Draaiboek naar huis met iv medicatie

Draaiboek transmurale overdracht
voor patiënten met medicatie intraveneus
als behandeling in thuissituatie
Onderstaande beschrijving geeft weer op welke wijze patiënten die zijn opgenomen
in het ziekenhuis, naar huis kunnen met behoud van medicatie intraveneus via een
infuuspomp (zie informatieblad).
Uitgangspunten
 De medicatie is aangeslagen
 De medicatie wordt volgens voorschrift gegeven (intermiterend)
 De specialist is verantwoordelijk voor recept en uitvoeringsverzoek
 Het toedienen van de i.v.medicatie gebeurt onder verantwoordelijkheid van de
medisch specialist (ziekenhuisverplaatste zorg). In overleg kunnen huisarts en
specialist specifieke afspraken over verantwoordelijkheden maken.
 De patiënt en mantelzorger worden geïnformeerd over de thuisinfuzie en de
bijbehorende begeleiding. Dit met als doel om de patiënt en de mantelzorger met
een veilig gevoel naar huis te kunnen laten gaan.
Dit draaiboek houdt in
................................................................................................................................. 1
1. Checklist voor ontslag van patiënten die thuis complexe zorg nodig hebben ........................................ 2
2. Acties behandelend arts ziekenhuis.............................................................................................................. 2
3. Acties hartfalenverpleegkundige in samenspraak met afdelings verpleegkundige............................................ 3
4. Acties transferverpleegkundige ..................................................................................................................... 3
5. Acties verpleegkundige specialistisch team ....................................................................................................... 3
6. Acties huisarts .................................................................................................................................................. 4
7. Acties apotheek ................................................................................................................................................ 4
8. Acties wijkverpleegkundige ................................................................................................................................ 5
9. Acties facilitair bedrijf ....................................................................................................................................... 5
1
1. Checklist voor ontslag van patiënten die thuis complexe zorg nodig hebben
Naam patiënt:
Geboortedatum:
Datum ontslag:
Besluit ontslag
Inventarisatie mogelijkheden ontslag
Discipline
Verpleegkundige, transfer
Overleg met patiënt/mantelzorg
Behandelend arts, verpleegkundige
Overleg behandelend arts met huisarts
Behandelend arts
Voorlopige datum ontslag afspreken
Behandelend arts, verpleegkundige
Paraaf
Voorbereiding ontslag/ HF verpleegkundige coördineert
Vertaalslag maken en afstemmen acties
Verpleegkundige ZH, transfer,
a.d.h.v. checklist
apotheek (recept regelen)
Inventarisatie zorgbehoefte
Transferverpleegkundige
Contact opnemen met verpleegkundige
Transferverpleegkundige
spec.team/MTH en wijkverpleegkundige
Contact opnemen met apotheek
Verpleegkundige spec.team/MTH
team
Organiseren implantatie port-a-cath
Behandelend cardioloog
Aanvraag machtigingen
Behandelend arts
Contact opnemen met huisarts
Behandelend arts
Zo nodig: Contact opnemen met
Verpleegkundige spec.team/MTH
zorgverzekeraar
team
Contact opnemen met facilitair bedrijf, deze
Verpleegkundige spec.team/MTH
verzorgt machtiging zorgverz.
team
Contact andere disciplines (fysio, m.w,
Verpleegkundige afdeling
diëtiste)
Dag vóór ontslag/ HF verpleegkundige coördineert
Geven van medische informatie aan patiënt
Behandelend arts
Geven van instructie aan patiënt
Verpleegkundige ZH
Schrijven van recepten
Behandelend arts
Afspraak maken met apotheek
Verpleegkundige spec.team/MTH
team
Afspraak maken facilitair bedrijf
Verpleegkundige spec.team/MTH
team
Ingeval van pijninfusietherapie: pomp
Verpleegkundige spec.team/MTH
aansluiten en instructie
team
Nalopen gemaakte afspraken
Verpleegkundige ZH
Dag van ontslag/ HF verpleegkundige coördineert
Overdracht verpleegkundige spec.team/MTH
Verpleegkundige ZH
Meegeven klachtendag/weekboek
Verpleegkundige ZH
Uitvoeringsverzoek t.b.v. wijkverpleging
Behandelend arts
Overdracht huisarts
Behandelend arts
Aansluiten apparatuur
Verpleegkundige spec.team/MTH of
Facilitair bedrijf
Eventuele wijzigingen doorgeven
Verpleegkundige ZH
2. Acties behandelend arts ziekenhuis
1. Beslist samen met de (hartfalen)verpleegkundige en huisarts of de patiënt in aanmerking
komt voor thuiszorgtechnologie. Hij/zij overlegt hierbij met de patiënt en diens mantelzorg.
