ONederlands Tijdschrift voor - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

December 2013, Vol. 20, Nummer 4
O
NederlandsTijdschrift
voor
rthopaedie
Officieel orgaan van de
Nederlandse Orthopaedische
Vereniging
Zorgpadregistratie
Zoekt u een betrouwbaar en gebruiksvriendelijk
digitaal systeem?
www.zimmer.nl/personalfit
oorwoord
In augustus 2012 beschreef Booz & Company een rapport genaamd
“Kwaliteit als Medicijn” (booz.com/nl/home/press-…), waarin hun
aanpak voor betere zorg en lagere kosten werd gelanceerd:
“Jaarlijks nemen de zorgkosten in Nederland al vele jaren met ca. 5%
toe. De stelselherziening 2006 heeft ertoe geleid dat de wachtlijsten
grotendeels zijn weggewerkt en weggebleven en dat de prijzen van
behandelingen zijn gedaald. Maar het aantal behandelingen stijgt
dermate sterk dat de zorgkosten toch toenemen. Het gevolg is dat de
zorgkosten sneller toenemen dan de overheidsinkomsten en dan de
gemiddelde koopkracht. Als we niets doen moet de overheid al snel
hard in het pakket gaan snoeien of de eigen bijdrage fors vergroten.
De zorg kan dan niet meer voor iedereen toegankelijk blijven. Door
kwaliteit te belonen en leidend te laten zijn bij de organisatie van de
zorg kunnen behandelingen en complicaties worden voorkomen. Het
gaat dan o.a. om het terugdringen van onnodige verrichtingen en het
voorkomen van complicaties.”
Ik heb dit najaar een voordracht van hoogleraar fertiliteit Jan Kremer
(een van de auteurs van bovenstaand rapport) en de voordrachten op
de NOV-Kwaliteitsdag over PROM’s mogen meemaken en daarbij zijn
enkele puzzelstukjes op zijn plaats gevallen voor mij. Het omdenken
van “de dingen goed doen” naar “de goede dingen doen” is voor mij een
van de take home messages geweest. Er worden nog steeds operaties
verricht waarvan het nut voor de patiënt in kwestie te betwijfelen
valt. Daarnaast is het duidelijk dat, als er geopereerd wordt, dit op een
zo efficiënt en veilig mogelijke manier moet gebeuren.
Met het uitgebreid inzetten van PROM’s ter controle van individuele
winsten voor de patiënt (quality of life), maar ook (veelal andere)
PROM’s ter beoordeling van processen rondom de diverse groepen
patiënten (quality of care) kunnen winstgevende (en dan deze keer
eens niet in geld uitgedrukt!) patiënten en operaties in kaart worden
gebracht. PROM’s ten behoeve van researchdoeleinden dienen weer aan
andere eisen te voldoen. Bij de implementatie van PROM’s dient goed
nagedacht te worden over de gewenste doelen van deze registratie.
In deze maar ook de komende edities van het NTvO krijgen deze
ontwikkelingen uitgebreid aandacht. Het moge duidelijk zijn
dat de diverse registraties in den lande aanleiding kunnen geven
tot inzendingen voor ons Tijdschrift en dat de redactie deze zal
verwelkomen.
Op deze plaats wil de redactie de vrijwillige hulp van de reviewers
benadrukken en deze mensen bedanken voor hun hulp. Ook de
reviewers die wel hebben gereviewed, maar die niet in het colofon
werden genoemd omdat het artikel niet werd geaccepteerd, willen
wij bedanken. Zij staan in deze editie vermeld onder de overige
reviewers. Wij wensen u een prettige jaarwisseling en hopen dat we
in 2014 samen veel dingen goed gaan doen, maar vooral veel goede
dingen gaan doen.
Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur
December 2013, Vol. 20, Nummer 4
Inhoud
Voorwoord
Taco Gosens
99
Recovery after Unicompartmental
Knee Arthroplasty, an observational
pilot study on the need for postoperative physiotherapy
Noortje E.H. Koolen, Rogier van
Drumpt, Henk J. Hoekstra and
Walter van der Weegen
101
The M-osteotomy for Blount’s disease,
infantile tibia vara, a forgotten
procedure?
Heleen M. Staal, Jasper van der Wijk,
Prosper A.K. Moh, Paul J.J.M. Rompa
and Lodewijk W. van Rhijn
106
Patient satisfaction after secondary
patellar resurfacing following primary
total knee replacement - results of
two cases and review of the literature
Ashvin V. Boeddha and
Hans-Peter W. van Jonbergen
110
Extra-corporeal migration of the
patellar component after total knee
arthroplasty by lateral approach a case report
Yvon M. den Hartog, Hennie Verburg
and Dieu Donné Niesten
117
Proefschriftbesprekingen
Paul Bom, Louis Marting en
Jorrit-Jan Verlaan
120
Nederlands onderzoek in
internationale tijdschriften
Karsten Ottink en Harmen B. Ettema
125
Van de Vereniging
126
i Voor sommige artikelen is additioneel
materiaal beschikbaar op de website
www.ntv-orthopaedie.nl, waaronder
kleurenfoto’s en/of videobeelden.
Deze artikelen zijn herkenbaar aan
de volgende pictogrammen:
Kleurenfoto's
Videobeelden
O
Nederlands Tijdschrift
voor
rthopaedie
Vol
20
dec
’13
REDACTIE
Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur
Dr. Harmen B. Ettema
Dr. Wouter L.W. van Hemert
Dr. Hans (J).G.E. Hendriks
Dr. Rudolf W. Poolman
Dr. Job L.C. van Susante
CORRECTOREN
Mw. Sue Morrenhof-Atkinson
Dr. Ernst L.F.B. Raaymakers
REVIEWERS
Alex W.F.M. Fiévez, Dr. Wouter L.W. van Hemert,
Rob P.A. Janssen, Dr. Nanne P. Kort, Hennie Verburg,
Dr. Jan de Waal Malefijt.
OVERIGE REVIEWERS
Gert J.H.J.M. Bessems, Dr. Rolf M. Bloem, Dr. P. Koen Bos,
Bas Bosmans, Pieter A.M.C. Druyts, Leon H.G.J. Elmans,
Dr. Harmen B. Ettema, Dr. Robert D.A. Gaasbeek,
Dr. Hans (J).G.E. Hendriks, Dr. Corné J.M. van Loon,
Mw. Dr. Jolanda J. de Poorter, Dr. Jos J.A.M. van Raaij,
Dr. Tom M. van Raaij, Dr. Ralph J.B. Sakkers,
Mw. Heleen M. Staal, Prof. dr. Jan D. Visser.
UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT
Serendipity Publishing
Dorpsweg 81
1676 GE Twisk
Telefoon: 0651-174410
E-mail: [email protected]
Richtlijnen voor Auteurs
www.ntv-orthopaedie.nl
OPLAGE & FREQUENTIE
1.350 exemplaren, verschijnt elk kwartaal
ABONNEMENTEN
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt
gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse
Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden
 61,90 en studenten  46,81 per jaar (Excl. 6 % BTW)
COPYRIGHT
© 2013 NOV & Serendipity Publishing
ISSN 1 380-653X
100
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op
1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.
De Vereniging heeft als doel:
-Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis
van de conservatieve en operatieve ortho­pedie onder
artsen.
-Het behartigen van de sociale belangen van de artsen
die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten.
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële
orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het
heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele
aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen,
met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt
ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur
en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en
workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.
Beweringen en meningen, geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie, zijn die van de auteur(s) en niet
(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen.
Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd
voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden,
wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te
winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de
vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid
of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig
produkt of enige dienst, geadverteerd in deze publikatie,
noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering.
Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands
Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen
die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen
voor te schrijven.
Recovery after Unicompartmental Knee Arthroplasty,
an observational pilot study on the need for
post-operative physiotherapy
Noortje E.H. Koolen, Rogier van Drumpt, Henk J. Hoekstra and
Walter van der Weegen
Objective: To evaluate the course of recovery after Unicompartmental Knee Arthroplasty (UKA) with no routine referral
to outpatient physiotherapy.
Design: prospective, observational, clinical pilot study.
Settings: Patients after UKA surgery in a single general district hospital
Subjects: Thirty-nine patients with unilateral medial knee osteoarthritis scheduled for UKA surgery were analysed in this
study. All patients were assessed pre-operatively, six weeks and six months after surgery. Six months post-operatively,
these patients were divided into a group who recovered without physiotherapy and a group which needed physiotherapy
during the post-operative rehabilitation.
Main measures: Proportion of patients recovering without physiotherapy, VAS score for knee pain, knee range of motion
(ROM), Oxford Knee Score (OKS) and the subjective need for physiotherapy.
Results: Six months post-operative, twenty-seven patients (69%) demonstrated satisfactory recovery regarding knee
pain, ROM and function without outpatient physiotherapy. Only three of these patients would have liked to have had
physiotherapy. Referral to outpatient physiotherapy for delayed recovery was observed in 12 patients. The median
number of physiotherapy sessions in this group was 26. At six months follow-up, there were no significant differences
between both groups regarding knee pain, ROM or functional recovery.
Conclusion: Our results indicate that the majority of patients who have had UKA surgery recover well without outpatient
physiotherapy.
Introduction
Post-operative loss of quadriceps muscle strength,
knee joint swelling and loss of functional capacity are the rationale for physiotherapy after Total Knee Arthroplasty (TKA).1 After systematically
reviewing the literature, Minns Lowe et al. concluded that physiotherapy after discharge resulted in short term benefit after elective primary
total knee arthroplasty.2 However, effective sizes
were small to moderate and no long term benefit
could be established. Khan et al. looked at early
multidisciplinary rehabilitation and concluded
that these programmes could improve outcomes
at the level of activity and participation for both
total hip and total knee arthroplasty, but that optimal intensity, frequency and effects of rehabilitation over a longer period and associated social
costs needed further study.3 Several other studies
on post operative outpatient physiotherapy after
TKA report no benefit regarding clinical outcomes
and knee Range of Motion (ROM).4,5 This evidence
is however slow to transfer to clinical practice and
outpatient physiotherapy is still a routine compoN.E.H. Koolen, R. van Drumpt, H.J. Hoekstra and
W. van der Weegen, Department of Orthopaedic Surgery,
St. Anna Hospital, Geldrop, the Netherlands.
Corresponding author: W. van der Weegen
Email: [email protected]
nent of TKA rehabilitation. The need for outpatient
physiotherapy might even be less in patients with
partial knee osteoarthritis (OA) who are treated
with Unicompartmental Knee Arthroplasty (UKA).
These patients tend to be younger and more active compared to TKA patients. Both Jenkins et al.
and Munk et al. found that UKA patients responded
well to an accelerated surgery protocol and rapidly
regained a high level of function without outpatient physiotherapy.6,7 Based on this evidence, we
changed our post-operative UKA rehabilitation protocol to discharge from hospital without outpatient
physiotherapy referral. The primary aim of our observational, prospective pilot study was to measure
functional outcomes using this protocol. Secondary
aims were to observe if and how patients were referred to outpatient physiotherapy in case of delayed recovery, and how effective this would be.
Methods
Study design
We prospectively studied a single cohort of 40 patients who received a unilateral UKA by one of two
experienced joint arthroplasty surgeons in the St.
Anna hospital (Geldrop, the Netherlands). At discharge from hospital there was no referral for outpatient physiotherapy and patients were educated
about this no physiotherapy protocol before they
went home. This observational study was approved
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
101
Vol
20
dec
’13
■
Recovery after Unicompartmental Knee Arthroplasty, an observational pilot study on the need for post-operative physiotherapy
Table 1. NoPT versus PT group
NoPT (n=27)
PT (n=12)
p
57.9 (47-80)
18/9
28.6 (22-36)
62.1 (24-85)
123.7 (110-132)
22.7(10-34)
56.3 (40-81)
5/7
28.08 (23-36)
59.7 (17-82)
121.5 (80-160)
27.0 (19-47
0.58
RR 2.0
0.66
0.74
0.87
0.07
Pre op
Vol
20
dec
’13
Age
Male/female
BMI
VAS (mean, min-max)
Knee flexion (mean, min-mix)
Oxford Knee Score (mean, min-mix)
6 weeks
VAS
Knee flexion
Oxford Knee Score
21.7 (0-75)
104.7 (70-136)
30.4 (13-47)
38.4 (5-52)
87.0 (70-100)
21.8 (13-29)
0.049
0.05
0.005
6 months
VAS
Knee flexion
Oxford Knee Score
11.5 (0-72)
129.0 (100-150
38.0 (20-48)
by the Hospital Review Board (local registration
number 09.004) and all patients gave written consent prior to participation. Patients returned for
follow-up with their surgeon three weeks post-operatively, who at that time assessed wound healing, knee pain, knee ROM and functional recovery.
Patients were seen more often if deemed necessary and the orthopaedic surgeon had the possibility to refer the patient for physiotherapy. In case of
physiotherapy referral, he was asked for the reason for this referral. To emphasis the observational
nature of this study, no instructions were given to
the surgeon regarding decisions for physiotherapy
referral during the six months post-operative follow-up. At six weeks and at six months follow-up
an independent observer collected patient demographics including gender, age on surgery and BMI
together with standardised and validated clinical
outcome scores (revised Oxford Knee Score (OKS),
scoring 0-48, 48 representing best possible score
and a Visual Analogue Scale (VAS) for pain).9 See
table 1 for details. Six months post-operative, all
patients completed a questionnaire on any physiotherapy utilisation. If patients had used physiotherapy treatment, they were asked who referred
them and how many physiotherapy sessions were
needed. In case patients had not used any physiotherapy, they were asked if they had missed not
having outpatient physiotherapy.
102
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
8.8 (0-51)
122.7 (108-139)
36.3 (23-46)
0.72
0.29
0.62
UKA procedure
Preoperatively, all patients attended a group counselling session in which they received information
on the surgerical procedure, peri-operative care
and rehabilitation protocol. All patients were diagnosed with unilateral medial compartment knee
osteoarthritis. The inclusion criteria for UKA defined by Langdown were used.8 Two experienced
arthroplasty surgeons used the medial parapatellar
approach in all cases to insert a cemented Oxford
medial UKA prosthesis (Oxford Knee Phase III; Biomet Ltd., Bridgend, UK). Patients were mobilised
the first post operative day using crutches. Weight
bearing as tolerated was allowed and patients were
discharged if wound healing was normal and when
they were safe with mobilisation, including stairs, if
necessary. Patients were advised to use two crutches for four weeks and one crutch for two weeks.
During in-hospital rehabilitation they were instructed on how and when to do exercises at home.
Statistical analysis
Descriptive statistics were used to analyse demographic data, functional outcomes and the proportion of patients who rehabilitated without outpatient physiotherapy. For sub analysis, we compared
functional outcomes between patients who had
not been using any outpatient physiotherapy and
patients who had used outpatient physiotherapy.
Only One company has Optipac ®
the only proven closed vacuum mixing system,
pre-packed with bone cement
t Proven
5 years of clinical data and based on
20 years of Optivac clinical history 1,2
t Strong
Mixing and collection under vacuum,
improving cement fatigue life
t Safe
Minimized exposure to monomer fumes 3
and no breaking of glass ampoules
1. Maiken Stilling et. al., Bone Cement with Initial Slow-Curing Increases Stability of Tibial
Trays in TKR , RSA study, Aarhus University Hospital presented at DOS congress
Copenhagen 2012
Biomet Netherlands
e-mail: [email protected]
phone: +31.78.6292929
2. Registered in the Swedish Hip Arthroplasty Register since 2008
3. Report from SP Technical Research Institute of Sweden (2007 08 13). Airborne methyl
methacrylate monomer during the use of different bone cement mixing systems.
©2013 Biomet.® All pictures, products, names and trademarks herein are the property of
Biomet, Inc. or its subsidiaries.
www.biomet.nl
■
Recovery after Unicompartmental Knee Arthroplasty, an observational pilot study on the need for post-operative physiotherapy
Differences in clinical outcome scores were tested
with an independent, two sided, Student T-test. A
significance level of p<0.05 was used for all tests.
Since this was an observational pilot study, no power analysis was planned. All statistics were done
using Statistical Package for the Social Solutions
software (SPSS Statistics, version 17.0, IBM corporation, Somers USA).
Vol
20
dec
’13
Results
One patient was lost to follow-up, so details of 39
patients were available for analysis. Of these 39
patients, 27 (69.2%) had recovered with home exercises only and without outpatient physiotherapy.
After six months, there were 12 patients referred
for outpatient physiotherapy (30.8%). Nine were
referred by the treating orthopaedic surgeon, two
self-referred and one was referred by his General
Practitioner. All referrals were for delayed recovery
of knee ROM or knee pain. A median number of 26
physiotherapy sessions was used (min-max: 6-60).
The clinical outcome before and after UKA are given in table 1. Pre-operatively, there was an unexpected trend observed i.e. better OKS score in the
physiotherapy subgroup compared to the no-physiotherapy subgroup, but none of the pre-operative
differences in pain, flexion or OKS were statistically different. Twenty-three of the 39 patients were
male, but in the physiotherapy subgroup the majority was female (5 out of 7). This relative risk (RR)
for female patients of delayed recovery and consequently referral to physiotherapy was 2.0 compared to male patients. Compared to the pre-operative scores, mean clinical outcome scores were
significantly improved at the six monthly follow-up.
Mean VAS-pain improved from 61.5 to 10.8, knee
flexion from 122.6° to 127.7° and the OKS from
23,8 to 37.6. After six weeks, the no physiotherapy
subgroup had on average a 16.7 points better VAS
pain score than the physiotherapy subgroup, their
knee flexion was on average 17.7° better and their
OKS score was on average 8.6 points better. At six
months however, these outcomes were comparable
between both subgroups. Only three patients from
the no-physiotherapy subgroup missed not having outpatient physiotherapy, all others reported
that they had not missed outpatient physiotherapy
during their rehabilitation. Mean hospital stay was
3.4 days (min – max: 3 to 5) and this was exactly
the same for patients who used physiotherapy and
patients who did not use physiotherapy after discharge. The mean number of follow-up visits with
their operating surgeons was 2.7 for all patients.
As expected, the patients who used physiotherapy
during their rehabilitation had more follow-up vis-
103
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
its compared to the subgroup which had not used
physiotherapy (3.1 versus 2.4) but this difference
was not statistically significant (p = .17).
Discussion
The majority of our patients who had UKA surgery
recovered well without outpatient physiotherapy
and home exercises only. Since our study was designed as an observational pilot study, this prohibits us from drawing firm conclusions. However, it
does question routine protocols applied after UKA
surgery or possibly even after TKA surgery. In addition, our results support the results reported by
Jenkins et al. and Munk et al., who also concluded that rehabilitation after UKA can be successful
without outpatient physiotherapy.6,7 In addition,
we can report that the majority of our patients did
not miss outpatient physiotherapy during their rehabilitation. In our study, we allowed referral to
physiotherapy during the post-operative phase.
This decision was made by the treating orthopaedic
surgeon, closely reflecting regular clinical practice.
Twelve out of 39 patients needed this referral, and
after six months their results were comparable to
the other patients who did not receive outpatient
physiotherapy. Only a limited number of physiotherapy sessions was needed for these patients. Although these patients recovered well, it is desirable
to further reduce the number of patients with delayed recovery. This might be achieved by directing
interventions at identified risk factors for delayed
recovery, or by modifying our post-operative rehabilitation protocol. Pre-operative parameters such
as knee pain, knee ROM and functional scores were
comparable between the two subgroups in our pilot study. It appears these factors did not increase
the risk on unsatisfactory recovery. However, in our
study females had a two-fold risk compared to male
patients for delayed recovery. Although we have no
explanation on how gender would influence recovery after UKA, other risk factors are described by
Lopez-Olivo.10 The patient’s level of education,
tangible support, depression, problem-solving
coping, dysfunctional coping an internal locus of
control were associated with pain and functional
outcomes after TKA. Postoperatively, reduction
in anxiety and depression was associated with improvement in knee disability after TKA,11 and one
has to keep in mind that physiotherapists might
have a beneficial influence on post-operative psychological stress. Future research should compare
the (cost-)effectiveness of interventions aimed at
these factors to our approach of physiotherapy referral only in case of delayed recovery. Also more
research is needed to define when, and how much,
Noortje E.H. Koolen, Rogier van Drumpt, Henk J. Hoekstra and Walter van der Weegen
a certain level of delayed recovery would be acceptable. Munk applied a study protocol with one
physiotherapy counselling four weeks post-operative. Their results were slightly better after the
one monthly follow-up compared with our results
at six weeks.5 However, our six monthly results on
knee pain, knee flexion and functional scores were
close to the one year results reported by Jenkins.6
The way in-hospital physiotherapy is given (i.e.
number of sessions, content, home exercise education) might also positively influence the course
of post-operative recovery. We do not know of any
studies which compare different types of in-hospital physiotherapy on how well patients recover after knee arthroplasty. Labraca showed that starting
physiotherapy within 24 hours resulted in a reduced
mean hospital stay and reduced number of sessions
required to achieve autonomy and normal gait and
balance.12 Outpatient physiotherapy can be given
in a variety of ways such as passive exercises, massage, more aggressive strengthening exercises,
work or sports simulation exercises. However little
is known on the effectiveness of these individual or
combined physiotherapy interventions. Studies are
needed to test which physiotherapy modalities are
effective in treating delayed recovery after knee
arthroplasty. We also do not know if the delay in recovery was only temporary and after what timelaps
delayed recovery is unacceptable. Theoretically,
these patients might have fully recovered but
only after a longer period of time. Physiotherapy
might also allow for early return to work or sports
activities, which is especially important in a UKA
population, who are generally younger compared
to a TKP population. A randomized clinical trial by
Larsen et al. demonstrated an economic benefit of
an estimated 4000 US dollars for an accelerated rehabilitation protocol compared to a more standard
rehabilitation protocol after total knee replacement.13 The economic benefits of not prescribing
physiotherapy after UKA could be even more substantial. Although we have no data on the number
of UKA procedures per year in the Netherlands,
we estimate that 5% of all TKP procedures in the
Netherlands are UKA surgeries. This means 750 UKA
procedures per year based on 2005 data.14 If 70% of
these patients would not use 26 physiotherapy sessions each, this would result in a cost savings of approximately 375.000 euro’s per year for our health
care system. With the increasing number of knee
replacement procedures in recent years this costreduction estimate is probably quite conservative,
especially if refined pre- and post-operative protocols further reduce the number of patients needing
outpatient physiotherapy after UKA.
We also think it is important that most patients did
■
not miss having physiotherapy during their rehabilitation. No other studies addressed this before,
and orthopedic surgeons might use these findings
to facilitate changing their daily practice to UKA
surgery without post-operative physiotherapy.
Although the power of our study is limited by the
small number of patients, the design of our study
closely reflects regular clinical practice. Furthermore we used standardized clinical outcome scores
and a homogenous group of patients. The results of
our pilot study can be used to design randomised
controlled trials comparing groups of patients with
and without outpatient physiotherapy after (unicompartmental) knee arthroplasty.
In conclusion, our clinical observations indicate
that the majority of patients who have had UKA
surgery can recover without outpatient physiotherapy. In case of delayed recovery, a short period of
physiotherapy is sufficient to significantly improve
clinical outcomes. More research is needed to precisely define delayed recovery and how it can be
prevented.
Conflict of Interest Statement
N.E.H. Koolen: no conflicts of interest. H.J. Hoekstra,
R. van Drumpt and W. van der Weegen: an institutional research grant is received from Biomet Netherlands BV.
References
1. Mizner RL, Petterson SC and Snyder-Mackler L.
Quadriceps strength and the time course of functional
recovery after total knee arthroplasty. J Orthop Sports
Phys Ther 2005; 35: 424-436.
2. Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM.
Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007
Oct 20;335(7624):812.
3. Khan F, Ng L, Gonzalez S, Hale T, Turner-Stokes L.
Multidisciplinary rehabilitation programmes following
joint replacement at the hip and knee in chronic arthropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr
16;(2):CD004957.
4. Mockford BJ, Thompson NW, Humphreys P and Beverland
DE. Does a standard outpatient physiotherapy regime
improve the range of knee motion after primary total
knee arthroplasty? J Arthroplasty 2008; 23: 1110-1114
5. Rajan RA, Pack Y, Jackson H, Gillies C and Asirvatham
R. No need for outpatient physiotherapy following total
knee arthroplasty: a randomized trial of 120 patients.
Acta Orthop 2004; 75: 71-73
6. Jenkins C, Barker KL, Reilly KA, Pandit H, Dodd CAF and
Murray DW. Physiotherapy management of minimally
invasive Oxford medial compartment knee arthroplasty:
an observational study of 100 patients following an accelerated treatment protocol. Physiotherapy 2006; 92:
214–218
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
104
Vol
20
dec
’13
■
Vol
20
dec
’13
Recovery after Unicompartmental Knee Arthroplasty, an observational pilot study on the need for post-operative physiotherapy
7. Munk S, Dalsgaard J, Bjerggaard K, Andersen I, Hansen
TB and Kehlet H. Early recovery after fast-track Oxford
unicompartmental knee arthroplasty. Acta Orthop 2012;
83: 41-45
8. Langdown AJ, Pandit H, Price AJ, Dodd CA, Murray DW,
Svärd UC and Gibbons CL. Oxford medial unicompartmental arthroplasty for focal spontaneous osteonecrosis
of the knee. Acta Orthop 2005; 76: 688-692.
9. Dawson J, Fitspatrick R, Murray D and Carr A.
Questionnaire on the perceptions of patients about total
knee replacement. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 63-69.
10.Lopez-Olivo MA, Landon GC, Siff SJ, Edelstein D, Pak C,
Kallen MA, Stanley M, Zhang H, Robinson KC and SuarezAlmazor ME. Psychosocial determinants of outcomes in
knee replacement. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1775-1781
11.Blackburn J, Qureshi A, Amirfeyz R, Bannister G. Does
preoperative anxiety and depression predict satisfaction after total knee replacement? Knee. 2012
Oct;19(5):522-4.
12.Labraca NS, Castro-Sánchez AM, Matarán-Peñarrocha
GA, Arroyo-Morales M, Sánchez-Joya Mdel M, MorenoLorenzo C. Benefits of starting rehabilitation within 24
hours of primary total knee arthroplasty: randomized
clinical trial. Clin Rehabil 2011; 25: 557-566.
13.Larsen K, Hansen TB, Thomsen PB, Christiansen T,
Søballe K. Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:761-772.
14.R Otten, PM van Roermund, HSJ Picavet. Een grote
stijging van artrose operaties in de knie en heup?
Najaarsvergadering
Nederlandse
Orthopaedische
Vereniging 2009.
Aangesloten bij Bewegingsvisie:
Van Dinter-Buchrnhornen Orthopedie | Tilburg
Bewegingsvisie is een groep van samenwerkende ondernemers, die
Van Dinter Den Haag | Den Haag
hulpmiddelen leveren met een persoonlijke aanpak. We luisteren
goed naar onze klanten en werken nauw samen met behandelende
Gardeslen Orthopaedie BV | Goes
artsen, zorgverzekeraars en de leveranciers van materialen en
producten. Bij Bewegingsvisie draait het om integrale zorg voor
Heckert&Van Lierop | Eindhoven
onze klanten.
Kamer Orthopedie BV | Amsterdam
Samenwerken in Bewegingsvisie betekent natuurlijk dat we onze
passie voor het vak kunnen delen, alle Bewegingsvisiespecialisten
LM Orthopedie | Utrecht
brengen hun eigen kennis en ervaring mee. We streven allemaal
naar voortdurende verbetering van onze producten en naar 100%
Meijer Orthopedie | Bussum
tevreden klanten.
Orthopedie Techniek Heiloo BV | Heiloo
Daarnaast zijn we overal in Nederland gevestigd, waardoor
er altijd een Bewegingsvisiespecialist in de buurt te vinden is.
Orthopaedie 2000 | Roermond
Bewegingsvisie maakt het echt waar; we combineren de voordelen van een landelijke, vooruitstrevende organisatie met persoon-
Plexus Orthopedie | Rotterdam
lijke, vakkundige benadering dichtbij huis.
Guido Schoenen Orthopedie | Vaals
Voor algemene informatie:
www.bewegingsvisie.nl
Stel Orthopedie BV | Tynaarlo
[email protected]
06 - 145 492 73
webwinkel | www.braces-bandages.nl
Vermolen O.M.S. | Wijchen
The M-osteotomy for Blount’s disease, infantile
tibia vara, a forgotten procedure?
i www.ntv-orthopaedie.nl/staal2004/
Heleen M. Staal, Jasper van der Wijk, Prosper A.K. Moh,
Paul J.J.M. Rompa and Lodewijk W. van Rhijn
Blount’s disease is a well known condition in North-America and Africa. Treatment often requires surgical intervention.
Conventional osteotomies may require internal fixation and it’s subsequent removal. We describe a surgical approach,
the serrated M-osteotomy of the proximal tibia, to correct both the typical angular and rotational deformity without the
use for internal fixation.
Introduction
Infantile tibia vara was described by W.P. Blount in
1937.1 He noted the abnormal proximal medial tibia epiphysis causing progressive varus deformity in
the proximal tibia. The cause of infantile Blount’s
disease is probably multi-factorial. Associations
are found between Blount’s disease and the AfroCaribbean race, early walking age and obesity. Genetic predisposition is suggested and mechanical
loading of the physis is often implicated.2,3
Except for the varus deformity, internal torsion of
the tibia is a consistent finding in Blount’s disease.
This distinguishes Blount’s disease from its main
differential diagnosis in toddlers, i.e. the physiological genu varum in which there is no increase
of the internal torsion of the tibia. It is also useful
to look at the site of angulation. A sharp angulation
at the site of the physis indicates a focal physeal
problem as seen in Blount’s disease. A more gradual
bowing is more often seen in general conditions
such as rickets. Serum chemistry may help to differentiate between the two.
Blount’s disease is recognised on plane radiographs
by the following typical radiographic features of
the proximal tibia: tibia vara with the centre of
rotation in the proximal epiphysis, metaphyseal
beaking, apparent fragmentation of the medial
metaphysis adjacent to the physis, straight lateral
cortical wall of the proximal tibial metaphysis.4
The radiographic progression of the disease can be
classified into six stages according to Langenskiöld
(figure 1), ranging from mild involvement with a
H.M. Staal1, orthopedic surgeon, J. van der Wijk1,
orthopedic resident, P.A.K. Moh2, orthopedic surgeon,
P.J.J.M. Rompa2, retired orthopedic surgeon,
Prof. dr. L.W. van Rhijn1, orthopedic surgeon
1 Maastricht Universitair Medisch Centrum
2 St.-John Hospital, Duyawa Nkwanta, Ghana, West-Afrika
Corresponding author: H.M. Staal
Email: [email protected]
beaked medial metaphysis (Stage 1) to the presence of a bony bar (Stage 6).5 The classification is
used to aid diagnosis, to monitor the progression
and to guide treatment.
Figure 1. Langeskiöld stages of infantile Blount’s.
Stage I – Beaked metaphysis, Stage II – Saucer shaped
defect, Stage III – Stepped defect, Stage IV – Bent
physeal plate, Stage V – Double epiphysis, Stage VI –
Medial physeal bar.
Case description
A three year old Ghanaian male was seen at the
outpatient clinic of the St. John of God Hospital, Duyawa Nkwanta in Ghana West-Africa with
a progressive varus deformity of the left leg
(figure 2). Clinical assessment showed a healthy
boy with a unilateral tibial varus of 40 degrees on
the left side with a sharp angulation at the side
of the proximal physis. There was an increase in
tibial internal rotation (30 degrees). Radiographs
showed a Blount’s disease Langenskiöld stage III.
The patient underwent a closed type osteotomy,
using the M-osteotomy technique. He was given a
long-leg cast for 8 weeks. Patient recovered without complications. After a two year follow-up the
deformity did not recur.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
106
Vol
20
dec
’13
■
The M-osteotomy for Blount’s disease, infantile tibia vara, a forgotten procedure?
Vol
20
dec
’13
Figure 2. Clinical and radiographic findings of the patient, varus deformity of the left leg and postoperative
long-leg cast.
Treatment of infantile Blount’s disease
Very mild varus deformities may resolve without
treatment but for varus deformities (stages 1-2
Langenskiöld) conservative treatment with bracing
can be started.5 Osteotomy is advised in the more
severe (stages 3 or 4 Langenskiöld) or hemi-epiphysiodesis (permanent or reversible). Resection
of the physeal bar is also described. For stages 5
and 6 different types of osteotomies are described.
Opening- and closing-wedge osteotomies are both
used, together with dome and Chevron-type osteotomies. Single and double level osteotomies are
described as well as gradual corrections with external frames.7 Conventional osteotomies usually require internal fixation and its subsequent removal.
Moreover, these techniques do not always successfully correct the rotational deformity which accompanies the angular deformity in this condition.
In this article we describe the surgical technique
of the serrated M-osteotomy (also know as serrated W/M-osteotomy). With this technique most
patients can postoperatively be managed with only
a cast and no additional fixation devices. The serrated M-osteotomy was first described in 1995.8 It
is used on about a 150 patients each year at the
St.John of God Hospital, Duayaw/Nkwanta in Ghana. In fact it is the procedure of choice for correcting all varus deformities of the proximal tibia in
this hospital.
Preoperative planning includes measuring the tibiofemoral angle both clinically and from AP radio-
107
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
graphs. The desired amount of rotational correction is assessed only clinically. The patient is in the
supine position. A tourniquet is applied. The skin of
the lower limb is prepared and draped free to allow visual verification. An anterior vertical incision
is made. The proximal shaft of the tibia is exposed
subperiosteally, just below the tibial tuberosity.
Care is taken to fully free the periosteum of the
lateral cortex to make way for the lateral point of
the distal part of the osteotomy. Along the lateral
compartment, the proximal fibula is exposed in
the wound and an oblique fibular osteotomy is performed with an osteotome about 6-8cm distal to
the fibular head.
