Dit document invullen, ondertekenen en terugsturen naar

AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE
HERNIEUWBARE ENERGIE
Dit document invullen, ondertekenen en terugsturen naar Gemeentebestuur Aalter, Cel Ruimtelijke organisatie en leefomgeving, Europalaan
22, 9880 Aalter.
Enkel volledig ingevulde aanvraagformulieren komen in aanmerking voor de premie.
Persoonlijke gegevens
Naam Aanvrager
Adres
Tel.nr./gsm-nr.
e-mail
Rekeningnummer
   
BE
Rijksregisternummer
of BTW-nummer
Gegevens project
Geïnstalleerd
systeem
□
□
□
□
□
Zonneboiler
Houtpelletketel
Warmtepomp
Combiwarmtepomp
Micro-WKK
EAN-nummer
Locatie project
Datum plaatsing
Naam installateur
Vroegere EAN-nrs.
Opbrengst (in kWp)
Zonneboiler
Houtpelletketel
Warmtepomp
Combiwarmtepomp
Micro-WKK
m2
Oppervlakte paneel:
Verplichte bijlage bij aanvraagformulier
1. Bouwplan van de woning, met aanduiding van de plaats van de installatie of foto
2. alle facturen samen met de bouwvergunning indien van toepassing
Ondergetekende verklaart hiermede bovenvermelde werken uit te voeren.
Aalter,…………………………….
(Handtekening)
In te vullen door de gemeentelijke ambtenaar
Datum controle
Beoordeling
gunstig – ongunstig
(reden:…………………………………...…………………………………………………………………………..)
Bedrag:
Voor het gemeentebestuur
Naam en handtekening
DS 554 – V3 – 30/01/2011 – cel RO en Leefomgeving