laboratorium- diagnostiek

Naam:
Geboortenaam:
Voorletter(s) :
Geb. datum
:
M/V
Antes groep
Locatie: Bouman, Delta Psy, Sprink, Youz
Adres:
PC + Woonplaats
:
BSN nummer
:
PID nummer
:
Verzekering
:
LABORATORIUMDIAGNOSTIEK
AANVRAAGFORMULIER
Nr:
Aanvragend arts:
Afdeling/locatie:
Nuchter:
ja
Cito aangemeld:
ja
Adres:
nee
Uitslag doorbellen:
Ambulant
Initialen invoer
Afnamedatum:
Screening naar Alcoholgebruik
Initialen afname
Drugsscreening + kreatinine
Geneesmiddelen
Afnamedatum (dag-maand-jaar)
Afnamedatum (dag-maand-jaar)
........................................................................................
........................................................................................
Datum/tijdstip afname: .............................................
Datum: ..........................................................................
Hb
Hemoglobine
Ht
Hematokriet
HH
Hb,Ht,MCV,RDW
DIF
Leuco, Diff.
NEUT
Neutrofielen Abs
AL
ALAT
ALB
Albumine
AS
ASAT
Amy
Amylase
Individueel Drugsonderzoek + kreatinine
CA
Calcium
AMF
U Amfetamine
CHOL
Cholesterol
BARB
U Barbituraten
OXCA
Oxcarbazepine
CRP
CRP
BENZ
U Benzodiazepines
VALP
P
Fosfaat
THC
U Cannabinoïden
GLUNF
Glucose
COC
U Cocaïne
GT
Gamma-GT
METH
U Methadon (EDDP)
AMTR
Kr
Kreatinine
OPI
U Opiaten
CITAL
Citalopram
MG
Magnesium
BUPR
U Buprenorfine
CLOM
Clomipramine
Fluoxetine
OCA
U Opiaten, Cocaïne, Amfetamine
Dosering: .................................................. mg/24 uur
OCCM
U Opiaten, Cocaïne, Laatste inname: .................................................... uur
Cannabinoïden, Methadon(EDDP)
U Opiaten,Cocaïne, Amfetamine, CATOB
Cannabinoïden, Benzodiazepines
Anti-Epileptica
CARB
Carbamazepine
FENO
Fenobarbital
FENY
Fenytoïne
LAM
Lamotrigine
Valproïnezuur
.......................................................
Antidepressiva/SSRI
Amitriptyline
NAT
Natrium
XTCA
U XTC (MDMA)
FLUOX
Tri
Triglyceriden
EtG
U Ethylglucuronide FLUVO
Fluvoxamine
TSH
TSH, zonodig vrij T4
U GHB
IMIP
Imipramine
HDLC
Chol, HDL, LDL en Trigl.
U .............................................
PAROX
Paroxetine
UR
Ureum
U .............................................
VENLA
Venlafaxine
.......................................................
Algemeen Laboratoriumonderzoek
Microbiologisch onderzoek
BLB
Hb,Ht,MCV,RDW,Leu,Tro,CRP
SOA* DNA/RNA E-Swab
Hb
Hemoglobine
SOA* DNA/RNA urine
Ht
Hematokriet
HBS
G Hep. B surf. antigeen HH
Hb,Ht,MCV,RDW
HCV
G Hep. C antilichaam IgG
AL
ALAT
HIV
G HIV
AS
ASAT
TPI
G Lues, indien positief VDRL Amy
Amylase
G Prik incident Bron #1 (hiv, hbs, hcv)
CRP
CRP
GT
Gamma-GT
KR
Kreatinine + GFR-EPI
NAT
Natrium
G Prik incident Acceptor #1 (hbst,splmm)
opm* panel = chlamydia, gonokokken, mycoplasma genitalium, trichomonas
AO
ZWA1
Antipsychotica
CLOZ
Clozapine
HALOP
Haloperidol
MIRTA
Mirtazapine
OLANZ
Olanzapine
QUET
Quetiapine
RISPE
Risperidon
ZUCLO
Zuclopentixol
.......................................................
Overige bloedspiegels
Panels (voor inhoud z.o.z.)
DIGO
NIE
Nierfunctie
LITH
LEVE
Leverfunctie
PRC
U Algemeen onderzoek OC1
G
Opname OC1 #2
U Zwangerschapstest (urine)
OC3
G
Opname Drugs OC #3
Clozapine protocol
SCR2
Screening < 60 jaar # 4
Lithium protocol
SCR3
Screening > 60 jaar #5
VMGA protocol
Urine onderzoek
MZ5070-7-16
Klinisch
Afnametijd:
K-EDTA, 4 ml.
G EDTA buis, 6 ml.
“Plain” 5 ml.
G “Plain” 8,5 ml.
U Urine
Na-Citraat 0,109M, 2,7 ml.
THEO
Digoxine
Lithium (lith,Na,K)
Paracetamol
Theofylline
Li-heparine, 3,0 ml.
