Neonatale reanimatie

NEONATALE
REANIMATIE
U
NIZ
GENT
Dr. Piet Vanhaesebrouck
NIC-dienst 1B 1 UZ Gent
1
Ongeveer 5 tot 10 % van de pasgeborenen ondervinden problemen bij de
geboorte en behoeven adequate hulp in de verloskamer voor een intacte overleving.
Voor 1 overlijden tussen 1 en 15 jaar sterven 4 baby 's gedurende de eerste
levensdag en 8 tijdens de eerste levensweek. Geen of onaangepaste bijstand wordt
daarenboven vaak betaald met een levenslange verworven neuromotore handicap.
We kunnen gerust stellen dat na exclusie van de laatste onze eerste levensdag de
vitaal meest bedreigde is! Kritische punten bij de overgang van het foetaal leven naar
het onafhankelijk buitenbaarmoederlijk leven zijn de longontplooing, de ademhaling zelf
en de overgang van foetale naar neonatale circulatie met uitschakeling van de zg.
“anatomische shunten” (ductus arteriosus en foramen ovale). Het doel van de neonatale
resuscitatie moet de onmiddellijke omkering zijn van hypoxie, hypercapnie en circulatoire
insufficiëntie ter preventie van permanente hersenbeschadiging of letsels aan andere
organen.
In vele omstandigheden is deze toestand van perinatale asfyxie voorspelbaar.
Gegevens over de zwangerschap, arbeid en partus kunnen hierbij zeer nuttig zijn. De
verloskundige is veel meer dan voorheen in staat een “risikofoetus” te onderkennen.
Tijdens de zwangerschap is eerst en vooral een accurate kennis van de
zwangerschapsduur essentieel, bij voorkeur op anamnestische gronden (laatste
menstruele periode), eventueel aangevuld door vroegtijdig (< 20 weken)
ultrasonografisch onderzoek. Documenteren van de foetale groei en zijn mogelijke
afwijkingen (vnl. echografisch) vormt het tweede luik. Tenslotte kan naast de groei het
"foetaal welzijn" beter benaderd worden zowel bij middel van klinische methoden (vb.
zg. "Kick charts"), biophysische (non-stress test, oxytocine stresstest) en
ultrasonografische (biophysisch profiel, Dopplerflow). Bij hoog risikozwangerschappen
(zie verder) zullen vooral tijdens de ontsluitingsfase van de arbeid continue externe of
interne cardiotocographie en foetale skalp-pH bepaling bijdragen tot het tijdig herkennen
van perpartum asphyxie.
1. ANTICIPATIE
Peripartale asphyxie komt voor bij 2 tot 3 % van de pasgeborenen (0.5 % bij
ZL ≥ 36 weken en 10 % bij ZL < 36 weken). Slechts in iets meer dan de helft van de
gevallen kan de nood tot resuscitatie vòòr de partus voorspeld worden bij middel van
de identificatiecriteria van hoog risiko zwangerschappen (tabel 1). De term "hoog risiko
zwangerschap" (ongeveer 15 % van het totale aantal) impliceert echter niet noodzakelijk
de nood tot reanimatie van de pasgeborene. Daarom wordt om organisatorische
redenen beter een onderscheid gemaakt tussen een matig risiko verlossing en een
hoog risiko verlossing (tabel 2). Voor de eerste groep zal één getraind klinicus
aanwezig zijn in de verloskamer; voor de tweede groep is een volledig reanimatieteam
onontbeerlijk (minstens 2 getrainde artsen en 1 verpleegkundige). Bij gebrek moet zo
mogelijk verwijzing van de moeder naar een perinataal centrum overwogen worden.
Tijdige aanwezigheid van een extern neonataal transportteam vòòr de verlossing kan
waardevol zijn indien de omstandigheden (gevorderde arbeid of imminente partus) een
in utero transfer onmogelijk maken.
In elke kraamafdeling moet dus op elk ogenblik iemand beschikbaar zijn (of
bereikbaar binnen de 5 minuten) die in staat is een adequate neonatale reanimatie te
starten met inbegrip van endotracheale beademing. De verantwoordelijke arts zal - bij
voorkeur samen met de verloskundige - het medisch dossier van de moeder
doornemen naar bestaande pre- of perinatale risicofactoren. Hij/zij zal zich ook
informeren over de eventueel voorgeschreven en/of ingenomen maternale farmaca (oa.
pijnbestrijding, sedatie, ...).
