Basisbegrippen - Anatomieshop.nl

j
1
Basisbegrippen
De gedachte achter dit boek is dat men voortdurend
terug moet naar ‘de basis’. Dit uitgangspunt is uiterst actueel in een tijd waarin behandelingen aan
tijdsnormen gebonden zijn en de techniek snel
voortschrijdt.
Spierfuncties, de biomechanica en eenvoudige
behandelprincipes veranderen niet. Bij aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat blijven de fundamentele behandeldoelen het herstel en
behoud van een goede bewegingsuitslag, houding
en spierbalans.
Het is van essentieel belang dat behandelaars
tests kiezen die een bijdrage kunnen leveren aan het
oplossen van klinische problemen, of het nu gaat
om functieherstel, pijnverlichting, het stellen van
een differentiaaldiagnose of het kiezen of wijzigen
van een behandeling, die ze vervolgens doelmatig
uit moeten voeren. Zowel studenten als clinici
moeten in staat zijn kritisch te denken, objectiviteit
te eisen en de voorzichtigheid en zorgvuldigheid te
betrachten die nodig is om relevante tests en metingen op de juiste wijze en met de nodige nauwkeurigheid te gebruiken.
De preventie van klachten van het houdings- en
bewegingsapparaat wordt in de toekomst steeds
belangrijker. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg kunnen hierbij een effectieve rol spelen
als ze zich bewust zijn van de negatieve effecten van
musculaire disbalans, houdingsafwijkingen en verkeerde vormen van lichaamsbeweging.
Een grondig begrip van spierklachten en pijn
veroorzaakt door een slechte houding stelt behandelaars in staat veilige en doelmatige oefenschema’s
voor thuis te ontwikkelen. De maatschappelijke
kosten van het behandelen van veelvoorkomende
klachten zoals lage rugpijn hebben een kritisch
punt bereikt. Lage rugpijn is in veel gevallen het
gevolg van een foutieve houding en kan verholpen
of verlicht worden door middel van houdingcorrectie.
Het belang van doelmatige tests voor het houdings- en bewegingsapparaat blijkt uit het laatste
deel van hoofdstuk 1. De daarin gepresenteerde resultaten van spiertests die gedurende een periode
van vijftig jaar zijn afgenomen bij een postpolio-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
patiënt geven een uniek beeld van de blijvende
relevantie van het testen en graderen van spieren.
1.1
j
Spieren, gewrichten en zenuwen
Manueel spiertesten
In dit boek ligt de nadruk op een goede spierbalans
en de gevolgen van musculaire disbalans, spierzwakte en contracturen op houding en functie. We
bespreken de principes die de basis vormen van het
spiertesten als kunst en de noodzakelijke precisie
tijdens het testen die deze vaardigheid tot wetenschap maakt.
De kunst van het spiertesten zit hem in de zorg
waarmee een aangedaan lichaamsdeel wordt gehanteerd, het plaatsen ervan in een positie waarbij
ongemak of pijn voorkomen wordt, de fijngevoeligheid waarmee zeer zwakke spieren getest moeten
worden en het vermogen zodanig druk of weerstand
te geven dat de patiënt optimaal kan reageren.
De wetenschap eist aandacht voor elk detail dat de
nauwkeurigheid van de spiertest kan beı̈nvloeden.
Door schijnbaar onbelangrijke factoren te veronachtzamen kunnen de testresultaten veranderen.
Bevindingen zijn alleen bruikbaar als ze accuraat
zijn. Onnauwkeurige testresultaten zijn misleidend
en verwarrend en leiden tot een foute diagnose, met
alle gevolgen van dien. Het testen van spieren is een
onderzoekstechniek die afhangt van de kennis,
vaardigheid en ervaring van de onderzoeker. Die
mag het vertrouwen dat anderen terecht in deze
techniek stellen niet beschamen door slordigheid
of gebrek aan vakkennis.
Spiertests zijn een integraal onderdeel van het
lichamelijk onderzoek. Ze verschaffen informatie
die niet via andere methoden te verkrijgen is en die
bruikbaar is voor de differentiaaldiagnostiek, prognose en behandeling van neuromusculaire en musculoskeletale aandoeningen.
Veel neuromusculaire aandoeningen worden gekenmerkt door spierzwakte. Sommige klachten
gaan gepaard met duidelijke patronen van spieruitval, terwijl bij andere aandoeningen ongelijkmatige
spierzwakte zonder duidelijk patroon optreedt. In
001
2
Spieren
sommige gevallen is de zwakte symmetrisch, in andere gevallen asymmetrisch. Het niveau van het
perifere letsel kan worden bepaald doordat de spieren distaal van het letsel zwak of verlamd zijn. Door
nauwkeurig te testen en de testresultaten precies te
registreren worden de karakteristieke bevindingen
zichtbaar en dit draagt bij aan het stellen van de
juiste diagnose.
Musculoskeletale aandoeningen gaan vaak gepaard met patronen van musculaire disbalans.
Sommige patronen hangen samen met rechts- of
linkshandigheid, andere met een slechte gewoontehouding. Een disbalans van de spieren kan ook
voortkomen uit beroeps- of vrijetijdsactiviteiten als
daarbij steeds dezelfde spieren worden gebruikt
zonder dat de tegengesteld werkende spieren adequaat worden geoefend. Een disbalans die invloed
heeft op de houding is een belangrijke factor bij veel
pijnlijke houdingsklachten.
De techniek van het manueel spiertesten in gevallen waarbij een foutieve houding een rol speelt
is in wezen hetzelfde als bij neuromusculaire aandoeningen, maar de afname van de spierkracht bij
houdingsafwijkingen is geringer, de spierkracht is
zelden zwakker dan 3. Ook het aantal tests dat uitgevoerd moet worden bij een foutieve houding is
kleiner.
Een musculaire disbalans vervormt de houding
en leidt tot een te hoge spierspanning en overbelasting van gewrichten, ligamenten en spieren. Manuele spiertests zijn dan het aangewezen instrument om de mate van disbalans te bepalen.
Het onderzoek van de spierlengte en spierkracht
is absoluut noodzakelijk voordat oefeningen voorgeschreven kunnen worden, aangezien de meeste
oefeningen bedoeld zijn om verkorte spieren te
rekken of zwakke spieren te versterken.
Spierlengtetests worden uitgevoerd om te bepalen of de spier verkort of te lang is, dat wil zeggen of
de spier te kort is om de normale bewegingsuitslag
mogelijk te maken, of gerekt is en een te grote bewegingsuitslag toelaat. Wanneer rekking geı̈ndiceerd is, moeten strakke spieren zodanig gerekt
worden dat dit niet schadelijk is voor het lichaamsdeel in kwestie of het lichaam als geheel. De bewegingsuitslag moet vergroot worden totdat de normale gewrichtsfunctie hersteld is, tenzij een bewegingsbeperking het gewenste eindresultaat is vanwege de stabiliteit.
Spierkrachttests worden uitgevoerd om het functioneren van de spieren of spiergroepen tijdens de
beweging te bepalen en hun vermogen om stabiliteit en steun te verschaffen.
In het totale beeld van zwakte en het terugkeren
van de kracht spelen vele factoren een rol. Zwakte
kan het gevolg zijn van neurologische klachten, inactiviteitsatrofie, overrekking, pijn of vermoeidheid. Terugkeer van de spierkracht kan het gevolg
zijn van het herstel na een ziekteproces, herstel van
de innervatie na een trauma en de daaropvolgende
regeneratie, hypertrofie van niet-aangedane spiervezels, spierontwikkeling als gevolg van oefeningen
om inactiviteitsatrofie te overwinnen of de normalisering van overrekking en spanning.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
De behandeling van spierzwakte moet afgestemd
zijn op de fundamentele oorzaak van de zwakte. Als
die het gevolg is van inactiviteit moeten oefeningen
voorgeschreven worden, bij overbelasting en vermoeidheid is rust geı̈ndiceerd, bij te veel spanning en
overrekking moeten deze oorzaken eerst weggenomen worden voor de spier kan worden blootgesteld
aan de extra belasting veroorzaakt door oefeningen.
Elke spier is de ‘agonist’ van een bepaalde beweging. Geen twee spieren in het lichaam hebben precies dezelfde functie. In het geval van paralyse van
welke spier dan ook, is er altijd sprake van vermindering van stabiliteit of verlies aan nauwkeurigheid
van een bepaalde beweging. De functie van een bepaalde spier komt het duidelijkst naar voren wanneer het contractievermogen is weggevallen, zoals
bij verlamde spieren het geval is, en bij ernstige
verkortingen zoals bij contracturen en de deformiteit die daarvan het gevolg is.
De spiertests die in dit boek worden beschreven,
zijn gericht op het onderzoek van afzonderlijke
spieren, tenminste voor zover dit praktisch uitvoerbaar is. Iedereen die bekend is met spiertests herkent het overlappen van spieractiviteiten en de onderlinge afhankelijkheid van spieren bij bewegingen. Vanwege deze nauwe verwantschap tussen
functies vereist het accuraat uitvoeren van tests voor
afzonderlijke spieren strikte naleving van de fundamentele principes van het spiertesten en de testmethodiek.
De uitvoering en de beoordeling van tests voor
spierkracht en spierlengte zijn fundamentele onderdelen van het manueel spiertesten. Om bedreven
te raken in het toepassen van deze methodiek moet
men een uitgebreide en gedetailleerde kennis hebben van de spierfunctie. Dit houdt onder andere een
goed begrip van gewrichtsbewegingen in, omdat
tests voor kracht en lengte van spieren beschreven
worden in termen van gewrichtsbewegingen en
-standen. De onderzoeker moet ook kennis hebben
van de agonistische en antagonistische werking van
spieren en hun rol bij fixatie en compensatie. Bovendien moet men in staat zijn een spier of de pees
ervan te palperen, onderscheid te maken tussen een
normale omvang en atrofie, en afwijkingen in de
stand of de bewegingen te onderkennen.
Mensen met een uitgebreide kennis van de werking van spieren en gewrichten kunnen de technieken leren die nodig zijn om de tests uit te voeren,
maar men moet ervaring hebben om de compensatiebewegingen die optreden in het geval van spierzwakte te kunnen herkennen.
Dit boek benadrukt de noodzaak om terug te
gaan naar de ‘basis’ bij het bestuderen van lichaamsbouw en lichaamsfuncties. In het geval van
aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat bestaat dit uit een studie van de anatomie en
functie van de gewrichten en van de origo’s, inserties en werking van spieren. Een goed begrip van de
fundamentele principes waarop beoordelings- en
behandelmethoden berusten is ook noodzakelijk.
Verder wordt in dit boek het belang van spiertests, onderzoek van de houding, beoordeling van
objectieve bevindingen, onderzoek van het hou-
002
1 Basisbegrippen
dings- en bewegingsapparaat en de behandeling
benadrukt. Bij een aandoening waarbij het houdings- en bewegingsapparaat centraal staat, kan de
beoordeling van de testresultaten de gehele diagnose vormen of deze mede bepalen. Bij aandoeningen waarbij dit niet het geval is, kan deze beoordeling een bijdrage leveren aan de diagnose.
Objectiviteit en betrouwbaarheid van spiertests
Steeds vaker wordt de eis gesteld dat de uitkomsten
van spiertests objectief zijn. Vanwege de hoge kosten van de medische zorg eisen verzekeraars dat de
vooruitgang die geboekt wordt tijdens de behandeling wordt gedocumenteerd. Als bewijs eist men
harde cijfers. Hoe kleiner de vooruitgang, hoe belangrijker deze cijfers worden, opdat zelfs minimale
veranderingen gedocumenteerd kunnen worden.
Er zijn veel voorstanders van het gebruik van
testinstrumenten, om het subjectieve element van
manuele spiertests weg te nemen. Daarbij blijven
echter verschillende vragen actueel. In hoeverre kan
de subjectiviteit die onherroepelijk verbonden is
met manueel spiertesten uitgebannen worden door
het gebruik van instrumenten? En, in hoeverre leidt
het gebruik van instrumenten tot nieuwe problemen
en variabelen die de nauwkeurigheid, betrouwbaarheid en validiteit van spiertests beı̈nvloeden?
De waarde van objectieve meetresultaten verkregen met de huidige meetinstrumenten moet afgewogen worden tegen de beperkte bruikbaarheid, de
kosten en de complexiteit ervan.
Indien tests voor de spierlengte nauwkeurig
worden uitgevoerd, kunnen objectieve gegevens
worden verkregen met simpele instrumenten, zoals
goniometers om hoeken te meten en linialen of
meetlinten om lengten te meten.
Tests voor de spierkracht kunnen niet uitgevoerd
worden met dergelijke simpele middelen. De problemen die bij het meten van spierkracht komen
kijken, zijn geheel anders van aard. De objectiviteit
ligt hier in het vermogen van de onderzoeker om
bijvoorbeeld de reactie van de spier of pees in zeer
zwakke spieren te palperen en te observeren, of na
te gaan in welke mate de spier in staat is een lichaamsdeel over het gehele bewegingstraject of een
deel daarvan te bewegen in het horizontale vlak of
het lichaamsdeel tegen de zwaartekracht in in een
bepaalde positie te houden.
Behalve door een onderzoeker kan een visueel
bewijs van objectiviteit ook geleverd worden door
een observator. Die kan een pees zien die prominent
wordt (spierkrachtgradatie 1), een beweging waarnemen in het horizontale vlak (2) of waarnemen dat
een lichaamsdeel vastgehouden wordt tegen de
zwaartekracht in (3). Zelfs de gradatie 3+, die gebaseerd is op het vasthouden van het lichaamsdeel
tegen de zwaartekracht in bij een lichte druk gegeven door de onderzoeker, is gemakkelijk te onderscheiden. Bij deze spierkrachtgradaties zijn meetinstrumenten niet toepasbaar of noodzakelijk om
objectieve resultaten te verkrijgen.
1
3
De overige gradaties die gevonden worden bij manuele spiertests zijn 4 en 5. Bovendien kan de
spierkracht boven gradatie 5 zeer variëren. Voor
zover het noodzakelijk, nuttig en kostenbesparend
is om te bepalen of de patiënt in staat is tot het
leveren van een grotere spierkracht, kunnen mechanische meetinstrumenten een rol spelen.
Bij onderzoek onder gecontroleerde omstandigheden kunnen isokinetische apparaten gebruikt
worden om waardevolle gegevens te verkrijgen. De
bruikbaarheid ervan in de kliniek is tot op heden
echter beperkt. Er doen zich problemen voor bij het
testen van spierkracht en bij het oefenen. Een probleem bij het gebruik van apparaten is dat nauwkeurige stabilisatie moeilijk te bereiken is. Die is
nodig om bepaalde variabelen te controleren en de
standaardisatie van de testmethode te garanderen.
De machinale tests zijn niet specifiek genoeg en er
treedt compensatie op. Afgezien van de hoge kosten
van deze apparaten, kost het ook veel tijd om de
patiënten gereed te maken voor dergelijke tests. Dit
zijn belangrijke factoren voor het bepalen van het
rendement van deze testmethoden.
Men is het er in het algemeen over eens dat tests
die worden uitgevoerd door dezelfde onderzoeker
het meest betrouwbaar zijn. Opmerkelijk is dat dit
ook geldt voor talloze testapparaten, die geen ‘subjectief’ element hebben. Bij veel instituten is het
bijvoorbeeld regel dat opeenvolgende botdichtheidscans altijd met hetzelfde apparaat worden gemaakt. Zelfs tussen identieke apparaten zijn er
zulke grote verschillen dat het onmogelijk is om het
verloop bij dezelfde patiënt nauwkeurig te meten
met verschillende apparaten. Zelfs verschillende
apparaten van hetzelfde merk en hetzelfde model
zijn niet in staat betrouwbare en vergelijkbare resultaten te produceren. Zelfs bij eenzelfde apparaat kan
de nauwkeurigheid wel 3 procent of meer variëren
(dr. David Zackson, mondelinge mededeling, 2004).
Elektromyografie (EMG) is een ander belangrijk
onderzoeksinstrument, maar het nut ervan bij
spierkrachttests is twijfelachtig. Volgens Gregory
Rash kunnen EMG-resultaten geen uitsluitsel geven over de kracht van de spier of aantonen dat de
ene spier sterker is dan een andere spier, dat de
contractie concentrisch of excentrisch is of dat het
onderzochte individu de controle heeft over de
spieractiviteit.1
Er wordt nog steeds onderzoek verricht naar een
goed instrument dat in de hand gehouden kan
worden en dat objectieve gegevens kan leveren over
de kracht die uitgeoefend wordt tijdens het manueel testen van de spierkracht. Het probleem met
instrumenten die in de hand worden gehouden, is
dat het apparaat zich bevindt tussen de onderzoeker
en het lichaamsdeel dat getest moet worden. Het
vrijelijk gebruik van de hand wordt ook belemmerd.
De onderzoeker moet ongehinderd het lichaamsdeel
in de uitgangshouding kunnen plaatsen, de gewenste druk in de juiste richting kunnen geven en
de vingers, handpalm of de hele hand kunnen gebruiken voor het geven van druk. (In de toekomst
G. Rash: Electromyography Fundamentals. http://www.gcmas.org. Geraadpleegd 08-3-2003.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
003
4
Spieren
wordt er wellicht een handschoen ontwikkeld die
gevoelig genoeg is om de druk te registreren zonder
het gebruik van de hand te belemmeren.)
Apparaten die in de hand gehouden worden, meten de kracht die door de hand van de onderzoeker
wordt uitgeoefend. Ze zijn niet geschikt voor het
meten van de hogere spierkrachtniveaus waarbij de
proefpersoon zich maximaal inspant.
Aangezien er erg veel dynamometers op de markt
zijn, is het bijna onmogelijk om tests te standaardiseren of de betrouwbaarheid van tests te bepalen. De
introductie van nieuwe en ‘betere’ apparaten maakt
de reeds bestaande testmethoden nog gecompliceerder en onbetrouwbaarder. De volgende opmerking
van Alvin Toffler kan waarschijnlijk net zo goed
toegepast worden op dit gebied als op vele andere:
‘In het huidige klimaat van harde concurrentie gaat
de productinnovatie zo snel dat bijna nog voor een
product gelanceerd is, de volgende generatie van
betere producten alweer klaar staat’ (Toffler, 1991).
De literatuur over dynamometers noemt diverse
problemen waarmee het gebruik van deze apparaten gepaard gaat. Een van de conclusies van een
onderzoek naar de betrouwbaarheid is dat de in de
hand gehouden dynamometers slechts beperkt betrouwbaar zijn wanneer ze door twee of meer onderzoekers gebruikt worden (Rheault e.a., 1989). In
twee onderzoeken bleken in de hand gehouden dynamometers een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te hebben (Surburg e.a., 1992; Wadsworth
e.a., 1987). In de hand gehouden dynamometers laten echter mogelijk een te lage meting zien van de
werkelijke maximale isometrische kracht van de
patiënt omdat het moeilijk is om het apparaat te
stabiliseren (Brinkman, 1992).
De kracht die de onderzoeker uitoefent is een
andere factor die de betrouwbaarheid van onderzoeken met in de hand gehouden dynamometers
beı̈nvloedt. Marino en collega’s noemen de kracht
uitgeoefend door de onderzoeker als oorzaak van de
Historische notitie
In 1941 heeft Florence Kendall in het kader van een
onderzoek voor de Foundation for Infantile Paralysis
een in de hand te houden apparaat ontworpen om
de kracht te meten die de onderzoeker uitoefent
tijdens spiertests. De foundation droeg het ontwerp
over aan dr. W. Beasley, die een prototype vervaar-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
discrepantie tussen de verschillen in uitkomsten
van een test van de kracht van de heupabductoren
die werd uitgevoerd door twee onderzoekers (Marino e.a., 1982). De kracht van de onderzoeker beı̈nvloedt de stabiliteit van in de hand gehouden dynamometers bij het onderzoek van sterkere individuen (Wadsworth e.a., 1987). Sekseverschillen
spelen hierbij ook een rol. Alleen een mannelijke
onderzoeker die vrouwelijke patiënten testte leverde nauwkeurige resultaten bij een onderzoek
naar de spierkracht bij maximale kniestrekking met
behulp van een in de hand gehouden dynamometer
(Mulroy e.a., 1997).
Het moge duidelijk zijn dat de grote variatie in de
gebruikte apparaten en het grote aantal variabelen
dat hierbij een rol speelt het onmogelijk maken
normen op te stellen voor het bepalen van de spierkracht. Volgens Jules Rothstein lopen we het risico
dat de fascinatie voor nieuwe technologie leidt tot
een vertroebeling van het gezonde klinisch oordeel
(Rothstein, 1982).
Newton en Waddel vatten tien jaar onderzoek op
dit gebied samen en concluderen dat het oordeel
van de clinicus over de kracht die door de patiënt
ontwikkeld wordt nauwkeuriger blijkt te zijn dan
de resultaten uit onderzoek met apparaten (Newton
& Waddell, 1993).
Onze handen zijn de gevoeligste en nauwkeurigste instrumenten die er zijn op dit gebied. De ene
hand van de onderzoeker plaatst het lichaamsdeel
naast het te testen lichaamsdeel in de juiste positie
en stabiliseert het. De andere hand bepaalt het
pijnvrije bewegingstraject en geleidt het te testen
lichaamsdeel naar de correcte testpositie, waarbij hij
de juiste hoeveelheid druk uitoefent om de spierkracht te bepalen. Dit instrument, de hand, is
daarbij voortdurend gekoppeld aan de beste computer die er bestaat, de menselijke hersenen. Die
kunnen waardevolle en bruikbare informatie opslaan die de basis vormt voor beslissingen over on-
digde. Een jaar later werd dit instrument gepresenteerd tijdens een symposium over polio. Afbeelding A
laat de drukgevoelige sensor in de handpalm zien. De
kracht die wordt uitgeoefend op de sensor kan worden afgelezen op het instrument op de rug van de
hand (afbeelding B). Dit is waarschijnlijk een van de
vroegste dynamometers die in de hand gehouden
kunnen worden.
004
1 Basisbegrippen
5
Kendall klassiek
Een van de unieke kenmerken van dit boek is dat het
een samenvatting geeft van meer dan een halve
eeuw onderzoek naar houding en spieren, en de
invloed daarvan op functie en pijn. Veel van de foto’s
zijn historisch en tonen unieke voorbeelden van
echte houdingsafwijkingen in plaats van geposeerde.
Het is van wezenlijk belang dat behandelaars
doelmatige probleemoplossingsstrategieën
beheersen die hen in staat stellen de juiste tests te
kiezen en die nauwkeurig uit te voeren zodat ze
nuttige gegevens kunnen verkrijgen die de basis
vormen voor een succesvol behandelplan. De anatomie van de mens is niet veranderd, maar de
tijdslimieten die tegenwoordig soms gehanteerd
worden in de gezondheidszorg hebben geleid tot
de invoering van verkorte tests die tot een
derzoek en behandeling. Dergelijke informatie
bestaat uit objectieve gegevens die verkregen zijn
zonder dat de kunst en de wetenschap van het
manueel spiertesten opgeofferd zijn aan de eis
van objectiviteit.
Houdings- en bewegingsapparaat
Het houdings- en bewegingsapparaat is opgebouwd
uit dwarsgestreepte spieren, diverse typen bindweefsel en het skelet. Tezamen geven deze onderdelen het lichaam de noodzakelijke kracht, lenigheid en stabiliteit bij belasting.
De botten van het skelet zijn verbonden door ligamenten, sterke vezelige banden of bindweefselvliezen. Die zijn soepel maar kunnen niet uitgerekt
worden. Sommige ligamenten beperken de bewegingen zodanig dat het gewricht immobiel is, andere laten bewegingen toe. Ligamenten zijn onder
te verdelen in capsulaire, extracapsulaire en intracapsulaire ligamenten. Ligamenten bevatten zenuwuiteinden die een belangrijke rol spelen bij reflexmechanismen en de waarneming van de stand
en bewegingen van het lichaam. Ligamenten kunnen diverse biomechanische functies vervullen. Een
ligamentum collaterale bijvoorbeeld, is een extracapsulair ligament dat strakgespannen blijft tijdens
het gehele bewegingstraject, terwijl een ligamentum cruciatum (zoals de kruisbanden in het kniegewricht) slap wordt bij sommige bewegingen en
strakgetrokken wordt tijdens andere bewegingen.