The ‘M’ shape is marked on the proximal tibia just
distal to the physis of the tibial tuberosity. The
width of the proximal tibia determines the length
and width of the dentations of the ‘M’. To increase
the stability of the osteotomy the teeth have to be
pointed (max 90 degrees or less). Drill holes are
made at the points of the ‘M’. An osteotome is used
to connect the marks and to complete the osteotomy posteriorly (figure 3). The distal part of the
serrations are disengaged anteriorly (figure 4) then
the tibia is derotated as desired and re-engaged
in the corrected position (figure 5). The appropriate valgus correction can be achieved by impacting
or shortening the teeth in the desired position and
lifting the medial side of the proximal tibia block.
When the proximal medial block is not stable, due
to the ligament laxity, or when the osteotomy is
not stable a Kirschner wire can be added for tem-
Heleen M. Staal, Jasper van der Wijk, Prosper A.K. Moh, Paul J.J.M. Rompa and Lodewijk W. van Rhijn
■
Vol
20
dec
’13
Figure 3. Marking the “M”.
Figure 4. Disengaging the osteotomy anteriorly.
porary fixation and removed when the cast is fully
set. The periosteum is closed carefully contributing
to the stability. Then the skin is closed. After that a
long-leg cast is applied in the correct rotation and
in slight valgus overcorrection to about 10 degrees.
The final alignment is confirmed by radiographs.
The long-leg cast is worn for 8 weeks in total (children up to 10yrs of age), 4 weeks non weightbearing and 4 weeks weightbearing. From ages above
11yrs long leg casts are worn for 12weeks, 6weeks
non weightbearing and 6weeks weightbearing.
Monitoring of limb alignment and length is required
until skeletal maturity.
nerve. We have not encountered any nerve damage in our population nor has it been reported by
Hayek. Hayek et al described a series of 13 limbs
treated with the serrated W/ M-oseotomy with a
mean follow-up of eight years.7 They found no major complications, no neurological problems and
no postoperative infections. Two thirds of their
patients had good results. No reoperations were
necessary. These results compare favourably with
other reported surgical techniques.
Discussion
The technique described in this article known as
the M-osteotomy enables correction of varus and
endorotation deformity of the tibia in Blount’s disease without the need for internal fixation.
Theoretically this technique can have some disadvantages and possible complications. There is a
possibility of neurological damage to the peroneal
Figure 5. M-osteotomy schematic.
In a study by a Ferriter et al. 37 children with
Blount’s disease were treated with different proximal tibial osteotomies including closing- or opening-wedge and dome osteotomies with internal
fixation; they found a complication rate of 13% and
a recurrence rate of 57%.
The recurrence rate found in a Nigerian population
was 15,1 % after surgery for Blount’s disease.10 The
recurrence rate in their study seemed to be related
to the preoperative severity of the varus. Since we
do not know what causes the disease and we do
not treat the cause with the osteotomy, the recurrence rate might be due to
the ongoing disease. This
may explain the great difference in the reported recurrence rates.
Another technique to correct the deformity is the
use of a graded correction
with an external fixation.
Price et al described the
advantage of adjustability, early weightbearing
and the ability to lengthen
the limb.11 The disadvantages of this technique
are a longer consolidation
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
108
■
The M-osteotomy for Blount’s disease, infantile tibia vara, a forgotten procedure?
time and the need for expensive, complex devices. Complications include pin-track infections and
postoperative neurapraxia. This technique appears
to be more suitable for adolescent or adults in First
World countries, because of the need for expensive
devices and the pin-track problems.
Vol
20
dec
’13
More recently the use of hemi-epiphysiodesis with
the 8-plate (Orthofix) has been used for the treatment of Blount’s disease in children. The method
is relatively easy, requires limited operative time,
limited operative access and allows, postoperatively, full weightbearing. However in Blount’s disease a high amount of implant failure is reported
(26%).12 Therefore in Blount’s disease a stronger
implant should be considered.
Conclusion
The M-osteotomy is a good technique for the treatment of Morbus Blount in children and adolescents.
It is precise and has no significant complications.
Because most of the time no internal fixation is
needed, the technique is very suitable for use in
developing countries.
The technique has more applications in osteotomy
of the proximal tibia in conditions such as Varus
osteoarthritis and Genu recurvatum.
Disclosure statement
Non of the authors received anything of value directly or
indirectly in relation to this article.
109
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
References
1. Blount WP. Tibia vara: osteochondrosis deformans tibiae.
J Bone Joint Surg 1937; 19: 1–29.
2. Sabharwal S. Blount disease. J Bone Joint Surg [Am] 2009;
91: 1758–1776.
3. Staheli L. Practice of pediatric orthopedics, 2e edition,
Philadelfphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2006.
4. Nunn T, Rollinson P, Scott B. Blount’s disease, Orthopaedics
and Trauma 2011; 6: 454–461.
5. Laville JM, Wiart Y, Salmeron F. Can Blount’s disease
heal spontaneously? Orthop Traumatol Surg Res 2010;
96(5):531-5.
6. Langeskiöld A. Tibia vara: osteochondrosis deformans
tibiae. Blount’s disease. Clin Orthop Relat Res 1981; 158:
77–82.
7. Hayek S, Segev E, Ezra E, Lokiec F, Wientroub S. Serrated
W/M osteotomy, Results using a new technique for the
correction of infantile tibia vara. J Bone Joint Surg [Br]
2000; 82, 7: 1026 – 1029.
8. Khermosh O, Wientroub S. Serratted (W/M) osteotomy,
a new technique for simultaneous correction of angular
and torsional deformity of the lower-limb in children J
Pediatr Orthop. 1995; 4(2): 204-208. 9. Ferriter P, Shapiro F. Infantile tibia vara: factors affecting
outcome following proximal tibial osteotomy. J Pediatr
Orthop 1987 ;7(1):1-7.
10.Kawu AA, Salami OO, Olawepo A, Ugbeye MA, Yinusa
W, Odunubi. Outcome analysis of surgical treatment of
Blount disease in Nigeria. J Clin Pract. 2012;15(2):165-7.
11.Price CT, Scott DS, Greenberg DA. Dynamic axial external
fixation in the surgical treatment of tibia vara. J Pediatr
Orthop. 1995;15(2):236-43.
12.Schroerlucke S, Bertrand S, Clapp J, Bundy J, Gregg
FO. Failure of Orthofix eight-Plate for the treatment of
Blount disease. J Pediatr Orthop. 2009; 29(1):57-60.
e
Alles uit één enkele bron:
COPAL® G+V – speciaal cement met gentamicine en vancomycine voor
gebruik bij septische revisies bijv. bij bewezen MRSA/MRSE infecties
COPAL® G+C – dubbele bescherming en zekerheid bij 1 –en 2 stage
revisies
COPAL® spacem – speciaal cement ter vervaardiging van spacers
www.heraeus-medical.com
en
® +V
COPAL G
tm
COPAL® – Copal de productlijn voor de revisieprothesiologie
v a n c o m y cin
R e vis ce men
ie
Ondersteuning bij uw revisies
et g e
n ta mic
in e
Patient satisfaction after secondary patellar resurfacing following primary total knee replacement results of two cases and review of the literature
Ashvin V. Boeddha and Hans-Peter W. van Jonbergen
Vol
20
dec
’13
Background: Treatment of anterior knee pain following primary total knee replacement with secondary patellar resurfacing is a controversial procedure with uncertain outcomes.
Methods: With use of the PICO-format, we present two cases of patients having anterior knee pain after primary total
knee replacement, followed by a systematic computerized database search and literature review (Cochrane Database of
Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, and EMBASE). The quality of the included
studies was assessed using the GRADE approach.
Results: A total of 12 articles met the inclusion criteria. Patient satisfaction has been assessed using a multitude of scoring systems. In total, 170 of the 266 patients (64%) were satisfied with the results of secondary patellar resurfacing.
Conclusion and recommendation: Based on the best available evidence, in patients having persistent anterior knee pain following primary total knee replacement without patellar resurfacing, secondary resurfacing is an available surgical treatment
option. However, the number of patients not satisfied with the results emphasizes the need for proper patient counselling.
Introduction
The presence of anterior knee pain following primary total knee replacement (TKR) is negatively
correlated with patient satisfaction and quality of
life.1-3 Treatment is difficult as the cause of anterior knee pain is not clear.4 If the patella has
been left unresurfaced, secondary resurfacing is
an available surgical treatment option. However,
secondary resurfacing is a controversial procedure
associated with uncertain outcomes.5,6 Currently,
an evidence-based recommendation for the use of
secondary patellar resurfacing is lacking.
With use of the PICO-format, we present two cases
of patients having anterior knee pain after primary
TKR, followed by an evidence-based treatment
recommendation for secondary resurfacing.
Patients
Case report 1
A 76-year-old non-obese (body mass index (BMI)
27) female patient with disabling complaints of osteoarthritis of the right knee had primary NexGen
TKR without patellar resurfacing. Preoperative radiographs showed marked degenerative changes of
the patellofemoral joint. Postoperative rehabilitation was uneventful. Within the first postoperative
year she complained of pain on the anterior aspect
of the knee, which increased after prolonged sitA.V. Boeddha, orthopedic resident, Dr. J.P.W. van Jonbergen,
orthopedic surgeon, Deventer ziekenhuis, Deventer
Corresponding author: Dr. J.P.W. van Jonbergen
Email: [email protected]
110
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
ting and upon rising from a chair, and pain when
descending and ascending stairs. There was no history of trauma, and at physical examination there
were no signs of infection. She had a normal gait,
and the affected knee had a full range of motion.
She considered further surgery, as the persistent
pain intruded on her normal activities, which was
evident in all 3 normalised WOMAC subscales (pain
40, stiffness 62.5, function 59.4, and total 55.4).
Radiographs demonstrated adequate positioning
of the prosthesis without signs of infection or loosening. A 99m-Tc bone scan 13 months post-surgery
showed a ‘hot patella’ (figure 1).
Case report 2
A 59-year-old female overweight (BMI 33.7) patient presented herself with painful osteoarthritis
of the left knee. Radiographs showed severe osteoarthritic changes in all three compartments. She
had primary NexGen TKR without patellar resurfac-
Figure 1. The 99m-Tc bone scan depicting a ‘hot patella’ after total knee replacement.
Ashvin V. Boeddha and Hans-Peter W. van Jonbergen
ing. Initially she had complete relief of pain, but
within the first year she presented herself with
disabling anterior knee pain and a normalised total
WOMAC of 63.0 out of 100 (pain 45, stiffness 37.5,
and function 71.9). Physical examination showed a
shortened stance phase on the affected side, a 10
degree flexion contracture with adequate flexion
(120 degrees), and marked patellar crepitation,
but otherwise no abnormal findings. Conventional
radiographic examinations, including patellar skyline views demonstrated adequate positioning of
the prosthesis with a neutral position of the patella. In order to reliably exclude rotational errors, a
low-dose CT-scan with metal suppression protocol
was performed, which showed no signs of malrotation of the components. A 99m-Tc bone scan indicated high uptake in the anterior knee.
Intervention
Secondary patellar resurfacing is an available surgical treatment option for patients with persistent
anterior knee pain following TKR if the patella has
been left unresurfaced.7
Comparison
The most recent Dutch Orthopaedic Association
clinical practice guideline ‘Richtlijn Diagnostiek en
Behandeling van heup- en knieartrose, 2007’, does
not include a recommendation for treatment of anterior knee pain following primary TKR.8
Outcome
Case report 1
Secondary resurfacing was performed 15 months
after the index procedure. During surgery we classified the damage of the patellar cartilage according to the Outerbridge classification as grade 4 on
the central aspect of the patella, with a diameter
of 2cm. Again, postoperative rehabilitation was uneventful, and at the last follow-up at 73 months
she was quite satisfied with the results, as the anterior knee pain had resolved. She demonstrated
good function of the right knee with 120 degrees of
flexion. Her total normalised WOMAC score had improved to 12.0 (pain 5, stiffness 25, function 12.5).
Case report 2
Secondary resurfacing was performed within the
first year. The intra-operative degree of patellar
cartilage wear was graded as medial grade 4 with a
diameter of 1cm. However, the anterior knee pain
persisted after this procedure. Physical examination
showed no signs of infection .. The knee flexion con-
■
tracture remained the same. Radiographs showed
adequate positioning of the patellar component
without signs of osteonecrosis or fracture. A second
99m-Tc bone scan performed 28 months after the
primary TKR revealed high radionuclide uptake on
the anterior aspect of the knee. She was treated
conservatively, and at the last follow-up after 37
months the anterior knee pain was still present. Her
total normalised WOMAC score was 56.5 (pain 45,
stiffness 62.5, function 59.4). She was not satisfied
with the results of the secondary resurfacing.
Patient satisfaction after TKR is certainly the most
clinically relevant measure of outcome, and is in
large part determined by the presence of residual
pain.9,10
Review of the literature
Literature search
We formulated the following PICO: In patients with
anterior knee pain after TKR without patellar resurfacing (P), is secondary resurfacing (I) better
than no secondary resurfacing (C) in terms of patient satisfaction (O)?
Inclusion and exclusion criteria were specified in
advance, and documented in an unpublished protocol. Only published full-text peer-reviewed studies,
reporting the clinical results of secondary patellar
resurfacing for anterior knee pain following total
knee replacement, were included. Furthermore,
outcome had to be described in terms of patient
satisfaction. Studies reporting the results in less
than 10 patients were excluded, as were studies in
languages other than English, German or French.
In November 2012, an independent librarian performed an electronic literature search in the Cochrane Database of Systematic Reviews (November
23, 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE (PubMed) (1966 – November 16, 2012), and EMBASE (1966 – November 16,
2012). Studies were identified using the following search terms with Boolean operators: (“knee
arthroplasty” OR “knee replacement” OR “knee
prosthesis”) AND (secondary OR secundary) AND
resurfacing AND patella. Search queries were limited to Title/Abstract, and language was restricted
to English, German or French. Two reviewers (AVB
and HPWvJ) independently examined all titles and
abstracts and selected the studies for full-text review, using the prespecified inclusion and exclusion
criteria. Where there were discrepancies in the
studies included, the authors were able to reach
a consensus. Additionally, the reference lists in
the included studies were hand-searched for other
relevant studies. The full texts were retrieved and
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
111
Vol
20
dec
’13
1999
POLARCUP™
2012
10 YEARS
POLAR™ system
2002
POLARSTEM™
The POLAR™ system 10 years on …
*smith&nephew
• 99.5% survival rate (Kaplan-Meier) @ 5.6 years for cementless POLARSTEM*
• 97.4% survival rate (Kaplan-Meier) @ 7.1 years for cementless POLARCUP**
• Available with advanced VERILAST™ technology
• NOV classification 1B
* Cypres et al, Midterm results with the fully hydroxyapatite-coated POLARSTEM Femoral Stem. Bone&JointScience 2012; Vol. 3, No. 9. available at: www.kleos.md
** Fiquet et al., The Dual-Mobility POLARCUP: First results from a multicenter study. OrthopedicsToday Dec. 2008; No.12 suppl.
Manufacturer:
Smith & Nephew Orthopaedics AG | Oberneuhofstrasse 10d | 6340 Baar | Switzerland | Phone (+41) 041 766 22 22 | www.smith-nephew.com
™ Trademark of Smith & Nephew
Table 1. GRADE evidence profile: results of secondary patellar resurfacing (part 1)
Weak for
Retrospective
-1
33
Satisfaction (‘yes or no?’): 19/33 satisfied, 14/33 unchanged, Very low
Incomplete data
0 worsened.
case series 14
(time to SR)
ROM: 19/33 improved, 5/33 unchanged, 9/33 worsened, p>0.05.
VAS pain: 22/33 improved, 8/33 unchanged, 3/33 worsened, p<0.05.
Retrospective
22
Mean KSS improved from 60.1±8.3 to 77.0±6.3 (p=0.0063), Low
mean KSS functional score improved from 42.7±2.3 to 60.2±3.9
case series 15
(p=0.001).
Satisfaction score (‘custom-made’ questionnaire): 8 good,
8 satisfied, 6 dissatisfied.
Retrospective
15
Mean KSS improved from 53 (range 27-80) to 82 (range 49-99) Low
(p<0.001), mean KSS function score improved from 43
case series 16
(range 20-60) to 69 (range 45-100), p<0.001.
Mean postoperative ROM (111°) unchanged from preoperative ROM (109°), p=0.78.
Continued symptomatology: 6 no symptoms, 2 intermittent
symptoms, 7 continued symptoms.
Overall patient satisfaction: 8 satisfied, 7 dissatisfied.
Retrospective
23
Satisfied 12/23
Low
case series23
Matched
-1
14
14
Mean PS improved from 13.5 (SD 5.9) to 19.3 (SD 5.5), p=0.01, Very low
Data missing
95% CI for mean difference 1.6-10.0.
case series 17
(time to SR)
Symptom improvement: 9/14 significant, 3/14 no
improvement, 2/14 further deterioration.