2
TABEL 1 : IDENTIFICATIECRITERIA VOOR HOOG RISIKOZWANGERSCHAP
De patiënt
Tiener (<16 jaar)
Oude primipara (> 40 jaar)
Onder- of overgewicht
Lage socio-economische status.
Anamnese vorige zwangerschap
Hoge multipariteit
Voorgaande sectio
Voorgaande langdurige arbeid (>24 u)
Voorgaande foetale sterfte
Voorgaande preterme geboorte
Voorgaande vroege neonatale sterfte
Voorgaand 'beschadigd' kind
(geboortetrauma, hersenverlamming,
mentale retardatie, etc...)
Medische voorgeschiedenis
Hypertensie en hartlijden
Renovasculaire ziekte
Diabetes
Schildklierlijden
Rh-sensibilisatie
Tuberculose
Lupus erythematosus
Alcohol abususof andere drug abusus
Neurologische ziekte
Ernstige anemie (sikkelcel, thalassemie)
Zwangerschapsverwikkeling
Toxicose
Meerlingzwangerschap
Abnormale presentatie of ligging
Poly- of oligohydramnion
Algemene anesthesie
Anemie (Hb < 8g/dL)
Abruptio placentae of previa
Navelstrengprolaps
PROM en chorioamnionitis
Prematuriteit
Abnormaal CTG of skalp pH < 7.25
Meconiaal vruchtwater
IUGR
Immature L/S ratio
Hydrops foetalis
Prenataal gedetecteerde anomaliën
'Large for gestational age' (LGA)
Uteriene anomalie
Multipele miskramen
TABEL 2 : MATIG VERSUS HOOG RISIKOVERLOSSING
Matig risiko
Hoog risiko
Sectio caesarea
Prematuriteit < 34 w of vermoed GG < 1800 g
Preëclampsie
L/S ratio < 2
Belangrijk vaginaal bloedverlies
Diabetische moeder (klasse C of >)
Meerlingzwangerschap
Abruptio of placenta previa
Oligo- of polyhydramnion
Ernstige (pre-)eclampsie
IUGR
Voorspelde ernstige PPA (CTG en/of skalp pH)
Prematuriteit 34 - 37 w of Postmaturiteit > 42 w
Rh-immunisatie met anemie en/of prematuriteit
Meconiaal vruchtwater
Op indicatie van de verloskundige
Abnormaal CTG
Abnormale presentatie
Diabetische moeder
Maternale drug addictie
3
2. VOORBEREIDING EN ORGANISATIE VAN DE REANIMATIE.
A. De ruimte
Ideaal wordt gezorgd voor een tochtvrij en goed verlicht lokaal met voldoende
ruimte (4 x 4 m) onmiddellijk naast de verloskamer(s). De kamertemperatuur moet vlot
kunnen opgedreven worden tot 27 - 28 °C (basis = 24°C).
Minstens één
reanimatieplatform met een stralingswarmtebron op ideale hoogte (80 cm boven het
babykussen) is beschikbaar. Medische gassen (min. O 2 en vacuum) zijn voorzien.
Zuurstof flowmeter met debiet 0 - 15 L/min en reanimatieballon verbonden via een
groene O2 -leiding. Regelbaar wandvacuum ingesteld op een negatieve suctiedruk van
max. - 200 mm Hg druk.
B. Het materiaal
Het "klein" materiaal moet vast geordend en operationeel beschikbaar zijn in de
onmiddellijke nabijheid van het reanimatieplatform. Men kan gebruik maken van een
(rollende) ladenkast of eerder de voorkeur geven aan een reanimatiekoffer. Een
schriftelijke nota met de exacte inhoud naar hoedanigheid en aantallen moet beschikbaar
zijn (zie verder).
Alle artsen (kinderartsen, anesthesisten, obstetrici) en
verpleegkundigen (M en N*/NIC dienst) betrokken bij de (onverwachte) neonatale
reanimatie kennen de samenstelling. Het is aan te bevelen steeds een dubbel
exemplaar te voorzien: de eerst gebruikte rolwagen of koffer (in soms nachtelijke
urgentiesituaties) kan later op volledigheid nagezien worden en aangevuld. De
nageziene rolwagens of koffers worden getekend door de verantwoordelijke
verpleegkundige met datum en uur van de laatste revisie (kleefband). Deze werkwijze
voorkomt hopeloze paniektoestanden bij plotse urgenties !
