Post-MDO-praatje APT:Amiodarone Pulmonary Toxicity BernardFikkers,10december2015 Man,78jaar • VG: • COPD,PAFenparaproteinemie. • Gecombineerdeklep/CABG-operatie. • Sinds3maanden:koorts,pulmonaleafwijkingen,trombopenie en petechiën à vasculitisbeeld. à behandeldmetprednisonenrituximab. • Sinds1maand:progressievedyspnoe.CT:groundglass afw. DD:opportunistischeinfectie(PJP),progressievasculitis. • D1:OverplaatsingvaneldersnaarRadboudumcvoorBAL. Vervolgklinischbeloop • D3:verslechteringà koorts,resp.insuf.à geïntubeerd. • D4:verdereresp.achteruitgangà buikligging,tot3xtoe. • D14:FiO2 0,5-0,6metPEEP15cmH2O.CT-thorax herhaald: Groundglass afw.enconsolidaties metperihilaire distributie à beeldsuggestiefvoorPJP,veelminderwrsch.ARDS. • D17:AF140-160/min. à metoprolol tot10mg/uur,laterdigoxine toegevoegd. • Vraagstelling:magamiodarone gegevenworden?MDO:Nee. CT-thorax Amidarone • Ontdektin1961,uitextractvankhella (plantinnoordAfrika). • Gejodeerd benzofuraan,zeereffectiefklasseIIIantiaritmicum. • Zeervetoplosbaar,eliminatievnl.hepatisch (cytochroom P450),<1%renaal. • Effecten: antiangineus,β-blokker,antifibrillatoir,perifere weerstand↓,niet(-)inotroop. Bijwerkingenamiodarone • Velebijwerkingen,zeldenbijkortdurendeIV-therapie: • Long:APT(1-5%). • Schildklier:hyper/hypothyreoidie (1-11%). • Ogen:corneaneerslagen (90%!). • Lever:enzymen↑(15-30%) • Huid:blauw/grijzeverkleuring(4-9%). • Neurologisch:hoofdpijn,neuropathieen….(3-35%). • Etnischepredispositie(meercx bijpt uitJapan). • Cave interactiemetantiviralemiddelen! Amiodarone-induced pulmonary toxicity. Cardiovasc Drugs Ther 2013;27:247 APT=Amiodarone Pulmonary Toxicity 1. Subacuut(langzaam,onmerkbaar,ca2/3): • meestal>2mnd.nastarttherapie. • prikkelhoest,dyspneu,gewichtsverlies,somskoorts. • diffuseinterstitiële afw. • meestal>400mg/dag. • meestalleeftijd>60jaar. • CT:asymmetrischebilateraleground glass-afw.,ookconsolidaties. • BAL:schuimcellen(intra-alveolaire macrofagen):nietspecifiek. 2. Acuut: • vnl.alveolairpatroon,vaakookindelongperiferie. • koorts,lijktoppneumonie/ARDS. • associatiemetFiO2>0,5. Amidarone pulmonary toxicity. Chest 1988;93:1067, Can Respir J2009;16:43 Acute amiodarone-induced lung toxicity. Intensive Care Med 1998;24:626 APT,kliniek • Prikkelhoest,dyspneu,gewichtsverlies,koorts,malaise à diagnoseperexclusionem. • Meerproblemenbijpre-existentelongziekte,echternietgecontraïndiceerd. • Enkelecasereportsnakortdurendetherapie(1-3dagen).Mechanisme: • remmingfosfolipase à fosfolipidose à celbeschadiging. (intralysosomale “myelin bodies”) • zuurstofradicalen. • immunologisch(amiodarone-toxiciteit à lymfocyten↑). Use ofamiodarone inAFinpt with preexisting pulmonary disease inthe AFFIRM-study. AmJCardiol 2005;95:404 Fatal pulmonary toxicity occuring within two weeks ofinitiation of amiodarone. AmJCardiol 2002;89:896 Fatal pulmonary toxicity after ashort course of amiodarone therapy. Clin Geriatrics 2012;20:34 Decursus • Overweekend:fulminantesepsiso.b.v.pseudomonas. • Bijkomendecomplicaties:snelAF,nierfalen,nierfalen,hyperkaliemie. • Afgezienvandialyseà abstinerendbeleidà overleden. • Obductie: • Longen:hoog/normaalgewicht,enkelelichte(fibrotische)gebieden. Geenembolie,purulente ontstekingofabcessen. • Causa mortis:beeldzoukunnenpassenbijmulti-orgaan falen. Conclusie Behandelingvanritmestoornissen:richtenopoorzaak ennietopgevolg: • • anemie,elektrolytstoornissenincl.Mg. • optimaliserenvullingstatus,koorts/infectiesbestrijden, ischemiebehandelenenkamerfunctiebeoordelen. • LV-functie verminderdà afterloadreductie. • daarna:bètablokkersendigoxine. • amiodarone islastresort drug;probeeralleanderealternatieveneerst. LievernietgevenbijARDSen/ofFiO2 >50%!