Hyperthyreose - Health Care Academy

Hyperthyreose :
Richtlijnen
Kostprijs & doeltreffendheid
Y. Taes, MD, PhD
Hyperthyreoidie
Hyperthyreoidie
PREVALENTIE /
OORZAKEN
• Prevalentie
• Etiologie
DIAGNOSTIEK
• Kliniek
• Labo
• Isotopenonderzoek
• Echografie
BEHANDELING
• Ziekte van Graves
• Toxisch struma
• Toxisch adenoom
PREVALENTIE
0,5 – 2%
OORZAKEN
• Meest frequente
– Ziekte van Graves
– Thyroiditis
– Toxisch struma
– Toxische nodule
– Exogeen
– Zeldzamere oorzaken
~ Leeftijd
OORZAKEN
• Meest frequente
– Ziekte van Graves
– Thyroiditis
– Toxisch struma
– Toxische nodule
– Exogeen
– Zeldzamere oorzaken
~ Leeftijd
DIAGNOSTIEK
• Klinische evaluatie
Inschatten ernst hyperthyreodie
• Gewicht (verlies ?)
• Grootte schildklier
• Cardiaal (ouderen)
– Pols, bloeddruk, VKF ?
– evt. ECG, echocor
• Agitatie, temperatuur
DIAGNOSTIEK
• Biochemische evaluatie
– TSH :
meest gevoelige parameter
» Log-lineaire relatie met fT4
» Screening
– fT4 :
inschatting ernst
» Beperkte stijging bij milde hyperthyreodie
- fT3 :
inschatting ernst
» Stijging bij toxisch adenoom
» verhouding T3/T4 is informatief bij Ziekte van Graves
» Assays zijn minder betrouwbaar
- TT3
Antilichamen
• Diagnostisch voor ziekte van Graves (80 %)
Thyroid stimulerende antilichamen
TSH-receptor antilichamen
____
Anti-thyreoperoxidase (ATPO)
Antithyreoglobuline
Nood aan isotopenscan ?
Isotopenscan is noodzakelijk wanneer het klinisch beeld niet
suggestief is voor ziekte van Graves of wanneer er een
nodulaire schildklier aanwezig is.
Verhoogde opname op isotopenscan
Zieke van Graves
Toxisch Adenoom or Toxische multinodulaire goiter
Trophoblast ziekte
TSH-producerend hypofyse adenoom
Schildklierhormoonresistentie (T3 receptor mutatie)b
Verlaagde opname op isotopenscan
Silentieuze thyroiditis
Amiodarone thyroiditis
Subacute (granulomateuze, de Quervain’s) thyroiditis
Iatrogene thyrotoxicosis
Factitia
Struma ovarii
Acute thyroiditis
Metastasering folliculair schildkliercarcinoma
Nood aan
echografie schildklier ?
• Niet strikt noodzakelijk wanneer klinisch beeld
duidelijk is.
• Bij zwangerschap / borstvoeding
• Meerwaarde voor opvolging
Behandeling
1. Symptomatisch :
»Betablokkade
2. Volgens etiologie
– Antithyroidea (Strumazol / PTU)
– Radiojood
– Heelkunde – nodulectomie / (sub)totale thyroidectomie
Betablokkade
1. Te overwegen bij elke patiënt met symptomatische
thyreotoxicose
2. Duidelijke indicatie bij
1. Ouderen met symptomatische thyreotoxicose
2. Tachycardie (rustpols > 90/min)
3. Cardiovasculair lijden
Betablokkade
Propanolol
10–40 mg
TID-QID Nonselective beta-adrenergic
receptor blockade
Longest experience
May block T4 to T3 conversion at
high doses
Preferred agent for nursing
mothers
Atenolol
25–100 mg
QD or BID Relative beta – 1 selectivity
Increased compliance
Metoprolol
Esmolol
25–50 mg
IV pump 50–100
µg/kg/min
QID
Relative beta – 1 selectivity
In intensive care unit setting of
severe thyrotoxicosis or storm
Etiologische behandeling
• Ziekte van Graves
• Toxisch struma
• Toxische nodule
Graves’ Disease
• Meest frequente oorzaak van thyreotoxicose
• Autoimmuun ziekte met anti-TSHr antilichamen
Behandeling met
Antithyreoidea
PTU
Strumazol
Antithyreoidea
– Globale voorkeur voor Strumazol
– PTU voorbehouden voor
1e trimester zwangerschap, thyroid storm of bijwerkingen op strumazol
– Onmiddelijk te stoppen bij agranulocytose/ toxische
hepatitis (kruisreactiviteit)
– Opvolging levertesten tijdens therapie
• Opvolging wbc (?)
• Levertesten/wbc voor de start van therapie (?)
