jovipak hoofd, nek en kin

JOVIPAK HOOFD, NEK EN KIN
CONFECTIE BESTELFORMULIER JOVIPAK HOOFD, NEK EN KIN
Fax: 036 - 53 89 575 of [email protected]
Naam patiënt:
Naam aanmeter:
Geboortedatum:
Naam bedrijf:
Datum:
In te vullen door de behandelende arts/verpleegkundig specialist
Product
Maat
Kinband standaard
Kinband uitgebreid
Gezichts- en nekmasker
Aantal
S
76133-00
S
76134-00
S
76153-00
M
76133-01
M
76134-01
M
76153-01
L
76133-02
L
76134-02
L
76153-02
Product
Maat
XL
Nekpad universeel
Bedekt nek + achterkant oor
XL
Nekpad Peri Auricular
Bedekt nek + voor- en achterkant oor
Geschikt voor kinband uitgebreid en gezichts- en nekmasker
XL
Oogpad (+ band)
Geschikt voor gezichts- en nekmasker
76133-03
76134-03
76153-03
Aantal
77610-00
76407-00
S
76135-00
L
76135-01
MAATSCHEMA’S
Hoofd omvang
Kinband/Gezichts- en Nekmasker
Half gezichts- en nekmasker
inclusief padding rechts
Half gezichts- en nekmasker
inclusief padding links
S
76136-00
S
76136-01
M
76136-02
M
76136-03
L
76136-04
L
76136-05
XL
76136-06
XL
76136-07
Maat
Hoofd omvang
1,5 cm boven wenkbrauw
Oogpad
Nek omvang
Maat
Hoofd omvang
S/M
53 - 58,5 cm
L/XL
58,5 - 66 cm
S
53 - 56 cm
28 - 33 cm
M
56 - 58,5 cm
33 - 38 cm
L
58,5 - 61 cm
38 - 43 cm
XL
61 - 63,5 cm
43 - 48,5 cm
Nek omvang
breedste deel
BSN medical BV, Postbus 1376, 1300 BJ Almere, Telefoon: 036 - 53 89 597, Fax: 036 - 53 89 575, e-mailadres: [email protected], www.jobst.nl
12-7-2016_v.2
Voor een confectiebestelling stuurt u dit formulier samen met uw receptformulier naar: [email protected]