C. De medikatie
Medikatie heeft slechts een heel secundaire plaats in het arsenaal voor neonatale
reanimatie: "Haar gebruik is omgekeerd evenredig met de competentie van de
reanimator!". Analeptica zoals nikethamide, lobeline, caffeïne zijn van geen enkele
waarde en kunnen alleen de oorzaak zijn van convulsies door o.a.vermindering van de
hersendoorbloeding.
Gebruik van alkali (bicarbonaat) bij (neonatale) reanimatie is sterk controversieel
en wellicht zelden noodzakelijk in de eerste 15 - 30 minuten van een goed gestuurde
resuscitatie. Zij veroorzaken een toename van de acidose door hypercarbie indien niet
eerst gezorgd wordt voor een goede gasuitwisseling in de longen:
pH = pK + log HCO3 -/CO2
NaHCO3 + H+ ⇔ H2CO3 ⇔ H2O + CO2↑
Hypotensie door perifere vasodilatatie, toename van de intracellulaire acidose en hun
belangrijke osmolaire 'load' (met toegenomen risiko voor hersenbloeding bij preterm
geborenen) zijn andere bezwaren tegen hun ongenuanceerd gebruik. Indien
bicarbonaattoediening nodig geacht wordt (anaerobe glycolyse bij persisterende
hypoxie) zal dit steeds gebeuren NA voorafgaandelijke instelling van endotracheale
ventilatie.
De concentratie mag niet hoger zijn dan 0.5 meq/ml en de
toedieningssnelheid hoogstens 0.5 meq/kg/minuut. Na correctie van de respiratoire (=
CO 2 ) componente van de gemengde acidose zal de metabole componente het
vaakst berusten op hypovolemie die gecorrigeerd dient te worden met
volumeëxpanders (bij voorkeur vers O Rhesus negatief bloed 10 - 20 mg/kg of andere
oplossingen indien bloed niet beschikbaar is: zie verder ).
4
De urgentie medikatie zal overzichtelijk geklasseerd worden in een hiervoor
voorziene lade of transportkoffer. "Disposable vials" genieten de voorkeur om zoveel
mogelijk herhaald gebruik met contaminatiegevaar te vermijden. De farmaca worden
alfabetisch gerangschikt met duidelijke stipulatie van hun concentratie, dosering,
toedieningsweg, indikatie(s) en eventueel te nemen bijzondere voorzorgen. Een
"checklijst" is aanwezig en nazicht op volledigheid en vervaldatum wordt bv. 3maandelijks georganiseerd door een met naam aangeduide en geïnstrueerde
verantwoordelijke (tabel 3).
T A B E L 3 ME DICA T IE V O O R NE O NA T A L E RE A NIMA T IE
MEDICATIE
INDICATIE
Adrenaline 1/1000
DOSIS
TOEDIENINGSWEG
0.1 mg/kg
asystolie
(max. 1 ml)
IV, IT(*) , (IC)
(= Levorenine1mg/ml)
= 0.1 ml/kg van
1/10 dilutie
Atropinesulfaat
bradycardie
0.01 mg/kg
IV, IT(*) , SC
(0.5 mg/ml)
= 0.1 ml/kg van
1/5 dilutie
Calciumgluconaat
10 %
asystolie
1 - 2 ml/kg
traag IV over
5 - 10 minuten
Glucose 20 %
hypoglycaemie
1 - 2 ml/kg
IV
1 - 2 meq/kg
Natriumbicarbonaat
(1 meq/ml)
Narcan Neonatal®
0.02 mg/ml
traag IV à 1
ml/kg/minuut
metabole acidose
= 2 - 4 ml/kg van
1/1 dilutie met
aqua pro inj.
narcotische
depressie
0.01 mg/kg
IV,IM,SC
= 0.5 ml/kg
(ev. herhalen na 5 ')
(*) De dosis wordt verdubbeld bij intratracheale (IT) toediening.
5
3. DE EIGENLIJKE REANIMATIE.
A. Evaluatie
De Apgar score (tabel 4) na 1 minuut is een slechte prognostische indikator voor
latere neuromotore handicap maar dient gebruikt te worden als parameter voor het al
dan niet instellen van bijzondere reanimatieproceduren.
