Door de bomen het bos opnieuw zien

OBSTRUCTIEVE LONGAANDOENINGEN:
Door de bomen het bos opnieuw zien
Diensten Longziekten
AZ Maria Middelares – Gent
AZ Sint-Vincentius - Deinze
COPD:
“welke bos kiezen?”
Dr Paul Germonpré- Pneumologie
AZ Maria Middelares - Gent
COPD in een notendop
•
•
COPD is een aandoening welke gekenmerkt wordt door een
luchtwegobstructie welke niet volledig reversibel is.
Exacerbaties en comorbiditeiten dragen bij tot de ernst van de ziekte
SIGARETTENROOK
Oxidatieve stress
Proteinases
INFLAMMATIE
SMALL AIRWAY DISEASE
PARENCHYM DESTRUCTIE
LW-inflammatie
LW-remodeling
Verlies alveolaire aanhechting
Verlies elastische recoil
LW-OBSTRUCTIE
COPD is een chronische aandoening met een
belangrijke impact op de levenskwaliteit van de patiënt
Doel van de behandeling
bij stabiel COPD
Verminder de symptomen
Verbetering van longfunctie
Verlichting van symptomen
Verbetering van
inspanningsvermogen
Verbetering van
gezondheidstoestand
Verminder het risico
Afremmen van de
ziekteprogressie
Voorkomen en behandelen
van exacerbaties
Controle comorbiditeiten
Reductie van mortaliteit
Optimale COPD behandeling focust op korte- en lange-termijnaanpak.
Inhalatiemedicatie bij stabiel COPD
■ Effect op FEV1 en/of symptomen:
LABA = LAMA ≤ LABA + ICS < LABA + LAMA
LABA + ICS ≤ LAMA + LABA + ICS
■ Effect op exacerbatie frequentie*:
LABA < LAMA
LABA < LABA + ICS < LABA + LAMA
* zo goed als al deze studies includeerden enkel patiënten met FEV1 <60% of 50%
COPD
mMRC ≤1 én
exacerbaties ≤1/jaar
LAMA
(of LABA)
mMRC ≥2
exacerbaties ≥2/jaar
(en FEV1<70%)
(en FEV1<60%)
LAMA
LAMA
LAMA + LABA
LAMA + LABA
onvoldoende controle
zo >1 exacerbatie
eosinofilie
(cut-off??)
Chronische
bronchitis
Frequente infecties
en/of bronchiëctasiën
+ ICS
overweeg theofylline
en/of mucolitca
+ azithromycine
overweeg mucolitica
1. Gebaseerd op Miravitlles & Anzueto. Eur Respir J 2017 .
Ongecontroleerd/
Ernstig astma
Dr Sofie Van Den Broecke
Pneumologie
AZ ST VINCENTIUS - DEINZE
AZ MARIA MIDDELARES - GENT
Definitie van ernstig astma
• Diagnose is bevestigd en comorbiditeiten werden
aangepakt.
• Ernstig astma: astma dat therapie vereist met hoge
dosissen ICS in combinatie met LABA of systemische
corticoïden om te vermijden dat het ongecontroleerd
wordt, ondanks therapie.
F. Chung et al, ERJ 2014.
Definitie van ongecontroleerd astma
Minstens 1 van volgende
1.
Slechte symptoomcontrole: ACT < 20
2.
Frequente ernstige exacerbaties: 2 of meer
episodes met nood aan systemische corticoïden
in het voorbije jaar
3.
Ernstige exacerbaties: minstens 1 hospitalisatie
of 1 IZ-verblijf laatste jaar
4.
Airflow limitation: na bronchodilatatie: FEV1 <
80% voorspeld
F. Chung et al, ERJ 2014.
Ongecontroleerd astma, oorzaken
• Slechte compliance
• Slechte inhalatietechniek
• Persisterende allergeenexpositie
• Roken (actief/passief)
• Incorrect diagnose
• Significante comorbiditeiten
Evaluatie van ongecontroleerd astma
F. Chung et al, ERJ 2014.
(Ernstig) Astma fenotypes: conclusies
• (Ernstig) Astma is een heterogene groep
• Fenotypering van (ernstig) astma is belangrijk:
• Klinisch:
1) Allergisch vs niet-allergisch astma (allergiehuidtest)
2) Early onset vs late onset astma (anamnese)
• Inflammatie:
3) Eosinofiel vs neutrofiel astma
(Ernstig) Astma fenotypes: Therapie: conclusies
Targeted add-on therapie bij ernstig bij ernstig astma
• Bovenop ICS + LABA
• gebaseerd op klinische en inflammatoire fenotypering:
1. Anti-IgE bij ernstig allergisch astma: Evidence A
2. Anti-IL-5 bij eosinofiel ernstig astma: Evidence B
3. Neomacroliden bij neutrofiel ernstig astma
Inhalatietherapie:
‘de bomen en het bos’
Dr Jan Lamont - Pneumologie
AZ Maria Middelares - Gent
Delivering to the lungs is not easy !
Much of the inhaled dose impacts in the oropharynx
~10%
Most Inhaler devices are inefficient !
~ 10 - 30% Lung
70% of the dose is wasted
O. Usmani et al 2005 Am J Respir Care Med 172:1497-1504
Soorten puffs en aerosol
■
■
■
■
■
Dry Powder Inhalator (DPI)
Pressurised Metered Dose Inhalator (pMDI)
pMDI met Spacer
Breath Induced pMDI
Nebuliser (Aerosol)
Verschillende klassen
■ Inhalatiesteroiden (ICS)
Pulmicort, Flixotide, Becotide, Qvar, Miflonide, Beclophar, …
■ Beta – agonisten (BA)
Kortwerkende Ventolin, Airomir (SABA)
Langwerkende Serevent, Oxis, Foradil, Onbrez (LABA)
■ Anticholinergica (MA)
Kortwerkende Atrovent (SAMA)
Langwerkende Spiriva, Seebri, Incruse, Bretaris (LAMA)
■ Combinaties van SAMA en SABA
Duovent, Combivent
■ Combinaties van LAMA en LABA
Ultibro, Spiolto, Duaklir, Anoro
■ Combinaties van ICS en BA
Symbicort, Seretide, Inuvair, Flutiform, Relvar
Welke kiezen?
■ Eerst en vooral moet voor een klasse medicatie
gekozen worden (het bos)
■ Daarna kan men binnen de klasse voor een
aantal preparaten kiezen, meestal elk met een
eigen inhalatiesysteem (de bomen)
Keuze van inhalatiesysteem
Het verschil tussen de karakteristieken
van de patiënten
is belangrijker dan
het verschil tussen de soorten puffs
Welke verschillen tussen puffs zijn
belangrijk?
1. Dosisafgifte van de inhalator
2. Grootte van de deeltjes
3. Stroomsterkte nodig voor inhalatie
4. Depositie
Hoeveel medicament komt effectief in de
longen/luchtwegen terecht ‘wolk’
Conclusie
■ Welke inhalator?
Eerst weten welke ziekte behandeld wordt
Ernst van die ziekte?
Richtlijnen …
■ Kies in elke klasse een of twee producten
die u als arts kent en kan uitleggen
www.inhalatietherapie.be
www.bvpv-bip.be/publicaties/inhalatiefilmpjes/
www.inhalatorgebruik.nl