Verwijsformulier huisartsen Voetonderzoek RdGG Stempel huisarts

Verwijsformulier huisartsen Voetonderzoek RdGG
Stempel huisarts:
ZEL-arts
0 ja
0 nee
Datum:
NAW gegevens patiënt:

Naam

Adres

Postcode, Woonplaats

Telefoonnummer
Verwijscriteria:
0 Diabetes Mellitus type 2
en
0 SIMS classificatie 2 (d.w.z. neuropathie in combinatie met perifeer arterieel vaatlijden
en/of tekenen van lokaal verhoogde druk)
Duur diabetes:
Behandeling tot nu toe:
Medicatie:
0 oraal
0 insuline
0 combinatie
Woont patiënt alleen:
0 ja
0 nee
Mantelzorg:
0 ja
0 nee
Alcohol:
0 nee
0 ja, aantal eenheden per dag:
Psychiatrische problematiek
0 ja
0 nee
Sociale problematiek
0 ja
0 nee
Retinopathie
0 ja
0 nee
Albuminurie
0 ja
0 nee
Roken:
0 ja
0 nee
Cognitief gestoord
0 ja
0 nee
Links
0 aanwezig
0 afwezig
0 onduidelijk
Rechts
0 aanwezig
0 afwezig
0 onduidelijk
Complicaties:
Monofilament:
Pulsaties ADP:
Links
0 aanwezig
0 afwezig
0 onduidelijk
Rechts
0 aanwezig
0 afwezig
0 onduidelijk
Links
0 aanwezig
0 afwezig
0 onduidelijk
Rechts
0 aanwezig
0 afwezig
0 onduidelijk
Pulsaties ATP:
Enkel-arm index:
Links
Rechts
Comorbiditeit:
Actuele medicatie:
Met vriendelijke groeten,
Aanwijzingen patiënt:
De podoscreening wordt gedaan in het RdGG te Delft
Afspraaktijden: maandag t/m vrijdag van 8.30 – 17.00 uur
Afspraak maken via telefoonnummer: 015-2604213

Er zullen een aantal bezoeken afgesproken worden.

Tijdens de bezoeken zal plaatsvinden:
o Teendrukmeting
o Enkel/arm index
o Screening podoconsulent