TABEL 4 DE APGAR SCORE
TEKEN
0
1
2
Hartfrequentie
0
≤ 100
> 100
Ademhaling
0
traag, onregelmatig
goede schrei
Spiertonus
slap
matige lidmaatflexie
goede beweging
Reflexirritabiliteit
0
lichte grimas
hoesten, niezen
Kleur
blauw, bleek
roze lichaam,
blauwe ledematen
geheel roze
Bepaling van de Apgar score ook na 10, 15, 20 minuten (tot een score boven
de 7) bij persisteren van lage cijfers (≤ 3) heeft wel een goede prognostische
aanwijzing. Het sterfterisiko benadert de 60 % indien na 20 minuten de Apgar 0 tot 3
bedraagt; een even hoog aantal (2/3) van de overlevenden zal hersen-verlamming
vertonen.
Bij preterme neonati zijn Apgar scores moeilijk interpreteerbaar, gezien hun
algemene tonus en reflexirritabiliteit vaak lager liggen dan voor de voldragen
pasgeborenen.
Het systematisch gebruik van een chronometer bij elke partus met bepaling van
de score na 1 minuut blijft een essentiële voorwaarde voor de correcte identificatie van
de graad van neonatale depressie en de hieruit voorvloeiende nood tot reanimatie.
Een matige peripartale asphyxie wordt gekenmerkt door een score na 1' van 3
tot 6. Een ernstige asphyxie door een 1'-score minder dan 3 (de zg. "witte" asphyxie).
Het puntenverlies verloopt volgens een voorspelbare volgorde: eerst kleur en
ademhaling, dan tonus en reflexrespons en tenslotte daling van de hartfrequentie. Het
hartritme herstelt evenwel het eerst bij een succesvolle reanimatie en is dus "de" ideale
parameter voor het volgen van de ingestelde reanimatie.
Palpatie van de
navelstrengbasis laat een gemakkelijke evaluatie van de hartfrequentie toe zonder
gebruik van een stethoscoop (nuttig bij éénpersoonsreanimatie!).
6
B. Diagnose
Men zal steeds enkele basisregels eerbiedigen:
1. "Primum non nocere";
2. nutteloze tijdrovende diagnostische of therapeutische proceduren worden
vermeden;
3. levensverlengende reanimatie zal niet gestart worden of tijdig gestaakt indien
de toestand hopeloos en onomkeerbaar is of wordt.
Evaluatie van de leefbaarheid is op dit stadium met beperkte tijdsruimte
eveneens essentieel. Een baby met een zekere zwangerschapsleeftijd van minder
dan 24 weken en complete ooglidfusie of een pasgeborene met congenitale anomaliën
niet verenigbaar met een verlengde levensvatbaarheid zullen actueel geen kandidaat
zijn voor "vigoureuse" resuscitatie.
Anderzijds zal bij twijfel over de exacte
zwangerschapsduur (niet zeldzaam !) - zoveel als mogelijk na een open gesprek met
de ouders - alles in het werk gesteld worden voor een correcte reanimatie van de
extreem preterme (≤ 26 weken) baby tot na het ogenblik waarop in de eerste
levensuren de levensvatbaarheid beter kan gedefinieerd worden in aanwezigheid van
eventueel "meer ervarenen". Intensieve zorgen kunnen na overleg onderbroken
worden in goed omschreven toestanden van immaturiteit. A priori beslissingen van niet
levensvatbaarheid vòòr de geboorte heeft reeds menig verloskundige voor grote
dilemma's geplaatst wegens onverwachte vitaliteit van de boorling. Elke vorm van
"tweeslachtige" passieve houding in de eerste levensuren moet ten allen prijze
vermeden worden.
Een constant kritische ingesteldheid tijdens de neonatale reanimatie heeft reeds
vele malen bewezen nuttig te zijn: progressie naar ernstige deterioratie van het kind
berust niet zelden op een iatrogene toestand die ontijdig wordt herkend (vb: oesofagale
intubatie, defecte zuurstoftoevoer, defecte ballonklep, etc...).