Li-Heparine, 6 ml.
Na-Fluoride, 2 ml.
Overige aanvragen z.o.z.
Accreditaienummer 238 en 307
LABORATORIUMDIAGNOSTIEK KLINISCHE CHEMIE & FARMACOLOGIE
Onderzoeken alfabetische lijst
AL
ALAT
ALB
Albumine
AKR
U Albumine/kreatinine ratio (urine)
GLUNF
GLY
HBEL
G AST
Glucose
HAVM
HbA1c
HAVG
G Bof As. IgM+IgG
Hb-electroforese
HBS
G Borrelia burgdorferi As. (Lyme)
CMV
G CMV IgM+IgG
Totaal IgE
EBV
G Epstein-barrvirus IgM+IgG
Immunoglobulines (IgA,IgM,IgG)
HAVM
G Hep. A IgM As.(diagnostiek)
HAVG
G Hep. A totaal As.(immuniteit)
datum tekenbeet: ................................................
AF
Alkalische fosfatase
SCRV
Allergie voedselscreening
HLA
SCRI
Allergie inhallatiescreening
IGE
AMY
Amylase
ACE
Angio.conv.enzym
LIP
Lipase
ACCP
anti CCP
MG
Magnesium
HBC
G Hep. B T-Core (screening)
AS
ASAT
OES
Oestradiol
HBS
G Hep. B surf Ag. (diagnostiek)
BSE
BSE
PROG
Progesteron
BIC
Bicarbonaat
PROL
Prolactine #
TB
Bilirubine Totaal
BR
G Bloedgr. Rhesus, Irreg. As.
HDLC
HDL-cholesterol
G HLA-B27
IGAMG
PPT Hep. C virus RNA (PCR)
(diagnostiek of therapie monitoring)
6
G Hep. C As. (diagnostiek)
PT
PT (INR)
HCV
PSA
PSA
HIV
G HIV (diagnostiek)
HIV
G Kinkhoest As.
G Lues, indien positief VDRL en blot
PBNP
NT pro BNP
RETI
Reticulocyten
CA
Calcium
TES
Testosteron
CDT
CDT (c-deficiënt Tranferrine)
FT4
vrij T4
TPI
CEA
CEA
TRA
Transferrine
HIV
G Lues (opvolging na therapie)
CHOL
Cholesterol
Triglyceriden
HIV
G Rubella As. Totaal (immuniteit)
COR
Cortisol, afname tijd: .....................................
TNI
Troponine I
HIV
G Rubella As. IgG (immuniteit)
CK
Creatinefosfokinase
TRO
Trombocyten
crp
CRP
UR
HIV
G Parvovirus IgM + IgG
DIF
Differentiatie, leucocyten
URZ
Urinezuur
DDI
D-Dimeer
B1
Vitamine B1
CRP
CRP
B6
Vitamine B6
DNA
.................................................................................
MPR
Eiwitelectroforese
B12
Vitamine B12
DNA
.................................................................................
FERR
Ferritine
VITD
Vitamine D
DNA
.................................................................................
FOL
Foliumzuur
FE
IJzer
DNA
.................................................................................
P
Fosfaat
HCG
DNA
.................................................................................
FSH
FSH
ZWA1
DNA
.................................................................................
GGT
γGT
TRI
1e ziektedag: .........................................................
Malaria
Ureum
Analyse op :
U Zwangerschapstest (urine β-HCG)
Zwangerschapstest (bloed HCG)
Consultatie:Openingstijden bloedafname:
Arts-microbioloog (010) 291 20 11 Klinisch Chemicus (010) 291 27 71
Ziekenhuisapotheker (010) 291 38 69
Locatie Maasstad Ziekenhuis
Ma-Vr: 07.30 - 17.00 uur, di-avond tot 20.30 uur
Panels:
#¹ betreft prik/bijtincident: Aanvraag telefonisch aanmelden telnr: 010-2911475, keuze 2
#² volledig bloedbeeld, lever-, nierfunctie, Chol, HDL, LDL en Trigl., glucose, schildklier, luesserologie
#3 volledig bloedbeeld, lever-, nierfunctie, Chol, HDL, LDL en Trigl., glucose, schildklier, lues, Hep B, C en HIV
#4 volledig bloedbeeld, lever-, nierfunctie, alb, glucose, TSH
#5 volledig bloedbeeld, lever-, nierfunctie, alb, glucose, Trigl., Urinezuur, TSH, Foliumzuur, B12
#6 Indien prolactine afwijkend wordt macroprolactine uitgesloten
Lichaamsmateriaal dat overblijft kan voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt worden. Dit gebeurt op anonieme wijze, dat wil zeggen dat niet meer kan worden
nagegaan van wie het materiaal afkomstig is. Indien u hier bezwaar tegen heeft, kunt u dat kenbaar maken bij de afname.
Maasstad Ziekenhuis
Maasstadweg 21
3079 DZ Rotterdam
Telefoon (010) 291 14 75
www.maasstadlab.nl