tumoren van mesenchymale oorsprong

TUMOREN VAN MESENCHYMALE OORSPRONG
Fibroom
Weke fibromen
 klein
 nl huidskleur
 sessiel
molle
 gesteeld
pendulum
 voorkeurslokatie: hals (mog talrijk)
 R/:
o afknippen
o coaguleren
Harde fibromen
 geïsoleerd
 OLM
 Diep in cutis
 Kleur: bruinrood
 Diam: 5-10mm
 Mog pijnlijk
 R/: extirpatie (cosmetisch)
Histiocytoom
 klin: cfr harde fibroom
 gepigm
 koepelvormig
 boven huid verheven
 R/: altijd excisie
Lipoom
 bestaande uit vetweefsel
 freq
 heel lichaam
 bedekt dr nl huid
 msl kapsel
 R/: excisie (gemakkelijk als kapsel+)
Keloïd
 ° na trauma
o Operatie
o verbranding
 scherp omschreven
 intracutaan
 boven huid verheven BWhyperplasieën
 uitlopers in omliggende huid dringen  uitbreiding buiten litteken mog
 ZZ bij blanken; freq bij donkerhuidige rassen
 dD: hypertrofische littekens


o strikt beperkt tot litteken zelf
o spontaan regrediëren na enkele mnd
o nooit uitlopers in nl huid
R/: moeilijk
o Excisie:
vaak recidief
o Infiltratie met CS
Prev: na brandwonden: langdurig drukverbanden
Botryomycoom (granuloma pyogenicum)
 kleine weke-delen tumor
 °
na klein trauma
Chron prikkeling (ingegroeide nagel)
 koepelvormig
 rood
 bloedt gemakkelijk
 dD: klein hemangioom
 R/ bij ingegroeide nagel: wigexcise met versmalling nagelbed
Vasculaire tumoren
Hemangioom
 = bloedvatgezwellen huid & onderhuid
 Freq bij kids
 D/ gewoonlijk gemakkelijk
Haemangioma planum
 = vlekhemagioom
=wijnvlek
 Hist: sterk uitgezette cap, gevuld met bloed, begrensd dr 1laag endotheelcellen
 Klin:
o Lichtroze à paarsrode vlek
o Onregelmatig v vorm
o Nt verheven boven huid
o Verbleekt bij uitw druk; direct erna oorspronkelijke kleur
 Msl gelokaliseerd:
o Hoofd
o hals
 mog zeer uitgebreid
 aangeboren: zelden spontaan weg
 R/
o Conservatief (aangewezen)
 Slechte reactie op meeste R/
o NOOIT RT
 Radiatie-ulcera
 Later huidca
o Excisie of seriële excisie: kleinere zone’s

Msl te groot: vrije huidtransplanten in aangezicht; esthetisch nt
verantwoordbaar
o Maquillage met water- en zweet resistent product
Capillair hemangioom
 Hist: talrijke uitgezette cap – bekleed met verscheidene lagen endotheelcellen
 Klin:
o ° bij geboorte als klein rood gewelletje
o Groeit snel tot diam enkele cm’s
o Groei gedurende 3-6mnd
o 1j: stationaire toestand  daarna involutie: spontaan verdwijnen
hemangioom
o 4-5j: msl verdwenen – lichte verandingen in aspect huid over
 R/
o Kans geven spontane regressie: afwachtende houding
o Zeker abstinentie bij tekens regressie (witte vlekken in centrum
hemangioom)
Caverneus hemangioom
 Hist: BVn sterk verdikt dr overmaat adventitiacellen & slechts 1laag
endotheelcellen
 Diep in subcutis
 Klin: grote sponsachtige massa
o Inspanning: zwelt
o Lokale druk: leeg geduwd
o Ven: blauwachtige overliggende huid
o Art caverneus: pulsaties overliggende huid
 Mog sterk uitbreiden in korte tijd
 Praktisch nooit spontane involutie
 R/
o Art caverneus hemangioom: aanvoerede a onderbonden
o Zeer uitgebreide vormen: fct meest storende deel weggenomen
Glomustumoren
 ° thv AV anastomosen
 Vnl
-vingers
-tenen
 Nt zelden onder nagel
 Extreem pijnlijk: vnl bij druk
 Vaak minuscule afwijking
 R/: excisie
Zenuwtumor
Neurofibroma
 benigne tumor
o huid
o weke weefsels





o kan verspreid
ziekte van Von Recklinghausen
o multipele noduli
o café-au-lait vlekken
o allerlei naevi
Schwannomen = neurilemmomen
o Afkomstig cellen van Schwann in zenuwschede
o Altijd gefixeerd aan zenuwvezel
o Kapsel
o W nt maligne
Opp benigne neurofibromen: w nt maligne
Neurofibroom in weke weefsels
o Vrij groot w
o Soms maligne ontaarden
R/
o SF neurofibromen: excisie als esthetische deformiteit
o Grotere, diepe: geëxideerd als
1pijn
2fct hinder
3maligniteit uitgesloten moet w
Naevus
 Gevormd dr naevuscellen
freq
 Gevormd dr melanocyten
ZZ
Naevuscel-naevus
Junction naevus
= gewone naevi van kleine of middelmatige afmetingen
 op dermo-epidermale grenslaag
 jonge lft: rond puberteit
 volw: evolutie tot samengestelde naevi & intradermale naevi
o samengestelde naevi
 in grenslaag epidermis & dermis + in dermis
o intradermale naevi
 alleen in dermis
 enkel naevi met junctionele elementen knn malige degeneren
Giant pigmented naevus
 congenitaal
 zeer groot
o gehele extremiteit
o groot deel gelaat
o groot deel romp: zwembroek-naevus = Tierfiell naevus
 verhoogde kans tot maligne degeneratie
 zware kosmetische belasting
 R/
o Excisie met huidenten: msl nt aanvaardbaar
o Dermabrasio eerste wkn na geboorte: volledige & def verwijdering
 Naevuscellen: kort na geboorte in opp dermislagen
 Later: nr diepte
o Later: fullthickness excisie
Melanocytennaevus
Juveniel melanoom
= naevus van Spitz
 Goedaardig
 Maligne degeneratie staat nt vast
Dermale melanocytosis
= blue naevus van Jadassohn-Tieche
 melanocytenproliferatie in dermis
 blauwe aspect: dr bepaalde lichtreflectie
 dD: intradermale naevuscel- naevus
hist OZ
R/ alle naevi
 chir
CI voor : specimen MOET hist OZ voor bepaling goedaardigheid
- coagulatie
- bevriezing
- RT
Als kwaadaardig  therapeutische maatregelen
 beperkte excisie in richting nl huidplooien
 Hoge freq voorkomen: nt alle naevi
1. esthetische hinderlijke
2. blootgesteld aan cte trauma
3. tekenen mog maligne degeneratie
a. groeien
b. jeuken
c. bloeden
d. ulcereren
KWAADAARDIGE AD VD HUID, SUBCUTIS EN WEKE DELEN
HUIDTUMOREN
Inleiding
A/melanoom
B/overige maligne huidgezwellen
1. basele-cel ca
2. plaveiselcelca
 pathogenese: blootstelling aan
-UV
-ioniserende straling
Immuundeficiëntie
Basale-celca






meest voorkomende huidkanker
lok: -gelaat
-handen
oudere lft
anamnese: excessieve blootstelling aan zonlicht
groeit langzaam
M vrijwel nooit
Typen
 verschillende klin vormen
Nodulaire vorm
 meest voorkomend
 glanzend ‘pareltje’
 goed begrensd tov omgeving
 ulcus rodens: centraal ulceratie (soms)
D/
R/


blote oog
zekere D en type  patholoog-anatoom op biops
o incisie
o excisie

chirugie
o =excisie laesie
o Voorkeur bij sprieterig groeiende type
o krappe excisie (enkele mm): alg
o breder: excisie marge >1cm
 sprieterige groei
 >2cm
Bestraling
o Grote afw: chir mutilatie of fctverlies
o Lange duur
Curettage
o CI sprieterig
Cryotherapie
o CI sprieterig
Lokale toediening van 5-fluorouracil
o CI sprieterig




Plaveiselcelca
 kans M:
o enkele %
o groter als op slijmvlies gelokaliseerd
 uitgaand van:
-epidermis
-slijmvlies
(mondholte-genitaliën-lip)





plaatsen meeste zonlicht
o neuspunt
o oorschelp
o handrug
o onderlip
klin verwarbaar met:
o eczeem
o infectie
o traumatisch defect
premaligne afw = actinische keratose
o erythemateuze
o lichte verheven
o onscherp begrensde laesies
o op aan zonlicht blootgestelde huidgebieden
ziekte van Bowen = ca in situ
o vnl handrug
o goed begrensde schilferende rode plek
vaak ondiep ulcus met opgeworpen rand
Typen
 enkele varianten
 adenoïde plaveiselcelca
 verrukeuze ca
o = reuzen-condyloma acuminatum: als in anogenitale gebied
R/
 HK
 RT
Afh keuze:
1. grootte
2. lokalisatie
3. behoefte snedevlakOZ door patholoog-anatoom
FU


controle regionale klierstations
gehele huid
o grote P 2e (40%)
Melanoom
 ° uit melanocyten
o = melanosoombevattende cellen
o Verantwoordelijk voor synthese melanine
 Meest kwaadaardige tumor huid
 Inc:
o sterk toegenomen: verdubbelt per 10j
o 10/100 000 inw per jaar
 Ooz: zonexpositie