C. Behandeling
F
A
S
E
1
De pasgeborene wordt onder de stralingswarmtebron geplaatst met het hoofd
naar de "reanimator" toe. De oropharynx en vervolgens (de volgorde is belangrijk!) de
neusgangen worden "zacht" afgezogen met behulp van een mucusextractor of met een
suctiecatheter N° 8 aangesloten op het wandvacuum. De suctiediepte bedraagt niet
meer dan 8 à 10 cm en de toegepaste negatieve zuigkracht bedraagt hoogstens - 200
mmHg druk (100 à 200). Het afzuigen duurt 10 tot maximaal 20 seconden.
Koudestress wordt voorkomen door vervolgens de baby goed af te drogen met
een zachte warme doek, terwijl alle vochtige lakens rond het kind worden verwijderd.
De 1 minuut Apgar score wordt bepaald: deze zal minstens 7 bedragen bij ruim
90 % van de neonati.
Op dit stadium - maar pas dan - kan de pasgeborene best eerst bij de ouders
(of moeder) terecht. Navelverzorging, "Créderen" en vitamine K toediening kan best
later. "Aanleggen" van de baby bij geplande borstvoeding moet mogelijk zijn reeds in
de verloskamer.
7
F
A
S
E
2
Indien de AS na 1 minuut minder dan 7 bedraagt ondanks de voorafgaande
'maatregels' en eventuele zuurstoftoediening via een masker zonder positieve druk zal
naar de tweede fase overgestapt worden (minder dan 10 % van alle neonati). De
ademhaling is vaak traag, laborieus en onregelmatig. De hartslag bedraagt minder dan
100 per minuut.
Positieve druk beademing bij middel van een BEADEMINGSBALLON wordt
toegepast. Hyperextensie van het hoofd moet vermeden worden. De frequentie
bedraagt 60-80 slagen per minuut. Bij aansluiten van een zuurstofreservoir (Laerdal
infant resuscitator) of gecorrugeerd (30 cm) verlengstuk (Ambu of Penlon) wordt een
FiO 2 concentratie bereikt van 85 - 90 % bij een O2 -debiet van 8 - 10 liter per minuut.
De voorkeur gaat naar een "self-inflating" ballon type "Laerdal" omwille van zijn
eenvoud in gebruik (zelfs zonder O 2 -bron) en ingebouwde veiligheidsklep met
maximale positieve druk van 35 - 40 cm H2 O. Hij heeft verder het voordeel spontane
ademhaling toe te laten zelfs bij extreem preterm baby 's (GG < 1000 g) die
voldoende negatieve inspiratiedruk kunnen ontwikkelen voor de opening van het
soepel klepsysteem. De keuze voor een bepaald ballontype moet vooral gericht zijn
op de eenvormigheid in het ganse ziekenhuis (neonatale dienst, materniteit, pediatrie,
spoedopname, ziekenwagen) waarbij elk lid van het reanimatieteam vertrouwd gemaakt
werd met de technische karakteristieken van het gekozen "bag and mask" systeem. De
inwendige klepsystemen zijn kwetsbaar en hebben een beperkte levensduur:
geregeld nazicht is noodzakelijk !
Efficiënte ballonbeademing van de pasgeborene vraagt ervaring: praktische
instructie van het verzorgend team moet herhaaldelijk georganiseerd worden in functie
van de personeelsturnover. Als stelregel kan gelden dat het gebruik van 2 vingers
(t.o.v. de duim) voldoende is voor het genereren van een positieve druk van 20 cm
H2 O (à terme baby) en 4 vingers voor een druk van 30 cm H2 O (preterme baby met
verminderde longcompliantie).
De overgrote meerderheid van de neonati met matige asphyxie (AS na 1': 3 - 6)
zullen spontaan ademen na 1 tot maximaal 2 minuten geassisteerde ballon-ventilatie
met herstel van de hartfunctie. Enkelen (1 - 2 %) met zeer lage initiële AS (0 - 2) en
baby 's die na 2 minuten maskerventilatie niet tot een normale hart-frequentie komen
(>100 / ') worden verondersteld in terminale (secundaire) apnoe te zijn (de zg. "witte"
asphyxie). De derde reanimatiefase wordt gestart.
F
A
S
E
3
Bij ernstig gedeprimeerde neonati zal (ook soms zonder tussenschakeling van de
tweede fase vooral bij preterm geborenen) gestart worden met geassis-teerde
endotracheale ventilatie na intubatie (< 2 % van alle neonati).