Er zijn twee hoofdgroepen skeletspiervezels: type
I (rood, langzaam, niet-vermoeibaar) en type II (wit,
snel, vermoeibaar). In de meeste spieren vindt men
een combinatie van beide typen. Meestal wordt het
grootste deel van de spier echter gevormd door een
van beide, afhankelijk van de contractiele eigenschappen van de spier als geheel. Type I-vezels lijken de overhand te hebben in sommige houdingsspieren zoals de mm. erector spinae en de m. soleus.
Type II-vezels overheersen vaak in spieren van de
ledematen die snelle en krachtige bewegingen moeten maken. De verhouding tussen de beide typen is
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
onjuiste diagnose kunnen leiden.
De Kendalls waren pioniers op het gebied van het
klinisch onderzoek naar de relatie tussen spierlengte,
spierzwakte en pijnklachten. In het kader van een
onderzoek uitgevoerd in de vroege jaren vijftig van de
vorige eeuw werden honderden ‘normale’ proefpersonen – cadetten, artsen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen in opleiding, in de leeftijd van 18 tot
40 jaar – vergeleken met mensen met lage rugpijn.
Dit onderzoek heeft geleid tot een beter begrip van
de typen musculaire disbalans die voorkomen in de
bevolking als geheel en bij mensen met rugklachten.
Bovendien heeft het kennis opgeleverd over de verschillen in musculaire disbalans tussen mannen en
vrouwen. De gegevens uit dit klinisch onderzoek zijn
weergegeven in de tabel op p. 6.
echter niet constant bij alle mensen en hangt vooral
af van de lichaamsontwikkeling en de leeftijd.
De skeletspieren, die ongeveer 40 procent van het
lichaamsgewicht uitmaken, zijn aan het skelet bevestigd door middel van aponeurosen, fasciae of
pezen.
Aponeurosen zijn platen van dicht bindweefsel
die glinsterend wit van kleur zijn. Ze vormen bijvoorbeeld de brede origo’s van de m. latissimus
dorsi. De mm. obliquus externus en internus zijn
verbonden met de linea alba door middel van aponeurosen. De palmaire aponeurose vormt de insertie
van de m. palmaris longus en wordt door deze spier
op spanning gebracht.
Er zijn twee typen fasciae: een oppervlakkige fascia die onder de huid ligt en de beweging van de
huid over onderliggende structuren mogelijk
maakt, en een diepe fascia die de spieren omhult en
van elkaar scheidt. Sommige diepe fasciae vormen
aanhechtingen van spieren. De tractus iliotibialis
bijvoorbeeld, is een sterke bundel van diepe fasciae
die aanhechtingen aan de tibia verschaft voor de m.
tensor fasciae latae en aan het femur en de tibia voor
de m. gluteus maximus. De fascia thoracolumbalis
vormt een van de aanhechtingen voor de m. transversus abdominis.
Pezen zijn witte vezelige banden die spieren met
botten verbinden. Ze hebben een zeer grote trekvastheid maar zijn vrijwel niet elastisch en bieden
weerstand aan rek. Pezen hebben weinig bloedvaten
en worden geı̈nnerveerd door sensorische zenuwvezels die eindigen in lichaampjes van Golgi nabij de
overgang tussen pees en spier. Bij letsel waarbij een
zware verrekking heeft plaatsgevonden, is in de
meeste gevallen de spier aangedaan, maar soms ook
de aanhechting van de pees aan het bot. De insertie
van de m. peroneus brevis aan de basis van het os
metatarsale V kan bijvoorbeeld beschadigd worden
door een inversietrauma van de voet. Pezen kunnen
ook scheuren. Wanneer de achillespees scheurt,
treedt retractie van de m. gastrocnemius en de m.
soleus op. Dit gaat gepaard met spierspasmen en
acute pijn.
005
6
Spieren
Gewrichten: definities en classificatie
Stedman’s Concise Dictionary geeft de volgende definitie van gewrichten: ‘de verbindingen, gewoonlijk
min of meer beweegbaar, tussen twee of meer botten
(...) die ingedeeld kunnen worden in drie algemene
morfologische typen: fibreus, cartilagineus en synoviaal’ (Dirckx, 2001).
In dit boek wordt een definitie gehanteerd die
hierbij aansluit maar ook aangeeft hoe de gewrichten worden benoemd: ‘een gewricht is een verbinding tussen botten die bij elkaar gehouden wordt
door fibreus, cartilagineus of synoviaal weefsel. De
gewrichten worden benoemd op basis van de botten
die met elkaar worden verbonden.’
In sommige gewrichten worden de botten zo
dicht bij elkaar gehouden dat er geen merkbare beweging is. Deze gewrichten zorgen voor veel stabiliteit. Andere gewrichten zorgen voor stabiliteit in
één richting en bewegingsvrijheid in de tegengestelde richting, en weer andere maken bewegingen
in alle richtingen mogelijk.
Gewrichten die weinig of geen beweging toelaten,
zijn de gewrichten die de twee zijden van het
lichaam bij elkaar houden. De sutura sagittalis van
de schedel wordt gezien als een onbeweeglijk gewricht dat bij elkaar gehouden wordt door een sterk
fibreus membraan. Het sacroiliacale gewricht en de
symphysis pubica worden gezien als enigszins beweeglijke gewrichten die bij elkaar gehouden worden door sterke fibrocartilagineuze membranen.
De meeste gewrichten vallen in de categorie vrij
beweeglijke gewrichten, die bij elkaar gehouden
worden door synoviale membranen. De elleboog- en
kniegewrichten zijn in wezen scharniergewrichten.
De structuur van de gewrichtsvlakken en de sterke
laterale en mediale ligamenten beperken zijwaartse
bewegingen, terwijl de ligamenten en spieren aan
de buigzijde de extensie beperken. Hierdoor is de
gestrekte stand zowel stabiel als krachtig. De
schoudergewrichten zijn daarentegen in alle richtingen beweegbaar en minder stabiel.
Spierstructuren
De structuur van spieren bepaalt tot op zekere
hoogte hun functie en de manier waarop ze reageren op rekking. Spiervezels zijn gerangschikt in
bundels die ‘fasciculi’ genoemd worden. De ligging
van de fasciculi en hun aanhechtingen aan pezen
vertonen anatomische variaties. Er zijn twee hoofdtypen spierstructuren: fusiforme (of spoelvormige)
en pennate (geveerde) spieren. Een derde categorie,
de waaiervormige spier, is waarschijnlijk een modificatie van de andere twee, maar heeft wel een duidelijk klinisch belang (zie p. 8).
In fusiforme spieren lopen de vezels evenwijdig
aan de lijn tussen de origo en de insertie. De fasciculi lopen aan beide einden van de spier uit in platte
pezen. In pennate spieren hechten de vezels onder
een hoek aan in de pees of de pezen die de spier aan
één zijde verlengen (musculus unipennatus) of in de
spierbuik verlopen (musculus pennatus).
De lange fusiforme spier is waarschijnlijk het
meest kwetsbaar voor overrekking. De gewrichtsbeweging geschiedt in de richting waarin de vezels
lopen. Alle componenten die in de lengterichting
lopen, zijn dus van elkaar afhankelijk.
Pennate spieren zijn waarschijnlijk het minst
kwetsbaar voor overrekking, omdat de spiervezels
schuin verlopen ten opzichte van de richting van de
gewrichtsbeweging en omdat de vezels en fasciculi
kort zijn en evenwijdig aan elkaar liggen, waardoor
ze niet afhankelijk zijn van andere segmenten voor
een continu functioneren.
De waaiervormige spier heeft zowel de voor- als
de nadelen van de beide andere typen spieren. Een
waaiervormige spier kan beschouwd worden als een
Musculaire disbalans in de bevolking als geheel en bij mensen met rugklachten, met verschillen tussen mannen en vrouwen
mannen in % (n)
100 patiënten
vrouwen in % (n)
36 artsen
275 cadetten
met lage rugpijn
58% (58)
25% (9)
5% (14)
Vormen van musculaire
307 leerling-
disbalans
verpleegkundigen
zwakte van ‘bovenste
50 fysiotherapeuten
100 patiënten
met lage rugpijn
44% (135)
52% (26)
81% (81)
79% (243)
72% (36)
96% (96)
5% (15)
10% (5)
48% (48)
40% (123)
76% (38)
90% (90)
5,5% (17)
10% (5)
6% (6)
5,5% (17)
0% (0)
12% (12)
deel’ ventrale buikspieren
69% (69)
31% (11)
33% (91)
zwakte van ‘onderste
deel’ ventrale buikspieren
71% (71)
45% (16)
10% (28)
beperking anteflexie
71% (71)
77% (28)
26% (72)
zwakte van m. gluteus
medius rechts
15% (15)
3% (1)
5% (14)
zwakte van m. gluteus
medius links
0% (0)
0% (0)
0,3% (1)
zwakte van m. gluteus
medius bilateraal
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
006
1 Basisbegrippen
7
Typen gewrichten
weefsel
fibreus
cartilagineus
synoviaal
synartrose
amfiartrose
art. synovialis
gewricht
bewegingsmogelijkheid
voorbeeld
syndesmose
onbeweeglijk
art. tibiofibularis (distaal)
sutura
onbeweeglijk
suturae van de schedel
gomphosis
onbeweeglijk
tand in tandkas
synchondrose
enigszins beweeglijk
art. sternocostalis
symfyse
enigszins beweeglijk
symphysis pubica
art. spheroidea of kogel-
alle bewegingsrichtingen
schouder en heup
flexie en extensie
elleboog
flexie, extensie en beperkte rotatie
knie en elleboog
art. ellipsoidea of art.
alle bewegingen behalve rotatie en
artt. metacarpophalangeae en
condylaris
oppositie
metatarsophalangeae
art. trochoidea of rolgewricht
supinatie, pronatie en rotatie
gewricht
ginglymus of scharniergewricht
gemodificeerd scharniergewricht
art. atlantoaxialis en art. radioulnaris prox. en dist.
art. sellaris of zadelgewricht
alle bewegingen behalve rotatie
art. calcaneocuboidea en artt.
carpometacarpeae
art. plana of vlak gewricht
glijden
tussen caput fibulae en condylus
lateralis van de tibia
combinatie van scharnier-
flexie, extensie en glijden
art. temporomandibularis
gewricht en vlak gewricht
groep spieren die naast elkaar liggen en zo een eenheid vormen. Elk segment is onafhankelijk in de
zin dat het zijn eigen origo heeft, hoewel de insertie
wel gemeenschappelijk is. In de waaiervormige m.
pectoralis major kan de pars sternocostalis bijvoorbeeld verlamd zijn door een ruggenmergletsel, terwijl de pars clavicularis niet aangedaan hoeft te zijn.
Volgens Gray’s Anatomy is er een verband tussen de
rangschikking van de spiervezels en de kracht van
spieren. Spieren met relatief weinig spiervezels die
in de lengterichting van de spier lopen, zorgen voor
een grotere bewegingsuitslag maar leveren niet zoveel kracht. Pennate spieren, waarbij een groot
aantal spiervezels rond de pees ligt, hebben een
grotere kracht maar geven een kleinere bewegingsuitslag (Goss, 1966).
Tests voor bewegingsuitslag en spierlengte
De termen ‘bewegingsuitslag’ en ‘spierlengte’ hebben een specifieke betekenis. De term bewegingsuitslag heeft betrekking op de beweging die een
gewricht kan maken, uitgedrukt in graden. Bij de
beschrijving van de gewrichten en de registratie van
gewrichtsbewegingen wordt steeds de normale bewegingsuitslag genoemd. De spierlengte wordt ook
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
uitgedrukt in graden van de gewrichtsbeweging en
heeft betrekking op de lengte van de spier.
Als het gaat om spieren die slechts over één gewricht lopen, zijn de bewegingsuitslag en de spierlengte hetzelfde. Beide kunnen normaal, beperkt of
te groot zijn.
Wanneer men de bewegingsuitslag meet, is het in
sommige gevallen noodzakelijk de spier insufficiënt
te maken over het ene gewricht om de volledige bewegingsuitslag in het andere gewricht te kunnen
bepalen. Wanneer men bijvoorbeeld de bewegingsuitslag van de flexie in de knie meet, moet de heup
gebogen zijn om de m. rectus femoris insufficiënt te
maken zodat de volledige bewegingsuitslag in het
kniegewricht bereikt kan worden. Wanneer men de
bewegingsuitslag van de flexie in de heup meet,
moet de knie gebogen zijn om de ischiocrurale
spieren insufficiënt te maken, zodat de volledige
bewegingsuitslag in het heupgewricht bereikt kan
worden.
Bewegingsuitslag en spierlengte meten
Het is gemakkelijker en nauwkeuriger om een
meetinstrument te gebruiken waarbij de vaste arm
van de goniometer op de onderzoeksbank kan
007
8
Spieren
m. tibialis
anterior
m. flexor
hallucis
longus
m. flex.
digit.
long.
m. gluteus
minimus
os metatarsale I
os cuneiforme
mediale
Fusiforme spier.
Waaiervormige spier.
rusten en de beweegbare arm evenwijdig aan de
as van de humerus of het femur of in het verlengde daarvan geplaatst kan worden (afhankelijk
van de test). Het draaipunt zal verplaatst moeten
worden om deze verandering mogelijk te maken,
maar de hoek blijft hetzelfde – alsof de vaste arm
evenwijdig aan de bank gehouden werd langs de
romp in het verlengde van het schouder- of heupgewricht.
Correlatie tussen bewegingsuitslag en spierlengte
Er bestaat een interessante correlatie tussen de totale uitslag van de gewrichtsbeweging en de spierlengte die gekozen is als de norm voor het testen
van de lengte van de ischiocrurale spieren en de
heupbuigers. In beide gevallen is de spierlengte die
geldt als de norm ongeveer 80 procent van de totale
omvang van de beweging in de twee gewrichten
waarover de spieren lopen.
De volgende bewegingsuitslag wordt als normaal
beschouwd:
– heup: 108 extensie, 1258 flexie; totaal 1358;
– knie: 08 extensie, 1408 flexie; totaal 1408;
– totaal voor beide gewrichten: 2758.
Standaardlengtetest voor de heupbuigers Ruglig met
de onderrug en het sacrum afgevlakt op de onderzoeksbank, heupgewricht in extensie, de heupbuigers 1358 verlengd over het heupgewricht. Wanneer
de knie onder een hoek van 808 over het uiteinde
van de bank hangt, zijn de polyarticulaire heupbuigers 808 over het kniegewricht verlengd, wat een
totaal oplevert van 2158. Dit getal gedeeld door 2758
komt uit op 78,18, wat betekent dat de spierlengte
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
Pennate spier.
78 procent is van de totale bewegingsuitslag in het
gewricht.
Standaardlengtetest voor de ischiocrurale spieren
Ruglig met de onderrug en het sacrum afgevlakt op
de onderzoeksbank, gestrekt been heffen tot 808 ten
opzichte van de bank. De ischiocrurale spieren zijn
1408 verlengd over de knie bij volledige extensie en
808 over het heupgewricht wanneer het gestrekte
been geheven is, wat een totaal oplevert van 2208.
Dit getal gedeeld door 2758 komt uit op 80, wat
betekent dat de spierlengte 80 procent is van de
totale bewegingsuitslag in het gewricht.
Spierlengtetests
Spierlengtetests worden gedaan om te bepalen of de
spierlengte normaal, beperkt of te groot is. Spieren
die te lang zijn, zijn gewoonlijk zwak en laten aanpassingsverkorting van de tegengesteld werkende
spieren toe. Spieren die te kort zijn, zijn gewoonlijk
sterk en houden de tegengesteld werkende spieren
in een verlengde stand.
Spierlengtetests bestaan uit bewegingen die de
afstand tussen de origo en de insertie vergroten,
waardoor de spier verlengd wordt in richtingen die
tegengesteld zijn aan de richtingen van de spieracties.
Nauwkeurig testen van de spierlengte vereist
dat het botstuk dat de origo van de spier vormt
gefixeerd is, terwijl het botstuk waaraan de spier
insereert beweegt in de richting van verlenging van
de spier. Bij lengtetests worden passieve of geleidactieve testbewegingen gebruikt om te bepalen in
welke mate de spier verlengd kan worden.
008
1 Basisbegrippen
9
Passieve insufficiëntie
Classificatie van spieren
O’Connell en Gardner geven de volgende definitie
van passieve insufficiëntie: ‘Een spier is passief insufficiënt wanneer de volledige bewegingsuitslag in
het gewricht of de gewrichten waar de spier overheen loopt, beperkt wordt door de lengte van die
spier en niet door de ligamenten of structuren van
het gewricht’ (O’Connell & Gardner, 1972).
Kendall en collega’s definiëren het begrip als
volgt: ‘Passieve insufficiëntie is verkorting van een
polyarticulaire spier. De spier is niet lang genoeg
om een normale verlenging over beide gewrichten
tegelijk toe te staan, bijvoorbeeld verkorte ischiocrurale spieren’ (Kendall e.a., 1993).
Klasse I Monoarticulaire spieren die actief verkorten
(d.w.z. concentrische contractie) over het bewegingstraject in het gewricht en hun maximale
kracht vertonen aan het einde van de bewegingsuitslag (d.w.z. kort en sterk).
Voorbeelden: m. triceps brachii (caput mediale en
caput laterale), m. deltoideus, m. pectoralis major,
drie monoarticulaire spieren van de duim, m. gluteus maximus, m. iliopsoas en m. soleus.
Opmerking
In beide definities heeft passieve insufficiëntie
betrekking op een te korte spier. De term actieve
insufficiëntie heeft daarentegen betrekking op
een gebrek aan spierkracht.
Tests voor spierkracht
Actieve insufficiëntie
O’Connell en Gardner geven de volgende definitie
van actieve insufficiëntie: ‘Wanneer een spier die
over twee of meer gewrichten loopt, tegelijkertijd
beweging geeft in alle gewrichten waarover hij
loopt, zal hij gauw zo kort worden dat hij geen
nuttige kracht meer kan ontwikkelen. Onder deze
omstandigheden wordt de spier actief insufficiënt
genoemd. Een voorbeeld van actieve insufficiëntie is
het volledig strekken van de heup als de knie
maximaal gebogen is, wat niet zal lukken. De biarticulaire ischiocrurale spieren zijn niet in staat zich
volledig te verkorten om een volledige bewegingsuitslag in beide gewrichten tegelijk te geven.’
(O’Connell & Gardner, 1972)
Kendall en collega’s definiëren actieve insufficiëntie als volgt: ‘Het onvermogen van een polyarticulaire spier van klasse III of IV om doelmatig
kracht te ontwikkelen wanneer hij in een volledig
verkorte stand wordt gebracht. De uitdrukking
‘‘de spier is insufficiënt gemaakt’’ heeft dezelfde
betekenis.’ (Kendall e.a., 1993)
Deze definities hebben alleen betrekking op polyarticulaire gewrichten. De stelling dat monoarticulaire spieren hun grootste kracht ontwikkelen aan
het einde van de bewegingsuitslag is terug te vinden
in alle eerdere edities van Muscles: Testing and Function. Kennis van het punt in de bewegingsuitslag
waar de spier de grootste kracht ontwikkelt is uiterst belangrijk om de testpositie te kunnen bepalen. Een zorgvuldige analyse laat zien dat er vier
klassen spieren zijn.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
Klasse II Biarticulaire of polyarticulaire spieren die
werken als monoarticulaire spieren in de zin dat ze
actief verkorten over beide of alle gewrichten tegelijk en hun maximale kracht vertonen aan het einde
van de bewegingsuitslag (d.w.z. kort en sterk).
Voorbeelden: m. sartorius, mm. tibialis anterior
en posterior, mm. peroneus longus, brevis en tertius.
Klasse III Biarticulaire spieren die verkorten over
één gewricht en verlengen over het andere zodat de
maximale contractie en kracht (zoals te zien in de
lengte-spanningscurve) bereikt wordt in het middengebied van de normale spierlengte.
Voorbeelden: m. rectus femoris, de ischiocrurale
spieren en m. gastrocnemius.
Klasse IV Polyarticulaire spieren die fysiologisch in
één richting werken maar door de samenwerking
van synergistische spieren beschermd worden tegen
te grote verkorting.
Voorbeeld van een biarticulaire spier: de biceps
buigt het schoudergewricht en de elleboog. Wanneer hij beide gewrichten tegelijk zou buigen, zou
de spier te kort worden. Om dit te voorkomen zorgen de extensoren van de schouder – die hierbij
werken als synergisten – voor extensie in het
schoudergewricht, waardoor de biceps verlengd
wordt over het schoudergewricht wanneer de biceps
de elleboog maximaal buigt.
Voorbeeld van een polyarticulaire spier: als de
flexoren en extensoren van de vingers in één richting zouden kunnen werken om de polsen en vingers tegelijk te buigen, zouden deze spieren te kort
en actief insufficiënt worden. De activiteit van
andere spieren zorgt er echter voor dat dit niet gebeurt. Bij krachtig buigen van de vingers, bijvoorbeeld wanneer men een vuist maakt, verkorten de
flexoren over de vingergewrichten. Door de synergistische werking van de extensoren van de pols
blijft de pols echter in een lichte dorsaalflexiestand
waardoor de flexoren niet over hun gehele lengte
kunnen verkorten maar met kracht kunnen verkorten over de vingergewrichten.
009
10
Spieren
Procedures voor spierkrachttests
Richtlijnen voor het uitvoeren van
spierkrachttests
.
.
.
.
.
.
.
.
Plaats de patiënt in een stand die de beste
fixatie van het lichaam als geheel biedt
(meestal ruglig, buiklig of zijlig).
Stabiliseer het lichaamsdeel proximaal van het
te testen lichaamsdeel of naast het te testen
lichaamsdeel in het geval van de hand. Stabilisatie is nodig om de test voldoende specifiek
te laten zijn.
Plaats indien nodig het te testen lichaamsdeel
in de juiste testpositie tegen de zwaartekracht
in om de gewenste spieractie op te wekken en
als hulpmiddel bij het graderen.
Gebruik testbewegingen in het horizontale vlak
bij spieren die te zwak zijn om te functioneren
tegen de zwaartekracht in. Gebruik testbewegingen tegen de zwaartekracht in voor de
meeste spieren van de romp waarbij het
lichaamsgewicht voldoende weerstand biedt.
Geef weerstand in een richting die tegengesteld is aan de trekrichting van de spier of het
spiersegment. Net als bij een stand tegen de
zwaartekracht in draagt de richting waarin de
weerstand werkt bij aan het opwekken van de
gewenste spieractie.
Voer de druk geleidelijk op, maar niet te langzaam, waardoor de patiënt zich ‘schrap kan
zetten’ en de stand kan vasthouden. Geef
gelijkmatig druk en vermijd een te grote lokale
druk waardoor de patiënt zich onprettig zou
kunnen voelen.
Gebruik waar mogelijk een lange hefboom,
tenzij dit gecontra-indiceerd is. De lengte van
de hefboom wordt bepaald door de plaats op
de hefboomarm waar druk wordt gegeven. Bij
gebruik van een lange hefboom kan men de
spierkracht beter graderen.
Gebruik een korte hefboom als de interveniërende spieren niet voldoende fixatie geven om
een lange hefboom te kunnen gebruiken.
De volgorde waarin de tests worden afgenomen is
niet speciaal van belang. In het algemeen is de
volgorde zo dat de patiënt niet onnodig vaak een
andere uitgangshouding hoeft in te nemen. Spieren
die nauw met elkaar samenhangen in ligging of
functie worden zoveel mogelijk na elkaar getest om
de verschillen tussen de tests beter te kunnen onderscheiden. Gewoonlijk worden de spierlengtetests besproken vóór de spierkrachttests. Wanneer
de specifieke testvolgorde belangrijk is, wordt dit
vermeld. (Zie de aanbevolen volgorde van spiertests
op p. 14.)
Terminologie voor de beschrijving van spierkrachttests
De beschrijvingen van de spiertests in de hoofdstukken 4 tot en met 7 bevatten de volgende hoofd-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
punten: uitgangshouding, fixatie, test en weerstand. Deze punten zijn van belang voor het nauwkeurig uitvoeren van spiertests en worden daarom
gedetailleerd besproken.
Uitgangshouding Bij elke spiertest wordt de uitgangshouding beschreven: de positie waarin de
patiënt wordt geplaatst om de test uit te kunnen
voeren. De uitgangshouding is in twee opzichten
belangrijk. Voor zover dit praktisch uitvoerbaar is,
moet de stand van het lichaam de werking tegen de
zwaartekracht in mogelijk maken voor alle spieren
waarbij de zwaartekracht een rol speelt bij het graderen. Ten tweede moet het lichaam zodanig geplaatst zijn dat de lichaamsdelen die niet getest
worden zo stabiel mogelijk blijven. (Onder ‘Fixatie’
wordt op dit punt nader ingegaan.)
Bij alle spiertests zijn het comfort van de patiënt
en een goede hantering van de aangedane spieren
belangrijke factoren. In sommige gevallen maken
het comfort van de patiënt of de toestand van de
aangedane spieren een aanpassing van de uitgangshouding noodzakelijk. Als men het lichaam per se
een houding tegen de zwaartekracht in wil laten
aannemen, kan dit leiden tot een absurde houding
van de patiënt. Zijlig, een uitgangshouding die voor
verschillende spieren de beste testpositie biedt, kan
onprettig zijn en leiden tot overrekking van andere
spieren.
Fixatie De fixatie heeft betrekking op de stabiliteit
van het lichaam of het lichaamsdeel die noodzakelijk is om een spier of spiergroep nauwkeurig te
kunnen testen. Stabilisatie (in dezelfde positie
houden of naar beneden drukken), ondersteuning
(omhoog houden) en tegendruk (even grote en
tegengesteld gerichte druk) vallen allemaal onder
de term fixatie, die stevig vasthouden suggereert.
De fixatie wordt beı̈nvloed door de stevigheid van
de onderzoeksbank, het lichaamsgewicht en bij
sommige tests ook door de spieren die zorgen voor
de fixatie.
Een goede fixatie is voor een groot deel afhankelijk van de stevigheid van de onderzoeksbank, die
veel van de noodzakelijke ondersteuning biedt. De
tests en de gradaties zullen niet nauwkeurig zijn als
de patiënt op een dik zacht kussen ligt of op een
zachte matras die meegeeft als de onderzoeker
weerstand geeft.
Het lichaamsgewicht kan de noodzakelijke fixatie verschaffen. Omdat het lichaamsgewicht een belangrijke stabiliserende factor is, biedt de horizontale positie – ruglig, buiklig of zijlig – bij de meeste
tests de beste fixatie. Bij de extremiteiten moet het
lichaamsdeel proximaal van het te testen lichaamsdeel stabiel zijn.
De onderzoeker kan het proximale deel stabiliseren bij tests van vinger-, pols-, teen- en voetspieren,
maar bij andere tests moet het lichaamsgewicht een
bijdrage leveren aan de stabilisatie van het proximale lichaamsdeel. In sommige gevallen zorgt behalve het gewicht van het proximale lichaamsdeel
ook de onderzoeker voor fixatie. Het kan nodig zijn
dat hij een lichaamsdeel stevig op de bank houdt om
010
1 Basisbegrippen
te voorkomen dat de weerstand die hij aan het distale lichaamsdeel geeft (plus het gewicht ervan) het
proximale lichaamsdeel van zijn plaats brengt. Bij
rotatietests moet de onderzoeker tegendruk geven
om te zorgen dat de test nauwkeurig wordt uitgevoerd. (Zie p. 287, 288, 392 en 394.)
Bij sommige tests zorgen spieren voor de fixatie.
De spieren die zorgen voor fixatie lopen niet over
hetzelfde gewricht of dezelfde gewrichten als de
spier die getest wordt. De spieren die de scapula
stabiliseren tijdens armbewegingen en het bekken
tijdens bewegingen van het been, worden fixatoren
genoemd. Die zijn niet direct bij de testbeweging
betrokken maar stabiliseren de scapula ten opzichte
van de romp of het bekken ten opzichte van de
thorax, en geven de te testen spier zo de mogelijkheid vanuit de origo stevig kracht uit te oefenen. Op
dezelfde manier fixeren de ventrale buikspieren de
thorax ten opzichte van het bekken als de ventrale
flexoren van de hals het hoofd vanuit ruglig in anteflexie optillen. (Zie p. 154, waar de werking van de
heterolaterale flexoren van de heup bij stabilisatie
van het bekken tijdens extensie van de heup wordt
besproken.)
Spieren die een antagonistische werking hebben,
zorgen voor fixatie doordat ze voorkomen dat er te
veel beweging in het gewricht optreedt. Een voorbeeld van dit principe is de fixatie die de mm. lumbricales en mm. interossei tijdens extensie van de
vinger geven aan het metacarpofalangeale gewricht,
waarvan ze de hyperextensie beperken. Als de mm.
lumbricales en mm. interossei zwak zijn, leidt de
aanspanning van een sterke m. extensor digitorum
tot hyperextensie van deze gewrichten en passieve
flexie van de interfalangeale gewrichten. Deze hyperextensie treedt echter niet op en de vingers kunnen normaal gestrekt worden wanneer de onderzoeker hyperextensie van de metacarpofalangeale
gewrichten voorkomt door te zorgen voor een fixatie die overeenkomt met de fixatie door de mm.
lumbricales en mm. interossei. (Zie ook p. 241.)
Als de fixatoren te zwak of te sterk zijn, kan de
onderzoeker de normale stabilisatie nabootsen door
beweging van het lichaamsdeel in kwestie te ondersteunen of tegen te gaan. De onderzoeker moet
in staat zijn te differentiëren tussen de normale
werking van deze spieren bij fixatie en de afwijkende bewegingen die optreden als er sprake is
van compensatie of musculaire disbalans.
Spierkrachttests Bij het testen van spieren moet
spierzwakte worden onderscheiden van een bewegingsbeperking. Het komt vaak voor dat een spier
een bepaald gewricht niet over zijn volledige bewegingstraject kan bewegen. In dergelijke gevallen
kan de spier te zwak zijn om de beweging helemaal
uit te voeren of kan de bewegingsuitslag beperkt
zijn door verkorting van de spieren, het kapsel of de
ligamenten. De onderzoeker moet het lichaamsdeel
passief over het hele bewegingstraject bewegen om
vast te stellen of er een beperking bestaat. Als dat
niet het geval is, kan het onvermogen om de testpositie vast te houden toegeschreven worden aan
zwakte, tenzij de ligamenten of de pees gerekt zijn.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
11
Bij het testen van monoarticulaire spieren die in
staat moeten zijn het lichaamsdeel in de eindstand
vast te houden, moet de onderzoeker een onderscheid kunnen maken tussen spierzwakte en insufficiëntie van de pees. De m. quadriceps bijvoorbeeld, kan sterk zijn maar niet in staat om de knie
volledig te strekken omdat de kniepees of de pees
van de m. quadriceps gerekt is.
Bij spieronderzoek moet men met bijkomende
factoren zoals ontspannen en instabiele gewrichten
rekening houden. De mate van werkelijke spierzwakte is moeilijk te beoordelen in dergelijke gevallen. Functioneel kan de spier zwak zijn en moet
hij aldus worden gegradeerd. Wanneer de spier
echter een krachtige contractie vertoont, moet men
dit onderkennen omdat het ruimte biedt voor verbetering. Als een spier niet functioneert omdat het
gewricht instabiel is en niet vanwege zwakte van de
spier zelf, moet de behandeling zich richten op het
verhelpen van de gewrichtsklachten en het beschermen van de spier tegen overrekking. Het is zeker
geen uitzondering dat de m. deltoideus een ‘volledige’ contractie vertoont in de gehele spierbuik en
toch de arm niet kan optillen. Een dergelijke spier
moet tegen overrekking worden beschermd door
het gewricht adequaat te ondersteunen om zo de
gewrichtsstructuren tot hun normale stand te laten
verkorten. De patiënt kan van een effectieve vervolgbehandeling verstoken blijven als men geen
onderscheid maakt tussen echte en schijnbare
zwakte als gevolg van instabiliteit van het gewricht.
Testpositie De testpositie is de positie waarin het
lichaamsdeel door de onderzoeker geplaatst wordt
en vervolgens (indien mogelijk) door de patiënt
wordt vastgehouden. Het is de positie die gebruikt
wordt voor het beoordelen van de spierkracht van de
meeste spieren.
De optimale testpositie is de eindstand van het
volledige bewegingstraject voor monoarticulaire
spieren en voor polyarticulaire spieren die werken
als monoarticulaire spieren. De optimale testpositie
voor andere polyarticulaire spieren ligt in het middengebied van hun normale lengte volgens het
lengte-spanningsprincipe. (Zie de classificatie van
spieren op p. 9.)
De testpositie heeft twee voordelen ten opzichte
van de testbeweging: precisie bij het plaatsen van de
patiënt in de uitgangshouding en nauwkeurigheid
bij het testen. Bovendien kan de onderzoeker onmiddellijk bepalen of er sprake is van een bewegingsbeperking wanneer hij het lichaamsdeel over
het bestaande bewegingstraject naar de testpositie
beweegt.
Het gebruik van de testpositie geeft de onderzoeker ook de mogelijkheid compensatiebewegingen te
ontdekken. Bij spierzwakte zullen andere spieren
onmiddellijk gaan compenseren in een poging een
stand vast te houden die lijkt op de testpositie. De
zichtbare standsverandering ten opzichte van de
testpositie is dan een teken van een compensatiebeweging.
Het plaatsen van het lichaamsdeel in de testpositie vergemakkelijkt het graderen van de spierkracht.
011
12
Spieren
Als de patiënt probeert de testpositie vast te houden,
kan men onmiddellijk vaststellen of hij die positie
wel of niet tegen de zwaartekracht in kan vasthouden. Als de patiënt de positie niet kan vasthouden,
test de onderzoeker de kracht onder gradatie 3. Als
de patiënt de positie wel kan vasthouden, geeft de
onderzoeker weerstand om een gradatie groter dan
3 vast te stellen. (Zie de notatie van spierkrachtgradaties op p. 17.)
Testbeweging De testbeweging is een beweging van
het lichaamsdeel in een bepaalde richting en volgens een bepaald bewegingstraject. Bij het testen
van de kracht van spieren van de extremiteiten die
te zwak zijn om tegen de zwaartekracht in te functioneren (d.w.z. spieren met een gradatie tussen 2+
en 2–), wordt de test uitgevoerd in het horizontale
vlak. Testbewegingen worden ook gebruikt voor het
testen van de volgende spieren: de laterale rompbuigers, de bovenste buikspieren, de extensoren van
de rug, de m. quadratus lumborum, de m. serratus
anterior in stand, de m. sartorius, de m. popliteus en
de m. gastrocnemius.
De testbeweging kan gebruikt worden bij het
testen van bepaalde spieren (zoals spieren die over
scharniergewrichten lopen), maar is niet praktisch
wanneer de test een combinatie omvat van twee of
meer gewrichtsstanden of bewegingen. Het is
moeilijk voor de patiënt om de exacte testpositie in
te nemen op grond van mondelinge aanwijzingen of
door een beweging van de onderzoeker te imiteren.
Om nauwkeurig te kunnen testen, moet de onderzoeker het lichaamsdeel precies in de gewenste
testpositie plaatsen.
Druk en weerstand In dit boek wordt de term ‘druk’2
gebruikt voor de kracht die de onderzoeker geeft om
de kracht van de spier bij het handhaven van de
testpositie te bepalen (d.w.z. voor gradaties van 3+
of hoger).
De term ‘weerstand’ heeft betrekking op de
kracht die van buitenaf gegeven wordt om de testbeweging tegen te houden. De weerstand kan gegeven worden door de zwaartekracht of door de
onderzoeker. Weerstand kan variëren met het lichaamsgewicht (bijv. de test voor de rugstrekkers),
de positie van de arm (bijv. de test van de bovenste
buikspieren) of de positie van de benen (bijv. de test
voor de onderste buikspieren). Soms kan de onderzoeker weerstand geven. Een voorbeeld hiervan is
de tractie die de onderzoeker geeft tijdens de test
van de m. quadratus lumborum.
De plaats waar de druk wordt gegeven, de richting en de hoogte van de druk zijn belangrijke factoren bij het testen van spieren met gradatie 3 of
hoger.
In de beschrijving van de spiertests wordt onderscheid gemaakt tussen weerstand tegen en weerstand in de richting van. Tegen verwijst naar de positie van de hand van de onderzoeker ten opzichte
van de patiënt en in de richting van beschrijft de
richting waarin de kracht wordt uitgeoefend die te2
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
gengesteld is aan de trekrichting van de spier of de
bijbehorende pees.
In sommige afbeeldingen van spiertests houdt de
onderzoeker de hand vlak en dat betekent dat de
weerstand wordt gegeven in een richting loodrecht
op de palmaire zijde van de hand. Er moet dan
alleen druk worden gegeven in de aangegeven richting, maar het is niet noodzakelijk om deze stand
van de hand te imiteren tijdens de gebruikelijke
spiertests. De vlakke hand is niet correct wanneer
druk moet worden gegeven bij een test die een rotatie met zich brengt.
Net zoals de richting van de druk belangrijk is
voor het nauwkeurig uitvoeren van de test, is de
hoogte van de druk de bepalende factor bij het testen van de spierkracht boven gradatie 3. (Zie ‘Gradaties van spierkracht’ op p. 14, voor meer informatie over de hoeveelheid druk.)
De plaats waar de druk wordt gegeven hangt af
van de insertie van de spier, de kracht van de interveniërende spieren en de hefboom. Over het algemeen wordt de druk gegeven aan het distale einde
van het lichaamsdeel waaraan de spier insereert. Bij
de test van de biceps wordt bijvoorbeeld druk gegeven aan het distale einde van de onderarm. Uitzonderingen op deze algemene regel zijn spieren
waarbij druk op het botstuk waaraan de spier insereert niet voldoende hefboomwerking oplevert om
de kracht voldoende nauwkeurig te kunnen graderen.
De lengte van de hefboom en de hoogte van de
druk hangen nauw samen bij het testen van spieren
met een spierkracht groter dan 3. Een lange hefboom geeft de onderzoeker een mechanisch voordeel en maakt een nauwkeuriger gradering van de
spierkracht mogelijk.
Als de onderzoeker geen gebruik zou kunnen
maken van hefboomwerking, zouden de testresultaten in veel gevallen eerder een weerslag zijn van
de kracht van de onderzoeker dan van die van de
patiënt.
Bij het testen van sterke spieren zoals de abductoren van de heup is het noodzakelijk een lange
hefboom te gebruiken, dus druk te geven iets
proximaal van de enkel. Bij het testen van de adductoren van de heup is het echter noodzakelijk een
kortere hefboom te gebruiken en druk te geven juist
boven de knie, om rek op het anteromediale deel
van het kniegewricht te vermijden.
De druk moet geleidelijk worden opgevoerd
om de spierkracht boven gradatie 3 te bepalen. De
patiënt moet in staat worden gesteld zich schrap
te zetten en de testpositie vast te houden tegen de
druk van de onderzoeker in. De onderzoeker kan de
spierkracht niet op de juiste waarde schatten als de
druk niet geleidelijk wordt opgevoerd, omdat het
mogelijk is de kracht van een sterke spier te overwinnen als de druk, ook al is hij licht, plotseling
gegeven wordt. Natuurlijk is de waardebepaling die
wordt gebaseerd op de hoogte van de gegeven druk
subjectief. Krachtsverschillen zijn echter meestal zó
duidelijk dat een toeschouwer die iets van gradaties
Druk wordt hier niet gebruikt in de natuurkundige betekenis (kracht gedeeld door oppervlakte).
012
1 Basisbegrippen
af weet, de kracht zeer nauwkeurig kan schatten als
hij de onderzoeker druk ziet geven.
Compensatie Compensatie treedt op wanneer een of
meer spieren proberen de spierzwakte van een andere spier of spiergroep op te vangen. Compensatie
wijst er meestal op dat de geteste spier zwak is, dat
de juiste fixatie niet gegeven is of dat de patiënt niet
de juiste instructie heeft gekregen om de test goed
uit te voeren. Spieren die normaal gesproken samenwerken bij bewegingen, kunnen elkaar compenseren. Hierbij inbegrepen zijn stabiliserende
spieren (fixatoren), agonisten en antagonisten.
Compensatie door stabiliserende spieren is specifiek voor bewegingen van de schouder en de heup.
Spieren die de scapula bewegen, kunnen secundair
een armbeweging veroorzaken en spieren die het
bekken bewegen, kunnen secundair een beweging
van het bovenbeen veroorzaken. Deze compensatiebewegingen lijken op bewegingen van de schouder of de heup, maar zijn dat niet.
De nauwe samenhang tussen spieren bepaalt hun
werking bij compensatie, assistentie en stabilisatie
gedurende tests van afzonderlijke spieren. Zoals de
kaarten op de pagina’s 221, 222 en 330 en 331 laten
zien, is er in dit boek voor gekozen om de spieren te
groeperen op basis van hun werking op een bepaald
gewricht, om de gecombineerde werking van spieren te verduidelijken.
Werkelijke abductie in de heup wordt uitgevoerd
door de abductoren van de heup bij normale fixatie
door de laterale rompspieren. Als de abductoren van
de heup zwak zijn, kan schijnbare abductie optreden door de compenserende contractie van de laterale rompspieren. Het bekken wordt zijwaarts opgetrokken en het been wordt van de bank getild
maar er vindt geen werkelijke abductie in de heup
plaats. (Zie p. 157 en 397.)
Antagonisten kunnen een beweging veroorzaken
die lijkt op de testbeweging. Als de flexoren van de
vingers zwak zijn, kunnen de extensoren van de
pols passief flexie van de vingers veroorzaken door
rek van de flexorpezen.
Bij compensatie door agonisten zijn er twee mogelijkheden: een beweging van het lichaamsdeel in
de richting van de sterkste agonist of een zodanige
verplaatsing van het lichaam dat die agonist in een
zo gunstig mogelijke positie komt. Bij de test van
de m. gluteus medius in zijlig bijvoorbeeld, heeft
het bovenbeen de neiging te buigen als de m. tensor
fasciae latae probeert de m. gluteus medius te compenseren, of de romp draait naar achteren weg zodat
de m. tensor fasciae latae een positie kan vasthouden die op de gewenste testpositie lijkt.
Om spieren nauwkeurig te kunnen onderzoeken
moet compensatie worden vermeden. De positie of
beweging waaruit de test bestaat, moet worden uitgevoerd zonder verplaatsing van het lichaam of
draaiing van het lichaamsdeel. Dergelijke secundaire bewegingen geven andere spieren de gelegenheid de zwakke of verlamde spier te compenseren.
Een ervaren onderzoeker, die weet met welk gemak normale spieren de tests uitvoeren, zal compensatie direct herkennen. Als de testpositie wordt
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
13
gebruikt in plaats van de testbeweging, herkent
zelfs een onervaren onderzoeker een poging de
spierzwakte te compenseren aan de plotselinge
houdingsverandering of de verandering van de
stand van het lichaamsdeel.
Zwakte, verkorting en contractuur De beschrijvingen
van de spieren in dit boek bevatten ook een beschouwing over bewegingsverlies of deformiteiten
als gevolg van spierzwakte of spierverkorting.
Het begrip ‘zwakte’ wordt gebruikt als allesomvattende term voor een spierkracht van 0 tot 3 bij
niet-posturele spieren en eventueel tot 3+ bij posturele spieren (houdingsspieren). Zwakte leidt tot
bewegingsverlies als de spier niet voldoende kan
samentrekken om het lichaamsdeel geheel of gedeeltelijk over het bewegingstraject te bewegen.
Een contractuur of verkorting leidt tot bewegingsverlies wanneer de spier niet kan worden verlengd tot de normale bewegingsuitslag. De term
‘contractuur’ wordt gebruikt voor een verkorting
die leidt tot een aanzienlijk beperkt bewegingstraject, terwijl ‘verkorting’ wordt gebruikt voor een
licht tot matig verlies aan bewegingsmogelijkheid.
Zwakte leidt meestal niet tot een gefixeerde deformiteit tenzij zich in de sterkere opponenten
contracturen hebben ontwikkeld. In de pols bijvoorbeeld, heeft zwakte van de extensoren geen
gefixeerde deformiteit tot gevolg tenzij een contractuur van de antagonistische flexoren de pols
in flexiestand houdt.
Als een bepaalde spier zwak is en zijn antagonist
niet, bestaat er een musculaire disbalans. De
sterkste van de twee opponenten neigt tot verkorting, terwijl de zwakkere wordt gerekt. Zowel
zwakte als verkorting zullen een foutieve gewrichtsstand tot gevolg hebben: zwakte laat een
deformatiestand toe, terwijl verkorting een deformatiestand veroorzaakt.
In sommige delen van het lichaam kunnen zich
echter deformiteiten ontwikkelen als gevolg van
zwakte zonder dat de antagonistische spieren daarbij korter worden, omdat de zwaartekracht en het
lichaamsgewicht in tegengestelde richting werken.
Zwakte van de thoracale rugspieren heeft een kyfose
van het thoracale deel van de rug tot gevolg, of de
ventrale rompspieren nu wel of niet in contractuurstand raken. Als de inversiespieren zwak zijn,
staat de voet in pronatie omdat het lichaamsgewicht
in stand de voetwortel zal verwringen. Dit leidt tot
een gefixeerde deformiteit als de antagonistische
mm. peronei in contractuurstand raken.
Het woord ‘strak’ heeft twee betekenissen. Het
kan synoniem zijn met ‘verkort’ of met ‘gespannen’.
In het laatste geval kan het zowel betrekking hebben op gerekte als op verkorte spieren. Ischiocrurale
spieren die verkort zijn en worden strakgetrokken,
voelen bij palpatie strak aan. Maar ischiocrurale
spieren die gerekt zijn en worden strakgetrokken,
voelen ook strak aan. Met het oog op het voorschrijven van een behandeling is het heel belangrijk
het verschil te herkennen tussen gerekte en verkorte
spieren. Bovendien zijn sommige spieren kort en
verkeren ze in een toestand van semicontractie. Bij
013
14
Spieren
palpatie voelen ze stevig of zelfs stijf aan, zonder
dat ze strakgetrokken zijn. Bij mensen met een
slechte houding van hoofd en schouders bijvoorbeeld, zijn de nekspieren en de m. trapezius descendens vaak strak.
Volgorde van spiertests
De volgorde van de tests in dit boek is niet van
speciaal belang. In het algemeen is de volgorde zo
dat de patiënt niet onnodig vaak een andere uitgangshouding hoeft in te nemen. Spieren die nauw
met elkaar samenhangen in ligging of functie zijn
zoveel mogelijk bij elkaar gezet om de verschillen
tussen de tests beter te kunnen onderscheiden.
Wanneer de specifieke testvolgorde belangrijk is,
wordt dit vermeld. Gewoonlijk worden de spierlengtetests besproken vóór de spierkrachttests.
Gradaties van spierkracht
De gradatie vormt de weerslag van de beoordeling
van de kracht of zwakte van een spier of spiergroep
door de onderzoeker. Als uitkomst van de spiertest
is de gradatie gebaseerd op een systeem waarbij
het vermogen van de persoon om het te testen
Aanbevolen volgorde van spiertests
1 In ruglig
extensoren van de tenen
flexoren van de tenen
m. tibialis anterior
m. tibialis posterior
mm. peronei
m. tensor fasciae latae
m. sartorius
m. iliopsoas
buikspieren
flexoren van de hals
flexoren van de vingers
extensoren van de vingers
spieren van de duim
extensoren van de pols
flexoren van de pols
supinatoren
pronatoren
m. biceps brachii
m. brachioradialis
m. triceps brachii (test in ruglig)
m. pectoralis major, pars descendens
m. pectoralis major, pars ascendens
m. pectoralis minor
endorotatoren van de schouder (test in ruglig)
mm. teres minor en infraspinatus
exorotatoren van de schouder (test in ruglig)
m. serratus anterior
m. deltoideus pars anterior (test in ruglig)
2 In zijlig
m. gluteus medius
m. gluteus minimus
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
lichaamsdeel in een bepaalde stand tegen de zwaartekracht in vast te houden als ‘redelijk’ of het numerieke equivalent daarvan (3) wordt beoordeeld.
De gradatie 3 is de meest objectieve gradatie, aangezien de zwaartekracht een constante factor is.
Bij gradaties groter dan 3 wordt boven op de
weerstand van de zwaartekracht ook extra druk
gegeven. Bij een maximale weerstandstest wordt
de maximale inspanning van een persoon die een
isometrische contractie uitvoert opgewekt doordat
de onderzoeker geleidelijk de druk opvoert tot het
punt waarop de proefpersoon deze niet meer kan
weerstaan. Deze test is geschikt voor het graderen
van een spierkracht van 3+ tot 4+.
De maximale weerstandstest moet niet worden
uitgevoerd als reeds is vastgesteld dat de spierkracht
5 is. Het is onnodig en kan zelfs traumatisch zijn
om de spier in dergelijke gevallen tot meegeven te
dwingen door toepassing van deze test.
Verschillende notaties kunnen gebruikt worden
om gradaties aan te geven. Dit kunnen woorden,
letters, getallen of andere tekens zijn. Om niet iedere keer de diverse equivalenten te hoeven noemen
wanneer een gradatie gegeven wordt, verwijzen we
naar de tabel met de notatie van spierkrachtgradaties op pagina 17.
adductoren van de heup
laterale buikspieren
3 In buiklig
mm. gastrocnemius en plantaris
m. soleus
mediale en laterale ischiocrurale spieren
m. gluteus maximus
extensoren van de hals
extensoren van de rug
m. quadratus lumborum
m. latissimus dorsi
m. trapezius pars ascendens
m. trapezius pars transversa
mm. rhomboidei
m. deltoideus pars posterior (test in buiklig)
m. triceps brachii (test in buiklig)
m. teres major
endorotatoren van de schouder (test in buiklig)
exorotatoren van de schouder (test in buiklig)
4 In zit
m. quadriceps femoris
endorotatoren van de heup
exorotatoren van de heup
heupbuigers (groeptest)
m. deltoideus pars anterior, pars media en pars
posterior
m. coracobrachialis
m. trapezius pars descendens
m. serratus anterior (voorkeurtest)
5 In stand
m. serratus anterior
plantairflexoren van de enkel
014
1 Basisbegrippen
De zwaartekracht is een vorm van weerstand die
fundamenteel is voor het testen van spieren en gebruikt wordt bij spiertests van de romp, hals en
extremiteiten. De zwaartekracht speelt echter in
slechts 60 procent van de spiertests van de extremiteiten een rol. Bij tests van de vinger- en teenspieren
is de zwaartekracht niet van belang omdat het gewicht van het lichaamsdeel zo gering is in verhouding tot de kracht van de spier dat het effect van de
zwaartekracht op het lichaamsdeel verwaarloosbaar
is. Pronatie en supinatie van de onderarm zijn rotatiebewegingen waarbij het effect van de zwaartekracht eveneens onbelangrijk is.
Het testen van spieren die zeer zwak zijn, vereist
bewegingen in het horizontale vlak op een steunvlak, waardoor de weerstand van de zwaartekracht
minder sterk is. Om termen als ‘verminderde
zwaartekracht’, ‘minimale zwaartekracht’ of
‘zwaartekracht uitgeschakeld’ te vermijden, verwijst de tekst en de notatie van spierkrachtgradaties (zie p. 17) naar bewegingen in het horizontale
vlak.
Een gedetailleerde gradering van de spierkracht
is van groter belang voor de prognose dan voor de
diagnose. Bij het diagnosticeren kan men volstaan
met de gradatie 0, 2 of 5, maar bij het bepalen van
het tempo en de mate waarin de spierkracht terugkeert helpt een precieze gradering en die kan ook
helpen bij het formuleren van de prognose. Een
spier kan bijvoorbeeld maandenlang ‘zwak’ lijken,
terwijl volgens het verslag in die periode een vooruitgang is geboekt van 2– naar 3+.
De nauwkeurigheid van de gradering hangt van
veel factoren af: de stabiele positie van de patiënt, de
fixatie van het lichaamsdeel proximaal van de te
testen spier, de nauwkeurigheid waarmee de testpositie is ingenomen, de hoogte van de druk en de
richting daarvan. De hoogte van de druk varieert al
naargelang de leeftijd en de lengte van de patiënt,
het te testen lichaamsdeel en de hefboom. Als één
extremiteit niet is aangedaan, kan de onderzoeker
de kracht in de niet-aangedane extremiteit gebruiken als maat voor de normale kracht van de patiënt
bij het testen van de aangedane extremiteit.
De onderzoeker moet een goede basis hebben om
testresultaten te kunnen vergelijken. Hiervoor is
veel ervaring met spiertests nodig, die verkregen
moet zijn door het testen van zowel gezonde personen als patiënten met verlammingsverschijnselen.
Veel onderzoekers hebben echter alleen ervaring
met het testen van zieke patiënten of slachtoffers
van een trauma. Hierdoor is hun opvatting van
normale spierkracht vaak een afspiegeling van de
schijnbaar herstelde spierfunctie na een periode van
zwakte.
Het is aan te bevelen dat onderzoekers personen
van diverse leeftijden en van beide seksen testen,
zowel met een goede houding als met houdingsafwijkingen. Als het niet mogelijk is een groot aantal
normale mensen te onderzoeken, moet men in gevallen waarbij slechts één of twee extremiteiten
aangedaan zijn, altijd proberen ook de romp en de
niet-aangedane extremiteiten te onderzoeken.
De procedure voor het testen en graderen wordt
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
15
aangepast bij het onderzoek van zuigelingen en
kinderen tot vijf à zes jaar. Graderen van de spierkracht tot gradatie 3 is bij kinderen meestal goed
mogelijk, maar daarboven hangt het af van de medewerking van het kind om de weerstand of druk
tegen te houden. Jonge kinderen werken zelden tot
het uiterste mee bij krachtige testbewegingen. Heel
vaak moeten testresultaten worden genoteerd als
‘schijnbaar normaal’, wat betekent dat hoewel de
kracht normaal lijkt, dit niet met zekerheid kan
worden vastgesteld.
Gradaties groter dan 3 Om tot standaardisatie van
spiertests te komen voor gradaties boven 3 moet er
een specifieke positie in het bewegingstraject zijn
waar de patiënt het lichaamsdeel moet vasthouden
wanneer de onderzoeker druk geeft.
De spierkracht is niet constant over het gehele
bewegingstraject, en het is niet praktisch om bij
spiertests te proberen de spierkracht te graderen
op verschillende punten van het bewegingstraject.
(Voor de positie in het bewegingstraject die gebruikt
wordt als de graderingspositie, zie p. 9.)
Of het lichaamsdeel nu passief of actief naar de
testpositie bewogen wordt, een gradatie groter dan
3 hangt altijd af van het vermogen van de patiënt
om het lichaamsdeel in de testpositie vast te houden.
Als de testpositie gebruikt wordt, plaatst de onderzoeker het lichaamsdeel in die specifieke positie,
waarna hij druk uitoefent. Als de testbeweging gebruikt wordt, moet de beweging het lichaamsdeel
naar het punt in het bewegingstraject brengen dat
als de testpositie is aangewezen, anders is het niet
mogelijk de procedures voor het testen en graderen
te standaardiseren. Om deze reden is de factor beweging niet opgenomen in de notatie van spierkrachtgradaties (zie p. 17) voor gradaties groter
dan 3.
Gradatie 5 De gradatie 5 (normaal) betekent dat de
spier de testpositie kan vasthouden tegen sterke
druk. Dit is niet de maximale kracht die de persoon
kan ontwikkelen, maar de druk die de onderzoeker
geeft om wat men de ‘optimale aanspankracht’ van
de spier zou kunnen noemen te verkrijgen. Vanuit
het oogpunt van de evaluatie van de patiënt is deze
gradatie te beschrijven als de kracht die voldoende
is voor normale functionele activiteiten. Om deze
optimale kracht goed te kunnen beoordelen moet
een onderzoeker zich op de hoogte stellen van de
kracht van normale personen, zowel mannen als
vrouwen, in diverse leeftijdsgroepen en met diverse
lengtes.
Gradatie 4 De gradatie 4 (goed) betekent dat de
spier de testpositie kan vasthouden tegen matige
druk in.
Gradatie 3 Bij de gradatie 3 (redelijk) kan de spier
het lichaamsdeel vasthouden tegen de weerstand
van de zwaartekracht in, maar niet wanneer zelfs
maar een geringe extra druk wordt gegeven. Bij
tests zoals die van de m. triceps brachii en de m.
015
16
Spieren
quadriceps femoris, moet de onderzoeker ervoor
waken dat het gewricht niet ‘op slot’ wordt gezet,
aangezien dit een ongewenst voordeel geeft indien
de spier een iets geringere kracht dan 3 heeft.
Bij de gradatie 3 moet gekeken worden of de
kracht die nodig is om de testpositie vast te houden
even groot is als de kracht die nodig is om het lichaamsdeel over het bewegingstraject naar de testpositie te bewegen. Op enkele uitzonderingen na
kan de testbeweging uitgevoerd worden als de testpositie vastgehouden kan worden.
Bij sommige spiertests beweegt het botstuk
waaraan de spier insereert van een afhangende positie in het verticale vlak naar het horizontale vlak.
De tests in zit van de m. quadriceps femoris, de m.
deltoideus en de rotatoren van de heup en de tests in
buiklig van de m. triceps brachii en de rotatoren van
de schouder behoren tot deze groep. De hefboomwerking die het gewicht van het lichaamsdeel uitoefent neemt toe naarmate het eind van het bewegingstraject nadert. Als de aanwezige spierkracht
voldoende is om de testpositie tegen de zwaartekracht in vast te houden, kan de patiënt gewoonlijk
ook de testbeweging tegen de zwaartekracht in maken.
Bij enkele tests beweegt het botstuk waaraan de
spier insereert van een horizontale naar een verticale positie. In dat geval is er minder kracht nodig om
de testpositie vast te houden dan om de testbeweging uit te voeren. Dit gebeurt bij de tests van de
ischiocrurale spieren waarbij de knieën in buiklig
gebogen worden en ook bij de tests van de flexoren
van de elleboog in ruglig.
Gradatie 2 Het vermogen een lichaamsdeel over een
deel van het bewegingstraject te bewegen in het
horizontale vlak wordt gegradeerd als 2–. De gradatie 2 (zwak) betekent dat de spier in staat is het
gehele bewegingstraject in het horizontale vlak af te
leggen. De gradatie 2+ betekent dat de spier in staat
is het gehele bewegingstraject in het horizontale
vlak af te leggen tegen weerstand, of de eindstand
vast te houden tegen druk. Het betekent ook dat de
spier in staat is een deel van het bewegingstraject af
te leggen tegen de zwaartekracht in.
De diversiteit van de spierkracht binnen de gradatie 2 is belangrijk genoeg om deze onderverdeling
te rechtvaardigen. De kracht die nodig is om het
volledige bewegingstraject af te leggen in het horizontale vlak is minder groot dan de kracht waarmee
de meeste spieren, in het bijzonder de spieren van
de heup, de test uitvoeren tegen de zwaartekracht
in. Door druk of weerstand te geven bij de horizontale bewegingscomponent, benadert men de kracht
die op het lichaamsdeel inwerkt bij de beweging
tegen de zwaartekracht in.
De abductoren van de heup bijvoorbeeld kunnen
in staat zijn het been in ruglig (d.w.z. het horizontale vlak) helemaal te abduceren, wat overeenkomt
met gradatie 2. Naarmate de spierkracht terugkeert,
kan de patiënt het been in de abductiestand vasthouden tegen een steeds grotere druk of de beweging maken naar de abductiestand tegen een steeds
grotere weerstand. Vanuit hun ervaring weten on-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
derzoekers hoeveel druk of weerstand gegeven moet
worden in ruglig om een kracht aan te tonen die in
de buurt komt van het vermogen om de volledige
bewegingsuitslag te maken tegen de zwaartekracht
in. In het geval van de abductoren van de heup moet
matige tot sterke weerstand of druk gegeven worden in ruglig voordat de patiënt in staat is de abductiestand vast te houden tegen de zwaartekracht
in (gradatie 3).
Het is van belang dat om de veranderingen in de
spierkracht te documenteren in de periode waarin
de patiënt van gradatie 2– via gradatie 2 opklimt
naar 2+.
Het doen van tests om de verschillende gradaties
binnen gradatie 2 toe te kennen is zinvol wanneer
dit op de juiste wijze gebeurt. Bij de revalidatie van
patiënten met ernstige neuromusculaire en musculoskeletale aandoeningen zijn de minimale maar
zichtbare veranderingen die op een verbetering
wijzen zeer belangrijk. Het bijhouden van een verslag van deze significante veranderingen, hoe klein
ze ook mogen zijn, is belangrijk om het moreel en
de motivatie van de patiënt op peil te houden en is
noodzakelijk om diens vooruitgang te kunnen bepalen. Gezien vanuit het oogpunt van revalidatie
zijn deze kleine veranderingen aan het ene eind van
het spectrum van mogelijkheden wellicht belangrijker dan de toename met 10, 20 of 30 N of meer die
men aan het andere einde van het spectrum kan
waarnemen bij een revaliderende atleet.
Na deze uitgebreide uitleg valt op te merken dat
men gradatie 2 kan aannemen, ook zonder alle
standsveranderingen die nodig zijn voor tests in het
horizontale vlak. Als men bepaald heeft dat de spier
de gradatie 3– niet haalt bij de test tegen de zwaartekracht in, maar de kracht wel meer dan 1 bedraagt
(dit kan in vrijwel elke testpositie bepaald worden),
kan men gradatie 2 toekennen zonder verder te testen.
Er zijn gevallen waarin men zonder meer kan
aannemen dat de gradatie 2 is: als er geen reden is
om nauwkeuriger te testen voor het vaststellen van
gradatie 5, 4, 3, 2 of 1, als de patiënt zeer zwak is en
snel vermoeid raakt of als de klacht reeds lang bestaat zonder dat de toestand merkbaar verandert.
Het vaststellen van gradatie 2 brengt vaak mee
dat de patiënt van de ene naar de andere houding
bewogen moet worden. In de praktijk is het vaak
veranderen van de uitgangshouding vermoeiend
voor de patiënt en tijdrovend voor de onderzoeker.
Het kan voorkomen dat patiënten die het zwakst
zijn, het vaakst van houding moeten veranderen.
Tijdens het onderzoek moet men patiënten niet
onderwerpen aan onnodige onderzoeken als de resultaten die men daarmee verkrijgt niet nuttig zijn.
Bij tests in het horizontale vlak spelen diverse
variabelen een rol. Het gedeeltelijke bewegingstraject voor gradatie 2– is niet specifiek, aangezien er
geen indicatie is waar dit gedeeltelijke traject zich
bevindt binnen de gehele bewegingsuitslag. Het
kan zich bevinden aan het begin van het traject, in
het middengebied of bij de eindstand.
Het gedeeltelijke bewegingstraject bij bewegingen tegen de zwaartekracht in voor het vaststellen
016
1 Basisbegrippen
17
van de gradatie 2+ kan meebrengen dat de test van
de m. quadriceps femoris begint vanuit de afhangende (verticale) stand. Bij de tests van de ischiocrurale spieren kan het betekenen dat de patiënt in
buiklig in staat is het been de laatste paar graden te
buigen om het in de verticale stand te brengen.
Bij de test van de extensoren of flexoren van de
heup in zijlig kan men door middel van een horizontale beweging over het gehele bewegingstraject
de gradatie 2 objectief vaststellen. Het oppervlak
van de bank kan echter glad of stroef zijn, waardoor
de mate van wrijving en weerstand verandert. De
kracht van de heupadductoren (als het onderliggende been wordt getest) kan de resultaten van de
tests van de flexoren en extensoren in belangrijke
mate veranderen. Als de adductoren verlamd zijn,
rust het volledige gewicht van de extremiteit op de
bank en dit bemoeilijkt de flexie en de extensie. Als
de adductoren sterk zijn, hebben ze de neiging het
been op te tillen zodat niet het volledige gewicht op
de bank rust, waardoor er minder wrijving ontstaat
en de flexie- en extensiebewegingen gemakkelijker
worden.
Gradatie 1 Gradatie 1 (zeer zwak) betekent dat de
onderzoeker een zwakke contractie kan voelen bij
palpatie van de spier of dat de pees enigszins promineert, maar dat het lichaamsdeel geen zichtbare
beweging maakt. Gradatie 1 kan in vrijwel elke uitgangshouding bepaald worden.
Bij het testen van spieren die zeer zwak zijn,
plaatst de onderzoeker meestal het lichaamsdeel in
de testpositie. Hierdoor wordt de patiënt geholpen
de beweging te voelen om zo een actie van de spier
Notatie van spierkrachtgradaties
spierfunctie
geen beweging
notatie
geen voelbare of zichtbare contractie
nul
0
0
0
de pees promineert of een zwakke contractie is voel-
zeer zwak
ZZ
1
T
beweging over een deel van het bewegingstraject
zwak–
Z–
2–
1
beweging over het volledige bewegingstraject van de
zwak
Z
2
2
0
baar, maar er is geen zichtbare beweging van het lichaamsdeel
beweging in het
+
horizontale vlak*
onderzochte spier
vasthouden van de testpositie tegen lichte druk**
zwak+
Z+
2+
3
beweging tegen
beweging over een deel van het bewegingstraject tegen
zwak+
Z+
2+
3
de zwaartekracht
de zwaartekracht in
geleidelijk loslaten van de testpositie
redelijk–
R–
3-
4
vasthouden van de testpositie (zonder extra druk)
redelijk
R
3
5
vasthouden van de testpositie tegen lichte druk
redelijk+
R+
3+
6
vasthouden van de testpositie tegen lichte tot matige
goed–
G–
4–
7
vasthouden van de testpositie tegen matige druk
goed
G
4
8
vasthouden van de testpositie tegen matige tot sterke
goed+
G+
4+
9
normaal
N
5
10
in
++
druk
+++
druk
vasthouden van de testpositie tegen sterke druk
++++
* Idealiter moet het lichaamsdeel dat getest wordt, ondersteund worden door een stevig en gelijkmatig oppervlak dat de weerstand tegen bewegingen in
het horizontale vlak zo klein mogelijk houdt, bijvoorbeeld een tafel waarop talkpoeder is gestrooid.
** Bij tests in het horizontale vlak om gradatie 2+ vast te kunnen stellen moet de te testen spier in staat zijn het lichaamsdeel geheel over het
bewegingstraject te bewegen zonder weerstand (gradatie 2) en daarna de testpositie vast te houden tegen lichte druk op het punt waar de spier het
krachtigst is (spieren van klasse I en II moeten bijvoorbeeld getest worden aan het eind van het traject, terwijl spieren van klasse III en IV in het
middengebied van de normale spierlengte getest moeten worden. Zie p. 9.).
Volgens dit overzicht is de hoogst mogelijke gradatie bij bewegingen tegen de zwaartekracht in 3. De testposities voor de laterale rompbuigers, de
bovenste en onderste buikspieren en de rugstrekkers zijn uitzonderingen. Zie de afzonderlijke tests (p. 155, 158, 174, 183) voor het graderen van deze
spieren.
Bij de tests van de spieren van de vingers en tenen speelt de zwaartekracht geen rol. Zie hoofdstuk 6, p. 262.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
017
18
Spieren
op te wekken. De onderzoeker moet er zeker van
zijn dat de beweging begint vanuit een ontspannen
positie. Als het lichaamsdeel naar het begin van het
bewegingstraject gebracht wordt en de spier licht op
spanning komt, kan het gebeuren dat hij terugveert, wat kan worden verward met een actieve beweging.
Gradatie 0 Gradatie 0 betekent dat er geen enkele
aanwijzing is dat de spier samentrekt.
Notatie van spierkrachtgradaties
Robert W. Lovett heeft een testmethode ontwikkeld
waarbij gebruik wordt gemaakt van de zwaartekracht als weerstand (Legg, 1932). Het systeem van
Lovett bevatte de volgende definities.
– 0 (nul): geen voelbare contractie.
– 1 (zeer zwak): de spiercontractie is wel voelbaar,
maar er vindt geen beweging plaats.
– 2 (zwak): als de zwaartekracht geen rol speelt, kan
een beweging uitgevoerd worden, maar dit is niet
mogelijk tegen de zwaartekracht in.
– 3 (redelijk): beweging tegen de zwaartekracht in
is mogelijk.
– 4 (goed): beweging is mogelijk zowel tegen de
zwaartekracht in als tegen weerstand van buitenaf.
– 5 (normaal): de beweging kan tegen een grotere
weerstand uitgevoerd worden dan bij spierkracht
4 het geval is.
Hoewel de notatie kan variëren, vormen de factoren
van beweging en kracht die Lovett heeft genoemd,
de basis voor de meeste gangbare spiertests. Henry
en Florence Kendall waren de eersten die hiervoor
getallen gebruikten, om zo de veranderingen in de
spierkracht van postpoliopatiënten te kunnen berekenen. Eerder hadden zij daarvoor woorden en lettersymbolen gebruikt. In veel gevallen was het mogelijk de gradaties van het ene naar het andere systeem over te zetten.
De huidige auteurs van dit boek zijn van mening
dat iedereen die zich bezighoudt met manuele
spiertests gebaat is bij een zo nauwkeurige mogelijke standaardisatie van de beschrijvingen van deze
tests en de notatie die daarbij gebruikt wordt. Er
worden steeds vaker getallen gebruikt, wat noodzakelijk is bij wetenschappelijk onderzoek waarbij
spierkrachtgradaties een rol spelen. In deze Nederlandse vertaling is gekozen voor een gradatie in
cijfers.
De notatie van spierkrachtgradaties in de tabel op
p. 17 is in principe hetzelfde als in het systeem van
Lovett, maar heeft extra definities voor de plus- en
mingradaties. De gradatie 2+ is ingevoerd als notatie voor bewegingen in het horizontale vlak en voor
een gedeeltelijk bewegingstraject tegen de zwaartekracht in. Beide methoden voor het vaststellen van
gradatie 2+ zijn algemeen in gebruik.
In de Amerikaanse editie van dit boek is gekozen
voor een schaal van 0 tot 10 waarbij de gradatie
normaal– is weggelaten. Zoals uit de tabel blijkt,
speelt beweging geen rol bij de gradaties 0 en 1. De
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
overige gradaties hebben betrekking op de testbeweging en de testpositie. In deze Nederlandse vertaling wordt een schaal van 0 tot 5 met plus- en
mintekens gebruikt. Voor het omrekenen van de
diverse symbolen kan men gebruikmaken van de
tabel. Als men berekeningen uit wil voeren met
spierkrachtgradaties is het noodzakelijk de gradaties uit te drukken in een schaal van 0 tot 10.
Het woord ‘normaal’ bij spiertests
Het woord ‘normaal’ heeft veel verschillende betekenissen. Het kan gemiddeld, representatief, natuurlijk of volgens de norm betekenen. Als het gebruikt wordt in verband met de verschillende graderingsmethoden, betekent ‘normaal’ het volgende:
een zodanige kracht dat een beweging tegen de
zwaartekracht in kan worden uitgevoerd en tegen
sterke weerstand kan worden vastgehouden.
Als men zich houdt aan deze betekenis, moet men
bijvoorbeeld gradatie 2 noteren bij een klein kind in
ruglig dat zijn hoofd niet kan optillen. Maar omdat
bekend is dat kleine kinderen van nature zwakke
ventrale halsspieren hebben, kan een onderzoeker
zeggen dat de hals van dit kind normaal is – waarbij
hij ‘normaal’ gebruikt in de zin van ‘natuurlijk’.
Wanneer men de kracht van de buikspieren test bij
een grote groep adolescenten door middel van het
laten zakken van de benen, blijkt de gemiddelde
kracht in deze groep 3+ of 4– te zijn. Men kan dan
zeggen dat deze spierkracht normaal is voor deze
leeftijd. Zo hebben we drie verschillende betekenissen van het woord ‘normaal’ die bij spiertests door
elkaar gebruikt worden: als norm, als natuurlijk
fenomeen en als gemiddelde.
Aangezien ‘normaal’ wordt gedefinieerd als de
norm wanneer het woord gebruikt wordt om een
gradatie aan te geven, moeten gradaties van spierkracht aan die norm gerelateerd worden en moeten
bij interpretaties andere geschikte termen worden
gebruikt.
Een van de voordelen van het gebruik van cijfers
is dat men dan de term ‘normaal’ vrijuit kan gebruiken bij het interpreteren van de gradaties. Dit
zullen wij in de volgende beschouwing ook doen.
De meeste gradaties zijn gebaseerd op de bevindingen bij volwassenen. Het is daarom noodzakelijk vast te stellen wat normaal is voor kinderen van
een bepaalde leeftijd. Dit is vooral het geval bij
spierkrachttests van de ventrale halsspieren en de
ventrale buikspieren. Zowel de afmetingen van het
hoofd en de romp in verhouding tot de onderste
extremiteiten als de grote overspanning en normale
protrusie van de buikwand hebben invloed op de
relatieve kracht van deze spieren. De ventrale halsspieren van een kind van drie jaar kunnen een
kracht van ongeveer 2+ hebben en die van een kind
van vijf jaar ongeveer 3, waarna de kracht geleidelijk
toeneemt tot de norm van 5 op tien- tot twaalfjarige
leeftijd. Bij vele volwassenen zal de kracht niet
groter zijn dan 3+, maar dit hoeft niet als neurogeen
geı̈nterpreteerd te worden omdat het gewoonlijk
samengaat met een verkeerde houding van hoofd en
bovenrug.
018
1 Basisbegrippen
Hét voorbeeld van een norm van spierkracht 5 die
gebaseerd is op de prestaties van kinderen in plaats
van die van volwassenen is de kracht van de flexoren
van de tenen. In het algemeen hebben kinderen
sterkere teenbuigers dan de meeste volwassenen.
Het komt niet zelden voor dat men bij vrouwen die
hoge hakken en tamelijk nauwe schoenen dragen,
zwakke teenbuigers aantreft die een kracht hebben
van niet meer dan 3–. Omdat volgens de norm de
tenen tegen krachtige weerstand of druk gebogen
moeten kunnen worden, moet de volwassene ook
aan die norm voldoen en mag men deze zwakte van
de teenbuigers niet als normaal voor die leeftijd
beschouwen. Men raakt zo gewend aan zwakte van
de teenbuigers bij volwassenen dat men soms aanneemt dat een bepaalde mate van zwakte normaal is
in de zin van ‘gemiddeld’. Duidelijke zwakte van de
flexoren van de tenen is bijna altijd gekoppeld aan
een zekere disfunctie van de voet, en men mag een
dergelijke zwakte niet ‘normaal’ noemen, tenzij
men bereid is de disfunctie als ‘normaal’ te accepteren.
De zwakte van de teenbuigers is pas na de kindertijd geleidelijk ontstaan en moet worden beschouwd als een onnatuurlijke, verworven zwakte.
Ook bij andere spieren kan dit type spierzwakte
voorkomen als gevolg van rek en spanning door beroeps- of vrijetijdsactiviteiten of een foutieve houding. Verworven zwakte ligt meestal niet veel lager
dan 3, maar een spierkracht van 3 en 3+ zou aan een
neurogene oorzaak toegeschreven kunnen worden
als men zich er niet van bewust is dat een dergelijke
zwakte ook het resultaat kan zijn van rek en spanning op de spieren.
Innervatie
‘Plexus’ is een woord uit het Latijn en betekent
‘vlecht’. Een zenuwplexus ontstaat door het delen,
herenigen en ineenstrengelen van zenuwen tot een
complex netwerk. Bij het beschrijven van de oorsprong, onderdelen en eindtakken van een plexus
worden de woorden ‘zenuwen’, ‘wortels’ en ‘bundel’
met verschillende betekenissen gebruikt. Er zijn
spinale zenuwen en perifere zenuwen, wortels van
de spinale zenuwen en wortels van de plexus, het
ruggenmerg als baan of bundel en bundels van de
plexus. Om verwarring te voorkomen worden de
termen in de nu volgende beschrijving eventueel
nader omschreven.
Het ruggenmerg bevindt zich in de wervelkolom
en strekt zich uit van de eerste halswervel tot de
tweede lumbale wervel. Elk van de 31 paar spinale
zenuwen ontspringt vanuit het ruggenmerg met
twee spinale zenuwwortels. De ventrale wortel, die
is samengesteld uit motorische vezels, en de dorsale
wortel, die is samengesteld uit sensorische vezels,
verenigen zich ter hoogte van het foramen intervertebrale en vormen zo de spinale zenuw. (Zie de
illustratie op p. 123.) Een spinaal segment is dat
deel van het ruggenmerg waaruit elk paar spinale
zenuwen ontspringt. Elke spinale zenuw bevat
motorische en sensorische vezels uit één spinaal
segment.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
19
Kort nadat de spinale zenuw door het foramen naar
buiten is getreden, verdeelt hij zich in een primaire
dorsale ramus en een primaire ventrale ramus. De
rami dorsales lopen naar achteren en de sensorische
en motorische vezels ervan innerveren de huid en de
extensoren van de hals en de romp. De rami ventrales, behalve die in het thoracale gebied, bevatten
de zenuwvezels die deel uitmaken van de plexus.
Afbeeldingen van de plexus zijn opgenomen in
de relevante hoofdstukken: de plexus cervicalis in
het gedeelte over de hals (p. 124), de plexus brachialis in het gedeelte over de bovenste extremiteit
(p. 215) en de plexus lumbalis en sacralis in het gedeelte over de onderste extremiteit (p. 326 en 327).
De rompspieren worden direct geı̈nnerveerd vanuit
de thoracale zenuwen en een aftakking van de
plexus lumbalis.
De perifere zenuwen ontspringen vanuit de
plexus op diverse niveaus of als eindtakken. Als gevolg van de verstrengeling van vezels in de plexus
bevatten perifere zenuwen vezels van ten minste twee
en in sommige gevallen wel vijf spinale segmenten.
Segmentale oorsprong van zenuwen en spieren
Het verloop van de spinale segmenten naar perifere
zenuwen en spieren blijkt moeilijk te bepalen te
zijn voor anatomen en clinici. De banen van de
spinale zenuwen worden versluierd door de vervlechting van de zenuwvezels als ze door de plexus
lopen. Omdat het bijna onmogelijk is om het verloop van een individuele zenuwvezel door de wirwar van de plexus te volgen, is de informatie over de
segmentale distributie hoofdzakelijk verkregen
door klinische observatie. Het gebruik van deze
empirische methode heeft vele bevindingen opgeleverd over de segmentale oorsprong van deze zenuwen en de spieren die zij innerveren. De wetenschap dat er variaties mogelijk zijn, is belangrijk bij
de diagnose en lokalisatie van zenuwletsels. Om de
aandacht te richten op het scala aan variaties dat
voorkomt, hebben wij informatie over de segmentale oorsprong van perifere zenuwen en spieren uit
zes bekende bronnen in tabelvorm samengevat.
De kaarten op pagina 429 in appendix A tonen de
segmentale oorsprong van de zenuwen, de kaart op
pagina 430-433 in appendix A toont de oorsprong
van de innervatie van de spieren.
De volgende symbolen worden gebruikt in de
kaarten: een grote X om het meest voorkomende
verloop aan te duiden, een kleine x voor een iets
minder vaak voorkomend verloop en (x) om een
mogelijk of zeldzaam verloop aan te geven.
Registratiekaarten spinale zenuwen en spieren
De registratie van testresultaten is een belangrijk
onderdeel van het spieronderzoek. Het is belangrijk
voor diagnose, behandeling en prognose. Een onderzoek dat wordt uitgevoerd zonder dat de details
worden genoteerd, kan op dat moment waardevol
zijn, maar men is het aan de patiënt, het instituut
waaraan men verbonden is en zichzelf verplicht de
bevindingen te documenteren.
019
20
Spieren
Registratiekaarten moeten de mogelijkheid bieden
de bevindingen van het spieronderzoek volledig in
kaart te brengen. Bovendien moet de indeling ervan
de interpretatie van de informatie vergemakkelijken.
Er zijn twee kaarten in deze categorie, één voor
het hals-nekgebied, het diafragma en de bovenste
extremiteit (zie p. 21), en één voor de romp en onderste extremiteit (zie p. 23). Deze kaarten zijn
speciaal ontworpen als hulpmiddel bij het stellen
van een differentiaaldiagnose bij letsel van de spinale zenuwen. De ernst van de aandoening van het
motorische deel dat met behulp van manuele spiertests is bepaald, is van belang om vast te stellen of
het letsel ter hoogte van de zenuwwortel, de plexus
of de perifere zenuw gelegen is. De kaart kan ook
van nut zijn bij het bepalen van het niveau van een
ruggenmergletsel.
Op de kaarten van de bovenste en onderste extremiteit staan de namen van de spieren in de linkerkolom. Ze zijn gegroepeerd op basis van hun innervatie, die links van de spieren is vermeld. De
groepen zijn gescheiden door dikke zwarte lijnen.
De ruimte tussen de kolom spieren en de kolom
zenuwen kan gebruikt worden om de spierkrachtgradatie te noteren.
De m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius
zijn opgenomen op de kaart van nek, diafragma en
bovenste extremiteit (p. 21) en op de kaart voor de
zenuwen en spieren van de schedel (p. 105). Hoewel
deze spieren hun motorische innervatie hoofdzakelijk ontvangen uit het spinale deel van de elfde
hersenzenuw (n. accessorius), lopen er ook extra
spinale zenuwtakken naartoe: C2 en C3 naar de m.
sternocleidomastoideus, en C2, C3 en C4 naar de m.
trapezius. Op basis van klinische bevindingen bij
letsel van uitsluitend de n. accessorius zijn neurologen van mening dat deze spinale zenuwvezels
hoofdzakelijk betrokken zijn bij de innervatie van
het caudale deel van de m. trapezius, terwijl de craniale en middelste delen ervan, evenals de m. sternocleidomastoideus, hoofdzakelijk worden geı̈nnerveerd door de n. accessorius (Brodal, 1981). Sommige auteurs menen dat deze cervicale zenuwen
hoofdzakelijk het bovenste deel van de m. trapezius
innerveren. Uit ander onderzoek bleek dat vanuit
deze zenuwvezels geen enkele motorische vezel
verloopt naar de m. trapezius, zodat de motorische
innervatie van de gehele spier afhankelijk is van het
spinale deel van de n. accessorius. Kennelijk bestaan
er aanzienlijke individuele variaties in de innervatie
van de m. trapezius (Peele, 1977).
Perifere zenuwen De perifere zenuwen en hun segmentale oorsprong zijn in het midden aan de bovenkant van de kaart opgenomen, voor zover mogelijk in volgorde van proximaal naar distaal. Bij de
perifere zenuwen die uit takken van de plexus brachialis ontspringen, wordt de desbetreffende tak
aangegeven. De verklaring van de gebruikte afkortingen staat boven aan de kaarten.
Onder elke zenuw wordt in het midden van de
kaart met stippen weergegeven welke spier hij in-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
nerveert. (Zie appendix A voor de literatuur waarop
deze kaart gebaseerd is.)
Spinale segmenten Onder elk spinaal segment wordt
met cijfers de segmentale oorsprong aangegeven
van de zenuwen die de spieren uit de linkerkolom
innerveren. (Zie Appendix A voor de literatuur
waarop deze kaart gebaseerd is.)
Op de kaarten van de spinale zenuwen en de
spieren en in de bijbehorende tekst wordt het zenuwverloop aangeduid met cijfers. De spinale zenuw die het meest bijdraagt aan de innervatie krijgt
een vetgedrukt cijfer. Een normaal gedrukt cijfer
duidt een kleine bijdrage aan, terwijl een cijfer tussen haakjes voor een mogelijke of zelden voorkomende innervatie staat.
Sensibele zenuwen Rechts op de kaarten staan tekeningen van de dermatomen en het innervatiegebied
van de huidzenuwen, van het hoofd en de bovenste
extremiteit op pagina 21 en van de romp en de
onderste extremiteit op pagina 23. De illustraties
van de dermatomen van de extremiteiten zijn afkomstig uit Keegan en Garrett (1948) en die op de
kaart voor de schedel (zie p. 105) uit Gray’s Anatomy
(Goss, 1966). De tekeningen van het innervatiegebied van de huidzenuwen zijn overgenomen uit
Gray’s Anatomy.
Deze tekeningen kunnen gebruikt worden om
sensibiliteitsstoornissen te documenteren door het
aangedane gedeelte te arceren of in te kleuren. De
kaarten tonen alleen de rechterextremiteiten. Indien de opgetekende informatie betrekking heeft op
de linkerzijde kan men dat er duidelijk bij zetten.
Stabiliteit of mobiliteit
Bij de behandeling van aandoeningen van gewrichten en spieren moeten de behandeldoelen gebaseerd
zijn op de vraag of een optimale functie gebaat is bij
stabiliteit of bij mobiliteit. Gewrichtstructuren zijn
zodanig geconstrueerd dat een grotere mobiliteit
leidt tot minder stabiliteit en een grotere stabiliteit
gepaard gaat met minder mobiliteit.
Algemeen wordt aanvaard dat tijdens de groeifase
van kind naar volwassene de ligamenten strakker
worden en de soepelheid van de spieren evenredig
afneemt. Hierdoor hebben volwassenen een grotere
stabiliteit en spierkracht dan kinderen.
Mensen met ‘slappe’ ligamenten, die gewoonlijk
lenig genoemd worden, hebben in stand minder
stabiliteit dan minder lenige individuen. Een knie
die overstrekt kan worden, is bijvoorbeeld mechanisch niet zo stabiel bij belasting als de knie die in
de normale extensiestand blijft staan.
Een gebrek aan stabiliteit in de wervelkolom van
een lenig individu kan leiden tot klachten wanneer
het werk perioden van langdurig zitten of staan of
het optillen en dragen van zware lasten meebrengt.
Spieren zijn niet in staat om naast de functie die ze
vervullen bij de beweging ook nog de steunfunctie
te vervullen die gewoonlijk voor rekening komt van
de ligamenten. Klachten worden het eerst manifest
als vermoeidheid, later als pijn. Een jongvolwassene
020
1 Basisbegrippen
21
Registratiekaart voor nek, diafragma en bovenste extremiteit
Naam
Datum
mm. rhomboidei maj. & min.
m. subclavius
m. supraspinatus
m. latissimus dorsi
L
m. teres major
m. pectoralis maj. (p. clav.)
M&L
fasc. P
m. subscapularis
m. pect. maj. (p. st. cost. + abd.)
m. pectoralis minor
m. teres minor
m. deltoideus
m. coracobrachialis
m. biceps brachii
m. brachialis
m. triceps brachii
m. brachialis (klein gedeelte)
m. brachioradialis
m. ext. carpi rad. l.
m. ext. carpi rad. b.
m. supinator
m. ext. digitorum
Inter
N. radialis
Lat. M
m. anconeus
m. ext. digiti minimi
m. ext. carpi ulnaris
m. abd. pollicis longus
Post
m. ext. pollicis brevis
m. ext. pollicis longus
m. ext. indicis
m. pronator teres
m. flex. carpi radialis
m. flex. digit. superficialis
A. Inter.
N. medianus
m. palmaris longus
m. flex. digit. prof. I & II
m. flex. pollicis longus
m. pronator quadratus
m. abd. pollicis brevis
m. opponens pollicis
m. flex. poll. brev. (pars sup.)
mm. lumbricales I & II
m. flex. carpi ulnaris
mm. flex. digit. prof. III & IV
m. palmaris brevis
m. abd. digiti minimi
m. opponens digiti minimi
m. flex. digiti minimi
mm. interossei palmares
mm. interossei dorsales
mm. lumbricales III & IV
m. adductor pollicis
m. flexor poll. brev. (pars prof.)
L. = fasciculus lat.
5
6
7
8
1
2
3
(4)
2
3
3
4
5
6
(7)
4
5
3
4
5
6
7
8
6
7
8
2
3
2
3
4
3
4
4
•
•
•
4
(4)
•
•
•
•
5
6
5
6
5
6
6
7
6
7
6
7
6
7
6
7
8
1
(6)
7
8
1
7
8
1
7
8
6
5
6
5
6
5
6
6
5
6
5
6
7
8
6
7
(8)
6
(7)
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
8
6
7
n. medianus
4
5
6
7
T1
6
7
8
7
8
1
7
8
1
7
8
1
7
8
1
7
8
1
6
7
8
1
6
7
8
1
6
7
8
1
(6)
7
8
1
7
8
1
7
8
1
(7)
8
1
(7)
8
1
(7)
8
1
(7)
8
1
8
1
(7)
C2
3
(6)
(6)
n. ulnaris
7
5
5
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
n. radialis
pars superf.
5
5
n. cutan.
antebrach.
med.
C8
C7
8
5
6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
n. cutan.
antebrach.
lat.
C6
5
6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
n. cutan.
antebrach.
dors.
5
•
•
•
•
n. axillaris
T1
5
•
•
n. supraclavicularis
C5
5
•
T1
1
n. intercostobrach.
en n. cutan. brach. med.
3
2
C4
5
T1
C8
4
•
•
•
M. = fasciculus med.
C7
2
1
•
C6
1
(1)
C5
3
•
•
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
S.T. = superior truncus
D. = dorsale prim. ramus
C3
M.
1
V. = ventr. prim. ramus
Verklaring
7, 8
ulnaris
P.
L.M.
5, 6, 7, 8
1
5, 6, 7, 8 1
medianus
5, 6
musculocut. (4), 5, 6, 7
axillaris
radialis
P.
pect. med.
L.
L.
M.
5, 6, 7
(6), 7, 8
pect. lat.
1
P.
suprascap.
P.
5, 6
4, 5, 6
subclavius
5, 6, (7)
4, 5
subscap. i.
S.T.
S.T.
5, 6, 7, (8)
thor. long.
dors. scap.
2
•
•
•
C3
n. intercostobrach.
en n. cutan. brach. post.
trunc.
m. serratus anterior
m. infraspinatus
N
N. ax.
musculocutaneus
Plexus brancialis
wortel
diafragma
N. ulnaris
•
C4
m. trap. (des., transv., asc.)
1
•
m. levator scapulae
C2
Spinale segmenten
C2
Cervicale zenuwen
m. longus capitis
m. sternocleidomastoideus
P.
W.
W.
3, 4, 5
phrenicus
•
•
•
mm. rectus cap. ant. & lat.
mm. scaleni (A.M.P.)
thoracodors. (5), 6, 7, 8
V.
V.
1-4
cervicaal
1
•
infrahyoidale spieren
m. longus colli
Sensorisch
→
C1
extensoren van hoofd en hals
subscap. s. (4), 5, 6, (7)
V.
1-8
cervicaal
Spier
Cervicaal T.
Spierkracht
D.
1-8
cervicaal
Perifere zenuwen
8
1
8
1
8
1
8
1
n. supraclavicularis
n. axillaris
n. cutan.
antebrach.
dors.
n. cutan.
antebr.
lat.
n. cutan.
antebrach.
med.
C6
C7
n. radialis
n. ulnaris
n. medianus
Dermatomen overgenomen uit Keegan en
Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
Sensorisch innervatiegebied van de
perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
Anatomy of the Human Body, 28e druk.
© Elizabeth K. McCreary en Florence P. Kendall, 2004. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
021
22
Spieren
Gebruik van de kaarten bij de differentiaaldiagnose
De spierkrachtgradaties worden genoteerd in de
kolom links van de kolom met spieren. Dit kan men
doen met behulp van cijfers of letters. Gradaties
kunnen worden omgezet in andere notaties met
behulp van de tabel op pagina 17.
Nadat de gradaties genoteerd zijn, wordt in kaart
gebracht welke zenuw of zenuwen aangedaan zijn
door de stip onder ‘perifere zenuwen’ en het cijfer
onder ‘spinaal segment’ die met de aangedane spier
corresponderen, te omcirkelen. (Zie hoofdstuk 6,
p. 314-319 en hoofdstuk 7, p. 418-421.)
Men kan dan aflezen welke perifere zenuwen en/
of takken van de plexus zijn aangedaan door vanuit
de omcirkelde stippen de lijnen te volgen; de verticale
tot bovenaan de kaart of de horizontale tot de linker
kantlijn. (Zie p. 21.) Als er aanwijzingen zijn voor
zenuwletsel op het niveau van het spinale segment,
kan men het niveau van het letsel aanduiden met
een dikke verticale lijn die de aangedane van de nietaangedane segmenten scheidt. (Zie p. 317.)
In de regel stelt men bij een spierkracht van gradatie 4 of meer dat er geen neurologische uitval is.
met een zeer goede spierkracht maar een te mobiele
wervelkolom, moet vaak een rugkorset dragen om
de pijn te verlichten.
Onder sommige omstandigheden kan de functie
verbeteren en de pijn verminderen als de bewegingsuitslag gereduceerd wordt tot een vrijwel
complete fixatie. Voorbeelden van dit principe zijn
aandoeningen zoals spondylitis ankylopoetica –
mits de wervels vergroeien in de juiste stand – en bij
postoperatieve vergroeiingen in wervelkolom, heup,
voet of pols (artrodese).
Vanuit mechanisch oogpunt spelen twee typen
afwijkingen een rol bij houding en mobiliteit: te
zware compressie op de gewrichtsvlakken van botten en te grote spanning op botten, ligamenten of
spieren. Uiteindelijk kunnen er twee soorten botverandering optreden. Te zware compressie kan leiden tot slijtage van het gewrichtsvlak, terwijl tractie
botgroei ter plaatse van de aanhechting kan bevorderen.
In samenhang met een blijvende houdingsafwijking is een te geringe mobiliteit een factor bij het
ontstaan van te zware compressie. Bij te weinig
mobiliteit is de persoon stijf en blijft er een bepaalde houdingsafwijking bestaan. Dit kan het gevolg zijn van een bewegingsbeperking door te korte
spieren of door het onvermogen van te zwakke
spieren om het lichaamsdeel over de gehele bewegingsuitslag te bewegen. Als spieren te kort zijn, is
dit een constante factor die het lichaamsdeel in een
verkeerde stand houdt, ongeacht de stand van het
gehele lichaam. Spierzwakte is een veel minder
constante factor omdat het veranderen van de stand
van het lichaam tevens een verandering van de
stand van het desbetreffende lichaamsdeel kan veroorzaken. Als de gewrichten normale bewegingen
kunnen maken, wordt de slijtage verdeeld over de
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
Deze mate van zwakte kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld onvoldoende gebruik van de spier, zwakte
ten gevolge van overrekking of gebrek aan fixatie
door andere spieren. Men moet echter in gedachten
houden dat de gradatie 4 kán betekenen dat er een
deficiëntie is van een spinaal segment dat de spier
slechts in beperkte mate innerveert.
Zwakte bij een gradatie 3 of minder kan optreden
als gevolg van onvoldoende gebruik van de spier,
inactiviteitsatrofie, immobilisatie of neurologische
symptomen. Een foutieve houding van de bovenrug
en de schouders kan zwakte veroorzaken van de m.
trapezius pars transversa en ascendens. Bilaterale
zwakte van deze spieren met gradaties niet groter
dan 3– is geen ongebruikelijke bevinding. In gevallen
van geı̈soleerde zwakte van deze spieren is het
onwaarschijnlijk hiervoor een neurologische oorzaak
in de n. accessorius ligt, tenzij de m. trapezius pars
descendens ook zwak is.
Het gebruik van de registratiekaarten voor spinale
zenuwen en spieren wordt op pagina 314-319 aan de
hand van praktijkgevallen toegelicht.
gewrichtsvlakken. Als er een bewegingsbeperking
is, vindt er echter alleen slijtage plaats van de gewrichtsvlakken die betrokken zijn bij de feitelijke
beweging. Als het vanwege de te korte spieren beperkt functionerende lichaamsdeel beschermd
wordt tegen elke beweging die spanning kan veroorzaken, krijgen in plaats daarvan andere lichaamsdelen, die de beperking moeten compenseren, de spanning te verduren.
Hypermobiliteit van een gewricht leidt tot spanning op de ligamenten die normaal gesproken de
beweging beperken. Dit kan een te zware compressie op de randen van de gewrichtsvlakken tot gevolg
hebben wanneer de abnormale bewegingsuitslag
langdurig blijft bestaan.
Rol van spieren
Behalve de functie die ze vervullen bij bewegingen,
hebben spieren ook een belangrijke rol bij het ondersteunen van de skeletstructuren. Een spier moet
lang genoeg zijn om een normale mobiliteit van de
gewrichten mogelijk te maken, maar kort genoeg
zijn om een effectieve bijdrage te leveren aan de
stabiliteit van de gewrichten.
Wanneer de bewegingsuitslag beperkt is door
verkorte spieren, bestaat de behandeling uit de toepassing van diverse behandelmodaliteiten en -technieken die tot doel hebben de spieren te ontspannen
en te rekken. Rekoefeningen vormen een van de
belangrijkste technieken. Het rekken moet geleidelijk gebeuren en mag een lichte mate van ongemak
met zich brengen, maar geen pijn veroorzaken.
Wanneer de bewegingsuitslag te groot is, is het
belangrijkste onderdeel van de behandeling het
voorkomen van overrekking. Als het gewricht niet
voldoende stabiel is (met of zonder bijkomende
022
1 Basisbegrippen
23
Registratiekaart voor romp en onderste extremiteit
Naam
Datum:
m. serratus post. sup
m. trans. thoracis
Thoracale zenuwen
mm. intercostales int.
mm. intercostales ext.
mm. subcostales
m. levator costarum
m. obliquus ext. abd.
m. rectus abdominis
m. obliquus int. abd.
m. transversus abd.
m. psoas minor
m. psoas major
m. iliacus
m. adductor brevis
m. pectineus
m. sartorius
Ant.
m. adductor longus
Post.
m. quadriceps
m. obturator. ext.
m. gracilis
m. adductor magnus
Sup.
m. gluteus medius
m. gluteus minimus
m. tensor fas. lat.
Inf.
N. gluteus
N. femoralis
Plexus
m. quadr. lumborum
N. obturatorius
lumbalis
m. serratus post. inf.
m. gluteus maximus
Plexus
sacralis
m. piriformis
m. gemellus superior
m. obturator. internus
m. gemellus inferior
P.
m. biceps (caput breve)
m. semitendinosus
Tib.
N. ischiad.
m. quadratus femoris
m. semimembranosus
m. biceps (caput longum)
Prof.
m. ext. hall. long.
m. ext. digit. long.
m. peroneus tertius
Sup.
m. ext. digit. brevis
m. peroneus longus
m. peroneus brevis
m. plantaris
N. tibialis
m. gastrocnemius
m. popliteus
m. soleus
m. tibialis posterior
N. pl. med.
m. flex. hall. long.
m. flex. digit. brevis
m. abductor hallucis
m. flex. hallucis brevis
m. lumbricalis I
m. abd. digiti minimi
N. plant. lat.
N. tibialis (N. popl. int)
m. flex. digit. long.
m. quad. plantae
m. flex. digiti minimi
m. opp. digiti minimi
m. adductor hallucis
mm. interossei plant.
mm. interossei dors.
mm. lumbricales II, III, IV
A.
P.
A.
V.
P.
P.
A.
L4, 5, S1
n. glut. sup.
P.
L(1), 2, 3, 4
n. obturat.
P.
T(12), L1, 2, 3, 4 V.
L(1), 2, 3, 4
L5, S1, 2
L4, 5, S1, 2, 3
L4, 5, S1, 2,
L4, 5, S1, 2, 3
L4, 5, S1, 2
L4, 5, S1, 2, 3
n. glut. inf.
plex. sacr.
n. ischiad.
n. ischiad.
n. peroneus
n. tibialis
D.= dorsale primaire ramus
A.= anterior divisie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(•) •
• •
•
•
T2
4
6
8
10
T12
L1
2
3
4
4
6
8
10
T12
L1
S1
S2
S3
2 3
L5
1
L4
L3
SPINAAL SEGMENT
•
•
•
•
•
•
•
T2
P. = posterior divisie
L2
T(12), L1
n. ilioling.
n. femoral.
T12, L1
T9, 10, 11, 12
T7, 8
T5, 6
V. = ventrale primaire ramus
4
5
1
2
3
S
2
2
3
•
•
•
•
•
•
• • (•)
• • (•)
•
L5
4
S2
1
L5
1
•
•
•
1 2
S1
3
1 2
1 2
•
• (•)
•
•
•
•
•
•
•
3 4
(1) 2
3 4
2
3 4
2
3 (4)
2
3 4
2
3 4
2
3 4
S1
L5
S1
L4
L1
2
3
4
5
S1
2
3 4
2
3 4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
5
1 2
3 4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
L1
5
S1
2
(5) 1 2
5
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
5
1 2
5
1 (2)
4
5
1 (2)
5
1 2
5
1 2
4
5
1
4
5
1 2
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1 (2)
4
5
1
5
1 2
L5
L5
L5
S2
n. iliopost
n. lumbo- div. hypogastricus
inguinalis v.d.
T12
n. ilio- plex.
inguinalis
n. cut.
femor.
lat.
n. cut
femor.
ant.
n.Post
cut
femor.
fem
post.
cut
n. peron.
comm.
1 (2)
5
1 2
4
5
1
4
5
1
4
5
1
4
5
1
n. peron.
superf.
n. saph
n. peron.
superf.
n. peron.
prof.
n. suralis
n. suralis
n. plantaris
lat.
n. cut.
femor.
lat.
n. peron.
comm.
1
5
4
3
2
1 2
(4) 5
L4
1 2
4
•
L1
2
3
S2
.
lum
r.
sac
N. peroneus
(N. popl. ext.)
m. tibialis anterior
→ Verklaring
L1
m. erector spinae
T1, 2, 3, 4
Spier
T1-12, L1-5, S1-3
Spierkracht
SEGMENT
n. iliohypogastr.
SPINAAL
plex. lumb.
V.
V.
V.
V.
V.
D.
V.
Perifere zenuwen
n. plant.
med.
n. tibialis
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
Dermatomen overgenomen uit Keegan en
Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
Sensorisch innervatiegebied van de
perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
Anatomy of the Human Body, 28e druk.
(4) (5) 1 2
© Florence P. Kendall, 1993. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
023
24
Spieren
Behandelprincipes
Richtlijnen voor clinici
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Laat u leiden door de eeuwenoude uitspraak: ‘Gij
zult geen schade berokkenen.’
Zorg dat de patiënt u kan vertrouwen en met u
meewerkt.
Luister goed naar de patiënt.
Observeer de houding, de lichaamstaal en spontane bewegingen. Die kunnen waardevolle diagnostische aanwijzingen opleveren.
Gebruik uw kennis van anatomie, fysiologie en
biomechanica bij onderzoek en behandeling van
patiënten met aandoeningen van het houdingsen bewegingsapparaat.
Vraag u af of het beroep en/of de vrijetijdsbesteding van de patiënt een gunstige invloed hebben
op de klachten of deze juist erger maken.
Geef voorlichting zodat de patiënt de aard van de
klachten kent.
Laat u leiden door de manier waarop de patiënt in
eerdere gevallen heeft gereageerd op behandelingen.
Wees geduldig. Er is vaak meer dan één behandelsessie nodig voordat patiënten hun angst en
weerstand tegen pijn overwinnen.
Laat het begin van elke behandeling mild zijn.
Ontspanning is een essentiële voorwaarde voordat
men kan beginnen met het rekken van te korte
spieren. Te sterk rekken kan het herstel vertragen
in plaats van bevorderen.
pijn), is het in veel gevallen aan te raden een steunmiddel te gebruiken dat de aangedane structuren de
mogelijkheid biedt ‘strakker’ te worden. Aanvullende oefeningen kunnen nodig zijn, maar dit is
niet in alle gevallen noodzakelijk omdat veel spieren die verzwakt zijn door rekking zich herstellen
tijdens normale activiteit, mits overrekking vermeden wordt.
Veel neuromusculaire aandoeningen worden gekenmerkt door spierzwakte. Bij sommige aandoeningen vindt men bepaalde patronen van spierklachten, terwijl bij andere ongelijkmatige spierzwakte zonder bepaald patroon optreedt. In sommige gevallen is de zwakte symmetrisch, in andere
asymmetrisch. De plaats van een perifeer letsel kan
worden bepaald doordat de spieren distaal van het
letsel zwak of paralytisch zijn. Nauwkeurig testen
en precies optekenen van de testresultaten leidt tot
de herkenning van karakteristieke bevindingen en
helpt bij het stellen van de diagnose.
Perifere zenuwen kunnen worden aangetast door
een groot aantal oorzaken in vele delen van het
lichaam. Sommige trauma’s zijn invasief van aard
en kunnen per ongeluk ontstaan zijn door laceratie,
wondvorming waarbij de huid doorboord wordt,
injecties of operaties waarbij zenuwen onbedoeld
doorgesneden of beschadigd worden. Andere invasieve trauma’s kunnen veroorzaakt worden door
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
.
.
.
.
.
.
.
.
Houd er rekening mee dat een spier die verzwakt is
door letsel of ziekte met meer zorg behandeld
moet worden dan een normale spier.
Pak het lichaamsdeel stevig maar toch voorzichtig
vast wanneer u tractie toepast. Vermijd knijpen en
draaien en trek de huid niet over onderliggende
structuren.
Houd er rekening mee dat een behandeling
slechts geleidelijk tot verbetering zal leiden. Het
tempo hangt onder andere af van de mate waarin
de patiënt pijn en ongemak kan verdragen.
Denk niet ‘meer is beter’. Men kan beter te weinig
behandelen dan te veel, aangezien patiënten vaak
pas later reageren op een behandeling. Het kan
zijn dat men pas de dag na de behandeling merkt
dat men te veel heeft gedaan.
Gebruik geen warmte om gebieden met een verstoorde sensoriek of circulatie of spieren die overrekkingszwakte vertonen te behandelen.
De behandeling moet gestaakt worden als een of
meer van de volgende symptomen optreden:
zwelling, roodheid, abnormale temperatuur van
het lichaamsdeel, aanzienlijke drukpijn, afname
van de bewegingsuitslag of aanhoudende pijn.
Betrek de patiënt bij het opstellen van de behandeldoelen en het huisoefenschema.
Zorg dat u verantwoording kunt afleggen. Documenteer het onderzoek, de uitkomsten van het
onderzoek, het behandelplan en de nazorg.
noodzakelijke procedures zoals zenuwresectie of
rizotomie.
Neuromusculaire aandoeningen
Talloze neurologische klachten zijn het gevolg van
een niet-invasief trauma dat compressie of spanning
(tractie) op zenuwen veroorzaakt. Dergelijke trauma’s kunnen plotseling of geleidelijk optreden. In
het laatste geval is het trauma het gevolg van een
stand die vastgehouden wordt of van herhaling van
bewegingen. De lokalisatie van de uitval kan variëren van een complete extremiteit tot een enkele
tak van een bepaalde zenuw. De klacht kan van
voorbijgaande aard zijn of leiden tot permanente
stoornissen.
Compressie en spanning op zenuwen
Een trauma kan ook het gevolg zijn van een uitwendige kracht die compressie op een zenuw veroorzaakt. Hier volgen enkele voorbeelden van zenuwen waarbij dit kan optreden:
– nn. radialis, medianus of ulnaris (of een combinatie van deze zenuwen): bijvoorbeeld drukparalyse doordat een arm langdurig over de rug van
een stoel of bank hangt;
024
1 Basisbegrippen
– nn. radialis of medianus (of beide): drukparalyse
veroorzaakt door gebruik van een kruk;
– nn. radialis, medianus of ulnaris: door druk van
een tourniquet (zie de registratiekaart van patiënt
1 op p. 314);
– n. medianus: door diverse slaaphoudingen, bijvoorbeeld ruglig met de arm boven het hoofd of
zijlig met de arm in adductie (Sunderland, 1978);
– n. ulnaris: door trauma van de elleboog;
– n. ulnaris of medianus: door plotseling of herhaald trauma van de duimmuis of pinkmuis;
– n. interosseus antebrachii anterior: door het dragen van een armbandmitella (rond de onderarm)
(O’Neill e.a., 1990);
– plexus brachialis: door een schouderband;
– n. peroneus: door gips, tape of een kousenband
die druk uitoefent op het caput fibulae of door
langdurig zitten met de benen over elkaar.
Een voorbeeld van een tijdelijk optredende uitwendige compressiekracht is een klap tegen de elleboog
waarbij het zogenaamde ‘telefoonbotje’ geraakt
wordt (het distale einde van de humerus). De aangedane locatie doet pijn en veroorzaakt tintelingen
in de ringvinger en de pink, maar deze verschijnselen duren niet lang.
Een trauma door een uitwendige kracht die
spanning op zenuwen veroorzaakt, kan bijvoorbeeld optreden in de plexus brachialis als gevolg
van een ongeluk of een manipulatie die te veel tractie geeft op de plexus. De n. thoracicus longus is
gevoelig voor overrekking door het dragen van een
zware tas aan een schouderband.
Inwendige compressie of spanning die zenuwen
aantast, treedt gewoonlijk op in gebieden van het
lichaam waar de zenuw kwetsbaar is doordat deze
in de buurt van een harde skeletstructuur verloopt.
Onder normale omstandigheden kan een groef of
tunnel bescherming bieden, maar in het geval van
letsel of een ontsteking waarbij zwellingen en littekenvorming optreden, kan in het ingesloten gebied
een ‘entrapment’-syndroom optreden. Hier volgen
enkele voorbeelden van zenuwen waarbij druk kan
optreden door interne compressie:
– wortels van spinale zenuwen: door opeenhopingen van calcium in het foramen;
– n. suprascapularis waar deze verloopt onder het
ligament en door de incisura scapulae (Post &
Mayer, 1987; Hadley e.a., 1986; Dawson e.a., 1990;
Conway & Jones, 1989);
– plexus brachialis: door een halsrib (zie de bespreking van de invloed van een halsrib op de houding op p. 312);
– plexus brachialis: door de processus coracoideus
en een verkorte m. pectoralis minor (zie p. 308)
(Sunderland, 1978; Kendall e.a., 1952);
– n. axillaris; in de laterale okselpoort (zie p. 311)
(Dawson e.a., 1990; Cahill, 1980);
– n. medianus: bijvoorbeeld bij het carpaletunnelsyndroom;
– de zenuw die een teen (gewoonlijke de vierde)
innerveert: bijvoorbeeld neuroma van Morton.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
25
Voorbeelden van inwendige spanning op een zenuw
zijn:
– n. suprascapularis waar deze verloopt door de incisura scapulae: hier is de zenuw kwetsbaar voor
overrekking bij standsveranderingen van de
schouder en de scapula (Sunderland, 1991);
– n. peroneus: als gevolg van spasmen van de m.
tensor fasciae latae waardoor tractie optreedt aan
de insertie van de tractus iliotibialis onder het
caput fibulae (zie p. 412);
– n. peroneus: als gevolg van tractie aan het been
door inversie van de voet (Sunderland, 1978;
Conway & Jones, 1989).
Soms treedt een combinatie van factoren op. Een
voorbeeld hiervan is het geval van een vrouw die
midden in de nacht wakker werd met het gevoel dat
ze geen rechterarm meer had. De gehele arm was
gevoelloos geworden. De vrouw probeerde de arm te
vinden met haar andere arm, waarmee ze de rechterkant van haar lichaam aftastte. Uiteindelijk vond
ze de arm gestrekt boven haar hoofd. Ze bewoog de
arm naar beneden en wreef er stevig over. Na een
minuut of twee was alles weer normaal.
Als de arm boven het hoofd ligt en de sensatie
zich over de gehele arm verspreid heeft, kan zowel
compressie als spanning opgetreden zijn op de
trunci van de plexus brachialis en op de bloedvaten,
door afknelling onder de processus coracoideus en
de m. pectoralis minor. Gezien de snelle reactie op
de massage die de bloedsomloop stimuleerde, was
de klacht waarschijnlijk vooral een doorbloedingsprobleem.
Impingement
In dit boek wordt het woord ‘impingement’ gebruikt om irritatie van zenuwen door spieren mee te
duiden.
In de jaren dertig van de vorige eeuw was er grote
weerstand tegen het idee dat behalve botstukken en
andere harde structuren ook spieren een rol zouden
kunnen spelen bij zenuwirritaties. In een artikel uit
1934 stelde Freiberg dat er geen bewijzen zijn dat
druk van een spierbuik op de truncus van de n.
ischiadicus een oorzaak zou kunnen zijn van drukgevoeligheid en pijn (Freiberg & Vinke, 1934). Deze
auteur stelde zich voorzichtig op en verontschuldigde zich bijna voor de suggestie dat een spier een
dergelijke rol zou kunnen spelen.
In dezelfde periode nam Henry O. Kendall, een
van de auteurs van de eerste editie van Muscles:
Testing and Function, een zeker risico door wel een
dergelijke verklaring voor te stellen voor een aantal
klinische verschijnselen. De meeste van deze gevallen hadden te maken met spieren die doorboord
worden door perifere zenuwen, waarbij bewegingen
en veranderingen van de spierlengte irritatie van de
zenuw veroorzaken door frictie. Pijn of een onprettig gevoel konden opgewekt worden door de spier
actief te laten aanspannen, door deze te rekken of
door herhaling van bewegingen.
Wij zijn ons ervan bewust dat het verklaren van
perifere neuralgieën op basis van druk of frictie
025
26
Spieren
door spieren nog steeds controversieel is bij bepaalde syndromen, vooral het piriformissyndroom
(Dawson e.a., 1990; Jankiewicz e.a., 1991). Het idee is
echter algemeen aanvaard als het gaat om bepaalde
andere combinaties van zenuwen en spieren.
Men mag aannemen dat onder normale omstandigheden en bij een normale bewegingsuitslag een
spier geen irritatie veroorzaakt van een zenuw die in
de nabijheid van de spier ligt of de spier doorboort.
Een spier die wordt aangespannen, wordt echter
strak en kan mogelijk een compressie- of wrijvingskracht uitoefenen. Een spier waarin aanpassingsverkorting is opgetreden, heeft een minder groot
bewegingstraject en wordt strak voordat hij de normale lengte bereikt heeft. Een gerekte spier daarentegen heeft een groter bewegingstraject dan normaal voordat hij strak wordt. Een strakke spier,
vooral een belaste spier, kan frictie op een zenuw
veroorzaken tijdens herhaalde bewegingen.
In lichte gevallen kunnen de symptomen bestaan
uit ongemak en een licht zeurende pijn in plaats van
een stekende pijn wanneer de spieren zich aanspannen of verlengen. Een stekende pijn kan het
gevolg zijn van heftige bewegingen, maar treedt in
het algemeen slechts af en toe op, omdat de patiënt
erin slaagt de pijnlijke bewegingen te vermijden.
Vroegtijdige herkenning van dit fenomeen maakt
de kans groter dat men erin slaagt om de heviger
pijn en de validiteitsstoornissen die in een later
stadium optreden tegen te gaan of te voorkomen.
Fysiotherapeuten die rek- en strekoefeningen geven, zijn in de gelegenheid om vroege symptomen
van impingement bij hun patiënten te onderkennen.
De n. axillaris loopt door de laterale okselpoort
die wordt begrensd door de m. teres major, de m.
teres minor, het caput longum van de m. triceps
brachii en de humerus. Wanneer een verkorte m.
teres major gerekt wordt, kan de patiënt klagen over
een stekende pijn in het sensibele innervatiegebied
van de n. axillaris. De veronderstelling is dan dat de
n. axillaris wordt samengedrukt of gerekt tegen de
strakke m. teres major. De pijn die het gevolg is van
directe irritatie van de zenuw lijkt niet op de zeurende pijn die vaak gevoeld wordt bij het normale
rekken van verkorte spieren. (Zie p. 223-224 voor de
innervatiegebieden van de huidzenuwen en p. 311
voor het teressyndroom.)
De n. femoralis doorboort de m. psoas major.
Tijdens geleid-actieve rekoefeningen kan een
patiënt met een verkorte m. iliopsoas klagen over
pijn langs de voor- en binnenzijde van het onderbeen in het sensibele innervatiegebied van de n.
saphenus. (Zie p. 333 voor de innervatiegebieden
van de huidzenuwen.)
De n. occipitalis major doorboort de m. trapezius
en de fascia. Bewegingen van het hoofd en de hals in
richtingen waarin de m. trapezius aangespannen of
gerekt wordt, kunnen pijn veroorzaken in het achterhoofd en de nek. (Zie de bespreking van occipitale hoofdpijn op p. 135.) Ook de volgende combinaties van spieren en zenuwen zijn voorbeelden:
– de m. supinator en de n. radialis (Dawson e.a.,
1990; Spinnner, 1980);
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
– de m. pronator teres en de n. medianus (Dawson
e.a., 1990; Sunderland, 1991; Spinner, 1980);
– de m. flexor carpi ulnaris en de n. ulnaris (Sunderland, 1978);
– het caput laterale van de m. triceps brachii en
de n. radialis (Dawson e.a., 1990; Spinner, 1980);
– de m. trapezius en de n. occipitalis major (Sunderland, 1978);
– de m. scalenus medius en de wortels C5 en C6 van
de plexus brachialis en de n. thoracicus longus
(Sunderland, 1978);
– de m. coracobrachialis en de n. musculocutaneus
(Dawson e.a., 1990; Sunderland, 1991).
Aandoeningen van het bewegingsapparaat
Hierna worden enkele concepten en klinische
benaderingen besproken van het onderzoek en de
behandeling van pijnlijke aandoeningen van het
bewegingsapparaat.
Mechanische oorzaken van pijn
Pijn, of die nu optreedt in de spier, het gewricht of
de zenuw zelf, is een respons van een zenuw op een
stimulus. De pijnprikkel wordt altijd voortgeleid
door zenuwvezels, ongeacht de plaats waar de stimulus optreedt. De mechanische factoren die tot
pijn leiden, moeten daarom direct aangrijpen op
zenuwvezels. Bij een foutieve houding spelen twee
van deze factoren een rol.
Ten eerste kan druk op de wortel, truncus, fasciculus of de periferie van een zenuw worden veroorzaakt door een nabijliggende harde structuur zoals
bot, kraakbeen, fascia, littekenweefsel of een strakke spier. Pijn veroorzaakt door een vergroot ligamentum flavum of uitstulpende tussenwervelschijf
is een typisch voorbeeld van druk op de zenuwwortel. Het scalenus anticussyndroom bij pijn in de arm
en het piriformissyndroom bij ischias zijn voorbeelden van irritatie van perifere zenuwen.
Ten tweede kan ook spanning op structuren die
zenuwuiteinden bevatten die gevoelig zijn voor
vervorming (zoals bij spanning of overrekking van
spieren, pezen of ligamenten) pijn veroorzaken. Die
kan afhankelijk van de mate van spanning licht tot
ondraaglijk zijn. Krachten in het lichaam die een
schadelijke spanning veroorzaken die leidt tot
overrekking van weke delen, komen gewoonlijk
voort uit een langdurig afwijkende stand van botstukken ten opzichte van elkaar of een plotselinge
spierverrekking.
De verdeling van de pijn in het verloop van de
betrokken zenuw en de gebieden waar de huidsensoriek gestoord is, geven aanwijzingen over de
plaats van het letsel. Pijn kan distaal van het direct
betrokken niveau gelokaliseerd zijn of diffuus zijn
door het optreden van reflectoire of gerefereerde
pijn. Bij radiculaire pijn verloopt de pijn gewoonlijk van de oorsprong van de zenuw naar de periferie
en openbaart zich in één of meer dermatomen.
Betrokkenheid van een perifere zenuw wordt
vaak gekenmerkt door pijn distaal van het letsel. De
meeste perifere zenuwen bevatten zowel sensori-
026
1 Basisbegrippen
sche als motorische vezels. Symptomen als pijn of
tintelingen worden meestal gevoeld in de huidgebieden die geı̈nnerveerd werden door de zenuw
voordat de gevoelloosheid of zwakheid merkbaar
werd. Er zijn echter ook talloze spieren die geı̈nnerveerd worden door zenuwen die uitsluitend
motorisch zijn voor die spier. Hier treedt spierzwakte op zonder voorafgaande of begeleidende
symptomen als pijn of tinteling. (Zie p. 218 voor
meer informatie.)
Spierspasmen
Een spasme is een onwillekeurige contractie van een
spier of spiersegment, veroorzaakt door een pijnlijke prikkeling van een zenuw. Irritatie op het niveau
van de wortel, plexus of fasciculus veroorzaakt gewoonlijk spasmen in een aantal spieren, terwijl een
spasme ten gevolge van irritatie van de zenuwuiteinden in een spier beperkt blijft tot de betrokken
spier of in een groot gebied optreedt als gevolg van
reflectoire pijnmechanismen.
De behandeling van een spierspasme hangt af van
het type spasme. De behandeling van een spasme als
gevolg van een primaire irritatie van de truncus of
fasciculus van de zenuw moet bestaan uit het wegnemen van de irritatie. Een agressieve behandeling
van de spastische spier of spieren maakt de verschijnselen gewoonlijk alleen maar erger. Bij acute
ischias bijvoorbeeld moeten warmte, massage en
rekking van de ischiocrurale spieren vermeden
worden, evenals rigide immobilisatie van de aangedane extremiteit.
Een beschermingsspasme kan secundair optreden
na letsel van onderliggende structuren zoals ligamenten of botten. Dit beschermende ‘spalken’, dat
vaak optreedt na rugletsel, voorkomt bewegingen
en verdere irritatie van de aangedane structuur. De
behandeling van een beschermingsspasme bestaat
uit een steunmiddel dat de spieren ontlast van deze
abnormale functie. Bij toepassing van een steunmiddel nemen de spierspasmen gewoonlijk snel af
en wordt de pijn minder hevig. Als de spieren zich
ontspannen, neemt het steunmiddel de beschermingsfunctie over, waardoor genezing van het letsel
dat de beschermende spierreactie heeft veroorzaakt
mogelijk wordt.
Het steunmiddel neemt niet alleen de bewegingsbeperking weg, het biedt ook verlichting door
druk uit te oefenen op de spastische spieren. De
positieve reactie op de druk die direct op de spier
wordt uitgeoefend, onderscheidt dit type spasme
van het spasme dat veroorzaakt wordt door een primaire zenuwirritatie. Voor de lage rug, waar beschermende spierspasmen vaak voorkomen, kunnen
een brace met een lendenkussentje of een korset met
baleinen aan de achterzijde die de contouren van de
lage rug volgen, gebruikt worden voor zowel immobilisatie als het geven van druk.
Meestal is de veroorzakende stoornis ernstig genoeg om het gebruik van een steunmiddel ter bevordering van de genezing gedurende ten minste
enkele dagen te rechtvaardigen. Het komt echter
ook geregeld voor dat wanneer de acute pijn het
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
27
gevolg was van een plotselinge heftige beweging,
patiënten volharden in een stijve houding omdat ze
bang zijn om bepaalde bewegingen te maken en
niet omdat een beschermingsreactie nog steeds nodig is. Vanwege deze mogelijkheid is het vaak nuttig om warmte en lichte massage toe te passen als
diagnostische hulpmiddelen om de mate waarin de
beschermingsreactie optreedt te bepalen.
Een segmentaal spierspasme is een onwillekeurige contractie van het niet-aangedane deel van een
spier als gevolg van spierletsel. Door de contractie
van dit deel van de spier wordt het aangedane deel
zodanig op spanning gebracht dat pijn optreedt.
Pijn als gevolg van spanning in de spier kan beperkt
blijven tot de omtrek van de spier of in een groot
gebied optreden als gevolg van reflectoire of gerefereerde pijn. De behandeling bestaat uit immobilisatie in een stand die de spanning op de aangedane
spier opheft. Een positieve reactie kan ook verkregen worden door lichte lokale massage van het
spastische gebied.
Een spierspasme als gevolg van een peesaandoening verschilt van de genoemde typen wanneer de
spanning uitgeoefend wordt op de pees in plaats
van op een deel van de spier. Pezen bevatten veel
zenuwuiteinden die gevoelig zijn voor rek en de
pijn die optreedt bij peesaandoeningen is dan ook
vaak hevig.
Aanpassingsverkorting
Bij een aanpassingsverkorting is de spier strak omdat hij permanent in een verkorte toestand verkeert.
De spier blijft in deze toestand tenzij de tegengesteld werkende spier in staat is het lichaamsdeel
terug te trekken naar de neutrale stand of er een
uitwendige kracht optreedt die de verkorte spier
verlengt.
Een spier is strak of verkort wanneer de lengte
van de spier licht tot matig afgenomen is. Dit leidt
tot een overeenkomstige bewegingsbeperking. Deze
toestand wordt gezien als omkeerbaar, maar het
rekken moet geleidelijk gebeuren om weefselbeschadiging te voorkomen. Het duurt gewoonlijk
een aantal weken om de mobiliteit in spieren die
matig strak zijn te herstellen.
Mensen die het grootste deel van de dag zittend
of in een rolstoel doorbrengen kunnen een aanpassingsverkorting van de monoarticulaire heupbuigers (m. iliopsoas) ontwikkelen. Langdurig zitten
met de knieën gedeeltelijk gestrekt plaatst de voet
in plantairflexie en kan leiden tot aanpassingsverkorting van de m. soleus. Vrouwen die vaak hoge
hakken dragen, kunnen ook een aanpassingverkorting van de m. soleus ontwikkelen. Een dergelijke
verkorting heeft invloed op zowel de balans als de
houding in stand.
Overrekkingszwakte
Overrekkingszwakte wordt gedefinieerd als zwakte
die het gevolg is van een blijvend verkeren in een
soms slechts weinig verlengde toestand waarbij wel
de neutrale fysiologische ruststand overschreden
027
28
Spieren
wordt, maar niet de normale bewegingsuitslag. Dit
begrip is dus meer verbonden met de duur van de
houdingsafwijking dan met de ernst ervan. (Er is
hierbij geen sprake van overrekking in de zin van
een grotere rekking dan de lengte van de spier toestaat.)
Veel patiënten met overrekkingszwakte reageren
goed op een behandeling die de spieren steunt in
een gunstige stand, ook wanneer de spieren gedurende lange tijd, tot zelfs enkele jaren na het begin
van de klacht, zwak of gedeeltelijk verlamd zijn
geweest (zie p. 91). De terugkeer van de spierkracht
in dergelijke gevallen geeft aan dat de schade aan de
spieren niet onherstelbaar was.
Een bekend voorbeeld van overrekkingszwakte
van een normale spier is de spitsvoet waarvan een
bedlegerige patiënt last kan krijgen doordat het
beddengoed de voet in plantairflexie houdt. De
continue rekking van de dorsaalflexoren leidt tot
zwakte van deze spieren, ook al is er geen neurologische problematiek.
Overrekkingszwakte in spieren die aangedaan
zijn door uitval van de voorhoorncel treft men zeer
vaak aan bij poliomyelitispatiënten. (Voor een
voorbeeld hiervan, zie hoofdstuk 2, p. 91.)
Overrekkingszwakte als gevolg van letsel van het
centrale zenuwstelsel komt voor bij patiënten met
multiple sclerose, vooral in de extensoren van de
pols en de dorsaalflexoren van de enkel. Het rekken
van de verkorte antagonisten en het toepassen van
een steunmiddel in de vorm van een gipsverband
rond de pols of een enkelorthese verbeteren de
spierkracht en de functie.
Minder ernstige overrekkingszwakte komt men
vaak tegen bij overbelasting als gevolg van houdingsafwijkingen of beroepsmatige activiteiten. De
spieren die hierdoor het meest worden getroffen
zijn monoarticulaire spieren: mm. gluteus medius
en minimus, m. iliopsoas, de exorotatoren van de
heup, de buikspieren en de m. trapezius pars ascendens en pars transversa.
Spieren die overrekkingszwakte vertonen, moeten niet behandeld worden door rekken of bewegen
in de richting van de verlenging over de gehele bewegingsuitslag. De aandoening is het gevolg van
continue rekking en reageert goed op immobilisatie
in de fysiologische ruststand gedurende een periode
die lang genoeg is om het herstel te laten plaatsvinden. Belangrijke elementen in de behandeling
zijn het opnieuw aanleren van de juiste stand van
het lichaamsdeel waardoor het in een neutrale positie wordt gebracht, en het toepassen van steunmiddelen om dit leerproces te ondersteunen totdat
de verzwakte spieren weer hun normale kracht terug hebben. Elke in tegengestelde richting werkende trekkracht waardoor het lichaamsdeel uit de
goede stand wordt gehouden, moet gecorrigeerd
worden om de trek aan de zwakke spieren te verminderen. Ook moeten verkeerde beroepshoudingen die een constante spanning van bepaalde spieren veroorzaken aangepast of gecorrigeerd worden.
Men moet ervoor zorgen dat een spier die aan een
langdurige spanning onderworpen is geweest, niet
wordt overbelast. Wanneer de spierkracht toegeno-
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
men is en de verbetering aanhoudt, wordt van de
patiënt verwacht dat deze de spieren gaat gebruiken
om een goede spierbalans en goede houding te
handhaven.
Behandelmethoden en -modaliteiten
Tractie
Tractie is een kracht die therapeutisch gebruikt kan
worden om gewrichtsstructuren en/of spieren te
verlengen of te rekken. Bij correcte toepassing trekt
de kracht in een richting waarbij de gewrichten van
de extremiteiten of de wervelkolom separatie of
distractie ondergaan. Tractie kan manueel gegeven
worden of met behulp van een mechanisch tractieapparaat of statische gewichten. Ook kan distractie
toegepast worden door lichaamsdelen in een bepaalde stand te zetten. De behandeleffecten zijn
onder andere verlichting van pijn en spierspasmen,
het voorkomen of verminderen van adhesievorming, het rekken van te korte spieren en een verbeterde doorbloeding.
Massage
Massage wordt vaak onderschat als behandelmethode en onvoldoende gebruikt. Bij correcte toepassing kan het zeer effectief zijn bij aandoeningen
van het houdings- en bewegingsapparaat. Meestal
wordt massage gegeven om de doorbloeding te verbeteren, de spieren te ontspannen, littekenweefsel
losser te maken en te korte spieren en fasciae te
rekken. Een lichte ontspanningsmassage kan helpen spierspasmen (bijv. een beschermingsspasme) te
verlichten.
Toepassing van oppervlakkige, matige warmte
vóór de massage verhoogt vaak het effect. Omdat
massage ontspannend werkt, mag het niet gebruikt
worden bij te korte spieren die zwak zijn. (Zie de
volgende paragrafen voor de behandeling van verlamde spieren.)
De klachten worden soms vrijwel onmiddellijk
verlicht, waaruit de bruikbaarheid van deze aanpak
blijkt. De gebruikte techniek, het toepassingsgebied, de richting en de duur van de massage moeten
passen bij de bestaande wekedelenaandoening, de
mate waarin de patiënt de behandeling verdraagt en
het gewenste behandelresultaat. Massage ten behoeve van rekking is een essentieel onderdeel van de
behandeling van spieren en fasciae die verkort zijn
door een langdurig foutieve stand of immobilisatie.
De patiënt zegt vaak dat het ‘zeer doet en toch goed
voelt’ en de effectieve rekking zorgt ervoor dat de
spieren ontspannen. De correcte techniek omvat een
stevige doch zachte knedende effleurage die past bij
de te behandelen gespannen weefsels en in de richting van het hart wordt gegeven. Soms kan massage
in de tegengestelde richting echter meer effect hebben.
Massage kan ook gebruikt worden om een omvangrijk oedeem dat de beweging beperkt te bestrijden. De zwelling treedt meestal distaal op als
gevolg van een operatie, trauma of langdurige af-
028
1 Basisbegrippen
hankelijkheid en inactiviteit. Het lichaamsdeel
moet hoog worden gehouden en de massage moet
zorgvuldig geschieden, waarbij stevige gelijkmatige
druk uitgeoefend moet worden van distaal naar
proximaal (naar het hart toe).
Wanneer rekking geı̈ndiceerd is, moeten strakke
spieren zodanig gerekt worden dat dit niet schadelijk is voor het aangedane lichaamsdeel of het
lichaam als geheel. De bewegingsuitslag moet vergroot worden zodat de normale gewrichtsfunctie
hersteld wordt, tenzij een bewegingsbeperking om
de stabiliteit te verhogen het gewenste eindresultaat
is.
Oefeningen
Spieren zijn in staat zich samen te trekken en langer
te worden. De mate van elasticiteit van spieren
hangt af van een combinatie van deze twee kenmerken. Oefeningen kunnen worden gebruikt om
zwakke spieren te versterken en verkorte spieren te
verlengen, om de elasticiteit waarop een normale
spierfunctie berust zo goed mogelijk te herstellen.
Oefeningen worden ook gebruikt om het uithoudingsvermogen te vergroten, de coördinatie te verbeteren en de functie te herstellen.
Het rekken van spieren moet geleidelijk gebeuren
om weefselschade te voorkomen. Spierverkortingen
die in de loop van de tijd zijn ontstaan, moeten
voldoende tijd krijgen om te herstellen. Gewoonlijk
is een aantal weken nodig voor het herstel van de
mobiliteit van spieren die matig verkort zijn.
Bij de behandeling van spierzwakte door overrekking en inactiviteit moet men de oorzaken in de
overweging betrekken. Bij een foutieve houding of
stand ziet men zeer vaak overrekkingszwakte, terwijl inactiviteitsatrofie veel minder vaak voorkomt.
Spieren die verlamd zijn of verzwakt door inactiviteit of letsel, vereisen een speciale aanpak tijdens
onderzoek en behandeling. Spieren die atrofie vertonen als gevolg van denervatie, zijn kwetsbaarder
dan normale spieren en kunnen schade oplopen
door een behandeling die onschadelijk is voor normale spieren. Een trauma van de kwetsbare atrofische vezels tijdens de eerste maanden waarin de
atrofie optreedt, versnelt zonder enige twijfel het
degeneratieproces (Adams e.a., 1953).
De behandeling van spieren die niet in staat zijn
te bewegen, moet gericht zijn op het bevorderen van
de doorbloeding en het in stand houden van de
souplesse. Matige warmte en lichte massage zijn
dan geı̈ndiceerd. Verlamde of gedenerveerde spieren
zijn uiterst kwetsbaar voor nieuw letsel als gevolg
van onvoorzichtig hanteren of een te intensieve behandeling. Als een van de behandeldoelen stelt
Sunderland voor om verlamde spieren in de ruststand te houden en te beschermen tegen overrekking of permanente verkorting door interstitiële fibrose (Sunderland, 1978).
Een verstandige behandeling bestaat uit het
handhaven van de functionele bewegingsuitslag
teneinde gewrichtsstijfheid tegen te gaan en de gewrichten over het gehele bewegingstraject te bewegen in een richting waarin normale spieren gerekt
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
29
worden, maar tegelijkertijd zeer voorzichtig te zijn
met bewegingen in richtingen waarbij zwakke of
verlamde spieren verlengd worden. Verzwakte spieren die werden onderworpen aan rekking bleken
aan kracht te winnen toen de enige verandering in
de behandeling bestond uit het verminderen van de
mate van rekking.
Elektrostimulatie
Tegenwoordig zijn er veel behandelmethoden die
gebruikmaken van elektrostimulatie. Deze methoden worden gebruikt bij pijnbestrijding, spierrevalidatie en de behandeling van oedeem. Sommige
van deze methoden zijn nuttig, als ze tenminste op
de juiste wijze toegepast worden als onderdeel van
een afgewogen behandelplan.
Steunmiddelen
Steunmiddelen kunnen om verschillende redenen
toegepast worden: (1) immobilisatie van een lichaamsdeel, (2) correctie van houdingsafwijkingen,
(3) vermindering van de belasting van zwakke spieren, (4) facilitatie van de functie, (5) beperking van
de beweging in een bepaalde richting. De correctie
van door spierzwakte veroorzaakte houdingsafwijkingen vraagt vaak om ondersteunende maatregelen. Zulke maatregelen kunnen echter hun doel
voorbijschieten als de antagonisten van de zwakke
spieren gespannen zijn. Een steunmiddel dat een
foutieve houding steunt, heft de belasting niet op;
de te korte spier moet gerekt worden.
Vaak wordt de vraag gesteld of men mensen met
zwakke buikspieren het advies moet geven een korset te dragen, en zo ja, of ze daar niet te veel op gaan
vertrouwen zodat de spieren alleen maar zwakker
worden. Met spier- en houdingstests kan men zonder al te veel experimenteren nagaan of steunmiddelen nodig zijn. De mate van spierzwakte en de
ernst van de houdingsafwijking spelen mee bij de
beantwoording van de vraag of steun nodig is.
Extreme zwakte door verkeerde belasting of vermoeidheid kan bestreden worden met bedrust of
een bewegingsbeperking van het aangedane lichaamsdeel met een steunmiddel. Bij matige
zwakte kan eventueel een steunmiddel toegepast
worden. Dit hangt in hoge mate af van het beroep
van de patiënt. Een geringe mate van spierzwakte
reageert meestal goed op lokale oefening zonder dat
extra steun of een beperking van de functionele
activiteiten noodzakelijk is. Volwassenen bij wie
de buikspieren een kracht hebben van 3 of minder,
hebben een korset nodig.
Het is vaak moeilijk een patiënt ervan te overtuigen dat het dragen van een steunmiddel een bijdrage levert aan het herstel van de kracht in zwakke
spieren. Een dergelijke bewering lijkt in tegenspraak met het algemeen bekende gegeven dat oefening en activiteit de spierkracht vergroten. Men
moet de patiënt daarom uitleggen dat de spierzwakte in zijn of haar geval niet het gevolg is van
inactiviteit, maar van aanhoudend verkeerde belasting. Het steunmiddel vermindert de overbelasting
029
30
Spieren
die het gevolg is van een foutieve houding en zorgt
ervoor dat de spieren in een meer normale stand
kunnen functioneren.
Wanneer men een steunmiddel voorschrijft, rijst
altijd de vraag hoe lang dit nodig is. Alleen wanneer
het gesteunde lichaamsdeel onherstelbaar verzwakt
is, bijvoorbeeld bij verlamming of letsel, moet het
steunmiddel levenslang gedragen worden. De
meeste gevallen van spierzwakte veroorzaakt door
een houdingsafwijking kunnen echter verholpen
worden, zodat de steunmiddelen slechts tijdelijk
gedragen hoeven te worden totdat de spierkracht
weer op peil is. Als de behandeling beperkt blijft
tot het voorschrijven van een steunmiddel, kan de
patiënt er afhankelijk van worden en er slechts met
tegenzin afstand van doen. Wanneer het echter
duidelijk is dat naast het dragen van het steunmiddel ook oefeningen gedaan moeten worden die het
steunmiddel op den duur overbodig maken, wordt
het slechts gezien als een hulpmiddel voor houdingscorrectie in plaats van een permanent onderdeel van de behandeling.
Warmte
De therapeutische effecten van warmte zijn onder
andere verlichting van pijn en spierspasmen, verminderde gewrichtsstijfheid, soepeler worden van
collageenweefsel, toegenomen doorbloeding en een
kleine bijdrage aan de afbraak van ontstekingsinfiltraten (Lehman, 1982). Vanwege de ontspanning
die de oppervlakkige warmte teweegbrengt, is het
een effectieve behandeltechniek om pijn en spierspasmen te verminderen en rekking van te korte
spieren en contracturen makkelijker te maken.
Warmte mag echter niet toegepast worden op
spieren die zwak zijn als gevolg van overrekking
omdat een nog grotere ontspanning van deze spieren niet geı̈ndiceerd is.
Warmte mag ook niet toegepast worden bij de
meeste acute klachten of in gebieden waar de sensoriek en de doorbloeding gestoord zijn. Toepassing
van warmte door middel van een whirlpool wordt
niet aangeraden bij zwelling omdat de extremiteit
gedurende de behandeling een bepaalde positie
moet innemen, bijvoorbeeld afhangen. Als de
warmte meer pijn of een onaangenaam gevoel veroorzaakt, betekent dit gewoonlijk dat het soort
warmte verkeerd is of dat de behandeling te lang
duurt of te intensief is.
Zorgvuldige toepassing van diepe warmte, zoals
ultrageluid, kan bijdragen aan het soepeler maken
van strakgespannen bindweefsel, wat de doorbloeding verbetert.
Koude
Door het vaatvernauwende effect van het koelen van
weefsel is een oppervlakkige toepassing van koude
een goede techniek voor het verminderen van de
pijn en het oedeem na een trauma. Bovendien kan
koude als behandelmiddel gebruikt worden om
spasticiteit te verminderen, de spieren te laten samentrekken bij diverse vormen van neurogene
spierzwakte en bij spierrevalidatie.
Warmte en koude lijken in zoverre op elkaar dat
ze beide zorgen voor analgesie, spierspasmen bij
aandoeningen van het bewegingsapparaat of irritatie van zenuwwortels verlichten en spasticiteit als
gevolg van aangetaste bovenste motorneuronen
verminderen. Koude is echter doelmatiger bij de
bestrijding van spasticiteit omdat de effecten langduriger zijn. Het koelen van spierweefsel vergroot
het vermogen van de spier om een willekeurige
contractie vol te houden.
Er zijn verscheidene klachten waarbij koelen niet
als behandeltechniek gebruikt moet worden. Koude
moet niet worden toegepast wanneer de patiënt de
volgende klachten of aandoeningen heeft: hypertensie veroorzaakt door secundaire vasoconstrictie,
ziekte van Raynaud, reumatoı̈de artritis, lokale
ischemie van een extremiteit, vaatlijden (bijv. bevriezing of arteriosclerose), koudeallergie (urticaria
veroorzaakt door kou), paroxismale koudehemoglobinurie, cryoglobulinemie of enig andere aandoening waarbij toepassing van koude een sterke
vaatreactie teweegbrengt.