Premaligne afw: lentigo maligna = ziekte van Dubreuilh
o Irregulaire bruine vlek
o Msl op gelaat
o Oude mensen
Mog overal op huid
V>M
o M : rug
o V: onderbenen
ZZ als kid
Typen
4 verschillende typen
1. superficieel spreidende melanoom
a. meest freq
b. irregulair begrensd
c. gepigmenteerd
d. verheven huidafw
e. groeipatroon vnl horizontaal
2. nodulaire melanoom
a. min of meer goed begrensd
b. zwarte
c. vaak ronde ‘bosbes’
3. acrolentigineuze melanoom
a. handpalm & voetzool
b. onder nagel = subunguaal melanoom (vaak miskend)
4. lentigo-maligne melanoom
a. ° on premaligne afw: Dubreuilh
Etio
RF
1. huidtype
a. snel verbranden
b. weinig neiging bruinen
2. moedervlekken
a. vnl dysplastische moedervlekken
i. groter dan gem
ii. licht verheven
iii. asymmetrisch
3. naevus = premaligne afw
a. vanaf geboorte
b. zeer grote
4. veel pigment = bescherming
a. zelden bij zwarten
Prognostische factoren
1. infiltratie in diepte huid
a. Clarke levels of invasion
2.
3.
4.
5.
levelI
tot aan BM
levelII
tot in stratum papillare
levelIII
dr stratum papillare tot aan stratum reticulare
levelIV
tot in stratum reticulaire
levelV
tot in subcutis
 hoger is ongunstiger
dikte tumor:
a. in mm Breslow
b. tegenwoordig vooral bepalend
c. <1,0mm: 10j overleving >90%
Dikker: slechter
>4,0mm: <50% 5j overleving
geslacht: V gunstiger
lft: jonger gunstiger
lokalisatie: romp slechter
Stadiëring
I
beperkt tot prim lokalisatie
IIa
satellieten en/of lok recidief
IIb
N+ (regionaal)
III
hematogene M
P/ zeer slecht
R/
 HK
Vermoeden melanoom:
 excisiebiopsie met marge 5mm
 infiltratieanesthesie rondom tumor
 poliklinisch
 definitieve, therapeutische excisie
 ruimer dan andere huidkankers: satellieten
 <1mm dik
marge max 1cm
2mm dik
marge 2cm
Dikke
marge 3-5cm
R/ ptn met satelliettumor cq lokaal recidief
 hypertherme regionale perfusie
 Als mog:
o Alg toestand
o plaats
 extremiteit: extracorporaal circuit: doorspoeld met cytostaticum
 complete remissie:
o mnd à jaren
o in 30%
 chirurgische excisie
 zoveel mog laesies
 bestraling
 (solitaire) satelliet
Regionale lymfekliermetastasen
 op curatie gericht
 therapeutisch lymfekliertoilet
 stadiumIII
 systemische R/
 chemotherapeuticum dacarbazine (DTIC)
 20-25% goede remissie mr nt voor lang
 in onderzoeksverband
 chemo & immunotherapie (cytokinen, interleukine 2)
 hersenM, incurabele tumoren, pijnlijke M
 RT
WEKE-DELENTUMOR
Weke delen
= weefsel gelegen onder epidermis & weefsel parenchymateuze organen
1. pezen
2. spieren
3. BW
4. vet
weke delen tumor die maligne is  deel vd sarcomen
niet:
1. bot
2. lymfatische systeem
3. hematopoëtisch systeem
weke-delensarcoom
 relatief
o 0,7% kankers
o 6,5% maligne tumoren <15j
 Lang aS/  late fase bij arts
 Tractie of druk op omringende struct
Diagnostiek
A/KOZ
 Gevoeld
o Vnl als in been
 Moeilijk onderscheid goedaardig
 Omgeven door pseudo-kapsel
o Lijkt scherp begrensd
o Tumorcellen buiten kapsel
o Enucleatie is FOUT
B/APO
 Cytologische punctie: bevestiging klin D/
 Incisiebiopsie:
o Onder narcose/regionale anesthesie
o Juiste D/ + bijzonderheden voor stadiëring
C/aanvullend OZ
 Doel:
o Primaire tumor
 Grootte
 Begrenzing tov omringende struct & organen
o M
 Middel:
o CT
o MRI
o Selectieve angiografie
o Botscintigrafie: soms
Typen
Histologische typen
1. rabdymyosarcoom
2. fibrosarcoom
3. leiomyosarcoom
4. liposarcoom
5. synoviosarcoom
6. maligne fibreus histiocytoom
Stadiëring
Vgl
1. differentiatiegraad
a. goed G1
b. slecht G2
2. tumoruitbreiding
a. 1compartiment
T1
b. Meer compartimenten
T2
3. M: hematogene
 lymfatische te ZZ voor in systeem
a. Wel
b. Geen
I-A
I-B
II-A
II-B
III
G1-T1-M0
G1-T2-Mo
G2-T1-M0
G2-T2-M0
M+
excisie met ruime marge gezond weefsel
amputatie
resectie gehele compartiment
exarticulatie
ind beslissing
Limb-saving behandeling
 stadII-A
 extremiteit vaak gespaard
RT
* curatieve R/:
* palliatieve R/:
aanvulling alle nt-ablatieve operaties
centraal
Chemo
 overwogen bij M
 doxorubicine
 plaats als adjuvans voor of na curatieve HK nog niet gekend
 irresecabele tumoren
o retroperitoneaal gelegen sarcomen
 groot & vaak irresecabel bij presentatie
 RT: (-) stralingsschade omgeving
 (palliatieve) chema
PLASTISCHE EN RECONSTRUCTIEVE CHIRURGIE
OMSCHRIJVING
Plastische
 creatie of herstel vorm en/of fct v AD
Aard:
1. congenitale
2. tumorale
3. traumatische
4. postnatale ontwikkelingsstoornissen
lokalisaties
1. hoofd
2. hals
3. borst
4. buikwand
5. handen
6. perineogenitale streek
7. huid
8. weke weefsels
reconstructieve
FUNCTIE
 herstel afw waar fct aspect overweegt
Kosmetische
VORM
 correctie vormafw z fct weerslag
 psychosomatische chir: dr somatische verandering een psyche verbetering
 psyche
 afw op zichtbare plaats: storen psychisch welzijn
WEEFSELTRANSPLANTATIE
Weefsels
1. huid
2. mucosa
3. vetdermis
4. pees
5. spier
6. fascia
7. zenuw
8. been
9. periost
10. kraakbeen
11. perichondrium
12. omentum
 enkelvoudig
1soort weefsel
 samengesteld
meer soorten weefsels
Algemene principes v weefseltransplantatie
Op 3 manieren
1 een vrij transplantaat of ent
2 een gesteeld transplantaat of flap
3 een vrij transplantaat met microsutuur vd BVn of vrije flap
A/vrij transplantaat of ent
 volledig losgesneden v donorplaats
 ingeplant op andere plaats
 gn eigen bloedvoorziening mee
 overleven dr osmose
 tot nieuwe BVn gevormd
 snel bij sterk gevasculariseerde weefsels: mucosa - huid
B/Gesteeld transplantaat of flap
 met steel aan lichaam verbonden
 steel: aa & vv
 als + nn: = geïnnerveerde flap
C/Vrij transplantaat met microsutuur vd BVn of vrije flap
 goed gekende bloedvoorziening en –afvloed
 volledig losgesneden
 vrij getransplanteerd nr recipiërende zone: microsuturen
Huidtransplantaties
1. vrije huidenten
a. volle dikte huid
b. partiële dikte huid
2. gesteelde huidenten
a. onmiddellijke omgeving
i. schuifflap
ii. rotatieflap
iii. transpositieflap
iv. flap met subcutane steel
v. arteriële flap
vi. Z-plastiek
b. op afstand
i. springflap
3.
4.
5.
6.
ii. migratieflap
gesteelde myocutane flappen
gesteelde fasciocutane flappen
vrije huidflap
vrije myocutane flap
Vrije huidenten
Volle dikte huident = FTG = full thickness graft
 ellipsvormig met mes uitgesneden
 van onderliggende vet ontdaan
 defect geneest nt spontaan: dichtgenaaid
 beperkte afmetingen
 donorplaats:
o retroauriculaire plooi
o inguinale plooi
 goed doorbloede en zuivere bodem nodig
 minder neiging samentrekken
 esthetisch
 neiging kleurverandering: hyper of hypopigmentatie
 ind:
o defecten oogleden na excisie tumor
o defecten vingers:
 trauma
 syndactylieoperatie
Partiële-dikte huident = STG = split thickness graft
 gekalibreerd dermatoom
 circa 3/10mm dik
 epidermale elementen over  spontane reëpithelialisatie donorplaats
o diepe epidermale papillen
o haarschachten
o sebumklieren
o zweetklieren
 grote opp mog
 donorplaats:
o gluteale streken
o dijen
o rug
o abdomen
 sneller gevasculariseerd: aangroeien op minder doorbloede & licht geïnfecteerde
defecten
 neiging samen te trekken
 minder esthetisch
 neiging kleurverandering: hyper of hypopigmentatie: meer
 ind
o bedekken grote avulsiewonden

o uitgebreide brandwonddefecten
nu: omvorming tot net-ent of mesh-graft
o mesh graft dermatoom: vele kleine insnijdingen
o mazen epitheliseren secundair
Gesteelde huidflappen
 steeds met steel aan lichaam verbonden
 steel: voldoende BVn voor aan- & afvoer
 bevat:  dikker
o epidermis
o dermis
o hypodermis
 ingegroeid  BVn groeien uit diepte  flap overbodig & doorgesneden
 inc: huiddefect bedekken (> dan ent)
o te weinig gevasculariseerd defect
o beweegbare struct (pezen)
o belangrijke zenuwen of bloedvaten bloot in defect
o te reconstrueren defect bloot aan druk
 decubitus
 caviteit afdekking
o perforerend defect
o meer esthetisch resultaat beoogd
Axiale flappen
 gekende vascularisatie
 vb
o voorhoofdflap:
temporale vaten
o deltopectorale flap: perforerende takken op A thor int
Willekeurige flappen = random flaps
 gn specifieke BVn
 strikte regels
o richting
o lengte/breedte verhouding
o max toelaatbare knikken steel
Flappen uit onmiddellijke omgeving
 schuifflap
o eenvoudigste vorm
o huid rond defect ondermijnd & over defect geschoven
o enkel geringe defecten
 rotatieflap
o onmiddellijk naast defect ingesneden – geëleveerd - gedraaid
 transpositieflap
o variant rotatieflap
o over intact deel naar defect overgetransponeerd
o donorplaats vaak primair gesloten – anders bedenkt dr vrij end
 flap met subcutane steel = Barrop flap
o variant transpositie
o huid over steel flap ter plaatse
o flap alleen op subcutaan weefsel getransponeerd
 arteriële flap
o alleen gesteeld op a & concomiterende v
o vb radialisvoorarmflap  handdefect: huid + bot
 Z-plastief
o Lineaire contractuurband verlengen
o Richting lineair litteken wijzigen
o 2tegenovergestelde =benige driehkn ingesneden – geëleveerd –
getransponeerd
Flappen op afstand
 Springflap
o Grote afstand overbruggen dr bij elkaar brengen 2 lichaamsdelen
Gesteelde myocutane flappen
 Veel vasc connecties tss bep spieren en bedekkende huid
 huid + spier als eenheid transplanteren: gesteeld op voedende BVn spier
 Eenheden:
o M sternocleidomastoideus
o M pectoralis major
o M latissimus dorsi
o M trapezius
o M rectus abdominis
o M gluteus max
 Toename reconstructiemog huid & weke-delen defecten
Gesteelde fasciocutane flappen
 veel vasc connecties tss fascia en bedekkende huid
 als eenheid gesteeld getransplanteerd
Vrije huidflappen
 stuk huid waarvan vasc dr bep BVn bekend is
 volledig losgemaakt met afferente a & efferente v uit bed
o liesflap:
a & v iliacae circumflexae
o rugflap:
a & vv thoracales dorsales
 naar defect gebracht
 BVn onder operatiemicroscoop gehecht
 Grote technische vaardigheid
 Ingewikkelde reconstructie mog in 1 operatie
Vrije axiale flappen
 beperkt
Vrije myocutane flappen
 grotere keuze
 voorkeur boven vrije huidflappen
Mucosatransplantatie



als vrije ent
uit:
o wang
o vagina
vergroting geschrompelde oogcaviteit na enucleatie
Vet-dermis transplantatie
 gewoonlijk samen
 vrij ent uit
o inguinale streek
o gluteale streek
 opvulling weke-delendefect elders
Spiertransplantatie
 correctie motorisch defect
o m masseter & m temporalis facialisparalyse
o m gracilis bij anusincontinenti
 correctie weke-delen defect
o m soleus
onderbeendefecten
o m gastrocnemicus onderbeendefecten
o m sternocleidomastoideus bedekking a carotis/reconstructie
mondbodemdefect
o m latissimus dorsi opvulling defecten ventrale thoraxstreek
Peestransplantatie
 vrije peesenten
 in handchir na peessecties
Zenuwtransplantatie
 vrije ent
o n suralis
o n cut antebrachii
 reconstructie defecten
o n facialis
o n ulnaris
o n medianus
Fasciatransplantatie
 vrije ent
o fascia lata
suspensie mond: facialisparalyse
 gesteeld transplantaat
o omklapflappen fascia abdominalis: bij hernia- en eventratierecontructies
Bottransplantatie
 vrije beenenten rib & crista iliaca
 recontructie defecten:
o schedeldak



o neusskelet
o orbita
o mandibula
o handskelet
na transplantatie: langzaam afgebroken  weer opgebouwd: creeping
substitution
gesteeld:
o nl nt toegepast
o ingecorporeerd in huid & weke weefsels
vrij flap + microchir
o ribben
o fibula
Periosttransplantatie
 vrij ent
 gesteelde transplantaat
 in staat been te vormen
 chir gespleten lippen & verhemelte
Kraakbeentransplantatie
 sterke neiging vervorming
 weinig gebruikt
PerichondriumTx
 vrij ent: ribperichondrium  reconstructie beschadigde gewrichten
OmentumTx
 van
o colon
o maag
 gesteeld op a gastroepiploica dextra en/of sin: zeer ver in lichaam
 ind:
o reconstructie thoraxwanddefect
o geëxposeerde vaatprothese in lies
 vrij met microsuturen a & v gastro-epiploicae aan BVn recipiërende zone
PROTHESE IMPLANTATEN
Voorwaarden
1. inert
2. nt kwetsend
3. steriliseerdbaar
4. R aan microtraumata
+ inplanting in steriel milieu
+ bedekt met goede huid & weke delen
WEEFSELEXPANSIEPROTHESEN
= tissue expander prothesen



lege silicone zakjes
o verschillende maten & vormen
o onderhuids geïmplanteerd
o silicone slangetje  vullingsventiel  subcutaan geïncorporeerd
o percutane inspuitingen fysiologische zoutopl: progressief gevuld
o rekking overliggende huid tot grote blaas bereikt
ind:
o reconstructie borstvolume na amputatie
o alopecia zones schedelheid
o uitgebreide littekenzones
correctie: verwijderd na maximale rekking
o excisie zones
o aangrenzende vergrote gezonde huid over defect
PLASTISCHE CHIRURGIE VD PERINEOGENITALE STREEK
Mannen
1. hypospadie
2. epispadie
3. ectropia vesicae
4. incontinentia ani
vrouwen
1. agenesis vaginae
2. clitorishypertrofie
3. pseudohemafroditisme
als doel sec geslachtskenm veranderen  teamverband
PLASTISCHE CHIRURGIE VD OLM
Bedekken huid & weke-delendefecten na:
 mechanische verwondingen
 brandwonden
 resectie v huid & weke-delentumoren
 huid-en wekedelenavulsies met onderliggende botbreuken (verkeer)
KOSMETISCHE CHIRURGIE
Definitie
= HK die correctie beoogt vd uitw lichaamsvormen die afwijken v die welke 1in onze
cultuur, 2op dit ogenblik, voor 3mooi en harmonisch doorgaan
Het eigen imago
Self image = body image
 zuiver subjectief
 msl sterk gerelativeerd
 dikwijls nt = werkelijkheid
 belang: tevreden?
 Niet accepteren:
o Primair: mee opgegroeid & nooit aanvaard
 Congenitale misvorming

Postnatale ontwikkelingsstoornis
 Afstaande oren
 Te grote neus
 Hypo- of hyperplasie borsten
o Secundair: veranderingen uiterlijk nt in overeenstelling knn brengen met
imago
 Plots
 trauma
 progressief
 ZS
 Veroudering
 gemoedsrust verstoord dr nt (meer) in overeenstemming knn brengen v uiterlijk &
imago  chirurgie gerechtvaardigd
Voorwaarden
 Chirurg
o Specifieke opleiding
o Nodige ervaring
 Somatische afw
o Reëel
o Techn corrigeerbaard
 Pt
o Realistisch beeld te bereiken resultaat
o Alg toestand goed zodat z echt gevaar
CI
1. ontbreken voorwaarden
2. zware psychische stoornissen
 uitz: grondige psychologische evaluatie als nuttig aanmerkt
3. ontevreden over techn goed resultaat elders uitgevoerde ingreep
4. verslaving aan kosmetische ingrepen
5. hevig aandringen op ingreep
 weloverwogen
 goed gepland
 rustig voorbereid
6. onoplosbare emotionele of huwelijksmoeilijkheden
Herziening v littekens
Evolutie litteken
 eerste mnd: inflamm reactie: roodheid & induratie
o correctie nu: opnieuw rode harde littekens
 6à12mnd later: reactie voorbij
 Littekens bleker & zachter
o Na correctie rustiger
 Opnieuw litteken: rood  sneller rustig, bleek, soepen
 neiging tot retractie & verkorting
 zelden rechtlijnige excisie


incorporatie Z- of W plastieken
o zeker als nt // met huidplooien
trachten laten samenvallen met nl huidplooien
Haartransplantatie
 ind:
o alopecia
 voorbijgaande oorz: medicamenteurs
 definitief:
alopecia praecox
alopecia senilis
verbranding/trauma: vernietiging huid & haarwortels
 flappen behaarde pariëtale of occipitale schedelhuid of kale frontale streek
geroteerd
 seriële excisies beperkte zone alopecia  aangrenzende behaarde zone
bijeengebracht
 weefselexpansieprothesen
Otoplastiek
Afstaande oren
 oorz:
o ontbreken antihelixplooi
o wijd afstaan concha
o beide
 langs retroauriculair
 remodelleren oorkraakbeen ev + repositie concha tg mastoïd
 vanaf 5j
Rhinoplastiek
 uitwendige misvormingen neus: zeer gevarieerd
o te hoge & te brede neusrug
o te zware punt
o doorhangen punt
o deviatie vd gehelde neuspiramide
o …
 Intranasale insneden: blootleggen benig & kraakbenig neusskelet
 Chir: verschillende fracturen neuspiramide
 Postop: gips / andere immobilisatie voor een week
 Postop ecchymose oogleden: resorbeert spontaan
Facelifting of rhytidectomie
= correctie doorzakking en rimpeling gelaats- en halshuid
 bilat insneden uitgaande v temporale behaarde huid
o pre- en retroauriculair
o einde in occipitale behaarde huid
 gelaats- & halshuid ver ondermijnd & dan aangespannen
 overtollige huid weggesneden






ev onderliggende fascia & platysmma aangespannen
submentale streek:
o resectie
o liposuctie overtollig vet
risico kwetsen n facialis
strikte hemostase
te sterk aanspannen huid: verbrede littekens of wonddehiscentie
volledige: delicate & uitgebreide ingreep
Blefaroplastie
Baggy eyelids:
 rimpels in & rond oogleden & ooglidwallen
 door uitzetting huid
 door pseudoherniae orbitale vet
 verouderingsverschijnsel
 mog op jeugdige lft
Blefaroplastiek
 resectie huid & vet in bovenste en onderste oogleden
 atraumatische & oordeelkundige techniek vereist
 complicaties
o ectropion
o opvallende littekens
o asymmetrie
Reducerende mammoplastiek
 Borsthypertrofie + ptosis
 Overtollige huid, borst- en vetweefsel gereseceerd
 Rest tot esthetische vorm gemodelleerd
 Huid rondom aangespannen
 Tepel nr boven gebracht op top nieuw gevormde borst
 Resultaat:
o zeer bevredigend & langdurig
o onderhevig aan nl verouderingsprocessen
 ZS nt bevorderlijk
 Littekens rond tepel op onderpool borst & in inframammaire plooi
o Onvermijdelijk
o W onopvallend
 complicaties ZZ bij atraumatische techn
 tumoren uitsluiten voor operatie
Augmentatieve mammaplastiek
 aplasie of hypoplasie: psychisch & soc zwaar belastend
 chir
o als psychisch of seksueel lijden
o na volledige voorlichting
 GEEN injectie met vloeibare silicone





o Hevige weefselreacties
o Migratie nr okselklieren
Insertie borstprothese in ruimte tss borstklier & borstspier/onder borstspier
o Soepel silicone omhulsel
o Gevuld met silicone vooraf
o Of bij operatie gevuld met fys zoutopl
o Maten
o Langs inframmaire of peri-areolaire incisie
Probleem: vorming fibreus kapsel rond prothese
o = littekenweefsel  retractie
o Als sterk: prothese voelt hard & misvormd aan
o Uitw capsulotomie dr druk of chir capsulotomie
o Oorz: migratie siliconepartikels uit prothese
o Meer: bij postoperatieve bloeding  fibrosering
Submusculaire plaatsing: praktisch gn kapselvorming
Z complicaties: zeer mooi
Borstweefsel opp van prothese: klin & mammograf OZ blijft mog
Abdominoplastiek
 Ind
o Uitzetting en drzakking buikhuid vnl na ZS
 Rimpelbuik – echte hangbuik
o Obesitas: vetschort
 Zware vormen: Hor ellipsvormige huid- en vetresectie met wegnemen navel
volstaat
 Esthetisch resultaat: abdominoplastiek
o Transpositie navel
o Resectie alle huid tss navel en pubis
o Ondermijning resterende buikhuid tot aan ribbenboog
o Schuifplastiek nr inguinale en suprapubische streek
o Resterende litteken: binnen bikinilijnen
o Ev diastase mm recti: ineens hersteld
Dijlift
 Doorzakking mediale dijhuid
Armlift
 doorzakking huid mediale zijde bovenarmen na sterke vermagering
Liposuctie
 vet geaspireerd uit gelokaliseerde vetophopingen
 vnl ter hoogte
o heupen
o trochanterische streken knieën
o submentale streek
 aspiratiepomp met silicone slang verbonden met canule dr punctiforme incisie in
lichaam
Collageeninjecties
 intradermale injectie
 gedenatureer bovien collageen
 kleine gedeprimeerde littekend/ouderdampsrimpels
o rond mond
o glabella
o voorhoofd
MAMMA
ANATOMIE
 borstklieren
o = gemodifieerde zweetklieren (huidaanhangsels)
o Ontstaan uit melklijn: v axilla tot lies
 12-20 lobuli
o Radiair gerangschikt
o Elk eigen afvoergang  tepel
 Ductuli lactiferi
o Ontspringend uit epitheelmassa’s lobuli
o Samenvloeien tot ductus lactiferus (een uitvoergang)  tepel
 Basis tepel: verwijding = ductus, sinus lactiferus
o = reservoir bij lactatie
 Lig c Cooper
o BW schotten tss lobuli
o Doorlopend tot in huid
 Laag losmazig BW:
o scheiding borstklier vd fascia v onderliggende spieren
o goed beweegbaar over spieren
 vet:
o tss lobuli
o wisselende #
 onderliggende verhouding vet – klierweefsel – BW  bepalend voor
o contour
o grootte
o consistentie
 op grote borstspier tss 2e en 6e rib
 uitloper nr axilla = tail of Spence
 areola mammae:
o pigmentatie: hormonal beïnvloed
o klier v Montgomery: talgklierachtige structuren
 vergroot tijdens ZS & lactatie
o zweetkliertjes
o melkkliertjes
o gladspierweefsel: tss uitvoergangen  erectie
Vascularisatie vd mamma
 Takken vd a axillaris


