Dieetaanvraag: (ts - Mathilde Vangheluwe

Mathilde Vangheluwe
Erkende Diëtiste-Diabeteseducator
Diabetes mellitus, overgewicht,
chronische nierinsufficiëntie, hypercholesterol, hypertensie,
maag- en darmproblematiek, allergieën en intoleranties, …
0468-14 77 92
[email protected]
www.mathildevangheluwe.be
Doktersvoorschrift diabeteseducatie Zorgtraject Diabetes type 2:
Identificatie patiënt: (klever patiënt):
Voorschrift:
Reden verplichte educatie: START VAN INSULINE/INCRETINEMIMETICUM (minimaal 5X 30min)
Voorschrijfmodule: module opstarteducatie INITIELE OPSTARTEDUCATIE 5x30 min
Diagnose:
Medicatiegebruik:
Belangrijke labowaarden: (of kopie bloedanalyse)
Tot Chol:
Glucose nuchter:
HDL:
Hba1c:
LDL:
C-peptide:
TG:
Natrium:
Bloeddruk:
Kalium:
eGFR:
Fosfor:
Albumine:
Stempel+ Datum+ Handtekening: