AANVRAAG voor BOTDENSITOMETRIE

Aanvraag Botdensitometrie
Dienst Medische Beeldvorming
Radiologie - Ultrasound
Scanner - Isotopen
Tel: 051/42.50.30 Fax: 051/42.50.42
Dr. L. Djoa bvba
Dr. S. Marcelis bvba
Dr. P. Moons bvba
Dr. V. De Wilde bvba
Dr. A. Van Leemput
Dr. A. Leus
Dr. G. Moulin-Romsée
Patiënt:
Geboortedatum:
Aanvraag voor:
DEXA voor diagnose van osteoporosis bij patiënt zonder gekende risicofactoren.
RX LWZ (F/P) als screening voor indeukingsfracturen
DEXA voor diagnose van osteoporosis bij patiënt met 1 of meerdere van volgende
risicofactoren overeenkomende met de RIZIV criteria voor terugbetaling van een
botdensitometrie:
KRUIS 1 OF MEERDERE RISICOFACTOREN AAN:
Vrouw ouder dan 65 jaar met familiale geschiedenis van osteoporose: heupfractuur bij
familie van de eerste of tweede graad
Niet oncologische low impact wervelfractuur
Antecedent van een perifere low impact fractuur (exclusie van vingers, tenen,
schedel, gelaat en CWZ)
Corticotherapie langer dan drie maand opeenvolgend, aan een equivalent van
>7.5 mg prednisolone/dag
Oncologische patiënten onder anti-hormonale therapie of in menopauze wegens
oncologische therapie
Reumatoïde arthritis
Vroegtijdige menopauze (< 45 jaar).
Evolutieve niet behandelde hyperthyreoïdie
Hyperprolactinemie
Langdurig hypogonadisme ( ook therapeutische orchidectomie of GnRH analoog
behandeling)
Renale hypercalciurie
Primaire hyperparathyreoïdie
Osteogenesis imperfecta
Ziekte/Syndroom van Cushing
Anorexia nervosa met Body Mass Index < 19 kg/m2
Inlichtingen ter berekening FRAX algoritme (risico voor fractuur) :
Leeftijd:
……
Geslacht:
M/V
Gewicht :
……
Lengte:
……
Roken:
JA / NEE
Alcohol (> 3 eenheden per dag):
JA / NEE
Stempel
Handtekening aanvragende arts
Datum: ……………………………………