o A thoraco-acromialis
o A thoracica lat
o A thoracodorsalis
A mammaria int
Aa intercostales
o 2e,3e,4e IC ruimte
Innervatie
 vd huid via takken plexus cervicalis & IC nn
 vh klierweefsel: sympathisch
 N intercostobrachialis en n cutaneus brachii medialis
o Dr oksel verlopend
o Netwerk
o Sensibiliteit oksel & binnenzijde bovenarm
o Okselklierdissectie: nt allemaal gespaard  sens st: hypo- & dysesthesie
 Nn pectorales
o Grote & kleine m pectoralis
o Moeten intact blijven bij borsparende HK
 N thoracicus longus
o M serratus ant
o Altijd sparen  anders: gevleugeld schouderblad
 N thoracodorsalis
Lymfe
 Drainage
o vnl nr oksellymfeklieren (75%)
o deels nr parasternaal thv a mammaria int: med & centraal deel borst
o ook nr
 lymfevaten in rectusschede
 via lig falciforme hepatis nr lever
 lymfatische verbinding met CL oksel lymfeklieren
 lymfebanen nr nodi lymphatici intercostales post  pleura
 subcutane lymfebanen oa nr CL borst
 #klieren tss 8 en 90 ; gem 35
Klieren: 6groepen
1. pectorale klieren
a. langs dorsale rand m pect maj
2. scapulaire klieren
a. langs voorste rand m latissimus dors
b. rond thoracodorsale vaten
3. centrale klieren
a. zeer dicht tg huid – soms lijken vergroeid
4. subclaviculaire klieren
a. drainage alle okselklieren
b. direct via efferente vaten in bloedbaan of nr diepe cerv klieren
5. diep cervicale klieren
a. deel subcl
6. parasternale klieren
direct in ven systeem via ductus thoracicus of ductus lymphaticus dexter
Verbindingen:
 lymfaticoveneuze verbindingen in hals
 directe verbindingen op alle niv tss bloed en lymfevaten
Praktische okselindeling: levels van Berg
b. levelI
laag axilla
 med:
pect major rand
 lat:
rand latissimus dorsi
 cran:
v axillaris
 caud:
uitloper Spence borst
c. levelII
mid axilla
 med:
med rand m pect minor
 lat:
lat rand m pect minor
d. levelIII
apicaal axilla
 med v pect minor
FYSIOLOGIE
 hormonen gevoelig orgaan  veranderingen uitzicht & samenstelling
 hypothalamo-hypofysaire
 ovariële hormonen
Puberteit
 door FSH-LH en oestrogenen
 verdere uitgroei melkgangen
 borst  klassieke contouren volw borst
20je


30j


belangrijke hoeveelheid klierweefsel, mr nog hfz BW
oiv progesterone (corpus luteum)  verdere uitgroei lobuli
borstklier volledig ontwikkeld
deel BW vervangen dr vetweefsel
Menopauze
 involutie
o melkklieren
o BW
o vetweefsel
Menstruele cyclus
 hormonale veranderingen  merkbaar in borsten
 toename vascularisatie


ZS


ophoping vocht
 onaangename spanning: weg enkele dagen na begin
menses
Luteale, placentaire sex hormonen  verdere uitgroei lobuli & acini
Omvang afh
o #aanw lobuli
o Lft
o pariteit
Postpartum
 prolactine hoog
 activatie melkkliertjes dr zuigen baby
KOZ  fysiologische veranderingen bij inspectie & palpatie nr waarde schatten
ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN
 msl symmetrisch
1. amastia
= nt ontwikkelen v 1 of beide borsten
a. sec aan agenese avoriae (Syndroom v Turner)
b. congenitale bijnierhyperplasise
2. vertraagde ontwikkeling (na puberteit)
wsl sec aan relatieve ovariumdeficiëntie
3. vroegtijdige ontwikkeling
= deel pubertas-praecox syndroom
4. te sterke ontwikkeling = virginale hypertrofie
reusachtige afmetingen – soms aan 1zijde
5. accessoire borsten, tepelhof en/of tepels
 langs melklijn (tss axilla & klierstreken)
Kan ook borstkanker in ontstaan
6. assymmetrie vd borsten
 veel vrouwen lichte asymmetrie in V & vorm
 belangrijk: opvallen & cosmetisch storend
ANAMNESE, KOZ EN D/ V BORSTAD
Anamnese
Algemeen
1. VG v andere borstAD of klachten
2. ev ingestelde R/ & resultaat
3. lft menarche & menopauze
4.
5.
6.
7.
8.
verloop menstruele cyclus & datum laatste menses
ZS (stimulaties?)
partus en borstvoeding
ev complicaties
gebruik medicaties  hormonale preparaten
a. contraceptie
b. substitutietherapie
9. fam VG (1e & 2e gr verwanten)
a. borstca
b. ovariumca
c. colonca
Pijn
1.
2.
3.
4.
cyclisch of nt? Welke relatie met cyclus?
gepaard met andere premenstruele klachten? (premenstrueel tensie syndroom)
sinds hoelang?
type?
1. spanningsgevoel
2. doffe pijn
3. inspanningsgebonden
4. bewegingsgeebonden
5. geassocieerd met zwelling/verharding/massa?
6. tepelvochtverlies?
Tepelvochtverlies
1. sinds hoelang?
2. spontaan of alleen bij leegduwen tepel?
3. cyclisch?
4. alleen bij seksuele opwinding?
5. type vocht
a. waterig
b. sereus
c. etterig
d. groen
e. bruin
f. etterig
6. verandering tepel? (retractie)
7. andere klachten?
a. Pijn
b. massa
Nodulus
1. sinds hoelang?
2. altijd of alleen cyclisch?
3. verandering of groei in verloop v tijd?
4. pijn?
5. andere klachten?
1.
2.
3.
4.
KOZ




pijn
tepelvochtverlies
verandering in contouren
tepelretractie
rustige, warme en geruststellende omgeving
voldoende licht
volledig bovenlichaam ontbloot
ontspannen rechtop zittend
Inspectie
 vergelijken beide borsten
1. volume en model
i. zelden perfect symm
ii. recente veranderingen in symm
2. tepel
i. tepelretractie
1. uni of bilat?
ii. invensie tepel
1. congenitaal
2. recent  onderliggend lijden
iii. onderontwikkeling
1. congenitaal
2. recent  onderliggend lijden
iv. kleur
1. variatie bij ZS & lactatie
v. tepelvocht
vi. eczemateuze veranderingen tepel & areola
3. welving
i.  dr grote massa’s
ii. Heffen armen
iii. Aanspannen pectoraalspieren
 accentueren van
 Contourveranderingen
 Tepelretractie
 Welvingen
 huidretractie
4. huid
i. naevi
ii. roodheid
1. sec aan ontsteking
2. sec aan neoplastische AD
iii. oedeem
iv. peau d’orange
1. infiltratie subdermale lymfatische plexussen dr maligne
cellen
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
xi.
2. dr cutaan oedeem  zweetklieren trekken kleine putjes in
huid
3. cfr schil appelsien
4. vaak + roodheid
5. T4d: mastitis carcinomatosa  systemische therapie
Ulceratie
1. necrose huid dr opp gelegen tumoren
cutane noduli
1. invasie huid dr opp gelegen tumoren
abnl ven patronen
1. tijdens ZS
2. onderliggend maligne lijden
radiomastitis
1. na RT
2. licht rood & oedemateus
3. dD met mastitis carcinomatosa: anamnese & postther
evolutie
huidintrekking – contourverandering – deviatie/retractie tepel
1. dr invasie fibreuze structuren
unilat eczeem tepel/areola
1. ziekte v Paget!: in situ ca vd term melkgangen
2. gewone dermatitis
3. eczema: joggerstepel
tepelkloven
1. tijdens lactatie (net als inflamm & infectie)
5. klierstreken
i. ontstoken klieren of zwellingen
ii. opgevulde fossa supraclaviculairs
iii. oedeem arm
Palpatie
 in ruglig: armen licht abductie
Ev hand onder hoofd en/of kussen zijdelings onder thorax: pt rolt nr andere kant
 onderzoek met vlakke hand – systematisch – volledig
 start waar gn klachten
- bovenste buitsen kwadrant: mog vrij nodulair
o jonge V
o premenstruele fase
o ongerustheid  OZ erh d5-10 v cyclus
- nodulus: onderzoek met vingertoppen
o lokalisatie
 kwadrant/uren
 afstand tot tepel (volumineuze borsten)
o grootte & model
 cm/mm
 min in 2richtingen: grootste & loodrecht hierop
o aflijning
-
 goed:
msl glad opp ev wat polynodulair
 slecht:
moeilijker tss duime & wijsvinger te vattien
o consistentie
 week tot ruberachtig
 opgespannen cyste  zeer hard
o fluctuatie
 abces
 nt volledig gevulde cyste
o gevoeligheid
o bewegelijkheid tov huid & spieren
 spieren;
nodulus bewegen terwijl borstspieren aanspannen
 huid;
overliggende huid nt-losknijpbaar
 retroareolaire noduli vaak indruk vast te zitten
 goedaardige gezwellen  moeilijk losmaakbaar v tepel dr dicht bij
grote melkgangen (& nt in tepel zelf)
o ev verandering thv overliggende huid
o afwijkingen regionale klierstations
borstabces: typ
1. fluctuatie
2. roodheid
3. oedeem
4. warmte overliggende huid
5. pijn bij palpatie
opwekken tepelvocht
o uni- of bilat
o 1 of meerdere melkgangen
o Aspect
 Waterig
 Bloederig
 Groen
 bruin
o lokalisatie secreterende melkgang
intraductaal papilloom:
1. unilat single duct
2. overvloedig sereus of bloedering tepelvocht
Palpatie vd regionale klierstations
 zit of staand
 hand te onderzoeken axilla op schouder pt: ontspannen schouderspieren
 palpatie met vlakke hand
 kliertjes
- nt ndz abnl
- msl eerder klein & week v consistentie
- inflamm klieren
o msl vergroot
o gevoelig tot pijnlijk
- kijk nr
-
-
1. grootte
2. aantal
3. consistentie
4. beweeglijkheid tov omgevende structuren & onderling
verdachte klieren
o hard
o rollend
o of gefixeerd aan spieren of onderling (klierpakket)
lymfoedeem arm
 infra- & supraclav klieren
 achter pt staan
 beide handen in supra/infra clav ruimte
Alg OZ
 lever
 WK
 longen
…
TOZ
Mammografie
FN: 10à20% afh
- lft
- densiteit borst
- andere factoren
o beeldkwaliteit
 S/ V & neg mammo  aanvullend echo OZ
 neg mammo sluit maligniteit nt uit
 discordantie : bijkomend OZ
<30j
-
schuine opname beide borsten
als afwijkingen: bijkomende face opname (cranio caudaal) + echo
voor 30j terug met borstprobleem  gn mammo – enkel echo
STRALINGSHYGIËNE
Tss 30 & 40j
- volledige mammografisch OZ
- afgeraden jaarlijks
fu  afh problematiek
- echo
- 1schuine opname R/L of bilat
ZS
-
enkel echo
-
ernstig vermoeden maligniteit: stralingsbescherming  mammografie
>30j & hoog risico
- jaarlijkse mammo: schuine opname L & R
- + echo
>40j
-
1e mammografisch OZ op lft 40j
Jaarlijkse controle: enkel voor hoog risico groepen
Gn arg verhoogd risico: KOZ volstaat
>50j
-
Mammografie 2jaarlijks
Jaarlijks als hoog risico
 (nieuw) S/ & voorgaande mammo nog gn jaar geleden  toch nieuw OZ
Man: eveneens mammo mogelijk!
Definities
Screeningsmammografie
= 2 mammografische opnamen
1. medio-latero-oblique opname
2. cranio-caudale opname
doel: nt vermoed maligne tumoraal proces opsporen bij klin aS/ V
Diagnostische mammografie
= volledig mammografisch bilan
1. std opnamen
a. medio-latero-oblique opname
b. cranio-caudale opname
2. specifieke opnamen
a. profielopnamen (ML of LM)
b. vergrotingsopnamen met lokale compressie
c. uitgedraaide lat opname = Cleopatra opname
d. Eklundopnamen
e. Spot compressie opnamen
Doel: evaluatie v borst bij ptn met S/
Tripel diagnostiek
1. KOZ
2. beeldvorming
a. mammografie
b. echografie
3. punctiecytologie
a. FNA
b. Punctiebiopsie
Echografie
= aanvullend diagnostisch OZ
Ind:
1. evaluatie S/ afwijking <30j als
a. Vergrotinsplasting dmv prothese
b. ZS
2. evaluatie palpabele afwijkingen
3. als aanvulling op mammografisch OZ v dense borst (buiten screening)
4. evaluatie mammografische afwijkingen: dD tss vaste & cystische letsels
Doel:
 differentiatie tss cystische letsels & vaste letsels
 verdere evaluatie: FNAC of core biopsie
Cystisch letsel: FNAC mog therapeutisch
 nt als screening
o microcalcificaties w nt altijd gezien
o sommige maligne letsels nt herkend (vb kleine stellaire letsels)
 echo geleiding bij
o FNAC
o Core biopsie
o Preoperatieve lokalisatiemethoden
Galactografie
 Enkel bij overvloedig helder of bloederig uniporiëel tepelvochtverlies
 Gn tepelvocht opwekbaar  gn galactografie mog
 1.cannulatie vd melkgang
2.in 2 tijden opspuiten CM
 Vaststellen:
 Onregelmatigheden in wand melkgang
 Cystische dilatatie melkgang
 Beweeglijk debris
 Echt stopbeeld
  lokalisatie intraductaal papilloom
Pneumocystografie
 nog zelden dr hoge performantie echo
MRI borsten
 Bijkomende info goed of kwaad
 Gn deel tripel diagnostiek
 Gn screeningsOZ
 Hoge sens – lage spec
 Welbep ind: dalende orde
1. dD recidief – fibrose na borstsparende R/ (>1j nr RT)
2. evaluatie letsels na borstvergroting dmv prothesen
3. evaluatie v multifocaliteit & bilateraliteit (vnl als inv lobulair ca)
4. discordantie tss kliniek – mammo – echo
5. bijkomende evaluatie bij jonge hoog risico vrouwen (BRCA 1 & 2) met zeer
dens borstklierweefsel
6. klieraantasting z duidelijke primaire tumor op mammo-echo
MIBI scintigrafie
 isotoop: technetium 99m sestamibi
 IV
 Opname & accumulatie mito
 Toegenomen act = verdacht
 Sens 95% als letsel >1cm; 56% als letsel <1cm
 Verdere evaluatie  mammo-echo en/of MRI
1. punctie
2. lokalisatieprocedure
Puncties
 pre-op anatoompathologische D/
 D/ recidief – M – vergrote lymfeknopen: punctie aan te raden
 FNAC = fijne naald aspiratie cytologie = punctiecytologie
- dunne naald (26-23-22-21)
- onder vacuüm –aspiratie enkele passages drheen een letsel
- uit brede, wigvormige zone geaspireerd
Core needle biopsy = punctiebiopsie
- naald (18-16-14)
- onder lokale verdoving
- naald tot tg of juist in letsel  afgevuurd door letsel  nr extern  specimen uit
naald & in formol gefixeerd
 VACNB = vacuüm core biopsie
- 11G naald
- Lokale verdoving
- Via buizensysteem: aspiratie weefsel in opening v 2cm  afgesnedel met roterend
mes
- Vacuum  biopsie nr extern  opgevangen & gefixeerd in formol
- Naald kan rond as draaien  verschillende naast elkaar gelegen plaatsen biopsies:
360°
- Grotere biopten  D/ gemakkelijker
- Ind: aanprikken microcalcificaties (goedaardig of DCIS)
Indicaties per techn:
 punctiecyologie
- aanw cystisch letsel (= R/)
- vaste massa (solide letsel)
 punctiebiopsie
- vaste massa (solide letsel)
- nt palpabele letsels z massa onder stereotactische geleide
o microcalcificaties (DCIS?)
o stromale distorsie (ILA?)
palpabel
nt-palpabel
 vrije hand
 echo of stereotactische geleide
 minstens 5puncties
 goedaardige D/ sluit maligniteit nt uit
Tripel diagnostiek
= std in diagnostiek borstletsels  99% accuraat
1. KOZ
2. radiologisch
3. cyto/histochemisch OZ
 wijzen op goedaardig: gn excisie nodig
Opvolging afh van
1. D/
2. lft
3. bijkomende RF
tripel wijzend op maligniteit: resectie/R/ vereist
 discordantie: chirurgische diagnostische excisie
 samenwerking radioloog – patholoog – clinicus essentieel!
GOEDAARDIGE AD VD BORST
 klachten V: frequenter dr goedaardige AD dan door borstkanker
 premaligne?
 differentiatie bij screeningsprogramma’s
 klachten
1. pijn
2. knobbel & afwijkingen vh tepel-areola complex
3. +/- tepelvochtverlies
4. infectieuze pathologie  koorts
Mastalgia
= pijn in borsten
Cyclische borstpijn
 correlatie met menstruele cyclus
- pijn
- zwelling
 variabele periode v enkele dagen voor menses & verdwijnen bij begin menstruatie
 premenopauzale V (gem 35j)
 wisselend v intensiteit & duur
 msl bilat – thv tepel, bovenste buitenste kwadrant uitstralend nr oksel toe


