Vragenlijst QRNS: Hydrocephalus REVISIE Items, die vet gedrukt

Vragenlijst QRNS: Hydrocephalus REVISIE
Items, die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output.
Identificatie
Achternaam
Interventiedatum
(dd/mm/jjjj)
Voorletters + Tussenvoegsels
Geboortedatum
(dd/mm/jjjj)
Geslacht
[Man] [Vrouw]
Patiëntnummer in kliniek
Datum waarop de shuntdysfunctie wordt gedaignosticeerd.
(dd/mm/jjjj)
Werd de VPD geëxternaliseerd, of werd er een EVD geplaatst .................................................................... [Ja] [Nee] [Onbekend] [NVT]
Aanmaken revisie
(dd/mm/jjjj)
Datum revisie
Keuze revisie
Revisie na behandeling zonder shunt of revisie na shunt? [Revisie na behandeling zonder shunt] [Revisie na behandeling met shunt]
Revisie na behandeling zonder shunt: Er bij deze patiënt in het verleden nooit een permanente shunt geplaatst.
Revisie na behandeling met shunt: Er is bij deze patiënt ten minste 1 keer een permanente shunt geplaatst.
Revisie na behandeling zonder shunt*
Reden voor revisie? ………………… ................................................................ ……[Infectie] [Bloeding] [Obstructie drain] [Malpositie drain]
............................................................................................ [Klepdysfunctie] [Geen behandeling meer nodig (verwijderen implantaat)]
Operateur hydrocephalus? ....................................................................................................[Kinderneurochirurg] [Neurochirurg] [AIOS]
Revisie behandeling .......................................................................................................... [Geen shunt nodig][(baby)Ommaya/Rickham]
Revisie na 1e initiële shunt**
Reden voor revisie? ............................................................... [Infectie] [Bloeding] [Obstructie drain] [Malpositie drain] [Klepdisfunctie]
................ [Discontinuïteit] [Klepwissel (oa slitventtricle,subdural hygroma,microcephalie,keuze klep waardoor over/onderdrainage)]
............................................................................. [Resorptiestoornis distaal] [Geen behandeling meer nodig (verwijderen implantaat)]
Operateur hydrocephalus? ....................................................................................................[Kinderneurochirurg] [Neurochirurg] [AIOS]
Shuntsysteem bij revisie .............................. [Ventriculoperitoneale (VP) shunt implantatie] [ Ventriculoatriale (VA) shunt implantatie]
[Overgang naar behandeling zonder shuntimplantaat 2 ][Geen shunt/behandeling nodig1] [Overig]
Shuntmateriaal antibiotica geïmpregneerd? ................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] [NVT]
1
Indien “Geen shunt/behandeling nodig”, wordt doorgegaan naar “Overleving”
2
Indien “Overgang naar behandeling zonder shuntimplantaat(meestal betreft dit een derde ventriculostomie)”, volgt onderstaande
vraag
Revisie behandeling 2 ..............................................................................[Endoscopische III ventriculostomie (ETV)/fenestratie][Overig]
Type klep? Indien “Reden voor revisie” is “Klepdysfunctie” of “Klepwissel” ................... [Standaard] [Gravitational] [Programmeerbaar]
Overleving
Is patiënt overleden (alleen invullen als de patiënt is overleden tijdens de registratieperiode OF bij laatste visite)? ............... [Nee] [Ja]
[Onbekend]
Versie 0116
QRNS-Hydrocephalus REVISIE