Darmfunctiestoornissen na low anterior resectie

Darmfunctiestoornissen na low anterior resectie
behandeling en preventie
Dr. H.L. van Westreenen
gastro-intestinaal chirurg
Isala
~9:00 uur
0u
~16:0
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
ur
pagina 2
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 3
Rectumcarcinoom
Primaire doel:
Øverwijderen tumor met beste oncologische resultaat
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 4
Anus sparende chirurgie
Øvermijden definitief colostoma
Øtoename door aanpassingen operatie techniek
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 5
Kwaliteit van leven
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
Pachler et al Cochrane Review 2012
pagina 6
Waarom?
Darmfunctiestoornissen
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 7
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 8
Reconstructie na low anterior resectie
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 9
Oorzaken darmfunctiestoornissen
1. Volume afname ⇒ kleiner reservoir
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 10
Oorzaken darmfunctiestoornissen
2. Functie colon ≠ rectum (motiliteit, sensatie)
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 11
Oorzaken darmfunctiestoornissen
3. Zenuwschade ⇒ afname rustdruk anus
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 12
Oorzaken darmfunctiestoornissen
4. Schade aan de anus (musculatuur)
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 13
Low Anterior Resection Syndrome
§incomplete evacuatie
§clustering (opnieuw defecatie < 1 uur)
§hoge frequentie
§fecale incontinentie
§incontinentie voor gas
§urgency
§nachtelijke defecatie
§obstipatie
§diarree
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 14
Hoe groot is het probleem?
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
Scheer et al. Dis Colon Rectum 2011pagina 15
Andere problemen!
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 16
Risico factoren
§lage anastomose
§radiotherapie (62% vs 38% Dutch TME-trial)
§deviërend ileostoma > 3 maanden
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 17
Communicatie
Patiënt
Chirurg
•clustering
•urgency
•incontinentie voor ontlasting
•frequentie
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
Chen et al. BMJ 2013
pagina 18
Behandeling
Dieet
• vezelrijk
• vermijden producten die leiden tot dunne ontlasting
Medicamenteus (bij incontinentie)
• bulk vormers (psyilium)
• loperamide (toename sphincter tonus)
Medicamenteus (evacuatie problemen)
• bisacodyl
• klysma
• laxantia
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 19
Bekkenbodemfysiotherapie
Doel:
§ fecale incontinentie ↓
§ frequentie ↓
§ verbetering van lediging
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 20
Bekkenbodemfysiotherapie
§ versterken van de musculatuur
§ aanleren goede relaxatie
§ verbeteren coördinatie
§ biofeedback
§ elektrostimulatie
§ rectale ballon training
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 21
Waarde van bekkenfysiotx
•frequentie ontlasting ↓
•functionele uitkomsten↑
•quality of life↑
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 22
Colon spoeling
57-79% continent (beperkte evidence)
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 23
Sacrale zenuw stimulatie
•Werkingsmechanisme ?
•frequentie ontlasting ↓
•functionele uitkomsten↑
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 24
Neo-anus
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 25
Score functionele uitkomsten
§ Wexner incontinence score
§ Rockwood fecal incontinence severity index
§ St Marks’ fecal incontinence grading system
§ Vaizey score
§ Memorial Sloan kettering Cancer Center (MSKCC)
ØLARS score
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 26
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 27
Preventie
•counseling
•definitief colostoma
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 28
Preventie
Selectie
•preoperatieve incontinentie (LARS score)
•MRI bekkenbodem
•obstetrische voorgeschiedenis
•
•
•manometrie
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 29
Nieuwe technieken
TransAanal Minimal Invasive Surgery (TAMIS)
Isala
| Titel van de presentatie |
01-01-2013
pagina 30
Nieuwe technieken
Robot chirurgie
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 31
Rectumsparende behandeling
Lokale excisie via de anus (TAMIS)
TEM
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
SILS port
pagina 32
Take home message
§ LARS 35-55% na low anterior resectie
§ incontinentie/clustering/urgency/frequency
§ voorlichting
• LARS score voor follow-up
Behandeling
§ 1e medicamenteus/bekkenfysio
§ SNS/spoeling/stoma
Preventie
§ selectie
§ nieuwe technieken
§ meer research
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 33
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 34