TROPENFORMULIER Huisartsenpraktijk B Prins

TROPENFORMULIER
MC Gelderlandplein
A.J. Ernststraat 599, Amsterdam
Persoonsgegevens
Naam
Geb.datum
Tel.nr. prive
Adres
Postcode
Geboorteland
Tel.nr. werk
Woonplaats
Verzekering:
Reisgegevens
Aanvullend:
Vertrekdatum
Bestemming 1
Verblijfsduur
Route/ tussenstops/overige landen
Verblijfsduur tussenstops/overige landen
Reden reis (vakantie/zakelijk/werk)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/overig) :
Groepsreis/individueel
Bestemming 2
Verblijfsduur
Bent u eerder gevaccineerd ?
Zo ja, welke vaccinaties en wanneer?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u ooit eerder malariapillen gehad ?
Lijdt u aan een (ernstige) ziekte ?
Bent u onder controle van een arts ?
Bent u bekend met, of behandeld voor:
Depressie of psychische problemen ?
Epilepsie ?
Hartziekten ?
Hepatitis (geelzucht) ?
HIV/ Aids ?
Longziekten ?
Maagdarmklachten of -operaties ?
Nierziekten ?
Psoriasis ?
Stollingsstoornissen ?
Is uw milt verwijderd ?
Gebruikt u regelmatig medicijnen ?
Gebruikt u de pil ?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens ?
Geeft u borstvoeding ?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen ?
J/N
DATUM:
HANDTEKENING:
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
Graag meenemen
Zo ja, welke?
Zo ja, welke?
Zo ja, welke?
SOORT VACCINATIE:
O
HEP.A(€50) O DTP( €20) O TWINRIX ( €55) O TYPHIM (€30) O GELE KOORTS (GGD)
O VACCINATIE BOEKJE
(2.50)
O MALARIA PROFYLAXE
Opmerkingen:
Tropeninfoconsult: € 26.70 : (indien reisadvies zonder inj)