voorbehouden

Patiënt
voorbehouden
❏ verzekerde ❏ echtgenote ❏ kind ❏ ascendent
LABO
Naam + voornaam : ................................................................ Geboortedatum : ...................
Adres : ........................................................................................................... Inschrijvingsnummer : ..............................................
Verzekerde
Adres : ........................................................................
Initialen :
Naam + voornaam : .........................................
Vignet V.I. of
Mutualiteit + nummer : ..................................
Inschrijvingsnummer : ....................................
Afnametuben : E
H
EDTA x ...
heparine x ...
csv x ...
S
R
Afnamedatum
Dringend
serum x ...
C
EDTA roze x
punctievochten x ...
citraat x ...
F
fluoride x ...
urine x ...
24 uurs urine x ...
microbiologische stalen x ...
BIOCHEMIE
Bloedbeeld
225
220
4
F
F
F
Glucose nuchter
Glucose ......... uur
Glucose dagprofiel : 8h, 11h, 14h, 16h
226
229
230
23099
F
F
F
F
OGTT 75 gr (0’, 30’, 60’, 90’, 120’)
OGTT zwanger 100 gr (0’, 1u, 2u, 3u)
280
281
282
S
S
S
Triglyceriden
Cholesterol
HDL-chol + LDL-chol berekend
240
241
242
S
S
S
500
S
Ureum
Creatinine
Urinezuur
Creatinine clearance
201
202
203
204
S
S
S
S
Na
K
Cl
totale CO2
250
251
S
S
Albumine
Eiwit
50 S
PT + INR
243
43
S
S
Bilirubine totaal
Bilirubine totaal + direct
Bloedgroep ABO en Rh D
Ondergroepen CcEe en Kell
Bloedgroep (ABO, Rh D) neonatus
Directe Coombs
Immuun antistoffen
200
2000
E
E
E
E
E
Hemoglobine
RBC - hematocriet
WBC
Formule
Thrombocyten
107
E
Reticulocyten
130
131
132
S
S
S
Ijzer
Transferrine
Ferritine
133
135
S
E
100
E
Vitamine B 12
Foliumzuur RBC
Sedimentatie
Stolling
175
108
181
180
183
E
C
C
C
184
C
Bloedingstijd
Thrombocyten
PT (prothrombinetijd) + INR
APTT (part. thromb. tijd)
Fibrinogeen
✔
D-dimeren
Monitoring 1810 C
Immunohematologie
6
77
9
160
163
R
R
R
R
R
172 E
168 S+E
141 S
Foetale cellen
Koude agglutininen
Haptoglobine
37° C LAB
IMMUNOLOGIE
401
S
402
403
400
405
40599
S
S
S
S
S
IgG 4012 S
lgG-2
4013 S
lgG-3
lgA
lgM
Immunofixatie (monoclonal gammopath.)
✔ vrije κ en λ diagnoseregel
vrije κ en λ buiten RIZIV (50€ patiënt)
411
412
415
418
417
416
S
S
S
S
S
S
Complement C3
Complement C4
CH 50
α1-antitrypsine
Cryoglobulinen LAB 37°C
Circulerende immuuncomplexen
430
S
lgE
specifiek lgE (maximum 6 allergenen)
S
S
Huisstofmijt
Aspergillus
S
S
Timotheegras (gras)
Cladosporium
S
S
Bijvoet (kruiden)
Alternaria
Ruwe berk (bomen)
Eiwit
S
S
Kat
Melk
S
S
Vis
Hond
S
S
S
Latex
210
247
246
2050
✔HbA1c
✔HbA1c
diabetes
niet-diabetes (6.50 € pat.)
BIJAANVRAAG
:
Osmolaliteit
Lactaat
LAB
Ammoniak LAB
Geïoniseerd Ca
screening
260
261
262
263
264
265
271
272
Ca
Fosfor
Mg
Electroforese
LAB
patiënt
PSA
11 €
512 S
PSA
0€
509** S
vrije PSA
10 €
513 S
513 S
CEA
24 €
516 S
51699 S
CA 15.3
21 €
517 S
51799 S
CA 125
21 €
520 S
52099 S
CA 19.9
24 €
518 S
51899 S
NSE
522 S
52299 S
ß-HCG
525 S
52599 S
AFP
510 S
510 S
*
opvolging prostaatcarcinoom
**
> 50 jaar en antecedenten prostaatcarcinoom
512* S
Aanvragende geneesheer
(identificatie + RIZIV)
SGOT
SGPT
Alk. Fosfat.