Retrospective
13
Subjective improvement: 4/13 improvement, 6/13 unchanged, Low
3/13 worsened.
case series 18
Retrospective
27
Mean KSS pain improved from 71 to 82 (p<0.001), median KSS Low
function score improved from 70 to 80 (p=0.001).
case series22
Satisfaction: 17/27 subjectively relieved, 10/27 no improvement.
Prospective
18
Mean KSS improved from 46.7 to 62.2 (p=0.013), mean
Low
functional score improved from 44.7 to 52.2.
case series19
Subjective improvement: 8/20 improved, 6/20 no improvement, 4/20 worse (2/20 deceased).
Retrospective
39 (41k)
Average KSS clinical score improved from 66.0±20 to 83±20 Low
(p=0.0003). Mean KSS functional score improved from 46±14 case series 6
to 62±28 (p=0.001).
Patellar score improved from 12±5 to 22±7 (p<0.0001).
Satisfaction: 8/41 dissatisfied.
Weak
against
Weak
against
Weak for
Weak
against
Weak for
Weak
against
Weak for
Weak for
Weak for
18 patients had ‘complete relief of symptoms’. Very low
Mean OKS improved from 24.5 to 22.17 (p<0.001).
BOA patient satisfaction score: 12 enthusiastic, 7 satisfied,
1 disappointed.
12
Retrospective
-1
20
Data missing
case series13
(time to SR and FU)
Recommendation
Summary of findings
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality
No of
Design
Limitations
Inconsistency Indirectness Imprecision Publication bias Treatment Control
Absolute (95% CI)
studies
Ashvin V. Boeddha and Hans-Peter W. van Jonbergen
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
■
112
Vol
20
dec
’13
113
■
BOA British Orthopaedic Association, CI confidence interval, FU follow-up, KSS Knee Society score, k knees, OKS Oxford Knee Score, PS Patellar score, ROM Range of motion, SD standard deviation,
SR secondary resurfacing, TKR total knee replacement, VAS Visual Analogue Score
Weak for
Weak for
Retrospective
28 (29k)
Success of outcome: 17/29 better, 10/29 same, 2/29 worse.
Low
No correlation between time from TKR to secondary
case series 20
resurfacing and success of outcome (p=0.125).
Mean OKS improved from 46±6.0 to 34±10.1, p<0.001,
mean improvement 12.1 (95% CI: 8.19 to 15.95).
Satisfaction: 11/29 very satisfied, 4/29 satisfied, 4/29 unsure,
10/29 dissatisfied.
Randomized
-1
-1
11
10/11 complete relief of anterior knee pain.
Low
controlled
Data missing
Not primary
Mean KSS improved from 71.1 to 88.4 points.
21
(time to SR and FU)
purpose
trial of study
Recommendation
dec
’13
Table 1. GRADE evidence profile: results of secondary patellar resurfacing (part 2)
Vol
20
Patient satisfaction after secondary patellar resurfacing following primary total knee replacement - results of two cases and review of the literature
Summary of findings
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality
No of
Design
Limitations
Inconsistency Indirectness Imprecision Publication bias Treatment Control
Absolute (95% CI)
studies
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
further checked for inclusion and exclusion criteria.
Relevant data regarding study design, study population, intervention, and outcome measures were
extracted from the text, figures, and tables of the
included articles. We assessed study quality using
the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach.11,12
As patient satisfaction was the primary outcome
measure, we formulated a treatment recommendation solely based on this outcome.
Results of the literature search
The systematic literature search retrieved 40 studies, of which 12 studies fulfilled the inclusion criteria and were included in the current review (table 1)
(figure 2).6,13-23 Of the 12 included studies, only
one RCT was identified,21 although this study compared the results of primary resurfacing with nonresurfacing, and only reported the results of secondary resurfacing in the latter group. The other
11 studies were case series.
Summary of the findings
Patient satisfaction was the focus of all included
studies. In general, satisfaction varied from 4/13
to 19/20 of cases. Eight of the 12 studies concluded
that the majority of patients were satisfied, and
that secondary resurfacing should be considered a
suitable treatment option. Not surprisingly, some
studies stressed the importance of some patients
being dissatisfied with the procedure.6,15,16,18,19 In
addition to assessing patient satisfaction, several
studies also reported a variety of knee specific or
patella scores.6,13,15-20,22
Since patient satisfaction was assessed by different means in the included studies, for each of the
12 studies we stratified this outcome into ‘patient
satisfied’ or ‘patient not satisfied’ (table 2). The
12 included studies reported on the results of secondary resurfacing in 266 patients, of which 170
patients (64%) were satisfied with the outcomes.
Limitations
The main limitation of the majority, of the included studies, is their retrospective design and the
small number of patients included. This alone may
allow for an important bias, both in selection and
in reporting. Also, the different prosthetic designs
used and the differences in assessment of clinical
outcomes contributed to marked heterogeneity.
Therefore, performing a meta-analysis was considered inappropriate. Combining data on patient
satisfaction from studies that are not too clinically
diverse may however lead to meaningful summary
data. We therefore stratified the reported results
of patient satisfaction for each study in order to
Ashvin V. Boeddha and Hans-Peter W. van Jonbergen
■
Vol
20
dec
’13
Figure 2. PRISMA flow
diagram of included
studies.
present the overall rate of patient satisfaction,
and this may be the main limitation of the current
systematic review. We are not informed about the
amount of selection and/or publication biases, and
thus there is the possibility of presenting an inappropriate summary.
General discussion
Patellofemoral complications may compromise the
outcome of TKR and are the primary non-infectious
indication for revision surgery.24 The presence of
anterior knee pain following TKR is a common and
clinically relevant complication, both in patellar resurfacing and in non-resurfacing TKR. The reported
incidence varies between 4 and 49%.4 The cause is
unknown, although variables resulting in abnormal
patellofemoral joint loading may contribute to its
occurrence.4 Current evidence in favour of primary
patellar resurfacing with regard to preventing anterior knee pain remains inconclusive.25-27
In patients with a non-resurfaced patella presenting with disabling anterior knee pain, secondary
patellar resurfacing presents an available surgical
treatment option. Clearly, similar knee pain in patellar resurfacing TKR does not have the same op-
tion. As illustrated with our case reports and the
summary data from our systematic review, not all
patients are satisfied with the results of the procedure. It is difficult to hypothesize about the reasons for this finding, as the cause of anterior knee
pain is as yet unknown. Obviously, secondary resurfacing will only provide relief of anterior knee pain
if the patella is indeed the pain-generator. Since
up to one half of patients, following secondary
resurfacing,remain painfull, the cause for anterior
knee pain may not always be related to the patella
itself.1 Moreover, anterior knee pain is also seen in
patients with primary patellar resurfacing.25-27
At present, there is only weak evidence to support
the routine use of 99m-Tc bone scintigraphy in the
clinical decision-making for patients with anterior
knee pain. Ahmad et al. evaluated the role of a “hot
patella” on bone scans in a retrospective study involving 82 patients with anterior knee pain.13 They
concluded that a “hot patella” in a patient with
clinically defined anterior knee pain is likely to
benefit from secondary patellar resurfacing.
Before performing secondary resurfacing, it is important to exclude other potential sources of anterior knee pain. Assessment of rotational errors of
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
114
WE ARE INSPIRED WHENEVER
WE SEE MORE CAN BE DONE.
PHILOS
MultiLoc
Humeral
Nailing
System
DePuy Synthes
PROVIDES
CONTINUUM
OF CARE AROUND
THE SHOULDER
DePuy Synthes
Computerweg 14
3821 AB Amersfoort
033 4500 500
www.depuysynthes.com
[email protected]
■
Vol
20
dec
’13
Patient satisfaction after secondary patellar resurfacing following primary total knee replacement - results of two cases and review of the literature
both femoral and tibial components should be considered in patients with anterior knee pain.4,28 Although a multitude of patient and technique related
factors involved in anterior knee pain have been researched, a recent systematic review demonstrated
weak or no correlation for most of these variables.4
Apart from combined component internal rotation,
specific retained presurgery gait patterns show a
weak correlation with anterior knee pain. The correlation between postsurgical anterior knee pain
and the degree of patellar cartilage wear is inconclusive, and no correlation was found for the radiographic grade of osteoarthritis, knee scores, range
of motion, age, sex, or BMI.4 Our second patient was
not satisfied with the results of secondary resurfacing. We did not observe any patient or technique
related factors correlated with postsurgical anterior
knee pain. Of note, the relationship between a flexion contracture and persistent anterior knee pain is
not clear and is the subject of ongoing study.
Recommendation
Based on the best available evidence, in patients
having persistent anterior knee pain following primary TKR, secondary resurfacing is an available
surgical treatment option. Summary data from the
literature show that 64% of patients will be satisfied with the results of the procedure. Since the
available evidence is of generally low to very low
quality, the results of our systematic review only
support a weak recommendation for secondary
patellar resurfacing if patient satisfaction is the
desired endpoint. Furthermore, the number of pa-
tients not satisfied with the results emphasizes the
need for proper patient counselling.
Acknowledgments
We thank Ms. Marian Boorstoel, medical librarian at Deventer
hospital, for assisting in the literature search.
Disclosures
No competing interests.
References
1. Barrack RL, Bertot AJ, Wolfe MW, Waldman DA, Milicic
M, Myers L. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A prospective, randomized, double-blind study
with five to seven years of follow-up. J Bone Joint Surg
(Am) 2001; 83: 1376-81.
2. Breugem SJ, Sierevelt IN, Schafroth MU, Blankevoort L,
Schaap GR, van Dijk CN. Less anterior knee pain with a
mobile-bearing prosthesis compared with a fixed-bearing
prosthesis. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 1959-65.
3. Parvizi J, Rapuri VR, Saleh KJ, Kuskowski MA, Sharkey PF,
Mont MA. Failure to resurface the patella during total knee
arthroplasty may result in more knee pain and secondary
surgery. Clin Orthop Relat Res 2005; 438: 191-6.
4. van Jonbergen HP, Reuver JM, Mutsaerts EL, Poolman
RW. Determinants of anterior knee pain following total
knee replacement: a systematic review. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2013, in press, DOI 10.1007/
s00167-012-2294-x
5. Schindler OS. The controversy of patellar resurfacing
in total knee arthroplasty: Ibisne in medio tutissimus?
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 1227-44.
6. Parvizi J, Mortazavi SM, Devulapalli C, Hozack WJ, Sharkey
PF, Rothman RH. Secondary resurfacing of the patella
after primary total knee arthroplasty. Does the anterior
Table 2. Number of patients for each of the included studies that were satisfied after secondary resurfacing for
anterior knee pain
Study
Satisfied
Not satisfied
Total
Ahmad et al. 2009
Correia et al. 2012
Daniilidis et al. 2012
Garcia et al. 2010
Karnezis et al. 2003
Khatod et al. 2004
Mockford and Beverland 2005
Munoz-Mahamud et al. 2011
Muoneke et al. 2003
Parvizi et al. 2012
Spencer et al. 2010
Waters and Bentley 2003
Total
115
■
19
19
16
8
9
12
4
17
8
33
15
10
1
14
6
7
5
11
9
10
10
8
14
1
20
33
22
15
14
23
13
27
18
41
29
11
170
-64%
96
-36%
266
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
Ashvin V. Boeddha and Hans-Peter W. van Jonbergen
knee pain resolve? J Arthroplasty 2012; 27: 21-6.
7. Campbell DG, Mintz AD, Stevenson TM. Early patellofemoral revision following total knee arthroplasty. J
Arthroplasty 1995; 10: 287-91.
8. CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van heup- en
knieartrose, 2007.
9. Bonnin MP, Basiglini L, Archbold HA. What are the factors
of residual pain after uncomplicated TKA? Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19: 1411-7.
10.Scott CE, Howie CR, MacDonald D, Biant LC. Predicting
dissatisfaction following total knee replacement: a prospective study of 1217 patients. J Bone Joint Surg (Br)
2010; 92: 1253-8.
11.Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE,
Liberati A, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: 1049-51.
12.Petrisor BA, Keating J, Schemitsch E. Grading the
evidence: levels of evidence and grades of recommendation. Injury 2006; 37: 321-7.
13.Ahmad R, Kumar GS, Katam K, Dunlop D, Pozo JL.
Significance of a “hot patella” in total knee replacement without primary patellar resurfacing. Knee 2009;
16: 337-40.
14.Correia J, Sieder M, Kendoff D, Citak M, Gehrke T,
Klauser W, et al. Secondary patellar resurfacing after
primary bicondylar knee arthroplasty did not meet
patients’ expectations. Open Orthop J 2012; 6: 414-8.
15.Daniilidis K, Vogt B, Gosheger G, Henrichs M, Dieckmann
R, Schulz D, et al. Patellar resurfacing as a second stage
procedure for persistent anterior knee pain after primary
total knee arthroplasty. Int Orthop 2012; 36: 1181-3.
16.Garcia RM, Kraay MJ, Goldberg VM. Isolated resurfacing of the previously unresurfaced patella total knee
arthroplasty. J Arthroplasty 2010; 25: 754-8.
17.Karnezis IA, Vossinakis IC, Rex C, Fragkiadakis EG,
Newman JH. Secondary patellar resurfacing in total
knee arthroplasty: results of multivariate analysis in two
case-matched groups. J Arthroplasty 2003; 18: 993-8.
■
18.Mockford BJ, Beverland DE. Secondary resurfacing of
the patella in mobile-bearing total knee arthroplasty. J
Arthroplasty 2005; 20: 898-902.
19.Muoneke HE, Khan AM, Giannikas KA, Hagglund E,
Dunningham TH. Secondary resurfacing of the patella
for persistent anterior knee pain after primary knee arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85: 675-8.
20.Spencer SJ, Young D, Blyth MJ. Secondary resurfacing
of the patella in total knee arthroplasty. Knee 2010; 17:
187-90.
21.Waters TS, Bentley G. Patellar resurfacing in total knee
arthroplasty. A prospective, randomized study. J Bone
Joint Surg (Am) 2003; 85: 212-7.
22.Munoz-Mahamud E, Popescu D, Nunez E, Lozano LM,
Nunez M, Sastre S, et al. Secondary patellar resurfacing
in the treatment of patellofemoral pain after total knee
arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;
19: 1467-72.
23.Khatod M, Codsi M, Bierbaum B. Results of resurfacing
a native patella in patients with a painful total knee
arthroplasty. J Knee Surg 2004; 17: 151-5.
24.Eisenhuth SA, Saleh KJ, Cui Q, Clark CR, Brown TE.
Patellofemoral instability after total knee arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res 2006; 446: 149-60.
25.Fu Y, Wang G, Fu Q. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty for osteoarthritis: a meta-analysis. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19: 1460-6.
26.He JY, Jiang LS, Dai LY. Is patellar resurfacing superior
than nonresurfacing in total knee arthroplasty? A metaanalysis of randomized trials. Knee 2011; 18: 137-44.
27.Li S, Chen Y, Su W, Zhao J, He S, Luo X. Systematic
review of patellar resurfacing in total knee arthroplasty.
Int Orthop 2011; 35: 305-16.
28.Bhattee G, Moonot P, Govindaswamy R, Pope A, Fiddian
N, Harvey A. Does malrotation of components correlate
with patient dissatisfaction following secondary patellar
resurfacing? Knee 2013, in press, DOI:10.1016/j.
knee.2012.12.006.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
116
Vol
20
dec
’13
Extra-corporeal migration of the patellar
component after total knee arthroplasty by lateral
approach - a case report
i www.ntv-orthopaedie.nl/hartog2004/
Yvon M. den Hartog, Hennie Verburg and Dieu Donné Niesten
Vol
20
dec
’13
We present an unusual case in which the patellar component is extruded from the knee joint through the extra-articular
soft tissue and migrated outside the skin. This complication occurred more than 30 years after primary total knee arthroplasty with patellar resurfacing by lateral approach in combination with an osteotomy of the tibial tubercle.
Case report
Patient
A 87-year old, wheelchair-bound female visited our
outpatient department. She demonstrated a painless wound on the anterolateral side of the right
knee that occurred the day before, without a trauma. Since a couple of months she noticed a swelling
on the anterolateral side of this knee. Total knee
arthroplasty (TKA) with patellar resurfacing by lateral approach in combination with an osteotomy of
the tibial tubercle had been performed in another
hospital, more than thirty years earlier. Post-operative recovery of this TKA had been uneventful.
Examination of the right knee revealed a scar of the
lateral peripatellar skin-incision together with a
wound of 15x10 mm on the anterolateral side. The
wound was not situated in the old scar. Through the
wound a part of the prosthesis was visible (figure 1).
Underneath the wound a tumor of 20x25 mm was
visible and palpable. There were no clear signs of
infection visible. The extensor mechanism of the
knee was still intact.
Radiographs of the right knee demonstrated a TKA
in situ as well as an osteotomy of the tibial tuberosity. Detachment of the polyethylene button from
the patella was also visible, together with a patella
alta (figure 2). Acquired blood samples showed a
high level of C-Reactive Protein (CRP) and Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR). The patient was
diagnosed with a pneumonia the week prior to
presentation at our outpatient department, which
may explain these elevated levels. At the day of
Figure 1. Photograph of the right knee demonstrating
the appearing prosthesis.