soms + knobbelige zone’s voelen
gn duidelijk correlaat met
1. klin
2. rad
3. histopathologische kenm
Etiologie
 vermoeden hormonale etiologie  gn hormonale afwijkingen aantoonbaar
R/
-
aandachtig luisteren nr klachten
zorgvuldig KOZ
(mammo)ech
Gn afwijkingen  geruststellende houding + correcte informatie pt
GM zelden nut
Nt-cyclische borstpijn
1. musculoskeletale pijn
2. sclerosing adenosis
3. postoperatieve pijn
4. gerefereerde pijn uit verv zenuwwortels
1. musculoskeletale pijn
- pijnklachten
i. msl unilat
ii. lat thoraxhelft of thv costochondrale juncties (Tietz)
- KOZ: msl electieve drukpijn thv aanhechtingen van
i. Pectorale spieren
ii. Serratusspier
 erger bij plots aanspannen spier bij palpatie
2. sclerosing adenosis
- pathologie proliferatie
a. terminale duct-lobuli
b. myoepitheel
c. toename acini
d. stromale veranderingen
- soms multifocaal & nodulair
- oorz pijn: perineurale invasie
- belang: dD probleem met borstca
1. soms microcalcificaties
2. stellair aspect
3. postoperatieve pijn
- msl na HK voor goedaardige pathologie
- pijn is zelden bij borstkanker
4. gerefereerde pijn uit cerv zenuwwortels
- ZZ
- Bij oudere ptn
Noduli
Fibroadenoma
Etio-pathogegenese
- Bestaan uit borstnoduli
- Bifasische proliferatie
o BW
o epitheel
- ° tijdens ontwikkeling lobuli: jonge V  eerder als ontwikkelingsstoornis
- Mog door hypersens aan oestrogenen
- Menopauze: involutieproces  mog calcificaties
Kliniek
- Msl Jonge meisjes (16-24j)  mog voor het eerst ontdekt als oudere V bij mammoecho
- Goed afgelijn
- Soms polynodulair
- Mobiel (borstmuis)
- 10%  meerdere
- Soms: hele V borst ingenomen
- >5cm: giant fibroadenomata
D/
 <25j
 KOZ + echo voldoende
 oudere dames
 bijkomende mammografie & FNA/naald biopsie ndz: = uitsluiten ca
R/
 msl geruststellende houding
 ind resectie
- >2-3cm
- Pijnlijk
kosmetisch incisie  subcutane tunneling tot boven letsel
 resectie in plan kapsel:
=gn nl borstklierweefsel verwijderd
=& contourverandering vermeden
Fyllodes tumor (‘bladvormige tumor)
Vroeger = cystosarcoma phylloides  minderheid echt sarcomateus
Pathologie
 bifasische tumor
- Epitheliale
- Stromale component
 kenmerkend: aanw nerfvormige spleten dr dilatatie ductale structuren
 epitheliale component: -steeds goedaardig
-2cellagen (secretoir epitheel + myoepitheel)
 stromale component: goedaardig tot maligne
 veel celrijker dan in fibroadenoma
Kliniek
- gem 45j
- groeien soms snel (maligne spectrum)
- pijnloos
- goed afgelijnd
- mobiel
Beeldvorming
 radiologisch
- goed omschreven densiteit
- soms met calcificaties
 echografisch
- aanw grote cystische zones in een vastweefsel letsel
R/
 excisie aangewezen
- marge 1cm: krappe excisie grote kans recidief in loco
 vriesvoup weinig zin
 fu: jaarlijks mammo-echo
Cysten
Etiologie – pathologie
- tss 35 & 55j
- deel v fysiologisch involutieproces v borstklierlobuli
- gerelateerd aan hypooestrogenemie
Kliniek
- middelbare lft
- vrouwen die hormonale substitutie therapie gebruiken
- ° msl vrij snel
- Knn groot zijn
- Mog gevoelig tot pijnlijk
- Palpatie: Goed afgelijnde vaste noduli
- Mobiel (minder dan fibroadenoma)
- Nt volledig gevulde cysten  msl nt voelbaar
D/
 mammo&echo
- Als vorige >1j
- Binnen 1j nieuw OZ vereist: enkel echo nodig
 cytologisch OZ
- Als groot & storend: evacuatie
- Vocht  cytologisch OZ
o Bloederig/afwijking aanw  cytologie : excisie?
R/
 als groot of storend  best evacuatie
 als echo: verdikte cystewand (uitz inflamm veranderingen)
 als echo: intraluminele onregelm wand
 resectie (vooraf gn evacuatie)
Intraductaal papilloom
Papilloom =
- intraductaal gelegen,
- papillair gestructureerd letsel
- mog oorz tepelvochtverlies
Pathologie
- framboosachtig tumortje
- uitpuilend in gedilateerde melkgang
- mog °DCIS  kan dan gehele papilloma overwoekeren
Kliniek & D/
- single duct tepelverlies
o msl bloederig
o overvloedig waterig
- rest KOZ borst & klieren –
- zelden voelbaar
- mammo-echografisch
o soms zichtbaar als goedafgelijnde opaciteiten
o pas duidelijk bij verkalking
- galactografie (enkel bij single duct tepelvochtverlies!)
o uitsparingsbeeld
R/
-
resectie (10% DCIS)
o centraal gelegen: microdochectomie
o meer perifeer & echozichtb: na lokalisatieprocedure verwijderd
Hamartoma
= goedaardige tumor bestaat uit nl borst componenten
- epitheel
- BW
- Vet
Kliniek
-
Als fibroadenoma met zachtere consistentie
4e-5e decade
ZZ oorz v botasymmetrie
Beeldvorming
 radiologisch: typ kenm
- Gemengde densiteit
o Dens weefsel
o vetweefsel
- duidelijk herkenbare scherpe aflijning
- soms + verdringing omgevende weefsels
 echo: moeilijker terug te vinden
D/
 punctiecytologie
- onderscheid met fibroadenoma vaak nt mog
 punctiebiopsie
- vaak nt onderscheiden v nl borstweefsel
- enkel D/ als rand letsel aanw
R/ en opvolging
 msl geruststellende houding
 ind resectie
- >2-3cm
- Pijnlijk
kosmetisch incisie  subcutane tunneling tot boven letsel
 resectie in plan kapsel:
=gn nl borstklierweefsel verwijderd
=& contourverandering vermeden
Fibrocystische veranderingen
Syn:
1. ziekte v Reclus
2. fibrocystische mastopathie
3. dysplasie
4. …
 spectrum radiologische & histopathologische beelden
 gn tot zeer uitgesproken klachten
Pathologie
- Combinatie
o talrijke, vooral apocriene (micro-) cysten,
o adenosis = toename # acini per terminale ductulo-lobulaire eenheid = TDLU
in zijn verschillende vormen
o fibrose
- soms + hyperplasie ductale epitheel (vroeger epitheliosis)
-
o mog zeer uitgesproken met vorming micropapillen & tufts met
fibrovasculaire assen (vroeger papillomatosis)
soms intraductale epitheelproliferatie en/of adenosis zo uitgesproken  indruk
nodulair letsel = adenosis tumor = nodulaire adenosis
Kliniek
 klacht
- nodulariteiten
- pijn
- mog cyclisch
 KOZ
- gevoelig
- multinodulair
- vnl in bovenste buitenst kwadranten
- nodulariteit: wisselend afh cyclus (OZ postmenstrueel)
D/
-
mammo
echo
punctie: als afzonderlijke nodulaire entiteiten
P/
 z ductale epitheelhyperplasie
 met ductale epitheelhyperplasie
gn verhoogd risico op maligniteit
licht verhoogd risico maligniteit
Vetnecrose
- oudere V
- banaal trauma  necrose & fibrosering vetweefsel
- induratie
- pijnlijk bij druk
KOZ
-
vaak huidretractie over letsel
letsel zelf  alle kenm maligne tumoraal proces!
o pijnlijk
o hard
o onregelmatig afgelijnd
o soms vast aan huid
D/
-
aanvullende mammo-echo
Atheroomcysten, lipomen, leiomyomen, histiocytoom
= benigne tumoren
Radial scar = complex scleroserend letsel (RS/CSL)
- onderdeel v fibrocystische veranderingen
-
<1cm RS
>1cm CSL - msl meer parenchymale distorsie
Msl gevonden bij routine mammo-echo bij aS/ V
Nt premaligne
o Licht verhoogd risico op ontwikkelen borstca dr ductale
epitheelhyperplasie
D/
-
-
KOZ msl –
Mammo&echo
o Stellaire densiteit met centrale opklaring
o +/- microcalcificaties
CNB (core needle biopsy)
R/
 resectie
Infectieuze pathologie
Puerperale mastitis en lactatie abces
Wanneer?
1. tijdens postpartum
2. tijdens geven borstvoeding
3. gedurende spenen
 msl deel borst dat slecht draineert
 optreden tepelkloven
Kiem
 msl S aureus
R/
 AB