Een grondige voorafgaandelijke nasopharyngeale mucusaspiratie is zeer
belangrijk om latere tracheale obstructie boven de carina te voorkomen. Dit wordt al te
vaak vergeten !
De breedst mogelijke ET-tube die geen neusseptum beschadiging of glottis
druknecrose veroorzaakt wordt gebruikt voor het vlot verloop van de endotracheale
suctie en een minimale luchtwegenweerstand (tabel 5).
Een tube met interne diameter van 2 mm wordt nooit gebruikt (zelfs niet bij een
baby van 500 g) tenzij bij zeer zeldzame congenitale misvormingen van de tracheaal
boom (congenitale larynxstenose, epulis, ...).
8
Wij geven de voorkeur aan de nasotracheale plaatsing van een rechte tube type
"Murphy" (zonder cuff). De geschouderde "Cole type" ET-tubes kunnen alleen
orotracheaal geplaatst worden; zij raken gemakkelijk verstopt ter hoogte van de "hals" en
kunnen ernstige laryngeale druknecrose veroorzaken bij te diepe plaatsing.
TABEL 5 DIAMETER ET - TUBE en SUCTIECATHETER
Lichaamsgewicht
(g)
Interne diameter
ET-tube (mm)
Suctiecatheter
(FS)
< 1000
1000 - 2000
2000 - 4000
> 4000
2.5
3
3.5
4
5
6
6
8
Het uiteinde van de ET-tube moet halfweg de carina en epiglottis geplaatst
worden. Het strikte nazicht voor de juiste diepteplaatsing vooraleer geassisteerde
ventilatie wordt toegepast behoort tot de "gulden" basisregels van de endotracheale
intubatie (cfr. risiko voor pneumothorax, PIE). Bij nasotracheale insertie kan 1/5 van de
lichaamslengte van de baby als standaard gebruikt worden (bvb. 10 cm vanaf de
neusgang bij lichaamslengte van 50 cm). De "Tochen-regel" 7 - 8 - 9 en 8 - 9 - 10 cm
voor respektievelijk oro- en nasotracheale plaatsing bij baby's van - in volgorde - 1000,
2000 en 3000 gram is een goede maatstaf (tabel 6).
TABEL 6 DE “REGEL VAN TOCHEN”
VOOR MIDTRACHEALE ET-TUBEPLAATSING
Lichaamsgewicht
(g)
nasotracheaal
(cm)
orotracheaal
(cm)
1000
8
7
2000
9
8
3000
10
9
Het gebruik van lubrifiërende gels moet afgeraden worden (tenzij eventueel een
medicinale siliconespray) omdat zij mede verantwoordelijk zijn voor (partiële) tubeobstructies en anderzijds de intubatieprocedure hierdoor vaak in onsteriele condities
wordt toegepast. In een opleidingscentrum wordt de voorkeur gegeven aan een recht
laryngoscoop blad met een lengte van 7.5 cm en stompe (niet traumatiserende) randen
(bv. laryngoscoop type Dr. Sälung). Geassisteerde beademing wordt toegepast met
een FiO 2 van 80 - 90 % en een frequentie van 40 tot 80 per minuut.
Na de endotracheale intubatie wordt een maagsonde (FS 8) ingebracht (diepte =
afstand antihelix-neus + afstand neus-xyphoïd): alle opgestapelde lucht en secreties
worden geaspireerd met een 2 ml spuit (groter spuitvolume kan mucosale letsels
veroorzaken).
9
F
A
S
E
4
Indien verdere resuscitatie nodig blijkt zal de aandacht vooral gericht worden naar
de cardiovasculaire ondersteuning en correctie van metabole stoornissen
(hypoglycemie, lactaatacidose): Het zg. C-luik van het reanimatie-ABC. Aandacht zal
gegeven worden aan de ondersteuning van de pulmonale bloedflow en de
myocardcontractilieit voor het behoud van de systemische bloeddruk.
Het is nuttig op dit stadium eerst opnieuw kritisch na te zien voor technische
procedurefouten die de meest frequente oorzaak zijn om tot de vierde fase te komen bij
neonatale reanimatie: tube te diep, tube-occlusie, oesofagale intubatie, ontkoppeling
van zuurstoftoevoer, defekt ballonklepsysteem of geblokkeerd drukveiligheidsventiel,
etc... !