Y.M. den Hartog1, H. Verburg2 and D.D. Niesten2
1 Resident in Orthopaedic Surgery, Reinier de Graaf
Hospital, Delft, the Netherlands.
2 Orthopaedic Surgeon, Reinier de Graaf Hospital, Delft,
the Netherlands.
Corresponding author: Y.M. den Hartog
Email: [email protected]
117
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
Figure 2. Lateral radiograph of the right knee demonstrating a TKA in situ, an osteotomy of the tibial
tuberosity, separation of the polyethylene button from
the patella (arrow), and a patella alta.
1-6
Voor de korte termijn
behandeling van:
Matige pijn na
tandheelkundige
ingrepen
90 mg éénmaal daags,
maximaal 3 dagen
Acute jichtartritis
120 mg éénmaal daags,
maximaal 8 dagen
Voor de symptomatische
pijnverlichting van:
Artrosea
30 mg en 60 mg,
éénmaal daags
Reumatoïde artritis
90 mg, éénmaal daags
Ziekte van Bechterew
(Spondylitis Ankylopoetica)
90 mg, éénmaal daags
THE POWER TO MOVE YOU
a
De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis,
behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is.
Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens ARCOXIA voor te schrijven.
Zie verkorte productinformatie elders in dit blad.
Postbus 581, 2003 PC Haarlem
Tel. 0800-9999000
E-mail: [email protected]
www.msd.nl, www.univadis.nl
MUSC-1055128-0002
Referenties staan vermeld bij de verkorte productinformatie elders in dit blad.
■
Extra-corporeal migration of the patellar component after total knee arthroplasty by lateral approach - a case report
Vol
20
dec
’13
Figure 3. Postoperative photograph demonstrating the
excised patellar button together with a part of the
cement (arrow).
operation, which was five days after presentation
at our outpatient department, CRP and ESR levels
had been decreased.
Operation was carried out applying a minimal skin
incision and then the patellar button together with
a part of the cement could easily be excised out
of the soft tissue (figure 3). Inspection of the joint
revealed an intact joint capsule. No synovial joint
fluid was seen either. The edges of the wound were
excised, and after extensive wash-out, the skindefect was closed with interrupted sutures.
At follow-up visit at our outpatient clinic six weeks
postoperatively, the wound healed completely,
there were no signs of infection and the extensor
mechanism of the knee was still intact. Six months
after surgery, no differences were observed in comparison with this follow-up visit after 6 weeks.
Intervention
In this case, TKA with patellar resurfacing was performed by lateral approach in combination with
an osteotomy of the tibial tuberosity. Several advantages for this approach have been reported, including its wide exposure with direct visualisation
of the knee joint, the preservation of the vascular
supply of both the patella as well as the extensor
mechanism and the preservation of the quadriceps
muscle and therefore the maintenance of the extensor mechanism.1-5 However this approach is associated with a higher risk of complications and is
considered technically more demanding and therefore more time consuming.2,3,6,7
Comparison
The medial parapatellar arthrotomy is the most
common used approach for primary TKA for the
last decades.2 This approach has excellent results
118
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
with a 10-year survival of more than 90%.8-12 Disadvantages of this approach are described as painful scarring, reduced strength of the extensor apparatus, altered patella tracking, and insufficient
ligament balancing and implant positioning due to
limited surgical exposure.2,3,5,13
To the best of our knowledge, our case is a very
rare complication. Only two other cases of extraarticular migration of the patella component have
been described in literature.14,15 However patient
presentation in these cases differs from our case.
The first case describes a recurrent patellar loosening in one patient in which the patella component had migrated to the medial site via a capsular
defect. 11 years later, a recurrent extra-articular
migration occurred together with a fracture at the
superior part of the patella.14 The second case describes an extrusion of the patellar button from the
knee joint with a local defect in the lateral retinaculum.15 In both cases the patella component
was located subcutaneously and a clear capsular
defect was visible. Contrary, in our case no disruption of the joint capsule was visible and the patella
component not only migrated extra articular but
also migrated outside the skin, and therefore was
visible through the wound.
Outcome
The influence of various surgical approaches on
outcome after primary TKA remains controversial.
No differences for functional outcome between
the medial parapatellar approach and the lateral
approach tibial tubercle osteotomy have been described.3 Another study demonstrated significantly
better functional results and less pain after the
lateral approach with tibial tubercle osteotomy,
however no differences in prosthetic or mechanical
alignment were found.2 The complication and revision rate after lateral approach with tibial tubercle
osteotomy are higher and the reasons for revision
are related to the approach.2,3,6,7 However this
lateral approach with tibial tubercle osteotomy is
described as a useful approach for primary TKA for
patients with a severe valgus deformity. It provides
easier approach of the contracted structures that
require release and this leads to better results in
terms of anatomical axis correction and clinical performance for patients with this severe valgus.1,4,5
Conclusion
In conclusion, we present an unusual case in which
the patellar component is extruded from the knee
joint through the extra-articular soft tissue and migrated out of the skin. This complication occurred
Yvon M. den Hartog, Hennie Verburg and Dieu Donné Niesten
more than 30 years since TKA implantation and could
be related to the used approach at time of index surgery. Furthermore there were no signs of infection
and there was no history of trauma. Therefore aseptic loosening presumably caused this complication.
The lateral approach may cause a higher risk for
a weak spot or defect of the lateral capsule, even
though this was not visible during the operation.
Contribution of authors
YH treated the patient and wrote the manuscript. HV treated the patient. DN operated the patient. All authors read
and approved the manuscript.
Acknowledgements
No acknowledgements.
Conflict of interest and funding
No comparing interests or funding declared.
References
1. Apostolopoulos AP, Nikolopoulos DD, Polyzois I, Nakos A,
Liarokapis S, Stefanakis G, Michos IV. Total knee arthroplasty in severe valgus deformity: interest of combining
a lateral approach with a tibial tubercle osteotomy.
Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Nov;96(7):777-84.
2. Hirschmann MT, Hoffmann M, Krause R, Jenabzadeh
RA, Arnold MP, Friederich NF. Anterolateral approach
with tibial tubercle osteotomy versus standard medial
approach for primary total knee arthroplasty: does it
matter? BMC Musculoskelet Disord. 2010 Jul 22;11:167.
3. Bindelglass DF, Vince KG. Patellar tilt and subluxation
following subvastus and parapatellar approach in total
knee arthroplasty. Implication for surgical technique. J
Arthroplasty. 1996 Aug;11(5):507-11.
4. Buechel FF. A sequential three-step lateral release
for correcting fixed valgus knee deformities during
■
total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1990
Nov;(260):170-5.
5. Keblish PA. The lateral approach to the valgus knee.
Surgical technique and analysis of 53 cases with over
two-year follow-up evaluation. Clin Orthop Relat Res.
1991 Oct;(271):52-62.
6. Piedade SR, Pinaroli A, Servien E, Neyret P. Tibial
tubercle osteotomy in primary total knee arthroplasty:
a safe procedure or not? Knee. 2008 Dec;15(6):439-46.
7. Burki H, von Knoch M, Heiss C, Drobny T, Munzinger U.
Lateral approach with osteotomy of the tibial tubercle
in primary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res. 1999 May;(362):156-61.
8. Kelly MA, Clarke HD. Long-term results of posterior cruciate-substituting total knee arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res. 2002 Nov;(404):51-7.
9. Font-Rodriquez DE, Scuderi GR, Insall JN. Survivorship
of cemented total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res. 1997 Dec;(345):79-86.
10.Bonutti PM, Mont MA, Kester MA. Minimally invasive total
knee arthroplasty: a 10-feature evolutionary approach.
Orthop Clin North Am. 2004 Apr;35(2):217–26.
11.Ranawat CS, Flynn WF Jr, Saddler S, Hansraj KK, Maynard
MJ. Long-term results of the total condylar knee arthroplasty. A 15-year survivorship study. Clin Orthop Relat
Res. 1993 Jan;(286):94–102.
12.Stern SH, Insall JN. Posterior stabilized prosthesis.
Results after follow-up of nine to twelve years. J Bone
Joint Surg Am. 1992 Aug;74(7):980-6.
13.Dabboussi N, Sakr M, Girard J, Fakih R. Minimally
invasive total knee arthroplasty: a comparative study
to the standard approach. N Am J Med Sci. 2012
Feb;4(2):81-5.
14.Jacobs E, Feczko P, Emans P. Recurrent patella loosening
and extra-articular migration after TKA. J. Knee Surg.
2012 Jul 30.
15.Hanna BC, Thompson NW, Wilson DS, Mollan RAB. Extraarticular migration of the patellar component following
total knee arthroplasty. The Ulster Medical Journal.
2002;71:57-59
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
119
Vol
20
dec
’13
Wilt u deel uitmaken van ons team specialisten?
KŶnjĞ ǀŝƐŝĞ ŝƐ ĚĂƚ ŝĞĚĞƌ ŵĞŶƐ njŝũŶ ůĞǀĞŶ ůĂŶŐ ŽƉƟŵĂůĞ ǀƌŝũŚĞŝĚ ǀĂŶ ďĞǁĞŐĞŶ ŵŽĞƚ ŬƵŶŶĞŶ
ĞƌǀĂƌĞŶ͘ KŶnjĞ ŵŝƐƐŝĞ ŚĞƚ ƌĞĂůŝƐĞƌĞŶ ǀĂŶ ĞĞŶ ŽƉƟŵĂůĞ ŐĞnjŽŶĚŚĞŝĚƐǁŝŶƐƚ ŵĞƚ ĚĞ ŚŽŽŐƐƚĞ
ƉĂƟģŶƩĞǀƌĞĚĞŶŚĞŝĚďŝũŵĞŶƐĞŶŵĞƚďĞǁĞŐŝŶŐƐƉƌŽďůĞŵĞŶ͘
,ŝĞƌŚĞďďĞŶǁŝũĂŵďŝƟĞƵnjĞĞŶĞƌǀĂƌĞŶŽƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĐŚŝƌƵƌŐĞŶǀŽŽƌŶŽĚŝŐĚŝĞŽŶƐŚƵŝĚŝŐĞƚĞĂŵ
ŝŶĚĞƌĞŐŝŽĞůŌͬZŽƩĞƌĚĂŵͬƌĞĚĂŬƵŶŶĞŶŬŽŵĞŶǀĞƌƐƚĞƌŬĞŶ͘
ĞĞůƚƵĚĞnjĞǀŝƐŝĞĞŶŵŝƐƐŝĞ͕ŚĞĞŌƵĞŶŝŐĞũĂƌĞŶĞƌǀĂƌŝŶŐĂůƐŽƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĐŚŝƌƵƌŐ͕ŚĞĞŌƵĞĞŶ
ƐƉĞĐŝĂůŝƐĂƟĞͲŽĨĚĞĂŵďŝƟĞŽŵĚĞnjĞƚĞŽŶƚǁŝŬŬĞůĞŶͲĞŶnjŽƵƵŐƌĂĂŐĚĞĞůƵŝƚǁŝůůĞŶŵĂŬĞŶǀĂŶ
ĞĞŶĂŵďŝƟĞƵƐŽƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚƉůĂƞŽƌŵ͍ĂŶŶŽĚŝŐĞŶǁŝũƵŐƌĂĂŐƵŝƚŽŵŵĞƚŽŶƐǀĂŶŐĞĚĂĐŚƚĞŶ
ƚĞǁŝƐƐĞůĞŶŽǀĞƌŽŶnjĞĂŵďŝƟĞƐ͘
KŶnjĞŵĞĚŝƐĐŚĚŝƌĞĐƚĞƵƌ͕ŽƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĐŚŝƌƵƌŐĚƌ͘D͘:͘D͘ƌŝĞƐƐĞŶ͕ĂůŐĞŵĞĞŶĚŝƌĞĐƚĞƵƌĚĞŚĞĞƌ
&͘ƌŶŽůĚLJĞŶŽƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĐŚŝƌƵƌŐĚĞŚĞĞƌ͘t͘&͘D͘&ŝĠǀĞnjŶŽĚŝŐĞŶƵƵŝƚŽŵƟũĚĞŶƐĞĞŶĚŝŶĞƌ
ƚĞďĞƐƉƌĞŬĞŶǁĂƚƵǁĂŵďŝƟĞƐnjŝũŶ͘ĂĂƌŶĂĂƐƚŽŶƚǀĂŶŐĞŶǁŝũƵŐƌĂĂŐŝŶŽŶnjĞŬůŝŶŝĞŬŽŵƵƚĞ
ůĂƚĞŶnjŝĞŶŚŽĞĞŶǁĂĂƌǁŝũŽŶnjĞĂŵďŝƟĞƐǁĂĂƌŵĂŬĞŶ͘
Bent u geïnteresseerd?
EĞĞŵƚĞůĞĨŽŶŝƐĐŚĐŽŶƚĂĐƚŽƉŵĞƚĚĞŚĞĞƌƌŶŽůĚLJǀŝĂϬϲͲϮϮϲϲϮϲϱϲ
ŽĨŬŝũŬŽƉĚĞǁĞďƐŝƚĞǁǁǁ͘ŵĞĚŝŶŽǀĂ͘ĐŽŵǀŽŽƌŵĞĞƌŐĞĚĞƚĂŝůĞĞƌĚĞ
ŝŶĨŽƌŵĂƟĞŽǀĞƌĚĞnjĞǀĂĐĂƚƵƌĞ͘
Proefschriftbesprekingen
Early failure mechanisms in Hip Resurfacing Arthroplasty.
Roel de Haan, Vrije Universiteit Brussel. 23 augustus 2012
Op 23 augustus promoveerde Roel de Haan aan de
Vrije Universiteit Brussel op zijn proefschrift “Early
failure mechanisms in hip resurfacing arthroplasty”. Onze Nederlandse collega Roel de Haan is in
België opgeleid tot orthopedisch chirurg en is vanaf
1 oktober 2012 werkzaam zijn in de Tergooiziekenhuizen. Gezien de recente problemen met de
Metaal-op-Metaal (M-o-M) protheses en het NOV
standpunt in deze, is een proefschrift waarin de
mechanismen, die leiden tot falen van dit soort
heupprothesen op korte en middellange termijn,
worden bestudeerd, belangwekkend.
In de inleiding wordt gesteld dat tot recent de moderne resurfacing heupprothese vanuit klinisch en
Vol
20
marketing oogpunt bezien, een succes was. Wereldwijd zijn er meer dan 140.000 van dit soort
prothesen geplaatst met bemoedigende initiële
resultaten. De meeste patiënten zijn jonge actieve
mannen die met hun heupprothese een hoog activiteitenniveau wilden behouden. De theoretische
voordelen, waaronder de betere stabiliteit, de verminderde stress-shielding in het proximale femur,
de lagere slijtage van de gewrichtscomponenten
en de gemakkelijker revisie ingeval van falen van
de prothese worden beschreven.
De mogelijke redenen voor vroegtijdig falen van de
prothese zijn de leercurve - het is een procedure die een zeer nauwkeurige positionering van de
componenten vereist -, de mediale collumfractuur,
ALVAL en pseudotumoren, vrouwelijk geslacht en
de problemen bij ernstige anatomische deformiteiten van het proximale femur en heupgewricht.
In de studie bij 42 revisie-procedures is het verkeerd plaatsen van de acetabulaire component de
belangrijkste reden voor revisie: 64 %, gevolgd door
malpositie van de femurcomponent (17%), loslating
van de femorale component (14%), dijbeenhalsfractuur (10) %), osteolyse (7%) en loslating van
het acetabulum (5%). Revisies van een resurfacing
prothese zijn lang niet altijd eenvoudig; veelal zijn
uitgebreide weke delenresecties noodzakelijk vanwege grote cysten of grote bursae met metaalpartikels. In 20 % van de patienten traden serieuze
complicaties op na de revisie (luxaties en instabiliteit), die in de helft van de gevallen een re-revisie
noodzakelijk maakten. Helaas worden de klinische
resultaten van deze revisies na 1-2 jaar of langer
niet beschreven.
Er blijkt een duidelijke correlatie te bestaan tussen steil geplaatste (> 55°) cups en hogere concentraties van kobalt en chroom in het serum, maar er
werd geen correlatie gevonden tussen de activiteit
van de patient en de concentratie van de metaal
ionen. Niet de positie van de cup per sé, maar de
”arc of cover” blijkt belangrijk. De ”arc of cover”
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
120
dec
’13
Vol
20
dec
’13
is het gedeelte van de omtrek van de A.P. projectie
van de cup lopend van de laterale rand tot de verticale as door het centrum van rotatie. Een ”arc of
cover” van minder dan 10 mm heeft een significant
verhoogd risico op hoge concentraties metaalionen
in het serum en deze ”arc of cover” wordt naast
de plaatsing van de abductiehoek van de cup ook
bepaald door de grootte van de cup, de anteversie
en het ontwerp van de cup. Er werd geen significante correlatie gevonden tussen de concentraties
metaalionen en de tijdsduur vanaf de initiële operatie. Een kleine ”arc of cover” geeft aanleiding
tot edge loading en kan leiden tot falen van de
prothese.
