OWP Astma en COPD - Presentatie Therapie

Medicamenteuze Therapie bij
astma & COPD volwassenen
 Medicatie bij astma
 Medicatie bij COPD
 Vragen
Barend van Duin en Ivo Smeele, kaderhuisartsen astma/COPD,
CAHAG, 2011
Stap 4. Ernstig persisterend astma
• Indicatie medebehandeling longarts
• hoge dosis ICS + LWB2 of
ipratropiumbromide of combinatie
beide middelen
• onderhoudsbehandeling met orale
corticosteroïden
• KWB2 gebruik ‘zo nodig’
NHG-standaard
behandeling astma bij
volwassenen
Stap 3. Matig persisterend
astma
• matige dosis ICS plus
LWB2
• KWB2 gebruik ‘zo nodig’
Stap 2. Mild persisterend
astma (symptomen >2 p/w)
• Lage of matige dosis ICS
• KWB2 gebruik ‘zo nodig’
Stap 1. Intermitterend astma
(symptomen  2 maal per
week)
‘nieuwe’ patiënt: KWB2, gebruik
‘z.n.’ ; inspanningsastma:
KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten
vóór inspanning
ICS:
KWB2:
LWB2:
inhalatiecorticosteroïd
kortwerkende beta-2 sympathicomimeticum
langwerkende beta-2 sympathicomimeticum
NHG-standaard astmabehandeling volwassenen
http://nhg.artsennet.nl
•Handhaaf huidige regiem
•Overweeg afbouwen
•Doelen
gehaald?
•Controleer:
•Uitlokkende factoren
•Therapietrouw
•Inhalatietechniek
•Zet volgende
medicamenteuze stap
•KADERHUISARTS
•SCHAKEL TUSSEN
•WETENSCHAP EN
PRAKTIJK
Stap 1 Intermitterend astma
(symptomen  2 maal per week)


nieuwe patiënt: Kortwerkend Beta-2-mimeticum,
gebruik ‘z.n.’
inspanningsastma:
- KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten vóór inspanning, langer
durende inspanning evt. LangWerkend Betamimeticum.
- Geen andere klachten/beperkingen?
Stap 2 Inhalatiesteroiden
Belang ICS: preventie remodelling
(persisterende BHR)
Figure 3. Representation of airways in the normal lung (left) and in
asthma (right), demonstrating the thickening of the airway wall in
asthma due to injury, chronic inflammation, and remodeling of epithelium
and subepithelial tissue. The result is encroachment of the airway
lumen and a marked increase in resistance to airflow.
Stap 2: Belang ICS
Geen nachtelijke
symptomen
Mate van verbetering
FEV1
Piekstroom
variabiliteit
Geen
rescuemedicatie
Bronchiale
hyperreactiviteit
•Dagen
•Weken
•Maanden
•Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64
•Adembenemend
•Jaren
Stap 2: Inhalatiesteroiden;
therapietrouw
Stap 3 behandeling + dilemma
hoge dosis inhalatiecorticosteroïden (2 d 800)
OF
• toevoegen langwerkend beta-2-sympathicomimeticum aan
matige dosis inhalatiecorticosteroïden

• Combinatie therapie van LW en ICS werkzamer (LF,
symtomen, extra gebruik KLWV’s), dan verdubbelen ICS; .
• NHG: Voeg Langwerkend beta-2 sympaticomimeticum toe
Stap 3: Combinatie (van) preparaten

Onderscheid combinatie van of combinatiepreparaat!

Voordeel combi-preparaat:
- Eenvoud
- Met lw-verwijder ook steroid (effect op therapietrouw?)

Nadeel:
- Fixed dose
- Prijs (i.v.m. loco steroid; + 250 E per jaar)
- Effecten met name onderzocht bij ernstige patiënten (longarts)
1: Barnes ERJ 2002:19:182-191
2: NHG-standaard astmabehandeling volwassenen, http://nhg.artsennet.nl
Stap 3: Combinatiepreparaat
“ dosering naar behoefte”
Wat betekent “dosering naar behoefte”?
Bovenop de continuiteit van 1 puff per dag, kan patient er 1
à 2 doses dagelijks, naar behoefte, bijpuffen, zodra hij de
klachten voelt komen
•Adembenemend
10
Stap 2 of 3: ICS 1 x daags
(Ciclesonide)
NHG-standaard:

Onvoldoende studies nog




Geen studies die betere klinische effectiviteit
laten zien
Gezien de ruime ervaring met de ander drie
middelen gaat daar de voorkeur naar uit
Iets minder oro-pharangeale bijwerkingen
Indicatie: voorlopig alleen bij bijwerkingen
andere middelen?
Stap 3-4: Leukotrieen antagonisten
(montelukast)

geen vervanging van ICS

niet beter dan combinatie (van) ICS-LW

mogelijk alternatief voor ophogen ICS (stap 3)



onvoldoende onderzoek naar subgroep
allergisch astma +allergische rhinitis
voordeel: problemen therapietrouw (1dd)
en/of inhalatietechniek en/of steroid angst
nadeel: oraal
Nieuwe medicatie bij COPD?
Diagnostiek GOLD + kenmerken patienten
Dyspneu
(MRC > 3)
GOLD 1
FEV1 > 80
%
GOLD 2
50-80 %
GOLD 3
50-30 %
GOLD 4
< 30 %
9.7 %
28.1 %
53.7 %
82.4 %
ROKERSLONG
80 %
Exacerbaties
(> 2 p/j)
14 %
FEV1
verlies/exac.
7 ml/exacerbatie
FVC respons,
% pred
QoL CCQ (0-6)
BMI (< 21)
4,7
6,5
1.0
1.3
6.5 %
10.5 %
LONGFALEN
20 %
> 60 % (?)
32-40 ml/jaar
7,8
8,6
1.9
2.5
16.7 %
47.1 %
Steuten, PCRJ, 2006; Kanner, Am J Respir Crit Care Med 2001; Donaldson Thorax
2002;57:847–852: Molen T, e.a. Health and Quality of Life Outcomes 2003,; Schermer,
Respiratory Medicine 2006; Chavannes 2006
Behandeling bij COPD, kosten
Medicatie

Kortwerkend bronchusverwijder 3 x daags/jr.
141 E


=
Langwerkend bronchusverwijder of combi preparaat 1-2 x
daags/jr. (gem. prijs)
=
480 E
Verschil
339 E
Niet medicamenteuze behandeling

COPD mild & matig niet medicamenteus
=
329 E
Concept DBC COPD 2007
Farmacotherapeutisch Kompas 2007
Luchtwegverwijders (2)
NHG-standaard COPD/CBO richtlijn
•‘Nieuwe’ COPD met (nog) weinig beperkingen: begin met
kortwerkende luchtwegverwijder(s) + ga door bij weinig
frequente klachten
•Empirisch nagaan welke luchtwegverwijder of combinatie
meest werkzaam is.
Luchtwegverwijders (4)
langwerkend
NHG-standaard/Zorgstandaard COPD (2010)

Niet behalen behandeldoelen bij COPD met
lichte tot matige ziektelast
 onderhoudsbehandeling Langwerkende
LV
Steroiden en COPD
NHG-standaard

Overweeg behandeling met ICS bij frequente
exacerbaties (> 2 per jaar) en matige tot ernstige
ziektelast



Proefbehandeling ICS
Afname aantal exacerbaties (orale
steroidkuren/ab)  behandeling voortzetten
Exacerbaties niet minder  staken ICS
Stoppen met steroiden (2)
NHG-standaard en Zorgstandaard COPD 2010

Overweeg ICS staken (lichte ziektelast COPD)
Wanneer niet:
 Mengbeeld astma-COPD / V.G:. astma en/of atopie/niet
roken/freq. exac.
Beleid:


Voorlichting, afspraken wat bij exacerbatie
Bij combi alleen de steroid stoppen
Evalueer:
 optreden van exacerbaties of

geleidelijkere toename van de luchtwegklachten
Conclusies Medicatie astma & COPD
Astma

Stappenplan

Therapietrouw
COPD
 Stoppen met roken


Met kort doet u niemand te kort
Geen plaats steroiden tenzij……
www.cahag.nl