Ondertussen zoekt men eveneens systematisch naar de soms subtiele klinische
tekenen van een pneumothorax, een hernia diaphragmatica, longhypoplasie (1air of 2air
na chronisch amnionlek, Potter 's sequentie of congenitale neuromyopathie) of acuut
foetaal bloedverlies (vb. abruptio, navelstrengruptuur, foetoplacentaire transfusie bij
strakke omstrengeling,...).
Tijdens de vierde fase van de neonatale reanimatie is een tweede reanimator
nodig: de eerste zorgt voor de respiratoire ondersteuning en de tweede staat in voor de
cardiovasculaire reanimatie met plaatsing van een umbilicale catheter.
Het "blind" plaatsen van een veneuse navelcatheter (zonder radiologische
controle) in urgentieomstandigheden moet voldoen aan een aantal strikt te volgen
regels:
1. Het betreft een steriele procedure.
2. De navelcatheter (FS 5 voor preterm en FS 8 voor voldragen baby) heeft
een "luerlock" aanzetstuk. De catheter wordt vooraf gevuld met fysiologisch (NaCl 0.9
%) en geconnecteerd op een 2 ml spuit.
3. Vooraf wordt een geknoopt (maar niet strak aangespannen) steriel navellint
rond de navelbasis geplaatst om accidenteel bloedverlies bij verhoogde veneuse druk
tijdig te kunnen controleren.
4. De diepteplaatsing van de veneuse catheter zal minder dan 5 cm (= onder de
lever) of indien mogelijk 10 - 12 cm (= VCI boven het diaphragma) bedragen bij de à
terme neonatus.
5. Vocht en/of medicatie worden zeer traag toegediend en hypertone
oplossingen worden vermeden (cave: vena porta trombose).
6. Een veilige fixatie met "anti-tractie" lus vraagt de nodige aandacht.
Bij problemen met de toegang tot het vaatbed kan de intratracheale
toedieningsweg een alternatieve oplossing bieden voor urgente toediening van
cardiovasculair actieve farmaca zoals oa. adrenaline, atropine en lidocaine. De dosering
bedraagt het dubbele van de aanbevolen intraveneuse dosis (zie tabel 3).
Het is nu ook redelijk te veronderstellen dat de baby een belangrijke metabole
acidose vertoont met toegenomen pulmonale vasculaire weerstand en verminderd
cardiaal slagvolume. Natriumbicarbonaat kan traag IV toegediend worden in een 1 op 1
dilutie met water voor inspuiting (dosis = 1 - 2 meq/kg à rato van 0.5 meq/kg/minuut).
Volumeëxpansie alleen kan meestal de metabole acidose corrigeren zonder
basetoediening. In dalende volgorde van voorkeur: vers O Rh negatief bloed 10 - 20
ml/kg; Albumine 5 % 10 - 15 ml/kg; SOPP; fysiologisch serum 10 - 20 ml/kg IV.
Het placentaal bloedreservoir kan zo nodig bij acuut foetaal bloedverlies gebruikt
worden: foetaal bloed wordt via een veneus geplaatste umbilicale catheter uit de
placenta geaspireerd in een 50 ml spuit (+ 1 E heparine/ml bloed) en onmiddellijk
toegediend aan de hypovolemische baby.
10
Na de initiële volumecorrectie kan een bloedstaal genomen worden voor
bloedgasbepaling en berekende acidose correctie (meq NaBic = base deficiet x G (kg)
x 0.3).
Indien ondanks endotracheale ventilatie, correctie van de metabole acidose en de
eventueel aanwezige hypovolemie de bradycardie persisteert zal externe hartmassage
geïndiceerd zijn. Dit is uiterst zelden noodzakelijk! Meestal gaat het om een
procedurefout bij de voorafgaande resuscitatiemanoeuvers (cfr. supra) of gaat het om
de reanimatie van een acuut perpartaal irreversiebel doodgeborene of tenslotte een
lethale perinatale toestand.
De neonatale thorax wordt met beide handen omvat en de duimen drukken
midsternaal aan 100 tot 120 slagen per minuut met een sternumdepressie van 1 à 2 cm.
Eén longinsufflatie voor elke 2 tot 3 hartmassages is een goede verhouding. Een
synchrone insufflatie en thoraxcompressie is een alternatieve keuze voor een efficiëntere
bloedcirculatie (al dan niet ondersteund met een continu adrenalineinfusie).