Patiënt stemt in met de voorgestelde gang van zaken.
2. Stelt de huisarts – zo mogelijk 24 uur van te voren - op de hoogte van:
- De ontslagdatum van de patiënt.
2
3.
4.
5.
6.
7.
3.
Acties hartfalenverpleegkundige in samenspraak met afdelingsverpleegkundige
Nr.
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
- Diagnose en prognose, mogelijke complicaties en afgesproken medisch beleid. Het hoe en
waarom van de medische technieken noodzakelijk bij de betreffende patiënt.
- Voorgeschreven medicatie en dosering.
- Taken van andere betrokken disciplines.
- Beschikbaarheid behandelend arts/specialistisch verpleegkundige bij medische problemen
(telefoonnummers uitwisselen).
Draagt zorg voor implementatie Port-a-cath
Tekent het uitvoeringsverzoek voor de wijkverpleging en het indicatieformulier MSVT
(medisch specialistische verzorging thuis)
Tekent de benodigde receptuur en machtigingen.
Geeft de patiënt en diens mantelzorg de nodige medische informatie
Schrijft ontslagbrief aan de huisarts, geeft deze aan de patiënt mee. (als interklinische
overdracht)
Activiteit
Checkt of patiënt valt binnen de doelgroep aan de hand van de checklist aanmelding. De
checklist omvat de volgende punten:
- diagnose en prognose
- voorgestelde (palliatieve) behandeling, noodzakelijke medische (voorbehouden dan
wel risicovolle) technieken? thuissituatie?
- mantelzorg beschikbaar, hoe is de draagkracht?
- welke hulp nodig: specialistisch team/MTH team, wijkverpleging, huisarts?
- gaat de patiënt akkoord met ontslag?
- stemt de patiënt/mantelzorg toe in complexe (palliatieve) zorg thuis?
- is 'thuiszorgtechnologie' mogelijk bij patiënt thuis?
Draagt zorg voor de afspraken van het verschillende overleggen (met behandelend arts en
transverpleegkundige) ten behoeve van de voorbereiding van het ontslag.
Draagt zorg voor aanmelding vóór ontslag van de patiënt bij de transferverpleegkundige en
geeft informatie over de behandeling en verzorging van de patiënt.
- afspreken wie wat doet in de voorbereiding a.d.h.v. checklist
Geeft de patiënt en mantelzorg de dag voor het ontslag de nodige instructies
Draagt zorg (Indien nodig) voor de instructie aan de verpleegkundige specialistisch
team/MTH team en wijkverpleging
Draagt zorg voor de schriftelijk overdracht van de verpleegkundige zorg en geeft deze mee
aan de patiënt op de dag van het ontslag.
Zorgt ervoor dat de patiënt klachtendagboek en informatiemapje mee naar huis neemt.
4. Acties transferverpleegkundige
1.
2.
3.
4.
5.
5.
1.
Overlegt met de verantwoordelijke verpleegkundige over de te verwachten thuiszorg; doel:
vertaalslag maken. Zij/hij overlegt zonodig met andere disciplines binnen het ziekenhuis. In dit
overleg komen de volgende punten aan de orde:
- verwachte datum van ontslag
- persoonlijke gegevens
- afspreken wie wat doet in de voorbereiding
Verricht een intakegesprek met patiënt en mantelzorg. In dit gesprek komt aan de orde:
- informatie thuiszorg en mogelijkheden
- inventarisatie zorgbehoefte
- inventarisatie mantelzorg
- vaststellen zorginzet (Specialistisch team /MTH team, wijkverpleging, huishoudelijke
verzorging, vrijwilligers)
Op basis van het intakegesprek wordt de indicatiestelling vastgesteld
Verzorgt Indicatieaanvraag CIZ/WMO/ MSVT
Zorgt voor financiële dekking (zorgverzekeraar); vult indicatieformulier MSVT verder in en stuurt
dit ter afhandeling door naar het Specialistisch Team.
Meldt de patiënt aan bij het Specialistisch team/ MTH team, de wijkverpleging en/of bij de
huishoudelijke verzorging (volgens afgesproken procedure)
Acties verpleegkundige specialistisch team
Overlegt met de transferverpleegkundige op het moment van aanmelding, met als doel een
3
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
vertaalslag te maken en bespreken van indicatie. Indien nodig wordt contact opgenomen met
het facilitair bedrijf. Zij geeft hierbij de volgende gegevens door:
- NAW / BSN gegevens patiënt
- apotheek
- ziektekostenverzekering en contactpersoon van de ziektekostenverzekering
- medicatie en dosering
- indien nodig type pomp en toebehoren met eventuele bestelnummers
Neemt dag voor ontslag contact op met de betrokken apotheek en bereidt de aanvragen
voor medicatie en hulpmiddelen voor. In de overdracht aan de apotheek komen de volgende
punten aan de orde:
- NAW gegevens patiënt
- voorgeschreven medicatie en dosering
- toedieningswijze en -systeem hulpmiddelen
- verwachte duur van de toediening
- Besteld benodige materiaal
Heeft zonodig contact met: - het facilitair bedrijf
- verpleegkundige ziekenhuis en/of diëtist
Draagt zorg voor een juiste en volledige aanvraag van de medicatie en de hulpmiddelen.
