Datum - Jessica Gal Sportartsen

Vragenlijst blessureconsult
Naam:
BSN:
Geboortedatum:
Telefoon:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Huisarts:
Beroep:
Reden of aanleiding voor dit consult:
Sportbeoefening:
Soort sport
Hoe lang al
Aantal malen
a.
Sinds
jaar
x/week
b.
Sinds
jaar
x/week
c.
Sinds
jaar
x/week
Duur per keer
Wat zijn uw sportieve doelstellingen voor de korte en lange termijn?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Algemene vragen
1. Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist?
Ja
Nee
Ruimte voor toelichting: ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Bent u ooit langdurig en/of ernstig ziek geweest?
Ja
Nee
3. Heeft u ooit een noemenswaardige blessure gehad aan één van de volgende lichaamsdelen?
Hoofd/Nek
Rug
Schouder
Elleboog
Pols/hand
Heup
Lies
Bovenbeen
Knie
Onderbeen
Enkel/voet
Anders
4. Bent u het laatste jaar bij een fysiotherapeut geweest?
Ja
Nee
5. Naar aanleiding van uw sportmedisch consult ontvangt u van de sportarts een verslag.
Hoe wilt u dit verslag ontvangen?
per post
per email
6. Hebt u er bezwaar tegen als er verslag wordt gedaan van relevante bevindingen aan huisarts /
fysiotherapeut / trainer / of medisch specialist*?
Ja
*doorhalen wat niet van toepassing is
Datum:
Handtekening:
Nee