ADRENALINE (Epinephrine 0.1 ml/kg van een 1/10000 dilutie IV of IT) wordt
toegediend nà correctie van de acidose en indien de asystolie persisteert na 1 minuut
externe hartmassage (tabel 3).
CALCIUMGLUCONAAT 10 % 1 tot 2 ml/kg traag IV over 5 à 10 minuten kan
toegevoegd worden bij hartstilstand.
ATROPINESULFAAT (0.5 mg/ml) aan een dosis van 0.1 ml/kg van de 1/5
verdunning kan subcutaan, IV of intratracheaal toegediend worden bij persisterende
bradycardie (te herhalen indien nodig na 5 - 10 minuten).
GLUCOSE 20 % 1 tot 2 ml/kg wordt toegediend ter correctie van
hypoglycaemie (< 30 mg/dl) die verwacht kan worden na ernstige peripartale asfyxie.
Deze glucosebolus wordt steeds gevolgd door een onderhoudsinfuus met glucose 10
% à rato van 3 ml/kg/uur ter preventie van "rebound" hypoglycemie.
NARCAN NEONATAL ® (Naloxone 0.02 mg/ml) 0.01 mg/kg (= 0.5 ml/kg) kan
SC, IM of IV toegediend worden bij narcotische ademhalingsdepressie ten gevolge
van maternale analgesie met morfine of analoge preparaten (Dolantine, Dolosal, ...) IV of
IM toegediend over de laatste 2-3 uren prenataal. Deze dosis mag herhaald worden na
5 minuten.
11
F
A
S
E
5
D
e
n
a
z
o
r
g
Elke neonatus met een belangrijke peripartale asphyxie (Apgar score < 6 na 5
minuten) wordt ongeacht geboortegewicht of zwangerschapsleeftijd best opgenomen
ter observatie op de neonatale eenheid.
Zuur-base evenwicht, haematocriet, electrolyten, glycemie,
bloeddruk worden zo snel mogelijk na de reanimatie gecontroleerd.
calcemie en
De eventuele gevolgen van ernstige PPA worden opgespoord en
desgevallend behandeld of voorkomen: hypoxisch-ischemische encephalopathie
(Sarnat stadia I - III), transiënte myocardischemie of persisterende foetale circulatie, acute
tubulaire necrose, gastroïntestinale ischemie en necrotiserende enterocolitis,
vaatbeschadiging met gedissemineerde intravasculaire stolling, schocklever.
Een subaponeurotische of subgaleale bloeding (vnl. na moeilijke
vacuumextractie) mag niet onderschat worden naar zijn soms volumineus extravasculair
bloedverlies! Als vuistregel geldt dat de toename van de hoofdomtrek met 1 cm gelijk
staat aan een extravasatie van 40 ml bloed (bij een baby die slechts beschikt over een
totaal bloedvolume van ongeveer 85 ml/kg).
Behoud van de normale lichaamstemperatuur en een goede oxygenatie vraagt
een onderhouden aandacht ook tijdens de overbrenging naar de neonatale dienst. Een
vooraf opgewarmde transportincubator (33 - 35°C) zal altijd klaar staan.
Reanimatiegegevens worden genoteerd in het patiëntendossier met bijzondere
aandacht voor de “timing” (uur en minuten!), het medicatiegebruik en de beschikbare
(labo)resultaten (CTG, skalp pH, arteria umbilicalis pH, etc...).
Indien tot dan toe onmogelijk wordt nu alle nodige informatie aan beide ouders
verschaft over de reanimatie en het verder beleid en de prognose.
4. SLOTBEMERKINGEN
Bij verwijzing van een pasgeborene naar een perinataal centrum is de helft van
de weg afgelegd indien de REGEL VAN DE VIER HYPO's wordt geëerbiedigd:
HYPO-thermie,
HYPO-glycemie,
HYPO-xie en
HYPO-tensie
kunnen voorkomen worden door het tijdig plaatsen van een intraveneuse lijn (bij
voorkeur perifeer) met glucose 10 % à rato van 3 ml/kg/uur, een aangepaste
omgevingstemperatuur (stralingswarmtebron of incubator), voldoende en efficiënte
zuurstoftoediening met een zuurstofklok en maagdecompressie door het plaatsen van
een maagsonde FS 8.
_______________________________________
12