Concentraties van chroom en kobalt kunnen in het
gewrichtsvocht extreem hoge waardes bereiken, tot
40–50 keer de concentraties in het serum. Er werd
een sterke correlatie gevonden tussen de concentraties van metaalionen in het serum en het gewrichtsvocht en ook een significante correlatie tussen de
mate van slijtage van de gewrichtscomponenten en
de concentraties metaalionen in gewrichtsvocht en
serum. Geconcludeerd wordt dat het bepalen van
chroom- en kobaltwaardes in het serum een waardevol diagnostisch hulpmiddel is bij het controleren
van patienten met een M-o-M prothese.
Bij revisies van M-o-M prothesen wordt grote terughoudendheid geadviseerd bij het gebruik van
Cell-saver apparatuur. Bloedconcentraties van
chroom en kobalt rondom de heupprothese kunnen extreem hoog zijn en onderzocht werd dat de
Cell-saver daarvan ongeveer 75% uitfilterde. In het
gefilterde restant zal de metaalionen concentratie nog steeds erg hoog zijn en het is onverstandig
dit aan de patiënt terug te geven. Helaas is niet
bestudeerd of dit ook geldt voor Bellovac drains,
maar het is niet onwaarschijnlijk dat dit hiervoor
ook deels zal gelden.
Onderzocht werd de cementvullingsgraad van femorale componenten. Kleinere femurcomponenten hebben een hogere cementvullingsgraad dan
grotere componenten. Ook al is de cementmanteldikte gelijk, zullen kleinere componenten proportioneel meer cement bevatten dan grotere. De
temperatuurstijging tijdens de polymerisatie van
het cement zal in kleine koppen dan ook meer kans
geven op thermische necrose van het proximale
femur en dus ook meer kans op het falen van het
implantaat.
De toegenomen bezorgdheid over het vrijkomen
van chroom- en kobaltionen, de vorming van weke
delenmassa’s bij M-o-M prothesen (pseudotumoren,
ALTR of ARMD) en het ontstaan van allergische reacties bij sommige patienten (ALVAL), hebben verschillende nationale medische autoriteiten, waaronder de NOV, aanleiding gegeven te waarschuwen
en aanbevelingen te doen met betrekking tot het
opereren en controleren van patienten met een Mo-M Resurfacing prothese en conventionele heupprothesen met grote M-o-M koppen. Alle studies die
verdere duidelijkheid kunnen geven over de grootte
en de ernst van het probleem, moeten worden toegejuicht. Te betreuren valt dat niet is onderzocht
wat de uiteindelijke resultaten waren van de patienten die een revisieoperatie ondergingen.
Het proefschrift eindigt met een visie over de introductie van nieuwe ontwikkelingen in de orthopedie. Het kritisch analyseren van faalmechanismen in een vroeg stadium van nieuwe implantaten
en technologieën moet een topprioriteit zijn. Dr.
Roel de Haan heeft hieraan zijn steentje bijgedragen en een felicitatie met dit fraaie werk is dan
ook op zijn plaats.
Paul Bom
Percutaneous vertebroplasty for painful long-standing osteoporotic
vertebral compression fractures.
Marc J. Nieuwenhuijse, LUMC, 20 september 2012
Op 20 september 2012 verdedigde Marc Nieuwenhuijse in Leiden zijn proefschrift ‘Percutaneous
vertebroplasty for painful long-standing osteoporotic vertebral compression fractures.’(ISBN 97890-9026725-8). Zijn dissertatie is gebaseerd op een
zevental klinische studies welke in vooraanstaande
internationale peer-reviewed tijdschriften zijn
gepubliceerd. De studies zijn het resultaat van de
grondige en uitputtende analyse van een prospectief gevolgd cohort waarin patiënten met lang be-
121
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
staande osteoporotische wervelfracturen werden
behandeld met een percutane vertebroplastiek.
Sinds het verschijnen van de twee randomized
sham-controlled trials in de New England Journal
of Medicine in 2009, is de techniek vertebroplastiek een beetje ontdaan van de glans en reputatie die deze meer dan een decennium genoot. De
werkzaamheid van de vertebroplastiek zou volgens
de auteurs van de RCTs mogelijk bestaan uit een
chirurgisch placebo–effect, gegeven vergelijk-
bare resultaten in de controle groep. Uitgebreide
en temperamentvolle discussies volgden, onder
meer in de publieke arena, wegens meerdere onvolkomenheden in de gebruikte methodologie van
beide studies. Na het neerdalen van het stof bleek
vertebroplastiek nog niet te zijn afgeschreven en
dat wordt door het werk van Nieuwenhuijse en
mede-auteurs bevestigd. In dit proefschrift worden enkele belangrijke lacunes in de kennis van
indicaties, techniek en klinische uitkomst van de
vertebroplastiek geïdentificeerd en in de verschillende hoofdstukken behandeld.
In Hoofdstuk twee, bijvoorbeeld, wordt aangetoond dat vertebroplastiek bij zeer ernstige compressiefracturen (zgn. vertebra plana) weliswaar
technisch lastiger is, maar resulteert in een gelijke, gunstige uitkomst vergeleken met patiënten
met minder ernstig aangedane wervels.
Hoofdstuk zeven behandelt de relatie tussen timing
van vertebroplastiek en klinische uitkomst bij patiënten met lang bestaande osteoporotische wervelfracturen. Nieuwenhuijse toont overtuigend aan
dat twee tot twaalf maanden na het optreden van
de symptomen, een vertebroplastiek nog steeds
werkzaam is zonder dat de kans op klinisch relevante complicaties toeneemt. Dergelijke informatie is van groot belang om juist de groep patiënten
met langer bestaande symptomatische osteoporotische wervelfracturen een bevredigende behandeling voor hun pijn te kunnen bieden. In Hoofdstuk
acht wordt het optimale cementvolume voor een
vertebroplastiek om werkzaam te zijn bepaald. Dit
is een belangrijk hoofdstuk omdat het zoekt naar
de balans tussen adequate augmentatie/stabilisatie van de wervelfractuur (aangenomen wordt dat
dit het werkingsmechanisme is van vertebroplastiek; bewezen is dit echter nog niet) en overvulling van het wervellichaam met cement, waarbij
de kans op complicaties, in de vorm van klinisch
relevante longembolieën, door cement lekkage
snel toeneemt. Het beste vullingspercentage blijkt
24% te zijn., hetgeen goed overeenkomt met wat
in de literatuur wordt beschreven als werkzaam.
Een kleiner vullingspercentage leidt tot meer nonresponders; met deze informatie versterken de
auteurs en passant de onderbouwing van het veronderstelde mechanistische werkingsmechanisme
van de vertebroplastiek.
De andere hoofdstukken (Hoofdstuk drie over de
klinische significantie van de aanwezigheid van
het vacuüm- fenomeen; Hoofdstuk vier over risicofactoren voor cement- lekkage; Hoofdstuk vijf
over het effect van cementlekkage in de tussenwervelschijf en Hoofdstuk zes over het effect van
cementviscositeit op de kans op cementlekkage)
zijn solide en onderschrijven wat reeds bekend is
in de literatuur.
Is er ruimte voor kritiek op het proefschrift? De
Achilleshiel van dit werk is de mogelijkheid dat een
chirugisch placebo-effect een rol heeft gespeeld
in de resultaten omdat randomisatie en (dubbele)
blindering in dit prospectieve cohort niet werden toegepast. Dat deze methodologisch zuivere
technieken zo hun eigen praktische problemen en
valkuilen kennen in chirurgische trials hebben de
New England Journal studies echter wel bewezen.
Getuige het curriculum vitae is dr. Nieuwenhuijse
van meerdere markten thuis (zo behaalde hij zijn
Bachelor Mechanical Engineering cum laude aan
de TU Delft) en gezien het mede-auteurschap van
een radioloog in al de publicaties van het proefschrift weten hij en zijn promotor/copromotores
dat de multidisciplinaire benadering, waarbij men
over vakgebieden heen kijkt en pareltjes vindt op
de grensvlakken, van groot belang is voor nieuwe,
vruchtbare ideeën en klinkende publicaties. Een
fraai, klinisch relevant proefschrift is het resultaat
en felicitaties aan Nieuwenhuijse en mede-auteurs
zijn op hun plaats.
Jorrit-Jan Verlaan
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
122
Vol
20
dec
’13
Clinical and Mechanical Assessment of Total Knee Arthroplasty
Huub Meijerink, Radboud Universiteit Nijmegen. 7 december 2012
Vol
20
dec
’13
De behandeling van kniearthrose door middel van
het plaatsen van een totale knieprothese zal naar
verwachting sterk toenemen in de komende decennia. Oorzaak is de toenemende dubbele vergrijzing
en de hogere functionele eisen die patiënten stellen. Het succespercentage ten aanzien van volledige pijnverlichting, beweeglijkheid en kinematica
van een gewrichtsvervanging bij een heuparthrose
wordt echter niet geëvenaard. Mede daarom is er
nog veel onderzoek te doen ten aanzien van de
plaatsing van de TKP. Recent is collega Huub Meijerink gepromoveerd op een bundeling van acht artikelen, waarbij verschillende, wat uiteenlopende
aspecten van de TKP werden onderzocht.
Hoofdstuk 1 wordt gevormd door een korte inleiding en de formulering van de onderzoeksvragen.
- De verschillende manieren waarop de chirurg de
kwaliteit van TKP beoordeelt
- Verandering in patellofemorale positie na plaatsen TKP
- In hoeverre worden klinische resultaten bepaald
door het protheseontwerp
- De invloed van een femorale steel op de stabiliteit
van bicondylaire reconstructies bij revisie TKP
In hoofdstuk 2 worden de resultaten besproken van
de verschillende scoringssystemen, zoals de KSS, met
name gericht op pijn, functie en beperkingen; de Tevredenheid VAS, de Pijn VAS en de WOMAC, welke
zich met name richt op pijn, stijfheid en lichamelijke activiteiten. De eerste werd uitsluitend door
de orthopeed ingevuld, de tweede door zowel de
orthopeed als de patiënt en de laatste twee alleen
door de patiënt. Opvallend hierbij is dat ten aanzien
van de Tevredenheid VAS geen significant verschil
gezien werd tussen de resultaten ingevuld door de
patiënt en twee verschillende orthopeden. Hierbij
werd een duidelijke relatie gezien tussen de Tevredenheid VAS van de chirurg en de KSS score, waarbij
m.n. de pijn, beweeglijkheid en deformiteit worden
gemeten. Helaas ontbreekt verdere uitwerking in
hoeverre de Tevredenheid VAS is gerelateerd aan de
Pijn VAS en de WOMAC . Hierdoor zou mogelijk meer
inzicht worden verkregen of de beoordeling van het
resultaat door de patiënten en orthopaed voor de
verschillende vragen wel of niet overeenkomen.
In hoofdstuk 3 worden de verwachtingen van de orthopedisch chirurg direct na de operatie vergeleken
met het resultaat een jaar postoperatief. Hiervoor
werd de te verwachten moeilijkheidsgraad van de
procedure preoperatief en de Tevredenheid VAS van
de orthopeed direct postoperatief vergeleken met
de Tevredenheid VAS zowel patiënt als orthopeed
en KSS een jaar postoperatief. Er werd bij geen van
de vergelijkingen enige positieve correlatie vastgesteld. Opvallend is dat een positieve Tevredenheid
VAS direct postoperatief of de moeilijkheidsgraad
van de procedure preoperatief door de operateur
geen enkele voorspellende waarde heeft ten aanzien
van de Tevredenheid VAS door de patiënt een jaar
postoperatief. Uit de literatuur is bekend dat de uitkomst van een TKP multifactorieel bepaald wordt,
waarbij met name van invloed zijn de preoperatieve
situatie en verwachtingen van de patiënt.
In hoofdstuk 4 wordt melding gemaakt van kadaveronderzoek naar de patellatracking bij twee
verschillende ontwerpen van de patellagroeve van
de femurcomponent van een TKP. Bekend is dat de
patellatracking na een totale knieprothese belangrijk verandert door de vorm van de condylen en de
externe rotatie van de femurcomponent in relatie
tot de achterste condylen. In genoemde proefopstelling werden van een protheseontwerp twee
varianten getest, één met een symmetrische patellagroeve en één met een asymmetrische patella
123
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
Imaging
3 in 1
High-Definition Camera
High Output LED Light Source
Image Management System
Images and videos are instantly transmitted
to an iPad to create post-op reports
for patient education.
SynergyHD3 Autoclavable HD Camera
and New Sheathless Arthroscope
Scan for more
information!
© 2013, Arthrex GmbH. All rights reserved.
Vol
20
dec
’13
groeve d.w.z. een zeven graden laterale oriëntatie
van de anterieure zijde van de femurcomponent.
Hierbij werden geen significante verschillen vastgesteld van de patellatracking tussen de beide
ontwerpen. Het onderzoek heeft zich beperkt tot
non-resurfacing patellatracking. Er is niet gekeken
naar tracking van de patella in combinatie met resurfacing van de patella, evenmin in combinatie
met variaties in de plaatsing van femur- en/of tibiacomponent.
In hoofdstuk 5 wordt verder ingegaan op de mediale-laterale oriëntatie van de femurcomponent.
Voor drie verschillende operateurs werd gekeken
naar de positie van de trochlea van de femurcomponent in vergelijking met de oorspronkelijke positie. Hierbij bleek dat er een significante medialisatie van de trochlea optrad, welke het meest
uitgesproken bleek bij de grotere prothesematen.
De operateur, die de femurcomponent flush plaatste met de laterale rand van de femurcondyl was de
enige, waarbij de medialisatie niet significant was.
In hoeverre de verschillen in medialisatie invloed
hebben op de klinische resultaten en patiënt tevredenheid is niet onderzocht.
In hoofdstuk 6 worden twee verschillende TKP’s
met elkaar vergeleken. Het gaat hierbij om verschil in ontwerp van zowel de femurcomponent als
de tibial insert. Evaluatie vond plaats op dezelfde
wijze als beschreven in hoofdstuk 2 en d.m.v. fluoroscopie. Bij de klinische evaluatie werden alleen
verschillen gevonden ten aanzien van stijfheid, de
overige scores (VAS, IKS en WOMAC) toonden geen
significante verschillen. Uit de kinematische analyses blijkt dat in één ontwerp het femur meer
anterieure verplaatsing t.o.v. de tibia tijdens mid
en deep flexie vertoont, zoals ook wordt gezien bij
PCL deficiënte knieën. Hierbij is het opvallend dat
deze anterieure verplaatsing het meest uitgesproken is aan de mediale zijde, hetgeen juist tegenovergesteld is aan de natuurlijke kinematica
124
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
In hoofdstuk 7 worden de verschillen in klinische
resultaten tussen de in hoofdstuk 6 beschreven
prothese-ontwerpen met elkaar vergeleken. Hieruit blijkt het ontwerp, dat significant slechtere
resultaten opleverde, vooral slecht scoorde op
survival ( revision rate) en de outcome scores als
WOMAC en KSS. De oorzaak van het verschil in klinische resultaat behoorde niet tot de onderzoeksvragen, maar de onderzoekers stellen dat zij de
indruk hebben dat dit mogelijk veroorzaakt wordt
door secundaire insufficiëntie van de PCL ten gevolge van het ontwerp van de posterieure rand van
de tibial insert. Ogenschijnlijk kleine verschillen in
ontwerp kunnen dus grote invloed hebben op de
uiteindelijke klinische resultaten.
In hoofdstuk 8 wordt in een proefopstelling getest
of bij toepassing van Impaction Bone Grafting (IBG)
bij bicondylaire defecten door middel van een sliding femorale steel voldoende stabiliteit wordt
behouden. Hierbij werd gebruik gemaakt van een
gestandaardiseerd defect van 10 cm3 in elke femurcondyl. Vastgesteld is dat de compressiekrachten op de IBG bij toepassing van een sliding stem
voldoende stabiliteit in deze proefopstelling opleverde. De onderzoekers merken terecht op dat er
aan de gebruikte proefopstelling ook bezwaren zijn
verbonden, waardoor de uitkomsten niet direct
klinisch toepasbaar zijn. Aanvullend onderzoek is
hiertoe noodzakelijk.
Samenvattend levert dit proefschrift goede informatie op die bruikbaar is in de dagelijkse praktijk.
Aspecten als de uiteindelijke resultaten en tevredenheid van de patiënt, het tevoren inschatten van
het uiteindelijke resultaat van een TKP, de positionering van de femurcomponent en de ogenschijnlijk kleine verschillen in protheseontwerp zijn zaken waar wij als orthopedisch chirurgen vrijwel
dagelijks mee worden geconfronteerd.
Louis Marting
Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften
No Effect of Hole Geometry in Microfracture for Talar Osteochondral Defect
Aimee Claire Kok, Gabrielle J. M. Tuijthof, Steven den Dunnen, Jasper van Tiel, Michiel Siebelt,
Vincent Everts, C. Niek van Dijk en Gino M. M. J. Kerkhoffs
Clin Orthop Relat Res 2013;11:3653-3662
Vraagstelling: Bij geiten werd een osteochondraal
letsel van de talus (P) aangebracht., Heeft de geometrie van de gemaakte microfractuurgaten (diepte,
aantal en diameter) (I/C) een effect op de kwaliteit en
kwantiteit van het herstelde kraakbeen (O)?
dec
’13
Resultaten: Geen statistisch significante verschillen
werden gevonden tussen de verschillende typen boorgaten van 2 mm diepte of 4 mm diepte en 0,45 of 1,1
mm diameter.