flucloxacilline
4X 500mg/d
of amoxyclavulaanzuur
4 X500mg/d
bij allergie: erythromycine 4 X500mg/d
tijdens borstvoeding: CI voor
o tetracycline
o ciprofloxacine
o chloramphenicol
 lokaal
 warmte
 borst ‘leeg’ houden
 bij abces  drainage
 koorts
 leucocytose
 pijnlijke massa
 zelden echte fluctuatie
 intacte huid
dikke naald: aspiratie vocht – herhaald na 48à72u tot gn pus
huid zeer dun/necrotisch
Resectie + dagelijks spoelen holte met fysiologische opl
Borstabces
Nt = puerperaal abces
 ° msl in buurt tepelareola complex
 Recidiverend
 Gevarieerde bacteriële populatie
o Bacteroïdes
o Anaërobe streptococcen
o Enterococcen
o …
Kliniek
 Regelm VG v infectieuze episodes
 Alle kenm v abces
o Rubor
o Calor
o Dolor
o Tumor
 Soms meer perifeer
R/
 intacte huid
 Herhaalde aspiratie
 AB po
o Amoxyclavulaanzuur 3X 500mg/d
o Allergie: erythromycine
o Allergie: metronidazole
 dunne, necrotische huid
 Resectie
 Lokale wondzorg
Periductale mastitis en ductectase
Progressieve tepelretractie & tepelvochtverlies door
1. dilatatie melkgangen retroareolair
2. chron ontsteking rond melkgang
Vochtverlies:
 msl uit meerdere melkgangen
 bilat
 aspect: alle mog
i. waterig
ii. wit
iii. geel
iv. bruin
v. groen
vi. etterig
 regelm infectieuze opstoten  verdere toename tepelretractie
D/


mammografie:
echografie:
soms calcificaties
gedilateerde melkgangen met inliggend debris
R/
 conservatief
dD
 retroareolair gelegen borsttumor
Plasmacel mastitis
 oorsprong in verwijding vd afvoergangen subareolair tot diep in mamma
Etiologie
 onzeker
 ductectasie met
o dicht lymfocytair of paracellulair infiltraat
o sterke periductale fibrose  tepelintrekking
Kliniek
 mog tepelintrekking
 soms tepeluitvloed
 typisch in involuerende borst
dD
 ca : soms moeilijk
Andere specifieke ontstekingen
Tuberculose
 weer vaker
 ook V uit 3e wereldlanden
 D/
o Tuberkelbact in tepelvocht
o Pos kweek
Thrombophlebitis
 Ontsteking opp vv borst
 Pijn
 KOZ: streng voelbaar
o Vaak lat
o Doorlopend tot aan oksel
GOEDAARDIGE BORSTAD BIJ MAN
Puberteit:



Ontwikkeling ductaal systeem
Afwezig oestrogeen: gn lobulivorming
Pathologie
o Msl ductaal
o Bij langdurige oestrogene stimulatie  lobulipath mog
Gynaecomastie
= toename V ductaal & stromaal weefsel in mannelijke borst
 Zeer klein & beperkt tot retroareolair
 Tot V vrouwenborst
Primaire gynaecomastie
 continuüm
 met piek tss 10 & 18j
 daling
 progressief opnieuw toename met lft
infantiele gynaecomastie
 circulerende maternele hormonen
 msl spontane regressie na 4mnd
 msl bilat
 gn R/  geruststellen moeder
Adolescentie
 meest freq lft voor gynaecomastie
 involueren
o freq na 6mnd
o 2tot3j is mog
 Unilat
25%
Bilat
 vaak asymm & asynchroon
Volwassene
 Vaak aS/
 Uitsluiten onderliggend lijden
Secundaire
Afname androgeenspiegel
1. verminderde productie
a. congenitale anorchie
b. chromosomale afwijkingen: Klinegelte XXY
c. bilat cryptorchidie
d. virale orchitis
e. bilat torsio testis
f. granulomateuze ziekten
g. NI
2. androgene weerstand
a. testiculaire feminisatie
Toename oestrogenenspiegel
1. toegenomen secretie
a. testiculaire tumoren
b. longca
2. toegenomen perifere aromatisatie
a. bijnierAD
b. leverAD
c. starvation refeeding
d. thyreotoxicosis
Medicatie
1. androgenen
2. cryproterone
3. spironolactone
4. stilboestrol
5. digitalis
6. CCB
7. cannabis
8. griseofulvin
9. ketoconazole
10. phenothiazines
11. reserpine
12. TCA
13. cimitidine
14. methyldopa
15. izoniazide
16. metoclopramide
17. chemotherapie
dD
 pseudo-gynaecomastie: enkel toename vetweefsel
 inspectie
identiek
 palpatie
gn borstklierweefsel
 hist OZ
gn borstklierweefsel
Klachten
 gevoelig
 kosmetische bezwaren
 sociaal storend
 schrik voor onderliggende pathologie
KOZ




vaste zwelling
retroareolair
mobiel
licht gevoelig bij druk
D/


msl vrij duidelijk afgelijnd tov subcutane vet
typisch concentrisch aspect
o excentrische induratie  andere D/?: FNAC of biopsie


anamnese
KOZ
o Borststreek
o Tributaire klierstreken
o Systemisch OZ:
 Lever
 Testis!
Mammografie: hoeveelheid klierweefsel
FNAC/CNB: bij verdenking maligniteit
Labo + leverfcttesten
o Verdenking op endocriene pathologie spec testen
o Serummarkers voor testiculaire tumoren als
 Zwelling testis
 cryptorchidie
Rx th: bij oudere man




R/
 msl dr kleine hormonale schommelingen of medicatie
 uitsluiten ernstige onderliggende reden & (oudere M: borstca)
 msl: geruststellende houding
 Goedaardige, zelflimiterende AD
 Z verhoogd risico op borstkanker
 R/ als
 Pijn
 Kosmetische bezwaren
= subcutane mastectomie met bewaren kleine rim borstklierweefsel achterzijde tepel
KWAADAARDIGE AD VD BORSTKLIER
Incidentie, epidemiologie en RF
Incifentie
 incidentie trends: afh screeningsprogramma’s
o toename met 0,8 tot 3%
o afname mortaliteit
 vroeg-detectie
 verbetering R/
 blijft letale kwaadaardige AD V
 verschillend vgl land
o VSA > Z-Afrika & Azië (6X)
o Japan toenemende incidentie
 Genetische gevoeligheid
 Life style & voeding (verhuizers)
RF