Antithyreoidea
• Opvolging schildkliertesten
per 4 weken tot euthyreose
•
nadien
per 2 à 3 maanden TSH /T4 ; (TSI zijn informatief)
• Duur behandeling: 12-18 maanden
• Geen voorkeur voor titrering/block & replacement
RR 0.93; 95%CI 0.84 – 1.03
12 gerandomiseerde studies gepubliceerd
Geen verschil naar relapse ziekte van Graves
Abraham et al., Eur J Endocrinol 153: 489, 2005
Antithyreoidea
• Remissie : 50 à 60 %
• Geen winst bij langere behandelingsduur dan 18 m
• Lagere remissie :
– USA (?)
– Mannen , rokers, groot schildkliervolume,
persisterende antilichamen
Starten met hogere dosis ?
Strumazol
Efficientie : PTU / Strumazol
PTU / Strumazol
• Goedkoop
• Strumazol (9,21 euro / 100 co ( terugbetaald)
– Jaarlijkse kost : 70 euro
• PTU (7,96 euro / 60 (niet terugbetaald)
– Jaarlijkse kost : 150 euro
• L-Thyroxine ( 100 µg, 1 jaar behandeling : 2535 euro)
Verdere therapeutische opties ?
Radiojoodbehandeling
• voorkeursbehandeling USA
– 2e/ 3e keuze Europa
– Dosis (10-15 mCi) – > blijvende hypothyreose
– Contraindicaties : opthalmopathie / jonge vrouwen
(zwangerschapswens), lactatie, verdenking op carcinoom
• Voorbehandeling met betablokkade en antithyroidea
(tot -5 d) kan aangewezen zijn
• 2e behandeling kan noodzakelijk zijn
(blijvend hyperthyreoot na 3 maanden)
Indicaties voor 131I radiojoodbehandeling bij ziekte
van Graves
• Oudere patienten, ritmestoornissen, hartfalen
• Bijwerkingen op antithyreoidea
• Herval na 12-18 maanden behandeling met
antithyreoidea
Vergelijking antithyroidea en
radiojoodbehandeling
• Strumazol groep : 100% euthyreoidie, 50% struma
• Radiojoodbehandeling : 61% hypothyreoidie , 25%
struma
• Levenskwaliteit , DXA, & Echocardiogram : geen verschil
• Totaal en LDL cholesterol hoger bij radiojood
Azizi et al., Eur J Endocrinol 152:695,2005
Verdere therapeutische opties ?
Heelkunde
• Voorbereiding met antithyreoidea tot euthyreodie
• Voorkeur bij ophtalmopathie en niet succesvolle
medicamenteuze behandeling
(Thyroid 13: 653, 2003; Usula et al., Asian J Surg 31: 115, 2008)
• Totale thyroidectomie (near total : 8% recidief na 5
jaar)
• Kost (USA) ($7500 - $10000).
• Ervaring chirurg
Kosteneffectiviteit thyroidectomie
“ Our findings demonstrate that total thyroidectomy
is more cost effective than RAI or lifelong ATM in
Graves disease patients”
In H, Pearce EN, Wong AK, Burgess JF, McAneny DB, Rosen JE.
Treatment options for Graves disease: a cost-effectiveness
analysis. J Am Coll Surg. 2009;209:170-179
Toxisch struma
Toxisch struma
Toxische nodule
• Toxische Goiter / nodules
– vaak langbestaande
– Minder acuut dan ziekte van Graves
– Bij expositie aan jodium -> evolutie naar manifeste hyperthyreose
• Joodexpositie
• contrast toediening
• amiodarone
• Risico’s van hyperthyreose
–
–
–
–
VKF/ritmestoornissen
Congestief hartfalen
Osteoporose
(zelfs in subklinische hyperthyreose / ouderen)
Toxisch struma
– Medicamenteus (Strumazol / PTU)
• Geen indicatie tot langdurige behandeling
• Symptomatische behandeling – afkoeling tot definitieve behandeling.
– Radiojood
•
•
•
•
•
Eerste keuze bij toxisch struma (zeker bij ouderen)
Soms hoge dosis I131 noodzakelijk ~ volume
Volumereductie
Risico op hypothyroidie (11% - 24%)
Soms tweede dosis noodzakelijk
– Heelkunde
•
•
•
•
Jongere patiënten
Grote goiters
Totale / subtotale thyroidectomie
Pre-op afkoeling van strumazol/PTU
Toxisch adenoom
• Behandeling
– Medicamenteus (Strumazol / PTU)
• Geen indicatie tot langdurige behandeling
• Symptomatische behandeling – afkoeling tot definitieve behandeling –
Cave oplopend TSH
– Radiojood
•
•
•
•
Eerste keuze bij toxisch adenoom (zeker bij ouderen)
80 % resolutie
Risico op hypothyroidie : klein
Soms tweede dosis noodzakelijk
– Heelkunde
• Jonge patiënten
• Nodulectomie / hemithyroidectomie
• Pre-op afkoeling van strumazol/PTU
– Ethanol injecties
• Mogelijk / geen ervaring
Conclusie
Behandeling hyperthyreose :
symptomatische
volgens etiologie
Therapiekeuzes zijn mogelijk
• Indicatie tot
Medicamenteuze behandeling
Radiojood
Thyroidectomie
op basis van
klinische argumenten
niet op economische …