Wit aanvraagformulier
advertisement
Pathologische Anatomie Aanvraagformulier Histo- en Cytopathologisch onderzoek PATIENTGEGEVENS (kleefbriefje) VOORSCHRIJVENDE ARTS en RIZIV-nr. (stempel) NAAM en VOORNAAM : ........................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................ /................ /................ .... GEBOORTEDATUM : STRAAT en NR : ........................................................................................................................ GEMEENTE : ........................................................................................................................ Naam + adres : VERZEKERINGSINST. : ........................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ INSCHRIJVINGSNR. : ........................................................................................................................ Handtekening : ................................................................................................................................................................................ Kopie aan dokter : ....................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... TE ONDERZOEKEN WEEFSEL, ORGAAN OF CYTOLOGISCH STAAL: (WETTELIJK VERPLICHT IN TE VULLEN) KLINISCHE INLICHTINGEN : niet gefixeerd, vers datum afname : ........................ / ...................... / ............................ gefixeerd met neutraal gebufferde formol uur afname : ............................................................................................ gefixeerd met CytoRich Red uur fixatie : ............................................................................................... gefixeerd met CytoRich Blue aankomst in lab : datum : uur : ...................... /......................... / ..................... ............................................................ Pathologische Anatomie, Campus Virga Jesse, Huis 9, Stadsomvaart 11, 3500 Hasselt Secretariaat : 011 33 83 70, Fax : 011 33 83 78 Dr. Ruth Achten Dr. Lieve Cappelle Dr. Maria Drijkoningen Dr. Marleen Dubin 011 33 83 81 011 33 83 82 011 33 83 83 011 33 83 87 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] De vzw Jessa Ziekenhuis is een fusie tussen het Virga Jesseziekenhuis en het Salvator-St.-Ursulaziekenhuis 236132 Dr. Michel Vanbockrijck Dr. Jacques Vanwing Dr. Erika Wisanto Dr. Katrin Wouters 011 33 83 85 011 33 83 84 011 33 83 86 011 33 83 80 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Maatschappelijke zetel: Salvatorstraat 20, 3500 Hasselt