Conclusies: De geometrie van de microfractuurgaten
hebben geen effect op de kraakbeengenezing in osteochondrale defecten bij geiten.
Locatie: AMC Amsterdam
Monster: Talus osteochondrale defecten van 6 mm,
bilateraal gemaakt in 16 geiten, resulterend in 32 talusmonsters.
Commentaar: De auteurs doen een goede poging om
een hiaat in de kennis rondom kraakbeen behandeling
in de enkel te beantwoorden, namelijk het effect van
diameter en diepte van de boorgaten op de kwantiteit
en kwaliteit van het herstelde kraakbeen. De auteurs
vinden geen verschil tussen de verschillende typen
boorgaten. Beperkingen zijn zoals de auteurs al stellen een nogal grote variabiliteit in het diermodel en
de extrapoleerbaarheid naar de kliniek. Deze extrapoleerbaarheid wordt nog verder beïnvloed doordat het
defect en de therapie in dezelfde procedure zijn verricht, welke niet geheel overeenkomt met de klinische
praktijk.
Interventie en vergelijk: 8 defecten worden behandeld door 6 boorgaten van 0,45 mm in diameter en 2
mm. diep. 8 defecten worden behandeld door 6 boorgaten van 0,45 mm in diameter en 4 mm diep. De 16
overgebleven contralaterale defecten worden behandeld met 3 boorgaten van 1,1 mm in diameter en 3 mm
diep conform huidige klinische standaard.
Uitkomstmaten: Na 24 weken werd een EPIC (“Equilibrium Partitioning of an Ionic Contrast Agent”) microCT en histologische analyse middels een gemodificeerde O’Driscoll score verricht ter beoordeling van
het kraakbeen.
Karsten Ottink en Harmen B. Ettema
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde
SPC op www.cbg-meb.nl NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ARCOXIA®, 30 mg, 60 mg, 90 mg en 120 mg FARMACEUTISCHE VORM:
Filmomhulde tablet. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Per filmomhulde tablet 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib.
FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP EN WERKINGSMECHANISME: Anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs.
Etoricoxib is een orale, selectieve cyclo-oxygenase-2 (COX-2)-remmer. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Symptomatische verlichting van
artrose, reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, pijn en ontsteking bij acute jichtartritis, kortdurende behandeling van matige pijn na
tandheelkundige ingrepen. Het voorschrijven van een selectieve COX-2-remmer dient gebaseerd te zijn op een beoordeling van het totale
risico van de individuele patiënt. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor etoricoxib/hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding;
patiënten bij wie na gebruik van ASA of NSAIDs (incl. COX-2 remmers) bronchospasmen, acute rinitis, neuspoliepen, angioneurotisch
oedeem, urticaria, of allergieachtige reacties optraden; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdysfunctie (albumine <25 g/dl of ChildPugh ≥10); creatinineklaring <30 ml/min; kinderen <16 jaar; inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); ongecontroleerde
hypertensie >140/90 mmHg; ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. BELANGRIJKSTE
WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Gastro-intestinale effecten: Voorzichtigheid is geboden bij verhoogd risico op
GI-complicaties met NSAID’s: ouderen, gelijktijdig gebruik van andere NSAIDs/ASA (ook lage doses), geschiedenis van GI-aandoeningen
zoals ulceratie/bloeding. Cardiovasculaire effecten: Klinische studies suggereren dat selectieve COX-2-remmers gepaard kunnen gaan met
risico op trombotische voorvallen (m.n. myocardinfarct en beroerte) t.o.v. placebo en sommige NSAIDs. Omdat cardiovasculaire risico’s van
etoricoxib kunnen toenemen met dosis en blootstellingsduur, moet de kortst mogelijke behandelingsduur en laagste effectieve dagdosis
worden toegepast. De behoefte aan symptomatische pijnverlichting en respons op de behandeling moeten periodiek geherevalueerd
worden, m.n. artrosepatiënten. Bij belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie,
diabetes mellitus, roken) mag slechts na zorgvuldige overweging worden behandeld met etoricoxib. Vanwege het ontbreken van een
plaatjesremmend effect zijn selectieve COX-2-remmers geen substituut voor ASA bij trombo-embolische profylaxe; aggregatieremmers
moeten daarom niet gestopt worden. Renale effecten: Etoricoxib kan door remming van prostaglandinevorming leiden tot verminderde
nierdoorbloeding. Nierfunctiecontrole moet worden overwogen bij ischemische hartziekte, aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld
hartfalen of cirrose. Vochtretentie, oedeem en hypertensie: Zoals bij andere prostaglandinesyntheseremmers is bij etoricoxib vochtretentie,
oedeem en hypertensie waargenomen. NSAIDs kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid is
geboden bij hartfalen, linkerventrikeldysfunctie, hypertensie en bestaand oedeem. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en
sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, m.n. bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling
hypertensie onder controle zijn en moet binnen twee weken na start van de behandeling bloeddrukcontrole plaatsvinden en periodiek
daarna. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moeten alternatieven worden overwogen. Hepatische effecten: In klinisch onderzoek zijn bij
± 1 % van patiënten die tot 1 jaar etoricoxib 30, 60 of 90 mg 1x daags kregen, ALAT en/of ASAT verhogingen (±3x of meer de bovenste
waarde van normale bereik) gemeld. Controle moet plaatsvinden bij (vermoeden van) leverdysfunctie. Bij leverfunctiestoornis of blijvend
afwijkende leverfunctie (3x de bovenste waarde van normale bereik), moet etoricoxib worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij
dehydratie; rehydrateren wordt aangeraden voor de behandeling te starten. Als tijdens behandeling de functie van één van de genoemde
orgaansystemen achteruitgaat, moeten passende maatregelen worden genomen en staken van etoricoxib worden overwogen. Ouderen
en patiënten met nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken, moeten onder passend medisch toezicht blijven. Ernstige
huidreacties, sommige fataal, zijn zeer zelden gemeld voor NSAIDs en COX-2 remmers. Het grootste risico hierop lijkt te bestaan aan het
begin van de behandeling (eerste symptomen meestal in de eerste behandelingsmaand). Gebruik van sommige COX-2-remmers is bij
aanwezige geneesmiddelenallergie gepaard gegaan met een verhoogd risico op huidreacties. De behandeling moet worden gestaakt bij
tekenen van huiduitslag, mucosalesies of andere tekenen van overgevoeligheid. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen
maskeren. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige toediening met orale anticoagulantia. BIJWERKINGEN: Zeer vaak: Buikpijn. Vaak:
Alveolaire osteïtis, oedeem/vochtretentie, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen, aritmie, hypertensie, bronchospasme, obstipatie,
winderigheid, gastritis, zuurbranden/zure reflux, diarree, dyspepsie/epigastrische pijn, misselijkheid, braken, oesofagitis, zweertjes
in de mond, verhoging van ALAT of ASAT, ecchymose, asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening. Soms: Gastro-enteritis,
bovensteluchtweginfectie, urineweginfectie, anemie (voornamelijk in samenhang met GI-bloeding), leukopenie, trombocytopenie,
overgevoeligheidsreacties, meer of minder eetlust, gewichtstoename, angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid, hallucinaties,
dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid, wazig zien, conjunctivitis, tinnitus, vertigo, boezemfibrilleren,
tachycardie, congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen, angina pectoris, myocardinfarct, overmatig blozen, CVA, TIA,
hypertensieve crisis, vasculitis, hoesten, dyspneu, epistaxis, opgezette buik, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, droge mond,
gastroduodenaal ulcus, ulcus pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie en bloeding, IBS, pancreatitis, faciaal oedeem, pruritus,
uitslag, erytheem, urticaria, nierfalen/nierinsufficiëntie, spierkramp/spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid, proteïnurie, verhoogd
serumcreatinine, nierfalen/nierinsufficiëntie, pijn op de borst, verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, hyperkaliëmie, verhoogd
urinezuur. Zelden: Angio-oedeem/anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock, verwardheid, rusteloosheid, hepatitis, leverfalen,
geelzucht, Stevens-Johnson-syndroom, TEN, geneesmiddeleneruptie, verlaagd natriumgehalte in het bloed. REGISTRATIEHOUDER: MSD
BV, Waarderweg 39, 2031 BN, Haarlem, tel. 0800 9999000, [email protected] REGISTRATIENUMMER(S): RVG 34279, 27705-7.
VERGOEDING: Volledig vergoed. AFLEVERSTATUS: UR. DATUM SPC: Maart 2013.
REFERENTIES: 1. Wiesenhutter CW, Boice JA, Ko A, et al. Evaluation of the comparative efficacy of etoricoxib and ibuprofen for treatment of
patients with osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc.2005;80(4):470–479. 2. Zacher J, Feldman D,
Gerli R, et al; for Etoricoxib OA Study Group. A comparison of the therapeutic efficacy and tolerability of etoricoxib and diclofenac in patients
with osteoarthritis. Curr Med Res Opin. 2003;19(18):725–736. 3. Matsumoto AK, Melian A, Mandel DR, et al; for Etoricoxib Rheumatoid Arthritis
Study Group. A randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002;29(8):1623–1630.
4. Collantes E, Curtis SP, Lee KW, et al. A multinational randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis
[ISRCTN25142273]. BMC Fam Pract. 2002;3:10-19. 5. Van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in
ankylosing spondylitis: results of a fiftytwo–week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum. 2005;52(4): 1205–1215 6. Rubin BR, Burton R,
Navarra S et al. Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three times daily in acute
gout: A randomized controlled trial. ArthritisRheum. 2004;50(2):598-606
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
Vol
20
■
125
Van de Vereniging
Vol
20
dec
’13
Op weg naar de Federatie Medisch Specialisten Nederland
6 Stellingen voor Frank de Grave en Jan Verhaar
De positie van medisch specialisten staat al langere tijd
onder druk en die druk neemt toe. De Wetenschappelijke
Verenigingen (WV-en) en de Orde van Medisch Specialisten
(OMS) beraadden zich over de toekomst voor kwalitatief
hoogstaande medische zorg én over de toekomst voor ‘de’
medisch specialist. Deze gezamenlijkheid resulteerde in
het traject Synergie, met als concrete streven de krachten te bundelen in een Federatie Medisch Specialisten
Nederland (FMSN). Aan de hand van een aantal stellingen
geven Frank de Grave, voorzitter OMS, en NOV-voorzitter
Jan Verhaar hun visie op het heden en de toekomst.
Tijdens de ALV op 10 oktober jl. stemde de NOV
in met het nemen van een eerste stap richting de
oprichting van de FMSN. De verzamelde WV-en en
de OMS zijn in samenwerking met de Landelijke
vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) deze
weg van Synergie ingeslagen om op basis van vakinhoudelijke kwaliteit en opleiding gezamenlijk een
krachtiger vuist te maken voor verantwoorde medische zorg – met inachtneming van de beroepsbelangen van de medisch specialisten in Nederland.
Tijdlijn en ijkpunten
De Synergie benoemt een Presidium (twee gekozen representanten van de WV-en en Rutger van
der Gaag, de onafhankelijk gekozen voorzitter van
het Bestuurlijk Overleg Orgaan) dat onder toezicht
van de vergadering van de WV-besturen, samen
1.
1. De Synergie-route is mede ontsproten aan het rapport De Medisch Specialist 2015. Dit rapport geeft als
visie dat de medisch specialist meebestuurt. Maar het
oer-Hollandse gezegde luidt: ‘Schoenmaker blijf bij je
leest’. Kortom: een medisch specialist is geen bestuurder en moet zich hier verre van houden.
Frank de Grave: ‘Het rapport De Medisch Specialist 2015 is
in opdracht van alle WV-en en de OMS opgesteld door een
breed samengestelde commissie van medisch specialisten.
De stelling stelt terecht dat een medisch specialist geen
bestuurder is. Maar is het ook terecht dat de medisch specialist zich verre moet houden van besturen? Feit is dat be-
126
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
met het OMS-bestuur de gezamenlijkheid bestuurt
en de route naar de FMSN voorbereidt. De globale
planning is dat in 2014 alle WV-en op het gebied
van kwaliteit, opleiding en communicatie gaan
samenwerken. De kosten voor de gezamenlijke
verantwoordelijkheid over kwaliteit, opleiding en
communicatie [tranche 1] staan omschreven in de
bestuurlijke overeenkomst en bedragen per lid van
de WV € 100 + eenmalig € 25 aan transitiekosten
(voor hen die nu al lid zijn van de OMS en/of de
LAD worden de lidmaatschapskosten gelijkgetrokken. Het gaat om het samen dragen van de kosten
zonder ophoging van het budget).
Na nauwgezette onderzoek naar de juiste juridische vorm, de statuten en een financieel convenant
volgt in 2014 ook een voorstel aan de ALV over tranche 2. Na instemming zal ook het beroepsbelangendeel integraal onderdeel uitmaken van de FMSN.
De NOV-leden hebben op 10 oktober 2013 ingestemd met de eerste stap in aanloop naar een mogelijke FMSN. Rondom de noodzaak van deze ingeslagen weg, de te volgen route en het beoogde
einddoel bestaan bij NOV-leden nog enkele vraagtekens, zo bleek tijdens de ALV. Via NOViteiten
en de NOV LinkedIn Group (posts d.d. 8 november
2013) hadden leden de mogelijkheid om stellingen
te poneren voor NOV-voorzitter Jan Verhaar en
OMS-voorzitter Frank de Grave.
stuurders en politici zich met de zorg bemoeien, intensief
zelfs. Daarmee hebben bestuurders grote invloed op hoe
de medisch specialist als professioneel zorgverlener zijn of
haar werk kan doen. Het rapport stelt dat daarom de medisch specialist zich niet alleen bij de leest moet houden,
maar ook invloed moet willen uitoefenen op hoe de zorg
wordt georganiseerd.’
Jan Verhaar: ‘Een medisch specialist hoeft geen bestuurder te zijn om te kunnen “meebesturen”. Het gaat erom
dat beleidsbepalers en bestuurders gevoed worden met de
kennis en ervaring van medisch specialisten, zodat in gezamenlijkheid beleidsveranderingen kunnen worden voor-
bereid die in de praktijk een meer effectieve en efficiënte
zorg opleveren. Overigens sluit ik niet uit dat individuele
medisch specialisten heel goede bestuurders kunnen zijn.”
2
2. Het voorstel ‘Federatie Medisch Specialisten Nederland’ is niets meer dan een verplicht lidmaatschap van
de Orde van Medisch Specialisten. Alleen een andere
naam.
Jan Verhaar: ‘Mogelijke onrust hieromtrent is onnodig.
De OMS houdt namelijk op te bestaan. De huidige situatie
waarin medisch specialisten zowel lid kunnen zijn van hun
WV als van de OMS verandert daardoor: wie lid is van de
WV maakt straks via dat lidmaatschap onderdeel uit van de
FMSN. Met andere woorden: wij zíjn de Federatie. De WVen blijven doen wat ze deden - samenwerken op Kwaliteit
en Opleiding - maar dan binnen veel meer domeinen van
de specialistische zorg, waaronder de belangenbehartiging
van zowel de specialisten die hun vak binnen het vrije beroep uitoefenen als zij die in loondienst actief zijn.’
Frank de Grave: ‘Het hoogste orgaan van de Federatie
wordt gevormd door de ledenraad. Daarin zijn de wetenschappelijke verenigingen vertegenwoordigd. Dit orgaan
benoemt en ontslaat het bestuur, en stelt de begroting en
het jaarplan vast. De OMS als ledenorganisatie wordt opgeven.’
3
3. De landelijke teneur is dat ‘de medisch specialist
zich meer verantwoordelijk moet gaan voelen voor de
kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg’. Die kwaliteit
staat per definitie al op de eerste plaats en moet daar
blijven staan; financiën moeten niet de belangrijkste
drijfveer zijn.
Frank de Grave: ‘Kwaliteit moet inderdaad op de eerste
plaats staan. Maar het is evident dat er grenzen zijn aan de
bedragen die een samenleving kan bijdragen aan zorg. Er
moeten dus keuzen worden gemaakt. Kwaliteit is dan gebaat bij juiste keuzen, en dus bij een nadrukkelijke inbreng
van professionele zorgverleners. Doelmatige besteding van
de zorgeuro is ook een kwaliteitskenmerk aldus cardioloog
Marcel Daniels, voorzitter van de Raad Kwaliteit.’
Jan Verhaar: ‘Goede zorg is alleen op hoge kwaliteit te
handhaven als je het zorgvuldig en effectief inzet. Jezelf
ook financieel verantwoordelijk voelen voor de kosten
voor de samenleving hoort daarbij. “Kwaliteit” en ‘betaalbaarheid” zijn binnen de zorg aldus niet strikt te scheiden,
want als zorg onbetaalbaar wordt, daalt per definitie de
kwaliteit.’
