzekeringsnemer, nadat hijzelf is ingelicht geweest door de verzekeraar, onmiddellijk de hoofdverzekerden op de hoogte stelt van de mogelijkheid tot voorfinanciering. Indien de verzekeringsnemer nalaat deze communicatie te doen moet hij het verschil in premie bijpassen tussen een individuele polis met instapleeftijd van de verzekerde op moment van voortzetting en een polis met instapleeftijd die de verzekerde had op het ogenblik waarop hij zich aansloot bij het beroepsgebonden contract. Indien de verzekeraar nalaat zijn communicatie te doen, dan moet hij de individuele voortzetting aanbieden aan een premie die overeenstemt met de leeftijd die de verzekerde had toen hij toetrad tot het beroepsgebonden contract. 6 Werking in de tijd De wet is van toepassing, zowel op de reeds lopende verzekeringscontracten als op de nieuwe contracten sinds het in voege treden van de wet op 1 juli 2007. De wet voorzag in een overgangstermijn tot 1 juli 2009 om de verzekeraars de nodige tijd te geven om aan hun verplichtingen te voldoen.
7 Belangrijk Indien u als werkgever en verzekeringsnemer een beroepsgebonden ziekteverzekering aanbiedt aan uw personeel, dient u dus twee communicatieverplichtingen na te komen. • De verzekerden (binnen 30 dagen volgend op het verlies van het voordeel van hun verzekering) informeren over hun rechten inzake individuele voortzetting van hun dekking gezondheidszorgen of arbeidsongeschiktheid. Overeenkomstig de wettelijke verplichtingen, bieden wij deze mogelijkheid aan uw werknemers aan via een gelijksoortig product als het vorige, en dit tegen een individueel tarief. Aanvragen kunnen gestuurd worden naar: [email protected]. • De (huidige en toekomstige) verzekerden meedelen dat er een voorfinancieringsmogelijkheid bestaat zodat zij op het ogenblik van de individuele voortzetting een gunstiger tarief genieten. Dit tarief houdt immers rekening met de leeftijd van de verzekerde op het moment waarop de voorfinanciering is gestart. Wij leggen de nadruk op het feit dat de wet u geenszins verplicht het kader van deze voorfinanciering aan te bieden of zelfs maar te creëren. Mocht er zich een geschil voordoen, dan moet u in staat zijn te bewijzen dat u uw informatieplicht hebt nageleefd. U vindt op deze site een aantal documenten die u hierbij kunnen helpen. Het gaat hierbij niet enkel over de ziektekostenverzekeringen (de zogenaamde hospitalisatieverzekeringen) maar ook over de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (de zogenaamde verzekeringen “gewaarborgd inkomen” en “invaliditeit”).