1.
2.
3.
Majeur
Intermediair
Mineur belang
genetisch
endocrien
milieufactoren
1.Majeure RF
1. gender
a. V/M = 150
2. lft
a. bimodaal in Westen
i. na 30e geleidelijke stijging
ii. tot 47j: plateau
iii. na 55j: verdere stijging  snel oplopend
b. hogere lft groepen sterk gestegen incidentie
c. cumulatief risico op 80j: 8%
3. BRCA1 of 2 mutatie
a. Life time risico = 80%
4. Borstkanker in VG
a. Recidief of 2e primaire tumor
b. 2e prim: toename risico met factor 1,2 tot 1,5: vooral als 1e <40j
5. Familiale antecedenten
a. Verhoogd risico op borstkanker
b. Grootst als
i. 1e lijns verwanten
ii. <50j
iii. Bilat borstca
iv. Ovariumca
v. Borstca man
6. Nullipara
a. Nooit zwanger > ooit zwanger > zwanger voor 20e
b. Gn bijkomende bescherming als 1e kind >30j
7. Borstvoeding
a. Bijkomend, onafhankelijk beschermend effect
8. Benigne borstAD
a. Precursor letsels
b. Risico letsels
c. Proliferatieve letsels
2.Intermediaire RF
1. lft menarche & menopauze
a. langere tijdspanne tss: groter risico
b. gedaalde lft menarche  toename incidentie Westen tov rest
c. inductie kunstmatige menopauze  verlaagt risico
2. bestraling
a. jonge lft in borstregio (lymfomen)
3. gewicht
a. oestrogeenproductie in vetweefsel
b. overgewicht  life-style & voeding
4. fysieke activiteit
a. 2 of meer X per week sporten
 voeding – gewicht/overgewicht – sedentair leven  gaan samen
3.Mineure RF
1. alcohol
a. >2eenheden/d
2. dieet
a. voeding - vetstoffen
3. contraceptie
a. discussie
b. wsl: contraceptie op jonge lft
4. hormonale substitutie therapie
a. >5j: lichte toename
5. infertiteitstherapie
a. verhoogt mog het risico
6. diethylstilboestrol
a. verhoogt mog het risico
7. ovulatie-inductietherapie
a. verhoogt mog het risico
Pathologie
 histopathologisch OZ: ndz voor D/
 klassieke histopathologie
 immunologische kleuren
 moleculaire OZn
 op vers materiaal
 bepalend voor R/
 heterogene groep
 carcinomen (uit epitheliale component): >95%
o de in situ carcinomen
 tumorcellen beperkt tot melkgang of lobulus
 z invasie omgevend stroma
o de invasieve carcinomen
 invasie omgevende stroma
 mog M  dood
 freq zijn beide aanw
 sarcomen
Invasieve tumoren
In dalende freq
1. invasief ductaal ca
2. invasief lobulair ca
3.
4.
5.
6.
7.
8.
tubulair ca
medullair ca
mucineus (colloïd) ca
micropapillair ca
metaplastisch ca
andere
1.Invasief ductaal ca
 3differentiatie graden: Ellis & Elston gradering
 architectuur (ductale struct?)
 nucleaire atypieën
 mitose aantal
1. grI
goed gedifferentieerd
20%
2. grII
matig gedifferentieerd
30%
3. grIII weinig gedifferentieerd
50%
 wisselende aanw hormonen Rn
2.Invasies lobulair ca
 macro: cfr ductale ca (massa)
o freq’er nt of aspec voelbaar
 microsc diameter > macrosc/KOZ/rad
 freq’er bilat & multicentrisch
 msl hormonen R +
3.Tubulair ca
 zeer goed gedifferentieerd ductaal ca
 micr: heel veel tubuli
 gunstiger P/
4.Mucineus (colloïd) ca
 freq’er bij oudere ptn
 mucus vorming  typ micro beeld
 P/ gunstiger
5.Medullair ca
 Vrij agressief histologisch beeld
 P/ gunstiger
In situ ca
1.Ductaal ca in situ DCIS
 Uitgaande vd ductuli
 Varianten
o Goed
o Matig
o Weinig gedifferentieerd
 Precursor letsel  R/
2.Lobulair ca in situ LCIS
 Ontstaat uit lobuli
Natuurlijke evolutie en P/
 Eerder trage evolutie  screening : depistage
 Zeer wisselend
 Preklin verloop: jaren tot decaden
 Heterogeniteit
o Labelling index: percentage cellen die deling onderging in bep tijdsspanne
o Hoge index – korte verdubbelingtijd – meer agressief
 Onbehandeld (historisch): 2,5 à 3j overleving
Prognostische factoren
1. lft
a. <30/35j  meer kans
i. Lymfeklieraantasting
ii. Neg hormonale Rn
iii. Grotere tumoren
iv. Weinig gedifferentieerd
v. Her2 +
 risico sterven 1,4 tot 2,2 X groter bij 35/40j dan >45j
b. Oudere ptn (>70j)
i. Iets minder goede overlevingskans
1. minder agressieve R/
2. co-morbiditeit
2. grootte
a. sterke & onafh prognostische factor
b. gerelateerd aan # pos lymfeklieren  invloed P/
3. tumor type
a. 4groepen
i. Uitstekend
ii. Goed
iii. Slecht
iv. Zeer slecht qua P/
b. Beste tumortype’s
i. Tubulair ca
ii. Colloid ca
iii. Atypische medulaire ca
c. Klinisch aspect tumor
i. Diameter
ii. Lokale uitbreiding
iii. verschijnselen
d. inflammatoir borstca (peu d’orange): cT4d  zeer slechte P/
4. differentiatie graad (Nottingham combined histologic grade)
a. hogere graad – minder gedifferentieerd – slechtere P/
5. regionale lymfeklieren
a. + : 4 à 8 X hogere mortaliteit dan –
b. Hoe meer aangetast  hoe slechter P/
c. >10 aangetaste klieren: mortaliteit na 10j 70% hoger dan bij 1-3 klieren +
d. Verbetering overleving dr
i. Betere staging
ii. Betere systemische therapie
6. lymfo-vasculaire invasie
a. in of rond tumor
b. mortaliteit tot 60% groter bij lymfeklier – ptn
c. gn independente P/ rol bij klier + ptn
7. microvessel density – blood invasion – angiogenese markers (VEGFR) – DC 105
a. tegenstrijdige resultaten
8. prognostische index  inschatten long-term overleving
a. TNM
i. T
tumor diameter
ii. N
klieraantasting
1. hfz tributaire klierstreken
a. axillae
b. infraclaviculair
c. supraclaviculair
d. klieren langs a mammaria interna
2. sommige tumoren  vroeg in ontwikkeling/anderen  laat
3. pathologische staging:
a. sentinelklier procedure
 schildwachtklier OZ: veel intensiever OZ
 H&E
 Immunohistochemische kleuringen
= betere pathologische staging: up-staging
iii. M
ziekte op afstand
1. M1: 10j overleving 3,4%
2. overleving afh lokalisatie
3. vroeg of laattijdig optreden
4. meestal:
a. bot
b. lever
c. long
nt onZZ
d. hersenen
e. huid
f. peritoneum
b. NPI
i. Diameter in cm
ii. Differentiatie graad: vgl Ellis & Elston (score 1 tot 3)
iii. Lymfeklierstatus
1. pNO
1
2. pN1 tot 3 aangetaste N
2
3. pN4 of meer aangestaste N 3
 4prognostische subgroepen
1.
2.
3.
4.
zeer goede P/
goede P/
matige P/
slechte P/
Tumor markers
1. hormoon Rn: ER & PR
a. uitkom hormonale therapie
b. meer predictief dan prognostisch: + beter –
2. Her2gen amplificatie = Human epidermal growth factor receptor type2
a. 10j overleving + 50%
- 65%
b. Her2 + tumor
i. Freq’er p53 abnormaliteiten
ii. Freq’er hormoon R neg
iii. Hogere mitotische index
c. Gn invloed 10j overleving bij N0
d. Voorspeller respons op
= predictieve marker
i. Trastuzumab
ii. Bep hormonale R/
iii. chemo
3. Mitotic activity index
a. In & rond tumor
b. Voorspelt overleving
4. gene expression profiles
a. veel belovend
b. micro-array methoden
c. set intrinsieke genen geclusterd
i. ingedeeld met goede tot slechte profielen voor M
d. nieuwe indelingen mog voor tumortypen
5. life style
a. lichaamsgewicht
i. RF postmenopauzaal
b. fys act
i. gunstige invloed overleving
c. voeding
i. gn duidelijke invloed
d. vroegtijdige D/ & R/
i. beiden pos invloed
D/
Anamnese
1. betreffende klachten
a. lokaal
b. algemeen
2. RF
3. opsporen klachten v M
a. chron prikkelhoest
i. lymfagitis carcinomatosa
ii. M in long
b. Invaliderende en progressieve pijn in botten
i. skeletM
c. tumoren in of onder huid
i. cutane M
ii. weke-delen-M
d. neurologische klachten
i. hersenM
e. opgezette buik
i. hepatomegalie
ii. ascites
4. loco-regionaal
a. borst
b. tepels
c. klierstreken
- sinds wanneer
- evolutie in tijd
- zz pijn
- msl nodulus gevoeld
- toenemende tepel intrekking
- verandering borstcontour: kleiner (schrompelen) of groter
- huid: wratachtig letsel of open wonde (ulcus)
- tepelvochtverlies (msl bloederig)
- eczeem tepel (Paget)
- klieren oksel
o V
o ° lymfoedeem
o Zenuwpijn arm
KOZ
 inspectie borst
1. contourveranderingen
2. verkleuringen
3. huidretractie
a. heffen armen
b. aanspannen pectoralis spieren
4. tepelretractie
 overliggende huid
1. ulceraties
2. eczeem
3. oedeem
4. rode verkleuring
5. cutane noduli
 palpatie:
mog voelen nodulus, msl
- slecht afgelijnd
- nt los v huid en/of spieren of thoraxwand
- diametermeting in 2 diagonale richtingen
- consistentie: msl eerder hard
- >0,5cm juist voelbaar
Regionale klierstreken
- Axilla
- Infraclav
- Supraclav
 gemakkelijk bereikbaar hand
- Aanw?
- Inschatting aantasting
o Hard rollend
o Pakket
o Gefixeerd
o …
- Lokalisatie
 alg KOZ: aanwijzingen M
1. auscultatie of percussie thorax
2. druk- & kloppijn skelet
3. palpatie lever
Aanvullende TOZ
 RX mammografie en echografie
 radioloog
1. type borstklierweefsel
a. dens
b. atrofisch
2. omschrijving opaciteiten
a. aflijning
b. omschrijving
3. stellaire distorties
4. microcalcificaties
a. solitair
b. verspreid
c. clusters
d. nabij opaciteit
 echografisch
msl
1. slecht afgelijnd
2. hypoechogeen
3. retroacoustische versterking
DCIS
1. cluster, onregelm dense microcalcificaties
2. ductaal patroon
3. ZZ: densiteit
 MRI borsten
 enkel in overleg met radioloog: moeilijke interpretatie echo-mammo
 diagnostische punctie
- Voorkeur FNAC/CNB onder echo geleide  hogere accuraatheid
- DCIS verdachte microcalcificaties: msl nt zichtb op echo
o Stereotactische vacuum geassisteerde biopsie VACNB
 In buiklig
 Computergestuurd w naald thv cluster microcalcificaties gebracht
 Grotere biopsies
Tripel diagnostiek
1. KOZ
2. mammografie
3. echo
4. APO
 VOOR operatie/therapieplanning
Waarom steeds biopsie?
1. snel beleid bepalen
2. echte pt counseling mog pre-op
3. 1 HK procedure
4. minder HK voor goedaardige letsels
5. “Europese richtlijn”: >90% cyto-path pre-op D/ moet
 labo
- Leverfctproeven
o Vnl alkalische fosfatase
o Opsporen lever- & botM
- Bloedmorfologie bij acute ontstekingsprocessen
- BSE bij acute ontstekingsprocessen
- CA 15.3: GEEN screeningstool
 opsporen M
Nt bij
- Klachtenvrij
- Z comorbiditeit
- cTisN0 – cT1N0: laag risico op detecteerbare M
Alle andere stadia of bij systeemklachten
1. Rx thorax
 Pleura
 Long
 Mediastinum
 Ribben
2. echo abdomen
 lever
 retroperitoneale klieren
3. botscintigrafie