Draagt zorg voor de 'vertaalslag’ wat betreft medicatie en wijze van toediening naar
thuissituatie
Geeft op verzoek het ziekenhuis, de apotheek, en anderen advies.
Maakt een afspraak, bij de definitieve aanmelding, t.a.v. datum en tijdstip eerste bezoek thuis
Spreekt af met de wijkverpleegkundige, wie wat doet en maakt een inschatting, op welke
moment hulp volledig overgedragen kan warden
Geeft tijdens het eerste bezoek aan de patiënt de tijdstippen en frequentie vervolgbez. door.
Geeft aan de patiënt (of familie) door, wanneer en waar men te bereiken is in geval van
calamiteiten.
Observeert en rapporteert situatie patiënt (onder meer pijnbeleving ---> dan gebruik maken
van pijnanamneseformulier).
Voert de zorg/handelingen uit volgens protocol en verwerkt het indicatieformulier MSVT.
Onderhoudt contact met de huisarts over de zorg en veranderingen in de toestand van de
patiënt. Draagt zorg voor instructie aan huisarts over wat wel/juist niet te doen.
Stelt de huisarts op de hoogte van veranderingen in de toestand van de patiënt.
Neemt contact op met hartfalenpoli of specialist
Neemt contact op met facilitair bedrijf bij technische problemen
Legt, bij elk bezoek aan de patiënt, de inhoud van het bezoek vast in het zorgdossier van de
patiënt.
Geeft zo nodig instructie en advies aan patiënt en/of wijkverpleging.
Heeft 24 uurs bereikbaarheid en is zo nodig inzetbaar in geval van calamiteiten
6. Acties huisarts
De medisch specialistische behandelingen die thuis plaatsvinden als ziekenhuisverplaatste zorg,
blijven onder verantwoordelijkheid van de specialist in het ziekenhuis. De verpleegkundige van het
Specialistisch Team overlegt dan ook direct met de specialist/specialistisch verpleegkundige in het
ziekenhuis. In overleg tussen medisch specialist en huisarts zijn specifieke afspraken mogelijk t.a.v.
verantwoordelijkheden.
1.
2
3
Draagt de verantwoording voor de medische behandeling/zorg thuis, behalve voor de
medicatie intraveneus.
Is aanspreekpunt voor de patiënt
Heeft zicht op de actuele medicatie.
7. Acties apotheek
1.
2.
3.
4.
5.
Is verantwoordelijk voor de bereiding en het verstrekken van de benodigde medicatie.
Daarnaast verzorgt de apotheek de levering van de benodigde hulpmiddelen zoals:
toedieningssystemen, naalden, verbandmiddelen, ontsmettingsmiddelen, etc.
Geeft aan wanneer de medicatie afgeleverd kan worden (i.v.m. planning ontslag)
Levert de medicatie af op het afgesproken tijdstip zonodig op het huisadres
Stemt de activiteiten af met de verpleegkundige specialistisch team/MTH team of de
wijkverpleegkundige
De apotheek draagt zorg voor een overdracht aan de dienstdoende apotheek in geval van die
4
6.
7.
speciale, niet reguliere medicatie en hulpmiddelen.
Overlegt, in geval van vragen, met de behandelend arts.
Geeft op verzoek advies aan betrokkenen over medicatie en hulpmiddelen.
8. Acties wijkverpleegkundige
11.
Is verantwoordelijk voor de juiste deskundigheid van de zorg.
9. Acties facilitair bedrijf
1.
2.
3.
5.
Draagt zorg voor, wanneer de betreffende verzekering hiervoor een machtiging verstrekt, de
levering van het benodigde materiaal
Heeft contact met verpleegkundig specialistisch team/MTH team over soort apparatuur (merk,
accessoires e.d.)
Maakt afspraak met verpleegkundige specialistisch team/MTH team over
- tijdstip en plaats (ziekenhuis of thuis) levering materiaal.
- instructies aan patiënt en diens familie/ mantelzorgers of wijkverpleegkundigen.
Is 24 uur per dag 7 dagen per week bereikbaar in geval van technische problemen.
5