4
doen, dat geldt ook voor een huwelijk. De inzet van die
samenwerking is en blijft echter dat je gezamenlijk meer
kunt bereiken dan ieder afzonderlijk. Daarbij blijft de NOV
natuurlijk de orthopedische belangen behartigen; binnen
de Federatie en daarbuiten. En dus komt het aan op de
visie en ambities van de NOV en haar leden.’
Frank de Grave: ‘De Federatie, zo is afgesproken, zal gaan
over onderwerpen waarbij het nodig is om ook als resultaat
te boeken dat de medisch specialisten krachtig een gezamenlijk geluid laten horen. Maar de wetenschappelijke
verenigingen blijven bestaan en blijven verantwoordelijk
voor alle onderwerpen die meer in het bijzonder het eigen
specialisme raken.’
5
5. Voor we er erg in hebben, zijn we allemaal verplicht
om in loondienst te treden.
Frank de Grave: ‘Er is veel politieke druk om alle medisch
specialisten in loondienst te laten werken. In het deze zomer gesloten akkoord met de Minister en de andere zorgpartijen is afgesproken dat de medisch specialist een vrije
keuze moet kunnen maken of deze zijn werkzaamheden in
dienstverband of in het vrij beroep wil uitoefenen. Deze
lijn is door de wetenschappelijke verenigingen ondersteund en zal dus ook de inzet zijn van de Federatie.’
Jan Verhaar: ‘Hiervan is geen sprake. Ik begrijp dat deze
angst bij collega’s leeft omdat de politieke voorkeur ernaar uit lijkt te gaan dat alle medisch specialisten in loondienst treden. Maar in de gesloten akkoorden ligt vast dat
artsen recht hebben op een adequate honorering; of artsen
hun beroep in een vrije setting of in loondienst uitoefenen
staat daar los van. Wat de NOV betreft blijft dat zo en aangezien ook andere WV-en deze visie hebben, zal dit ook de
FMSN-visie zijn.’
6
6. Het imago van de medisch specialist moet beter.
Dat is de verantwoordelijkheid van elke medicus,
maar via de Federatie kunnen we dat ook gezamenlijk
oppakken.
Jan Verhaar: ‘Een positief imago begint inderdaad bij ieder
van ons, in ons gedrag, in ons handelen. In gezamenlijkheid kunnen wij vervolgens laten zien welke toegevoegde
waarde specialistische zorg voor de samenleving heeft,
op velerlei vlakken en zowel voor de individuele patiënt
als voor het collectief. Bovendien kunnen we als NOV én
als Federatie altijd zorgen voor een objectieve en wetenschappelijk gefundeerde mening en reactie.’
4. Een meer intensieve samenwerking binnen de Raden
Kwaliteit, Opleiding (Concilia) en Beroepsbelangen
(BBC’s) is zeer positief. Het gevaar is echter dat we
eindigen bij een Grootste Gemene Deler die geen recht
doet aan het orthopedisch specialisme.
Frank de Grave: ‘Eens met deze stelling, het imago van de
medisch specialist is de afgelopen tijd verbeterd, maar met
toenemende transparantie zal er maatschappelijke discussie blijven over het werk en de positie van de medisch specialist. Het is dus heel belangrijk dat de beroepsgroep zich
goed in dit maatschappelijke debat kan positioneren.’
Jan Verhaar: ‘Natuurlijk heeft elke vorm van samenwerking het in zich dat je weleens wat water bij de wijn moet
Gabriëlle Kuijer,
communicatieadviseur NOV, [email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
127
Vol
20
dec
’13
NOV Kwaliteitsdag 2013
Let’s go to the PROMs!
Vol
20
dec
’13
‘The prom’ is het jaarlijks hoogtepunt voor High School
studenten in de Verenigde Staten. De Patient Reported
Outcome Measures - PROMs – hebben het in zich net zo’n
positieve associatie te krijgen: bij de patiënt en bij de
orthopedisch chirurg. De Commissie Kwaliteit (CK) zette
tijdens haar jaarlijkse kwaliteitsdag (20 november 2013)
dit meetinstrument centraal, met kennis en ervaringen
uit binnen- en buitenland.
In zijn welkomstwoord benadrukt CK-voorzitter
Frank van Oosterhout waarom hij zo gecharmeerd
is van de PROMs: het is een meetinstrument dat
ruimte biedt aan parameters met een intrinsieke
positieve insteek. “Dit in tegenstelling tot parameters als ‘fouten of sterfte’.” Van Oosterhout verwelkomt de ruim honderdtien NOV-leden, negen
standhouders (aanbieders van digitale PROMs-registraties) en de sprekers. Andrew Vallance-Owen,
PROMs-expert uit Groot-Brittannië (GB), vertelt
over de ontwikkelingen in zijn land. Sinds eind jaren negentig zijn de PROMs in GB in opkomst. Net
als Van Oosterhout is Vallance-Owen blij met deze
beweging, omdat het meer informatie geeft over
een behandelresultaat dan alleen het gegeven of
er wel of geen fouten zijn gemaakt. De PROMs, zo
vertelt hij, zijn een combinatie van een generieke
vragenlijst (EQ5D) en specifieke vragenlijsten, zoals de Oxford Hip Score. De uitkomsten acht Vallence-Owen interessant voor individuele toepassingen (in gesprek met de patiënt), voor resultaten
van de patiënten als groep op maatschapsniveau,
en als groep op regionaal en/of landelijk niveau.
“Iedere maatschap kan de eigen prestatie vergelijken met die van collega-maatschappen. En niemand wil onder het gemiddelde scoren.” Daarmee
geeft hij direct een reden voor mogelijk PROMssucces waar het de kwaliteit van zorg betreft: de
resultaten liegen niet en maken vergelijkingen
mogelijk: tussen zorgprofessionals en zorginstellingen; tussen verschillende behandelmethoden;
over de tijd gezien of er sprake is van de gewenste
verbetering; of behandelingen voldoende effectief
en efficiënt zijn. Het ultieme doel van de PROMs is
voor hem: de kwaliteit van leven van de patiënten
verhogen, maar tijdens de discussie benadrukt hij
ook dat ‘uitkomstmaten’ meer behelzen dan alleen
PROMs: het gaat om het totaal aan kwaliteitsindicatoren.
De volgende spreker is Margot Smits, medisch adviseur bij Achmea. Deze zorgverzekeraar benoemt
kwaliteit als: alleen zorg leveren als het nodig is
(niet te vroeg, niet te laat); veiligheid; effecti-
128
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
viteit; doelmatig (niet duurder dan nodig). Smits
staat stil bij zaken als praktijkvariatie en verschillen in revisiepercentages tussen ziekenhuizen.
Maar ook de prijsverschillen tussen ziekenhuizen
zijn groot en Achmea kan dit vooralsnog niet verklaren uit navenante kwaliteitsverschillen. In het
gegeven voorbeeld mist echter wat de patiënt van
het resultaat vindt en daarom verwelkomt Smits
de PROMs: “De door de patiënt ervaren gezondheidswinst is de ultieme maat voor kwaliteit van
zorg.” Achmea voegt de PROMs daarom graag toe
aan het inkoopinstrumentarium en start op dit vlak
een project, waarvoor Smits orthopedische maatschappen van harte uitnodigt om te participeren.
Na de pauze zet Riekie de Vet, hoogleraar klinimetrie (VUMC) de basiskwaliteiten van een meetinstrument op een rij. Goede meetinstrumenten
zijn valide, betrouwbaar en responsief. De PROMsverzameling kan diverse doelen dienen: voor wetenschappelijk onderzoek, voor het verbeteren
van de zorgkwaliteit (vergelijking op groepsniveau)
en om de uitkomsten voor individuele patiënten te
evalueren. Een mogelijk struikelblok kan zijn: de
medewerking van de patiënt. De Vet raadt daarom aan patiënten te betrekken bij het doel van
Andrew Vallance-Owen, PROMs-expert uit
Groot-Brittannië.
onderzoek, zodat ze zich gecommitteerd voelen.
Eventueel is het mogelijk om verschillende doelen
te combineren. Terugkoppeling van de resultaten
naar de patiënt, het liefst op individueel niveau,
motiveert ook om de vragenlijsten nauwgezet
in te vullen. Daarnaast hamert ze op het belang
van een 0-meting (in het geval van PROMs: voorafgaand aan de ingreep): zonder zo’n basismeting
is er geen nuttige vergelijking voor de meting na
3, 6 en 12 maanden. Eveneens van groot belang
is het verzamelen van casemix variabelen, want
deze kunnen een verklaring geven voor de gevonden veranderingen (of het gebrek daaraan - ook in
vergelijking met andere instellingen). De Vet pleit
voor de keuze van de juiste meetinstrumenten, op
basis van het doel van de metingen. Naar haar mening is het nu nog te vroeg om kwaliteit van zorg te
beoordelen op basis van PROMs.
Vervolgens geeft Geke Denissen, projectmanager
LROI, een toelichting op het koppelen van PROMs
aan het implantatenregister: “De patiëntervaringen maken het register tot een echte kwaliteitsregistratie en geven de landelijke benchmark extra
waarde.” Overigens geldt hierbij als voorwaarde dat
de afnameprocedure uniform is en dat voor casemix variabelen wordt gecorrigeerd. Op de LROI-site
(www.lroi.nl) staat informatie over de koppelingsmogelijkheden voor maatschappen. In het Rivas
werken ze al met PROMs. Frank van Oosterhout
vertelt dat de patiënten een vragenlijst op papier
Negen aanbieders van digitale PROMs-registraties
presenteren zich.
krijgen. De response rate is mede daardoor erg
goed; ook na 3 maanden. Voor de heup-PROMs kostte het wel moeite om de logistiek in het systeem te
krijgen. Voor de knie wordt al jaren de Oxford Knee
Score verzameld en dat gaat als vanzelf. Dat is volgens Van Oosterhout mede te danken aan de koppeling van de tweede dataverzameling aan het controlebezoek. Patiënten zijn er dan toch en ze hebben
in de wachtruimte de gelegenheid om de vragenlijst
in te vullen. Het ervaringsverhaal vanuit het OLVG
is ook positief, maar de response rate laat nog
wat te wensen over. Rudolf Poolman schetst het
maatschapsproces naar invoering van de PROMs en
neemt daarbij als metafoor ‘the Prom’, het traditionele High School-bal in de V.S.. “Als eerste ga je
op zoek naar de juiste partners: de patiënt, natuurlijk, maar ook je collega’s, de Raad van Bestuur, de
administratie en de technische ondersteuning.” In
de volgende stap kies je je PROM, hier werd het
NOV-advies gevolgd. De derde stap is je transportkeuze: op papier of digitaal? Uit onderzoek blijkt
dat patiënten het prettiger vinden om een vragenlijst op papier in te vullen. Het OLVG kiest toch voor
digitaal omdat dit voortkomt uit het pakket van eisen. De NOV-Werkgroep Orthopedie en Wetenschap
(WOW) heeft een algemeen pakket van eisen opgesteld, dat is opvraagbaar via [email protected].
Na deze drie voorbereidende stappen komt de laatste stap: haal eruit wat erin zit. Gebruik de PROMsdata om de zorgkwaliteit te verbeteren, voor kwaliteitscontrole, benchmarking, shared desicion
making, et cetera. Dit zijn woorden van Poolman’s
collega Vanessa Scholtes (onderzoeker). Ze verklaart dat het OLVG een grote uitdaging heeft: de
response rate komt namelijk nog niet verder dan
60%. “Dat moet omhoog. Ook omdat we de PROMs
voor monitoring willen gebruiken: als blijkt dat
binnen de resultaten één of meerdere patiëntresultaten slechter zijn dan verwacht, zijn dat de
rode vlaggen die onze aandacht nodig hebben. Die
patiënten vragen we terug op de poli.”
Deze patiëntbetrokkenheid krijgt in de discussie
de nodige aandacht: in Haarlem zijn de PROMs ondergebracht bij de fysiotherapeuten; zij nemen de
vragenlijsten bij de patiënten af. Maar ook vanuit
de eigen praktijk is een hoge response rate mogelijk, óók bij digitale afname, verzekert Klaas
van der Heijden. De discussie hieromtrent mag
nog eens uitgebreider gevoerd worden als er meer
ervaring is opgedaan met routinematig meten van
door de patiënt gerapporteerde uitkomsten.
Gabriëlle Kuijer, communicatieadviseur NOV,
[email protected]
Marleen Ploegmakers, ambtelijk secretaris
Commissie Kwaliteit, [email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
■
129
Vol
20
dec
’13
Nieuw: Richtlijnendatabase
Extra fundament onder kwaliteitsverbetering
Vol
20
dec
’13
Een van de bases voor een kwalitatief goede zorg zijn de
medische richtlijnen. Om deze soms omvangrijke documenten beter toegankelijk te maken en de implementatie te bevorderen, is er nu de Richtlijnendatabase. Deze
website maakt elke richtlijn makkelijk te raadplegen en
in een paar klikken kan de gebruiker tussen verschillende
richtlijnen schakelen.
Kwaliteitsverbetering in de zorg is een continue
proces dat vele zorgaspecten omvat. De medische
richtlijnen vormen, door de zorgvuldige procedure
waarmee ze tot stand komen en door het overzicht
van de status van de wetenschappelijke onderbouwing, een stevig fundament bij het maken van
keuzes in de orthopedische praktijk. Om de toepasbaarheid van richtlijnen in die dagelijkse praktijk te vergemakkelijken, lanceerde de Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten tijdens het Nationaal
Kwaliteitscongres afgelopen 30 oktober in Utrecht,
de Richtlijnendatabase. Het gaat hier om een prelaunch, aangezien de website nog niet volledig
‘gevuld’ is met alle richtlijnen. Voor de orthopedie
staan er echter al een behoorlijk aantal in.
Online, breed en diep
In de Richtlijnendatabase komen alle actuele medische richtlijnen van alle medische specialismen.
De website (richtlijnendatabase.nl) is modulair
opgezet. In één oogopslag zijn de klinische vraag
met het bijbehorende antwoord zichtbaar, waardoor de richtlijnendatabase ook bruikbaar is in de
spreekkamer. Bovendien kan de gebruiker eenvoudig doorklikken naar aan elkaar gerelateerde richtlijnen, ook waar het aangrenzende specialismen
betreft. Vooral bij interdisciplinaire samenwerking
en verwijzing is dit praktisch. Aanvullende informatie, zoals indicatoren en links naar patiëntinformatie, is ook opgenomen.
Praktisch en praktijkgericht
De richtlijnimplementatie kan en moet beter. Dit
zal leiden tot een gereduceerde praktijkvariatie
en grotere efficiëntie, veiligheid en kwaliteit van
de zorg. De Richtlijnendatabase draagt daar als
praktisch en praktijkgericht instrument aan bij. De
database bevat daarom alleen richtlijnen die qua
inhoud en structuur voldoen aan de kwaliteitscriteria die de Kwaliteitskoepel heeft gesteld. Ook deze
eenduidigheid komt de zorgkwaliteitsverbetering
ten goede. De gebruikers (medisch specialisten)
hebben de mogelijkheid om hun commentaar op
een of meerdere richtlijnen door te geven. Door de
modulaire opbouw kunnen die onderdelen van de
richtlijn die verouderd zijn, snel aangepast worden
waardoor innovaties eerder in de praktijk komen.
Marleen Ploegmakers, ambtelijk secretaris
Commissie Kwaliteit, [email protected]
Voordelen Richtlijnendatabase.nl:
- vind sneller het antwoord op een vraag,
- schakel makkelijk tussen verschillende (onderdelen van) richtlijnen,
- klik direct door naar aanverwante producten,
zoals indicatoren en patiëntinformatie,
- geef commentaar op aanbevelingen,
- ontvang een melding bij richtlijnwijzigingen,
- profiteer van de eenduidigheid in richtlijnaanbod, -opbouw en -lay-out.
Richtlijnendatabase.nl Zet de website onder [Favorieten] voor snelle toegang. Maak een eigen profiel aan om
veelgebruikte richtlijnen als favoriet te markeren en notificaties in te stellen. Zie ook dit gebruiksvoorbeeld:
www.youtube.com/watch?v=zNt2JxCEpDY
130
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 4, december 2013
Based on a survival
rate of over 94.7 %
after 20 years
RM Pressfit vitamys®
Mathys Orthopaedics B.V.
Landjuweel 50 • 3905 PH Veenendaal • Netherlands • Tel. +31 318 531 950
www.mathysmedical.com
The true beauty of Taperloc is its clinical data.
Celebrating 30 years of brilliance that cannot be replicated.
Visit taperloc.com to see why Taperloc is the standard by which all others are measured.
One Surgeon. One Patient.
SM
biomet.nl • +31.78.6292929
McLaughlin, J.R. and Lee, K.R. Survivorship at 22 to 26 Years. Reported with
Uncemented Tapered Total Hip Stem. Orthopedics Today. 30(1): 1, 2010.
©2013 Biomet. All pictures, products, names and trademarks herein are the property
of Biomet, Inc. or its subsidiaries. For full prescribing information visit biomet.com