isotopen OZ voor osteoblastische activiteit
+ gerichte radiologie of CT met bot-window
cT3,4N2,3  + CT th abd of PET-CT: hoog P M
R/
Therapiekeuze afh
- stadiumziekte
 radicale mastectomie met okseluitruiming (Halsted)
- nog zelden ndz
- ook m pectoralis – alle okselklieren – soms cerv klieren verwijderd
- gn benefit voor lagere stadia (cT1,2,3N1)
 upfront R/ met chemo of hormonaal
- invasie spieren of thoraxwand (T4)
- uitgebreide klieraantasting (N2,3)
- ZZ’er hoge stadia
borstsparend
- Kleinere tumoren (T1,2): overleving = mastectomie en okselevidement en blok
 sectievlakken moeten tumorvrij zijn in curatieve setting
 adjuvante RT & systemische therapie: verbeterde overleving
 cTis,1,2,3 N0,1 M0
- Eerst HK: borst & axilla
o Borstsparende
 Brede excisie tumoraal letsel
 Ev met harpoen lokalisatie procedure (nt palpabele letsels)
 Marge >1cm (macrosc nl borstklierweefsel)
 Verhouding tumor/borst grootte: belangrijke parameter 
kosmetisch aanvaardbaar resultaat?
 cTis, T1 (<1cm), T2 (2à3cm) in relatief grote borst
 dicht tg huid/beperkt huidinvasie  resectie overliggende huid
 exclusiecriteria
1. tumor relatief te groot tov borstV
2. multicentrische tumoren
3. multifocale tumoren die nt in 1resectie knn verwijderd w
4. invasieve tumoren met uitgebreide DCIS component
5. rel: retro-areolair
6. CI voor RT
a. Vroegere bestraling borststreek
b. ZS
c. Ataxia teleangiectasia
o Borstamputatie
 Tumoren nt in aanmerking voor borstsparende
 Pt wil gn borstsparende ingreep
-
-
-
 Volledige borst + overliggende huid + fascia vd m pectoralis weg
Eerst neo-adjuvante therapie dan HK
o Lokaal geavanceerde tumoren z M (cT4, N2,3)
o Keuze HK afh respons
Staging axilla
o Pre-op met echo
o Suspecte klier: FNAC  maligne = bewijs
o Nl KOZ – echo – FNAC: nt = bewijs nt maligne
o Risico klieraantasting stijgt met tumorgrootte
o Sentinel node (SN) of schildwachtklier
 1e lymfeklier axilla (extra-axillair ook mog) waar lymfevocht borst
terecht komt
 Daar ook eerst tumorcellen
 SN neg  andere lymfeklieren: tumorvrij
 SN pos  aanvullend okselevidement
 Indicaties
 Unicentrisch cT1N0MO
 Invasief ductaal of lobulair ca bevestigd op CNB
 DCIS met verhoogde kans op invasieve component
 Massa effect bij palpatie of echo
 Zeer uitgebreid DCIS waarvoor mastectomie ndz
 CI
 Dr onvoldoende gegevens
o Vroegere ingrepen
o Vroeger RT op borst
o Na chemo
 Dr CI isotopen gebruik: ZS
 Voordeel
 Vermijden okseluitruiming bij kleine tumor
Okseluitruiming
o Ind
 Alle invasieve tumoren waar CI voor SN procedure
 Pos SN (>2mm tumoraantasting)
 SN nt lokaliseerbaar
o Complicaties
 Lymfoedeem arm
 Maatregelen ter preventie uitleggen aan pt
 R/
o Relatieve rust
o Zeer zorgvuldige hygiëne hand & vingers
o Manuele lymfedrainage dr ervaren kinesist
o Compressie therapie met korte rek windels of
compressie kous
 Gevoelsstoornissen in intercostobrachialis gebied
 Fctverlies thv de schouder
o Na okseloperatie

Enkele wkn tot mnd: schoudermobilisatie tot volledige recuperatie
mobiliteit
o Mog in combinatie met alle borstprocedures
- Reconstructie
o Zelfde of 2e operatietijd
o Onmiddellijke reconstructie: skin sparing matectomy
o Modaliteit reconstructie: overleg tss pt & plastisch chirurg
 Implantaten
 Prothese
 Tissue expander
 Autologe recontructie  vrije huid-flap
o Als nt gewenst
 Informatie
 Los prothese materiaal
 Aangepaste BH’s
 Max ondersteuning in verwerking D/ & mutilatie
 streven nr min mutilerende chirurgie max aan nut & min aan laattijdige complicaties
Nabehandeling
 aanvullende lokale therapie (RT) & systeemtherapie: daling # lokaal recidief
RT
-
-
-
-
Bestraald met 50Gy: sessies v 2Gy over 5wkn
Thv tumorbed: aanvullende boost bestraling v 16Gy of meer
o Externe bestraling
 Elektronen
 Fotonen
o Brachytherapie (Ir* inplant)
Na amputatie: bestraling thoraxwand tot 50Gy bij
o T3,4 tumoren
o Aangetaste oksellymfeklieren
o Multifocale tumoren totale diameter >5cm
o Positieve sectievlakken
Parasternale klierketen & mediaan subclavia klieren: 50Gy, bij
o med & centraal gelegen tumoren
o pos okselklieren
o parasternale SN klier die nt verwijderd werd
na okselklieruitruiming
o RT  stijging risico lymfoedeem exponentieel
o Ind
 Massieve invasie okselvetweefsel
Adjuvante systemische therapie
- Bepaald dr
 sterkste prognostische factoren
 pN status
 differentiatie graad tumor
 diameter tumor
 Her2 statum
 Vaatinvasie
o Receptor status (ER/PR)
o Menopauzale status/lft pt
 hormonale adjuvante therapie (ER/PR + tumoren)
- Tamoxifen
o Lang std
- Aromatase inhibitoren: R+
o Exemestane
o Anastrazole
o Letrozole
bij
o Minder goede prognostische factoren
o CI voor tamoxifen
 Endometrium proliferatie
 Antecedenten thrombo-embolische verwikkelingen
 chemotherapie
- Bij
o Klieraantasting
o Andere ongunstige prognostische factoren
- Gevolgd dr hormonale therapie als hormoonR +
- Voorkeur antracycline houdend schema (ev + taxanen)
o FEC100
o FAC
o CAF
o CEF
 trastuzumab (Herceptin)
- Her2 + tumoren
- Gedurende 1j
 ondersteunende R/ voor nevenwerkingen
1. anti-emetica
2. transfusie
3. groeifactoren
4. bifosfonaten
5. …
 beslissingen: complex  NPI
Lokaal gevordere tumoren (cT4,N2,3 soms ook T3)
 Upfront systemische therapie
o Vergemakkelijkt lokale R/
o Vermindert # lokale recidieven
o Geeft soms overlevingswinst (cT4d)
 Multidisciplinaire aanpak vanaf begin
 Core biopten
o Prognostische factoren
o R status
Chemo
 Msl
 Welke
o Antracycline houdend schema
o Taxanen
o Trastuzumab
 hormonale therapie
 Wie?
o oudere ptn
o wegens comorbiditeit nt in aanmerking voor chemo
o EN R+
 Tam of aromatase inh
 down-staging
 cT3 nt in aanmerking voor borstsparende HK
 goede respons  toch borstsparend
 respons nauwezet volgen
o gn respons na 3cycli chemo of 4mnd hormonaal  ander schema
 systemische therapie
 einde medicamenteuze R/  lokale therapie: ifv tumorrespons
o HK
o RT
Gemetastaseerd borstca
 algemene therapie
 Keuze bepaald door
o Tumor kenm
 Progn factoren bepaald op CNB
o Lft pt
o Metastatische lokalisaties
 Keuze tss
o Chemo
o Hormonale therapie
o herceptin
 als goede respons thv M: stabilisatie ziekte  lokale borstchir overwogen
 lokale chirurgie
 nut voor hygiënische redenen
o geulcereerde tumor
o bloeding
 kwaliteit leven
 supportieve R/ en pijn management


RT voor pijnlijke botM
Osteosynthese of prothese + RT  dreigende fracturen dr osteolytische botM
 comfort & zelfstandigheid pt
Locoregionaal recidief
 In borst na borstsparende HK + RT z M
o Mastectomie
o Ev + okselevidement
 In thoraxwand: na mastectomie met M0
o Brede lokale excise
o Ev + thoraxwandresectie & wandreconstructie
o Postop: thoraxwand & parasternale klierketen bestraald
 Als nt voorheen
 Tot 50Gy
 Recidief in axilla met M0
o Okselevidement
o Ev + RT thv axilla
 Aanvullende systemische therapie
o Cfr prim
o Mede afh v
 Adjuvante systemische therapie vroeger gegeven
 Duur gestopt
In situ carcinomen en Paget vd tepel
 DCIS
o Afh diameter letsel
 Borstsparend
 mastectomie
 grootcellig lobulair ca in situ
o Afh diameter letsel
 Borstsparend
 mastectomie
 kleincellig lobulair ca in situ
o nt behandeld
o strikte opvolging
 zeker als fam gesch v borst/ovariumca
resectie
 brede excisie
 lokalisatie procedure (msl nt voelbaar)
 tumorvrije sectievlakken obligaat
 na borstsparend  RT
na mastectomie  gn RT
 mastectomie
o grote letsels
 SN
o Grote letsels
o Letsels met massa effect
 ziekte v Paget
 Dikwijls geassocieerd met
o Invasieve tumor
o In situ ca
 R/ cfr onderliggend letsel
 R/ z onderliggend letsel
o RT
o Of Conus excisie vh tepel-areola-complex + RT
 Mammo: gn onderliggend letsel  MRI
Borstca bij de man
 Msl laattijdige D/  hoger stadium
o Langere delay tss S/ - OZ – R/
klachten
 Cfr V
KOZ






Msl tepelretracties
o Mog reeds ulceratie
Nt pijnlijk
Onregelm afgelijnde massa
Retroareolair, soms excentrisch
Msl vast aan tepel-areola-complex
Regionale klieraantasting?
D/: cfr V
 Mammo
 Echo
 CNB/FNAC
 Screening M
R/: afh stadium
 Curatieve setting (M0)
o Resectie tepel-areola-complex (cfr mastectomie)
o + SN of okseluitruiming
o Postop: RT thoraxwand & klieren thv a mammaria int
o Systemische therapie  cfr V
FU OZ bij nt gemetastaseerde ptn
 regelm controle OZ
 Doel:
o vroegtijdig nieuwe loco-regionale problemen opsporen  zodat curatieve
R/
o aandacht NW ingestelde R/
o laattijdige complicaties
o emotionele problemen
o …
 Frequentie
o 1e 2j: om de 3mnd (soms afwisselend ZH & HA)
o J3-5: om de 6mnd
o >5j: jaarlijks
 Wat
 altijd
o Zorgvuldige anamnese & KOZ
o Levertesten
o Ca2+
o CA15.3
 jaarlijks
o Mammo-echo
o Als SN: echo axilla
 op indicatie (anamnese – KOZ – labo)
o Rx
o MRI
o Scintigrafie
Familiale antecedenten v borst en/of ovariumca
 Centrum voor klinische genetica
 Indicaties mutatie analyse (BRCA1-2)
o >3 of 3 1e graadsverwanten met borst of ovariumca
o 2 1e of 2e graadsverwanten met borst- of ovariumca & gem lft <50j
o <35j met borst- of ovariumca
o Man met borstkanker
 Pos?  maatregelen
o Intensieve screening v borst en/of ovarium
o Chemopreventie met Tam (of aromatase inh)
o Profylactische HK
 Mastectomie
 Salpingo-oophorectomie
o Afh P/ gekende borstca
o Familieleden  predictieve testen
Populatiescreening
 België, vooral in Vlaanderen
 V tss 50 & 69j  om de 2j gratis mammografie
o Dr erkende radiologen
 Hoge kwaliteitseisen
 Cte evaluatie
o Via schriftelijke uitnodiging overheid of op verwijzing HA
o 2opnamen v elke borst
 Schuine
 Cranio-caudale
o 2lezingen  discordantie: 3e lezing






aS/ V met nl risico & neg KOZ
resultaat nr HA of gynaecoloog
terugroeping voor verder OZ
o aanvullende diagnostische mammografische opnames
 strikte profiel
 vergrotingsopnamen
 Cleopatra = uitgedraaide lat opname
 Cleavage
 …
o echografie ev + punctie
drukken mortaliteit
vergroten kans op borstsparend procedures
participatiegraad uitermate belangrijk  nog altijd nt optimaal in Vl