Post-MDO-praatje amiodaronetoxiciteit

advertisement
Post-MDO-praatje
APT:Amiodarone Pulmonary Toxicity
BernardFikkers,10december2015
Man,78jaar
• VG:
• COPD,PAFenparaproteinemie.
• Gecombineerdeklep/CABG-operatie.
• Sinds3maanden:koorts,pulmonaleafwijkingen,trombopenie en
petechiën
à vasculitisbeeld.
à behandeldmetprednisonenrituximab.
• Sinds1maand:progressievedyspnoe.CT:groundglass afw.
DD:opportunistischeinfectie(PJP),progressievasculitis.
• D1:OverplaatsingvaneldersnaarRadboudumcvoorBAL.
Vervolgklinischbeloop
• D3:verslechteringà koorts,resp.insuf.à geïntubeerd.
• D4:verdereresp.achteruitgangà buikligging,tot3xtoe.
• D14:FiO2 0,5-0,6metPEEP15cmH2O.CT-thorax herhaald:
Groundglass afw.enconsolidaties metperihilaire distributie
à beeldsuggestiefvoorPJP,veelminderwrsch.ARDS.
• D17:AF140-160/min.
à metoprolol tot10mg/uur,laterdigoxine toegevoegd.
• Vraagstelling:magamiodarone gegevenworden?MDO:Nee.
CT-thorax
Amidarone
• Ontdektin1961,uitextractvankhella (plantinnoordAfrika).
• Gejodeerd benzofuraan,zeereffectiefklasseIIIantiaritmicum.
• Zeervetoplosbaar,eliminatievnl.hepatisch (cytochroom P450),<1%renaal.
• Effecten:
antiangineus,β-blokker,antifibrillatoir,perifere weerstand↓,niet(-)inotroop.
Bijwerkingenamiodarone
• Velebijwerkingen,zeldenbijkortdurendeIV-therapie:
• Long:APT(1-5%).
• Schildklier:hyper/hypothyreoidie (1-11%).
• Ogen:corneaneerslagen (90%!).
• Lever:enzymen↑(15-30%)
• Huid:blauw/grijzeverkleuring(4-9%).
• Neurologisch:hoofdpijn,neuropathieen….(3-35%).
• Etnischepredispositie(meercx bijpt uitJapan).
• Cave interactiemetantiviralemiddelen!
Amiodarone-induced pulmonary toxicity. Cardiovasc Drugs Ther 2013;27:247
APT=Amiodarone Pulmonary Toxicity
1.
Subacuut(langzaam,onmerkbaar,ca2/3):
• meestal>2mnd.nastarttherapie.
• prikkelhoest,dyspneu,gewichtsverlies,somskoorts.
• diffuseinterstitiële afw.
• meestal>400mg/dag.
• meestalleeftijd>60jaar.
• CT:asymmetrischebilateraleground glass-afw.,ookconsolidaties.
• BAL:schuimcellen(intra-alveolaire macrofagen):nietspecifiek.
2.
Acuut:
• vnl.alveolairpatroon,vaakookindelongperiferie.
• koorts,lijktoppneumonie/ARDS.
• associatiemetFiO2>0,5.
Amidarone pulmonary toxicity. Chest 1988;93:1067, Can Respir J2009;16:43
Acute amiodarone-induced lung toxicity. Intensive Care Med 1998;24:626
APT,kliniek
• Prikkelhoest,dyspneu,gewichtsverlies,koorts,malaise
à diagnoseperexclusionem.
• Meerproblemenbijpre-existentelongziekte,echternietgecontraïndiceerd.
• Enkelecasereportsnakortdurendetherapie(1-3dagen).Mechanisme:
• remmingfosfolipase à fosfolipidose à celbeschadiging.
(intralysosomale “myelin bodies”)
• zuurstofradicalen.
• immunologisch(amiodarone-toxiciteit à lymfocyten↑).
Use ofamiodarone inAFinpt with preexisting pulmonary disease inthe AFFIRM-study. AmJCardiol 2005;95:404
Fatal pulmonary toxicity occuring within two weeks ofinitiation of amiodarone. AmJCardiol 2002;89:896
Fatal pulmonary toxicity after ashort course of amiodarone therapy. Clin Geriatrics 2012;20:34
Decursus
• Overweekend:fulminantesepsiso.b.v.pseudomonas.
• Bijkomendecomplicaties:snelAF,nierfalen,nierfalen,hyperkaliemie.
• Afgezienvandialyseà abstinerendbeleidà overleden.
• Obductie:
• Longen:hoog/normaalgewicht,enkelelichte(fibrotische)gebieden.
Geenembolie,purulente ontstekingofabcessen.
• Causa mortis:beeldzoukunnenpassenbijmulti-orgaan falen.
Conclusie
Behandelingvanritmestoornissen:richtenopoorzaak ennietopgevolg:
•
•
anemie,elektrolytstoornissenincl.Mg.
•
optimaliserenvullingstatus,koorts/infectiesbestrijden,
ischemiebehandelenenkamerfunctiebeoordelen.
•
LV-functie verminderdà afterloadreductie.
•
daarna:bètablokkersendigoxine.
•
amiodarone islastresort drug;probeeralleanderealternatieveneerst.
LievernietgevenbijARDSen/ofFiO2 >50%!
Download