Co-eur B.V. Maastricht – Heerlen – Den Bosch – Utrecht

Co-eur B.V.
Maastricht – Heerlen – Den Bosch – Utrecht - Roermond
www.co-eur.com  [email protected]
Verwijzing voor gespecialiseerde GGZ voor diagnostiek en behandeling voor een eetstoornis
en/ of andere psychische stoornis gepaard gaande met ernstig overgewicht.
Verzoek tot behandeling door:
klinisch psycholoog/ psychiater/ psychotherapeut/ (GZ) psycholoog voor diagnostiek en behandeling
wegens het vermoeden van een eetstoornis en / of andere psychische stoornis die eetproblemen en
gerelateerd (ernstig) overgewicht in stand houdt. Behandeling in multidisciplinair teamverband.
Gegevens verwijzer:
(de met * gemarkeerde velden zijn verplichte velden)
Datum *:
Zorginstelling:
Verwijzend arts*:
Handtekening*:
Adres/ plaats*:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:
Stempel*:
Gegevens patiënt:
Achternaam*:
Voorletters*:
Geboortedatum*:
Vermoeden
stoornis *:
DSM
/
/
BSN*:
IV
Aanvullende medische informatie:
Bloeddruk:
/
Hypertensie:
Ja/ Nee
Diabetes Mellitus
Ja/ nee
Slaapapneu:
Ja/ Nee
Gewrichtsklachten
Ja/ nee
Dyslipidemie:
Ja/ Nee
Verwijsbrief Co-eur B.V. vestiging: Heerlen  Maastricht  Den Bosch  Utrecht | Roermond
Informatie over metabole status:
Medicatie:
Klachten/ relevante overige gegevens/ actuele behandelingen:
Toelichting verwijzing: