02/11/2015

Z.I.V./G.V.
K.B. van 15-7-2002
Bijlage I (vervolg)
[I - K.B. 15-7-02 - B.S. 30-7-02; W – K.B. 6-3-07 – B.S. 19-3 – ed. 1 – art. 13; V – K.B. 8-10-15
– B.S. 23-10 – ed. 2 – art. 4]
Bijlage I
Verklaring op erewoord
Maximumfactuur
Identificering van de verzekeringsinstelling die het dossier beheert:
Gezinslid 1
Naam en voornaam
INSZ
Gezinslid 2
Naam en voornaam
INSZ
Toepasselijke referentieperiode:
Gezinslid 3
Naam en voornaam
INSZ
Huidige maand
Gezinslid 4
Naam en voornaam
INSZ
Gezinslid 5
Naam en voornaam
INSZ
1 jaar
De inkomsten waarover ik beschik/beschikte tijdens de toepasselijke referentieperiode zijn de volgende:
(kruis enkel de hokjes aan die betrekking hebben op de ontvangen inkomenstypes)
Gezinslid Gezinslid Gezinslid Gezinslid Gezinslid
1
2
3
4
5
BEROEPSINKOMSTEN EN VERVANGINGSINKOMSTEN
Beroepsinkomsten en gerelateerde voordelen, bezoldigingen van
bedrijfsleiders, inkomsten van zelfstandigen, …
Werkloosheid met bedrijfstoeslag (vroeger brugpensioen)
Wettelijke ziekte- en invaliditeitsuitkeringen (arbeidsongeschiktheid die
door het ziekenfonds wordt betaald)
Extralegale ziekte-uitkeringen of andere uitkering die als gevolg van
loonderving wordt toegekend
Werkloosheidsuitkering
Pensioen (legaal of extralegaal), alsook het vakantiegeld
ONROERENDE INKOMSTEN – EIGENAAR 5OF VRUCHTGEBRUIKER° IN BELGIE OF IN HET BUITENLAND
onroerend goed (gebouwen, woningen, gronden, …), belastbaar in België
of niet, met uitzondering van de woning
ROERENDE INKOMSTEN
Roerende inkomsten (intresten, dividenden, etc.), aangegeven in België of
niet
Renten, als zodanig geldende kapitalen of afkoopwaarden
(groepsverzekering, levensverzekering, etc.)
DIVERSE INKOMSTEN
Elk ander belastbaar inkomen in België (alimentatiegeld, studiebeurs, etc.)
Buitenlandse inkomsten die in België zijn vrijgesteld van belastingen
krachtens de internationale overeenkomsten tot voorkoming van de dubbele
belasting
Ik verklaar op eer dat deze verklaring eerlijk en volledig is en dat ik alle bewijsstukken met betrekking tot de inkomsten die ik ontvangen heb
meegedeeld heb, waardoor het mogelijk is exact het bruto belastbaar bedrag van deze inkomsten te bepalen.
Ik geef de betrokken ziekenfondsen en de diensten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, belast met de controle, de
toestemming mijn belastbare bruto-inkomsten bij de Federale Overheidsdienst Financiën of bij de ,schuldenaars van die inkomsten te
verifiëren.
Ik geef mijn ziekenfonds de toestemming om de informatie die in dit document is opgenomen en die op mij betrekking heeft, zo nodig mee te
delen aan het ziekenfonds dat belast is met het beheer van het dossier van het gezin waarvan ik deel uitmeek.
Ik ben me ervan bewust dat een valse of onvolledige verklaring aanleiding kan geven tot boetes, een administratieve straf of gerechtelijke
vervolgingen onverminderd de eventuele terugvorderingen overeenkomstig artikelen 230 tot 236 van het Sociaal Strafwetboek en artikel
168quinquies van de wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Datum en handtekening van gezinslid 1
Datum en handtekening van gezinslid 2
Datum en handtekening van gezinslid 3
Datum en handtekening van gezinslid 4
Datum en handtekening van gezinslid 5
Bijwerking 30/2007
UB/1
Z.I.V./G.V.
K.B. van 15-7-2002
Bijlage II (vervolg)
Voorbeelden van bewijsstukken
die toelaten het exacte bruto belastbaar inkomen te bepalen
Het aanslagbiljet van de personenbelastingen met betrekking tot de inkomsten van de referentieperiode of, bij ontbreken daarvan, het meest
recente aanslagbiljet, moet steeds worden toegevoegd
1.
Broeps- en vervangengsinkomsten
Beroepsinkomsten, lonen, bezoldigingen van bedrijfsleiders, - loonfiches, fiche van de Rijksdienst voor Jaarlijkse vakantie voor
zelfstandigen, … (met: vakantiegeld, 13e maand, woo-werk
het vakantiegeld voor arbeiders (+ fiche 281.10 – samenvattende
verkeer).
opgave 325.10),
- bezoldigingen van bedrijfsleiders (+ fiche 281.20 – samenvattende
opgave 325.20),
Voor de zelfstandigen worden de inkomsten fictief vastgesteld - bewijs van commissies, retributies, erelonen, makelaarslonen,
op 10/80 van het verschil tussen de brutowinsten of baten en de
gratificaties, voordelen van alle aard (+ fiche 281.50 –
beroepskosten die daaraan zijn verbonden.
samenvattende opgave 325.50),
- documenten van de boekhouder die de inkomens van een
zelfstandige optekent,
- auteursrechten en naburige rechten (+ fiche 281.45 – samenvattende
opgave 325.45),
- BTW aangifte, …
Werkloosheidsuitkeringen.
Getuigschrift van het uitbetalingsorgaan van de werkloosheidsuitkering
+ bankuitreksel (+ fiche 281.13 – samenvattende opgave 325.16), …
Wettelijke
ziekteen
invaliditeitsuitkeringen Getuigschrift van het ziekenfonds (+ fiche 281.12 – samenvattende
(arbeidsongeschiktheid die door het ziekenfonds wordt betaald, opgave 325.12).
moederschapsverlof, invaliditeit, …)
Extralegale ziekte-uitkeringen
Getuigschrift van de betalingsinstelling van extra legale, tijdelijke of
permanente ziekte-uitkeringen (+ fiche 281.14 – 325.14).
Werkloosheid met bedrijfstoeslag (vroeger bugpensioen)
- Getuigschrift van de betalende werkgever van de aanvullende
uitkering (+ fiche 281.17 – samenvattende opgave 325.17),
- Getuigschrift
van
de
betalingsinstelling
van
de
werkloosheidsuitkering (+ fiche 281.13 – samenvattende opgave
325.13),
- Bankrekeninguitreksel, …
Alle andere uitkeringen toegekend ten gevolge van een Getuigschrift van de betalingsinstelling, van het Fonds voor
inkomensverlies (waaronder: loopbaanonderbreking).
Beroepsziekten of het Fonds voor Arbeidsongevallen (+ fiche 281.14 –
samenvattende opgave 325.14 of 281.16 – samenvattende opgave
325.16),
Pensioen (legaal of extralegaal).
Getuigschrift
van
de
Rijksdienst
voor
Pensioenen
+
bankrekeninguitreksel (+ fiche 281.11 – samenvattende opgave 325.11),
…
2.
Onroerende inkomsten – eigenaar (of vruchtgebruiker) in België of in het buitenland
Van onroerende goederen verhuurd aan personen die het niet
Aanslagbiljet met betrekking tot de onroerende voorheffing,
voor beroepsdoeleinden gebruiken.
Huurcontract of huurkwitantie indien verhuurd,
Notariële akte bij erfpacht,
= die het wel voor beroepsdoeleinden gebruiken.
aankoopakte van het gebouw,
Van niet verhuurde onroerende goederen (vb. tweede huis)
Getuigschrift van een buitenlandse belastingsdienst met
Andere situaties (vb. pacht).
betrekking tot het onroerend goed indien het goed in het
buitenland gelegen is, …
3.
Roerende inkomsten
Ontvangen in België of in het buitenland (intresten, dividenden, Staten en documenten die de ontvangst van rentes en dividenden
…) aangegeven of niet in België
aantonen,
Bankuitreksels die het ontvangen van lijfrenten of tijdelijke
renten aantonen (+ fiche 281.40 – samenvattende opgave 325.40),
…
Renten, als zodanig geldende kapitalen of afkoopwaarden Getuigschrift van de bankinstelling of verzekering die de rente uitkeert
(groepsverzekering, levensverzekering, pensioensparen …)
(+ fiche 281.15 – samenvattende opgave 325.15), …
4.
Diverse inkomsten
Elk ander in België belastbaar inkomen (vb. alimentatie)
Bankrekeninguitreksels
met
betrekking
tot
ontvangen
onderhoudsuitkeringen (+ fiche 281.30 – samenvattende opgave
325.30), …
Buitenlandse inkomsten vrijgesteld van belastingen ter loonfiches,
voorkoming van de dubbele belsting
Onderworpen aan belasting voor niet-ingezetenen
fiche van een buitenlandse aanslag, …
U moet al uw financiële middelen in aanmerking nemen (daarin inbegrepen bijvoorbeeld de inkomsten die mogelijks vespreid zijn
in omzettingsrenten, …).
Bijwerking 30/2007
UB/890-1