AANVRAAGFORMULIER NMR ONDERZOEK

Dienst radiologie
Maesensveld 1
3900 OVERPELT
Mammografie
Radiologie
Echografie
CT
NMR
Tel.: 011/82.62.50
Fax.: 011/82.62.55
AANVRAAGFORMULIER NMR ONDERZOEK
Afspraak maken via secretariaat radiologie: 011/82.62.50 en aanvraag ten laatste de dag vóór het onderzoek op de dienst
radiologie bezorgen (mail/fax/post/persoonlijk)
Onvolledig ingevulde aanvragen kunnen wij helaas niet in behandeling nemen
PATIËNTGEGEVENS
Geslacht: M V
Naam en voornaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Telefoon/GSM:
Plaats:
Huisarts:
KLINISCHE GEGEVENS EN VRAAGSTELLING
NMR ONDERZOEK
Hersenen
ORL
Abdomen/klein bekken
MRCP
MR mammografie
Overige
CWZ
DWZ
LWZ
SIG
Heup
L/R
Knie
Enkel/voet
Schouder
Elleboog
Hand/pols
L/R
L/R
L/R
L/R
L/R
MR angio
ABSOLUTE NMR CONTRA-INDICATIE
• Pacemaker / inwendige defibrillator
• Neurostimulator
• Insulinepomp
• Cochlea implantaten
• Metaalfragmenten in het oog (beroep in de metaalsector),
JA NEE
RELATIEVE NMR CONTRA-INDICATIES
• Nierinsufficiëntie
• Zwangerschap?
• Aneurysma clips
• Hartklepprothese?
• Gewrichtsprothese of inwendig fixatiemateriaal?
JA
Type:
Bij twijfel eerst RX
NEE
Creatinine:
Aantal weken:
Sinds:
Type:
Locatie:
Sinds:
Locatie
• Ander vreemd ferro-magnetisch voorwerp (kogels, granaatscherven,…)?
• Claustrofobie?
BIJKOMENDE INLICHTINGEN
• Gewicht
• Is de patiënt mobiel?
• Heeft de patiënt in het verleden reeds een NMR
onderzoek ondergaan?
JA
NEE
kg
Bijzonderheden?
Ondergetekende verklaart hiermee bij de patiënt bovenstaande te hebben nagevraagd.
AANVRAGER
Naam aanvrager:
Telefoon:
Hersenen
Halsvaten
Abdominaal
Ledematen
RIZIV-nummer:
Handtekening aanvrager:
Dienst radiologie
Maesensveld 1
3900 OVERPELT
Tel.: 011/82.62.50
Fax.: 011/82.62.55
Mammografie
Radiologie
Echografie
CT
NMR