γ -Gt
LDH
CK
Amylase
Lipase
255 S
NT-proBNP
(30 € patiënt)
256 S
cTrop-T
276 S
ACE
445
CRP
440 S
RA
443 S
anti-CCP
t-Transglutaminase lgA
537
536
538
S
S
S
anti-Thyroglobuline thyroïd AL
anti-TPO AL (microsomaal)
TSH-receptor AL (TSI)
222
241
Dubbel
aan Dr. ..............................................
ANF
ANCA
Infectieuze serologie
Rubella
340 S
341 S
lgG
lgM
Epstein-Barr
343 S
344 S
lgG EBV EBNA
lgM EBV VCA
CMV
356 S
357 S
lgG
lgM
Hepatitis A
346 S
347 S
lgM
totaal (vaccinatiestatus)
Hepatitis B
348 S
350 S
351 S
HBs-ag (surface ag)
anti-HBs (surface as)
anti-HBc (core as)
Hepatitis C
354 S
anti-HCV as totaal
Hepatitis E
355 S
anti-HEV lgG
Toxoplasma
390 S
391 S
lgG
lgM
HIV
345 S
anti-HIV-1 en 2
Syfilis
306 S
307 S
TPHA
VDRL / RPR
Mycoplasma
pneumoniae
321 S
320 S
lgG
lgM
Chlamydia
pneumoniae
325 S
324 S
lgG
LPS lgA
Brucella as
Coxiella burnetii (Q-fever) as
Borrelia as
ASLO
Datum + handtekening
aanvragende arts verklaart dat voor deze aangevraagde testen aan de diagnoseregel is voldaan
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
101
300
301
205 S
206 S
207 S
KL 275/C1 VERPLAATSINGSKOSTEN
✔
Tel
Referentie labo :
311
310
314
305
S
S
S
S
...................................................................
KL 649/C1 (LH) WETGEV. OP DE LIJKVERBR.
K.B. 9/12/94 : Wat betreft de eventuele diagnostische criteria veronderstellen de hierboven vermelde regels dat de ermee verbandhoudende
gegevens worden meegedeeld op het voorschrift. Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver deze gegevens kenbaar te maken.
ppL1
Fax
Niet-infectieuze serologie
ONCOLOGISCHE MONITORING
therap ✔ / 20.. uur: .........
SEROLOGIE
pH, pCO2, pO2 : arterieel
pH, pCO2, pO2 : capillair
S
F
E
H
/
ENZYMEN en CARDIALE MERKERS
HEMATOLOGIE
102
103/4
109
110
108
Paraaf :
❏
Z.O.Z.
KL 699 Versie 8
LAB = onmiddellijk naar het labo
HORMONOLOGIE in bloed
530 S ✔ TSH
URINE
✔ FT4
531 S
TSH, FT4, FT3 : maximum 2
532 S
✔ FT3
Thyroglobuline
535 S
Verantwoording (verplicht) voor 3de thyroïd-test :
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
543
540
541
548
549
550
444
542
551
553
5540
555
556
✔
HCG
FSH
LH
Oestradiol
Progesterone
17-OH-Progesterone
anti-Mullerian hormoon (23 € pat)
Prolactine
Testosterone
Sex hormoon binding globuline
Vrije testosteron index
Androstenedione
DHEA-sulfaat
564 S
571 E
Aldosterone
Renine LAB
567 S
297 S
290 S
Parathormoon
LAB gekoeld
25-OH-Vitamine D
Caroteen
ACTH
LAB gekoeld
Cortisol ochtend
Cortisol avond
Insuline ............. uur
C-peptide ......... uur
E
S
S
S
S
560
561
562
233
232
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
E
E
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
LAB
LAB
Osmolaliteit
Na
K
Ca
Fosfor
Magnesium
Eiwit
Eiwit electroforese
Free light chains
Creatinine
Urinezuur
Amylase
Oxalaat
✔ Micro-albumine diabetes
✔ Micro-albumine niet-diab (4€ pat)
Neutrale urine-collectie
Cortisol
672
Creatinine 24 uur (neutraal)
6700
Telling, formule, flowcytometrie
Gram, kultuur, gist, schimmel
Mycobacterium
Pneumocystis jirovecii
8406
Galactomannan (Aspergillus antigeen)
8405
Virus kweek: CMV, HSV, RSV,
enterovirus, influenza, para-influenza,
rhinovirus, adenovirus
80
..01 Telling
..01 Formule
..03 Kristallen
..04 pH
..02 Glucose
..10 Albumine
..11 Totaal eiwit
..12 Lactaat
..16 Cholesterol
..15 Triglyceriden
..32LDH
..33 Amylase
SPERMA
8801
na vasectomie
NIERSTEEN
8010380104
07
sediment
05
06 Mycob
gram kweek gist fungi tbc
URINE
811
812
813
814
aëroob anaëroob pediatrie
1ste portie
midstream
verblijfsonde
suprapubispunct.
PULMONAIR
815 sputum
816 bronchus-asp.
817BAL
818 endotrach asp (DAG 0)
819 endotrach asp (>48 h)
CSV
820 lumbaal vocht
PUNCTIE
831 gewricht
832 pleura
833 ascites/periton.
UROGENITAAL
841
842
843
844
845
cervix
urethra
vagina
GBS
sperma
keel
neus
sinus
oog
oor extern
oor intern
etter abces
vesikel/pustel
wonde oppervlak
decubitus
peroper. contr.
postoper. contr.
rectaal voor CPE
CATHETER
83
Pleura Gewricht
Ascites
Pericard
Legionella ag
Pneumokokken ag
RSV ag
Influenza A ag
Influenza B ag
Adenovirus ag
81 82
Hemocultuur
851
852
853 854
855
856
857
858
859
860
861
862
868
Telling RBC en WBC
Formule
Glucose
Eiwit
Lactaat
Iso-Electric Focusing
Borrelia as
PUNCTIEVOCHT
80180105
BLOED
WISSER
intoxicatie
BAL
8400
649
650
651
653
654
655
641
612
613
646
647
656
648
644
64499
701/702
703
704
705
740
707 LV+S
719 LV+S
NASOFARYNX:
81811
81812
81813
81814
24 uur Collectie
LUMBAAL VOCHT
ANTIGENEN
URINE :
81511
81512
Sediment
Glucose (kwalitatief)
Albumine (kwalitatief)
Aceton
pH
Osmolaliteit
Amylase
616Na
Ca
617
K
Creatinine
619
Mg
✔ Micro-albumine diabetes
✔ Micro-albumine niet-diab (4€ pat)
✔
Zure urine-collectie
Metanefrinen
680
Catecholaminen
681
5-HIAA
675
VMA
676
Creatinine 24 uur (zuur)
6701
Digoxine
Theophylline
Vancomycine : dal
Vancomycine : piek
Amikacine : dal
Amikacine : piek
Gentamycine : dal
Gentamycine : piek
Carbamazepine
Valproaat
Lithium
Fenobarbital
Fenytoïne
Cyclosporine
Tacrolimus
Verantwoording (verplicht!)
monitoring
therapietrouw
610
601
600
602
603
609
625
621
622
624
62499
HORMONOLOGIE in urine
DRUG MONITORING
581
590
596
597
594
595
591
592
587
583
580
585
584
599
598
BACTERIOLOGIE
Urine-staal
871
872
873
874
875
876
arterieel
veneus perifeer
dialyse
port-a-cath
DVC
redontip
VARIA
886
863
maagbiopt : Helicobacter pylori
diepe etter / biopt / klier
DERMATOLOGIE
881 huid
FECES
750
825
82511
82515
82516
82513
82514
882 haar
Bloed
R.O. en cultuur
Clostridium difficile
Parasieten
Cryptosporidium
Rotavirus (< 2 jr)
Adenovirus (< 2 jr)
dermatofyten
883 nagels
751 Vertering
MRSA screening
89
keel, neus en perineum
894
urine
626
Niersteen-analyse
895
sputum
897
wondvocht ..............................................
Algemene klinische gegevens : ............................................................................... Andere gewenste onderzoeken : .......................................................................................
Werd het staal voor bacteriologisch onderzoek afgenomen onder antibiotica-therapie? Welke............................................................................
✔
aanvragende arts verklaart dat voor deze aangevraagde testen aan de diagnoseregel is voldaan