De meest gebruikte middelen voor het toepassen
van koude zijn coldpacks, onderdompeling in koud
water en massages met ijs. Sprayen en stretchen is
een variant van cryotherapie, waarbij het gebruik
van een koelspray wordt gevolgd door het rekken
van de aangedane spieren (Lehman, 1982).
1.2
j
Poliomyelitis
Spiertests bij polio en postpolio
Functionele manuele spiertests zijn een noodzakelijk onderdeel van de diagnostiek van neuromusculaire aandoeningen. Het zijn essentiële instrumenten voor de beoordeling van patiënten met polio in
een vroeg stadium.
Het patroon van spierzwakte stelt de onderzoeker
in staat het type en de locatie van het neuromusculaire letsel te bepalen. Zwakte van bepaalde spieren
geeft een aanwijzing over de spinale motorneuronen die aangedaan zijn.
Hoewel polio in grote delen van de wereld niet
meer voorkomt, is het nog steeds een endemische
ziekte in bepaalde landen en vormt het nog steeds
een ernstig gezondheidsrisico. In 2003 verspreidde
een polio-uitbraak zich vanuit Nigeria naar de landen eromheen en bedreigde 15 miljoen kinderen.3 In
de eerste zes maanden van 2004 raakten vijf keer
zoveel kinderen in Centraal en West-Afrika besmet
met polio als in dezelfde periode in 2003.4
De opkomst van het West-Nijl-virus (WNV) in het
westelijk halfrond is ook een reden tot zorg. Volgens
de Amerikaanse Centers for Disease Control and
Prevention werden 9006 gevallen van WNV gemeld
3 15 Million children threatened by polio outbreak. http://www.unicef.org/UK/press. Geraadpleegd 22-1-2004.
4 Polio. http://www.newscientist.com. Geraadpleegd 29-6-2004.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
030
1 Basisbegrippen
31
Kendall klassiek
Er is geen eenduidig antwoord op de vraag hoe
poliomyelitis behandeld moet worden, aangezien
elke patiënt een andere behandeling nodig heeft.
Om de juiste behandeling te kiezen moeten de volgende vragen worden beantwoord.
.
Hoe lang geleden heeft de ziekte zich geopenbaard?
.
Hoe oud is de patiënt?
.
Hoe ernstig is de aandoening op het ogenblik?
.
Hoe ernstig was de aandoening in het begin?
.
Hoeveel verbetering is er opgetreden in de aangedane spieren?
.
Hoe verliep de behandeling tot nu toe?
De duur van de aandoening is belangrijk omdat het
stadium van de ziekte de behandeling in veel
opzichten bepaalt. De relatie tussen de duur van de
ziekte en de opgetreden verbetering maakt een
nauwkeuriger prognose mogelijk.
De leeftijd van de patiënt is uiterst belangrijk
omdat leeftijdsgebonden veranderingen in de aangedane botten en ligamenten invloed hebben op de
behandeling.
Een vergelijking tussen de oorspronkelijke en de
huidige ernst van de aandoening is belangrijk om het
verdere verloop van de behandeling te kunnen
bepalen.
De behandeling tot nu toe is belangrijk om diverse
redenen. Een behandeling die heeft geleid tot het
ontstaan van onnodige contracturen verstoort het
klinische beeld van poliomyelitis. Dergelijke contracturen zorgen voor een bijkomende overrekkingszwakte van tegengesteld werkende spieren. Totdat
dergelijke secundaire bijkomende factoren zijn weggenomen, kan men geen correcte diagnose stellen of
een goede prognose geven.
Een behandeling die leidt tot rekking en het losser
worden van gewrichtsstructuren zorgt voor nog ernstiger problemen dan spiercontracturen. Het is veel
in 2003. Dit was meer dan een verdubbeling van de
4156 gevallen die in 2002 waren gerapporteerd.5 Het
WNV veroorzaakt een polioachtig syndroom van
spierzwakte en verlamming omdat het dezelfde
motorcellen in de wervelkolom aantast als polio.6
Richard Bruno stelt dat bijna 1 procent van de WNVpatiënten verlammingsverschijnselen vertoont, wat
vrijwel hetzelfde percentage is als bij poliovirussen.7
moeilijker om de normale spanning van gerekte
ligamenten te herstellen dan om de gewrichtsbeweging te normaliseren na een geringe verkorting van
spieren. Het is niet mogelijk de kracht van een spier
nauwkeurig te bepalen wanneer het gewricht zo
ontspannen is dat het niet langer een stabiele basis
voor de test biedt.
Te heftige en langdurige toepassing van warmte in
een vroeg stadium kan de ernst van de aandoening
maskeren. Een verklaring voor dit fenomeen ligt al
besloten in de hoofdreden waarom warmte in een
behandeling wordt toegepast. Warmte wordt
gebruikt om spieren te ontspannen en heeft een
algemeen rustgevend effect. Wanneer frequent en
langdurig warmte wordt gegeven, verliezen de spieren hun normale contractiliteit. In 1944 kregen we te
maken met een ongebruikelijke situatie toen een
groot aantal poliopatiënten uit quarantaine werd
gehaald en overgeplaatst naar een orthopedische
kliniek. Voor ze overgeplaatst werden, had de
behandeling in het vroege stadium van de aandoening bestaan uit warmte en rekking. In de kliniek
werd meer rust en een minder actieve behandeling
voorgeschreven. Wat volgde was een plotselinge en
onverwachte verbetering die beslist niet gebruikelijk is
voor spieren die door polio zijn aangetast. Wij verklaren deze snelle verbetering uit het feit dat naast de
spierzwakte veroorzaakt door de polio (die niet erg
groot was), een extra verzwakking had plaatsgevonden doordat te veel warmte en manipulatie gegeven
waren. Dit effect verdween toen deze behandeling
werd stopgezet.
Langdurige immobilisatie, waardoor de gewrichten
stijf worden of onnodige inactiviteitsatrofie kan
optreden, verstoort ook het normale beloop van polio
en leidt tot een vertraagd herstel.
Met toestemming overgenomen uit Physiotherapy
Review 1947, vol. 27, nr. 3 (mei-juni).
Postpoliosyndroom
Hoewel de meeste artsen in de Verenigde Staten
nooit geconfronteerd zijn met de neuromusculaire
zwakte en verlamming die optreedt bij acute polio,
zien veel van hen nu voormalige poliopatiënten die
last hebben van spierzwakte, pijn, vermoeidheid en
een verminderd uithoudingsvermogen. Deze late
consequenties van polio worden het postpoliosyndroom (PPS) genoemd en kunnen tien tot veertig
jaar na het doormaken van de infectie optreden.8
5
West Nile Virus statistics, surveillance, and control. http://www.cdc.gov/nci-dod/dvfbid/westnile/index.htm. Geraadpleegd 21-1-2004.
6 West Nile Virus can cause polio-like symptoms. http://sciencedaily.com/releases/2003/04/030401074409.htm. Geraadpleegd 21-1-2004.
7 R. Bruno: Polio by any other name. West Nile Virus, postpolio syndrome, chronic fatigue syndrome, and a double
standard of disbelief. http://www.ChronicFatigueSupport.com/library.print.cfm/ID=3938. Geraadpleegd 28-7-2003.
8 National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Postpolio syndrome fact sheet. http://www.ninds.nih.gov/health
and medical/pubs/post-polio.htm. Geraadpleegd 31-1-2004.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
031
32
Spieren
De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat er over
de gehele wereld op het ogenblik 10 tot 20 miljoen
ex-poliopatiënten leven; volgens sommige schattingen kunnen 4 tot 8 miljoen van hen PPS krijgen.9
Bijna 2 miljoen inwoners van Noord-Amerika
zijn ongeveer vijftig jaar geleden getroffen door
polio.10 De schattingen lopen uiteen, maar de helft
van hen lijdt mogelijk aan PPS.11 Bij veel van deze
ex-patiënten was de normale spierkracht en mobiliteit teruggekomen. Zij beschouwden zichzelf
daarom als genezen. Het opnieuw optreden van
oude zwakheid in vroeger aangetaste spieren en het
optreden van klachten in andere spieren kan buitengewoon confronterend en moeilijk zijn voor de
patiënt, zowel lichamelijk als psychisch. Veel mensen die meenden de ziekte overwonnen te hebben
toen ze hun beugels, korsetten, krukken of rolstoelen niet meer nodig hadden, krijgen nu te horen dat
ze deze hulpmiddelen misschien weer zullen moeten gebruiken om hun spierkracht op peil te houden.
In tegenstelling tot vroeger is het behandelingsdoel nu echter niet meer het herstel van de normale
kracht omdat de zwakte waarmee PPS gepaard gaat,
vaak het gevolg is van langdurige overbelasting en
compensatiebewegingen van bepaalde spieren. Om
de spierbalans te herstellen en de spierkracht te behouden, bestaat de behandeling meestal uit activiteitsbeperking en beschermende steunmiddelen.
Diagnose PPS
De diagnose PPS wordt gesteld door andere neuromusculaire aandoeningen uit te sluiten. Mensen die
vele jaren geleden aan polio hebben geleden, kunnen een grote verscheidenheid aan symptomen
hebben. Het beeld kan geheel of gedeeltelijk overeenkomen met dat van andere aandoeningen zoals
multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, syndroom van Guillain-Barré, fibromyalgie en osteoartritis.
Lauro Halstead meent dat zwakte in vroeger nietaangedane spieren het onderscheidende symptoom
is van PPS: ‘Wanneer zwakte optreedt in spieren die
vroeger door polio zijn aangetast en/of spieren
waarvan men dacht dat ze oorspronkelijk niet aangedaan waren, kan dit gepaard gaan met andere
symptomen, maar dit hoeft niet. Dit is een uiterst
belangrijke constatering – een patiënt kan PPS
hebben zelfs wanneer de nieuwe zwakte het enige
symptoom is.’ (Halstead, 1998)
Er bestaat enige controverse over de precieze rol
en de relevantie van manuele spiertests bij het on-
derzoek van PPS-patiënten. De discussie draait om
het argument dat met dergelijke tests de spierkracht
alleen wordt gemeten gedurende de test, terwijl de
patiënten niet zozeer te maken hebben met een
verlies aan spierkracht in het algemeen, maar meer
met een verminderd vermogen om hun kracht te
behouden na inspanning of oefening. De spieren
raken in toenemende mate vermoeid, wat ertoe leidt
dat er vaker zwakte optreedt of dat er sprake is van
een progressieve verzwakking.
De uitkomst van een geı̈soleerde test kan zijn dat
de spierkracht 5 is, zelfs wanneer de helft van alle
motorneuronen die de spier gewoonlijk innerveren
uitgevallen is.12 Met andere woorden, de helft van
de spierreserve kan verloren zijn gegaan voordat
klinische symptomen van zwakte optreden (Aston,
1992).13
Behalve het verlies aan spierreserve kan er ook
een disfunctie van de motorische eenheid optreden.
Patiënten krijgen te maken met een terugkeer van
zwakte in eerder aangedane spieren wanneer de
motorische eenheden niet meer in staat zijn de toegenomen belasting van de spiervezels die ze innerveren te verwerken.
Om het beste behandelplan op te kunnen stellen
moet de arts weten of de zwakte zich voordoet in
spieren die eerder door polio waren aangetast of dat
er ‘nieuwe’ zwakte optreedt in spieren die niet eerder waren aangedaan maar nu verzwakt zijn door
jaren van overbelasting en compensatie, of een
combinatie van deze twee situaties.
Manuele spiertests kunnen helpen om hierover
uitsluitsel te krijgen, vooral wanneer oude testresultaten beschikbaar zijn. Een vergelijking van de
gegevens kan laten zien dat oude zwakte terugkeert
en dat er nieuwe zwakte optreedt. In de meeste gevallen zijn de originele testresultaten echter niet
meer beschikbaar, en in veel gevallen zijn in het
verleden te weinig spieren getest om een valide vergelijking mogelijk te maken.
De afwezigheid of onvolkomenheid van gegevens
uit het verleden maakt het lastig om met enige zekerheid uitspraken te doen over het verband tussen
huidige en vroegere symptomen. In deze druk van
Spieren wordt voor het eerst een longitudinale casestudy gepresenteerd op basis van de resultaten van
manuele spiertests afgenomen over een periode van
vijftig jaar. De resultaten kunnen van belang zijn
voor artsen en anderen die te maken hebben met
postpoliopatiënten.
Het is essentieel dat de aard én de mate van
spierzwakte worden bepaald. Naast spiertests in de
uitgangssituatie (of tests die elke paar maanden
9 Report on postpolio syndrome in Australia, Canada, France, Germany, Japan, UK, and USA. Disability World, 2001.
10 R. Bruno: Polio by any other name. West Nile Virus, postpolio syndrome, chronic fatigue syndrome, and a double
standard of disbelief. http://www.ChronicFatigueSupport.com/library.print.cfm/ID=3938. Geraadpleegd 28-7-2003.
11 Mayo Clinic Staff: Postpolio Syndrome. http://www.mayoclinic.com/invole.cfm/id=Ds00494. Geraadpleegd 31-1-2004.
12 Polio experts grapple with the complexities of postpolio syndrome. http://www.post-polio.org/task/expertsa.html.
Geraadpleegd 17-2-2004.
E. Bollenbach: Polio biology X. A Lincolnshire PostPolio Library Publication. http://www.ott.zynet.co.uk/polio/lincolnshire/library/bollenbach/biology10.html. Geraadpleegd 14-5-2003.
13 W. Anderson & Oregon tMABotPPPESo: An approach to the patient with suspected postpolio syndrome. http://
www.pke.com/pps/ppspamoh.htm. Geraadpleegd 10-5-2003.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
032
1 Basisbegrippen
herhaald zijn) moeten bepaalde spieren ook getest
worden nadat de patiënt oefeningen heeft gedaan of
zich heeft ingespannen. Met behulp van gegevens
uit specifieke protocollen voor een serie spiertests
afgenomen bij gezonde individuen en PPS-patiënten onmiddellijk na inspanning kan de arts betere
en op het individu toegesneden behandelplannen
opstellen.
De bevindingen van een dergelijke testreeks
kunnen bijdragen aan het antwoord op de vraag of
oefeningen voorgeschreven moeten worden, en zo
ja, hoeveel en wat voor type oefening. James Aston
oppert het volgende: ‘Elke spier die eventueel voor
oefening in aanmerking komt, moet sterk genoeg
zijn om weerstand te bieden aan meer dan de
zwaartekracht alleen en moet twee of drie keer opnieuw getest worden nadat de patiënt 1 à 2 minuten
heeft gelopen. Een afname van de spierkracht na het
lopen geeft aan dat de spier geen reserve heeft en
niet geoefend mag worden.’ (Aston, 1992)
De behandeling van PPS-patiënten stelt behandelaars voor grote uitdagingen. Over de rol van de
fysiotherapeut stelt Patricia Andres dat ‘de fysiotherapeutische behandeling van PPS-patiënten gericht moet zijn op het herstel van de juiste houding
door gebruik van prothesen en/of andere steunmiddelen en oefeningen die verkorte, overbelaste
spieren rekken in combinatie met niet-vermoeiende
oefeningen van zwakke, overrekte spieren in het
verkorte bewegingstraject’ (Andres, 1991).
Artsen worden ook verwezen naar het tweede
‘Kendall klassiek’-kader op pagina 31. Hoewel dat
artikel specifiek ging over poliopatiënten, is het ook
van toepassing op PPS-patiënten en iedereen – ook
mensen die lijden aan een WNV-infectie – die last
heeft van spierzwakte of verlamming als gevolg van
aantasting van voorhoorncellen.
Toelichting bij de polio/postpolio registratiekaarten
De compilatie van zes testsessies van de spieren van
de bovenste extremiteit, de romp en de onderste
extremiteit van één poliopatiënt die over een periode van vijftig jaar zijn uitgevoerd door slechts
twee onderzoekers, geeft een uniek en uitgebreid
beeld van het beloop van deze aandoening bij één
individu. De resultaten van zes van de negen gedocumenteerde tests worden hier weergegeven. Ten
tijde van het eerste onderzoek was deze mannelijke
patiënt 17 jaar oud. Hij was 67 tijdens het laatste
onderzoek. De onderzochte spieren varieerden
enigszins van onderzoek tot onderzoek. De keuze
van de te testen spieren was gebaseerd op de klachten van de patiënt op dat moment of pijn ten tijde
van het onderzoek, eerdere testresultaten en het
oordeel van de onderzoeker. De hals, romp, bovenste en onderste extremiteiten waren allemaal
getroffen door polio, waarbij de onderste extremiteiten meer waren aangedaan dan de bovenste.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
33
Bovenste extremiteit
Onderzoekers en testdata:
HOK: 18-10-1949, 21-2-1950, 30-8-1950
FPK: 5-2-1990, 21-2-1992, 7-10-1999
Tijdens het eerste onderzoek waren negen spieren
duidelijk verzwakt. Minder dan een jaar later waren
dat er nog slechts drie.
Twee spieren werden nooit meer sterk genoeg en
hun kracht was na vijftig jaar afgenomen tot nul of
zeer zwak.
Slechts 22 van de 84 onderzochte spieren bleek
een goede tot normale kracht (4 tot 5) te bezitten
tijdens het eerste onderzoek. Minder dan een jaar
later hadden 59 van de geteste 67 spieren een goede
tot normale kracht teruggekregen.
Tweeënveertig jaar na de eerste test werden 94
spieren getest. Hiervan bleken vier slechts een matige kracht te hebben en waren er twee aanzienlijk
verzwakt. Slecht één spier, de rechter m. opponens
pollicis, bleek zwakker dan tijdens het eerste onderzoek.
Vijftig jaar later waren de linker m. trapezius pars
ascendens, de rechter m. opponens pollicis en de
rechter m. abductor pollicis brevis zwakker geworden. De laatste twee bleken zwakker dan tijdens het
eerste onderzoek. Verlies aan spierkracht die eerder
teruggekomen was, werd opgemerkt in vijf spieren
van de linkerarm. Tijdens dat onderzoek werden
behalve de twee duidelijk verzwakte spieren geen
spieren van de rechterarm onderzocht.
Onderste extremiteit
Onderzoekers en testdata:
HOK: 18-10-1949, 21-2-1950, 31-4-1951, 16-5-1968
FPK: 26-1-1990, 7-10-1999
Tijdens het eerste onderzoek werden 87 spieren
getest. Duidelijke zwakte (d.w.z. een score lager dan
3) was aanwezig in zeventien spieren en enige
zwakte (d.w.z. een score tussen 3 en 4–) was aanwezig in zeventig spieren. Een goede kracht (d.w.z. een
score tussen 4 en 5) was slechts aanwezig in drie
spieren.
Zes maanden later was slechts één spier nog aanzienlijk verzwakt, vertoonden zestien spieren een
lichte zwakte en was de kracht van 63 spieren goed.
Negentien jaar na de eerste test was de m. tibialis
anterior nog steeds duidelijk verzwakt, waren 24
spieren in lichte mate verzwakt en hadden 58 spieren een goede kracht.
Vijftig jaar later werd aanzienlijke zwakte opgemerkt in vier spieren en een goede sterkte in 46
spieren.
Opmerking
De spierkracht werd oorspronkelijk gemeten met
een schaal van 0 tot 100 om het percentage
spierkracht aan te geven. Deze getallen zijn
omgerekend naar een schaal van 0 tot 5 volgens
de notatie in deze Nederlandse vertaling.
033
34
Spieren
Registratiekaart van de spieren van de bovenste extremiteit 14
Naam patiënt:
Kliniek:
LINKS
RECHTS
7-10-99 21-2-92
FPK
FPK
5-2-90
FPK
10
10
10
10
6
5
8
10
8
10
10
9
9
10
6
6
6
10
8
10
10
10
10
10
10
7
7
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
10
10
8
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
8
10
9
10
7
10
10
10
10
10
6
10
10
4
10
8
4
Legenda:
DATUM
18-10-49 21-2-50 30-8-50
ONDERZOEKER
HOK
HOK
HOK
gezichtsspieren
tongspieren
kauw- en slikspieren
spraakspieren
m. deltoideus pars anterior
6
3
8
10
m. deltoideus pars media
6
3
8
10
m. deltoideus pars posterior
5
3
10
m. trapezius pars descendens
m. trapezius pars transversa
4
POOR
POOR
7
6
m. trapezius pars ascendens
3
7
7
m. serratus ant.
10
mm. rhomboideae
9
8
10
m. latissimus dorsi
10
9
m. pectoralis major
10
7
7
9
10
m. pectoralis minor
8
6
9
10
endorotatoren
10
6
7
10
exorotatoren
10
7
7
10
m. biceps brachii
10
7
7
10
10
m. triceps brachii
10
6
4
6
m. brachioradialis
10
7
7
10
10
m. supinator
7
8
10
mm. pronatores
7
7
m. flexor carpi radialis
7
7
10
m. flexor carpi ulnaris
7
6
m. extensor carpi radialis
7
8
m. extensor carpi ulnaris
7
7
1 m. flexor digitorum profundus 1
10
10
7
10
10
2 m. flexor digitorum profundus 2
10
3 m. flexor digitorum profundus 3
10
4 m. flexor digitorum profundus 4
10
1 m. flexor digitorum superficialis 1
10
7
10
10
2 m. flexor digitorum superficialis 2
10
10
3 m. flexor digitorum superficialis 3
4 m. flexor digitorum superficialis 4
1 mm. extensor digitorum 1
10
7
7
9
10
2 mm. extensor digitorum 2
3 mm. extensor digitorum 3
4 mm. extensor digitorum 4
1 mm. lumbricales 1
10
7
6
10
9
2 mm. lumbricales 2
3 mm. lumbricales 3
4 mm. lumbricales 4
mm. interossei dorsales
6
7
9
10
mm. interossei palmares
10
7
7
10
10
m. opponens pollicis
5
4
2
4
3
m. adductor pollicis
10
7
7
10
10
m. adductor pollicis longus
9
8
6
10
m. adductor pollicis brevis
3
6
3
4
3
flexoren van de duim
10
10
7
extensoren van de duim
10
7
8
10
10
m. abductor digiti minimi
7
m. opponens digiti minimi
5
m. flexor digiti minimi
7
Contracties en deformiteiten
8-10
Schouder
Elleboog
Onderarm
Pols
Vingers
Duim
30-8-50 21-2-50 18-10-49
HOK
HOK
HOK
5
5
10
10
4 of kleiner
( ) beperkt bewegingstraject
Zwak = 2
5-7
5-2-90
FPK
21-2-92 7-10-99
FPK
FPK
10
10
10
10
8
7
8
10
8
10
10
10
10
10
10
10
9
7
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
6
10
10
8
10
10
10
10
10
10
10
9
10
10
10
10
10
10
10
10
1
6
10
(5)
10
10
10
10
9
10
10
1
10
10
4
10
10
10
10
10
10
10
0
1
14 Zie voor het omrekenen van spierkrachtgradaties de tabel op p. 17.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
034
1 Basisbegrippen
35
Registratiekaart van de spieren van de nek, romp en onderste extremiteit 15
Naam patiënt:
Kliniek:
LINKS
RECHTS
7-10-99 26-1-90 15-5-68
FPK
FPK
HOK
3-4-50
HOK
21-2-50 18-10-49
HOK
HOK
9
8
zwak
10
10
10
6
5
8
10
7
5
6
5
7
7
8
7
9
7
7
7
8
9
7
(6) A.
C. B.
9
3
zwak
9
5
6
6
4
9
9
9
7
9
9
6
10
10
10
10
8
10
10
10
10
10
6
1
10
7
6
6
8
8
8
10
10
10
10
10
10
4
10
10
10
10
10
10
6
9
10
10
10
7
10
10
9
9
9
6
3
7
10
10
7
7
7
7
7
5
4
4
2
6
8
3
6
6
6
6
6
7
6
6
4
3
3
6
6
8
5
5
7
7
6
7
7
8
8
7
?
?
5
5
6
8
7
7
10
10
10
4
0
10
8
(5)
7
8
4
(5)
9
10
10
10
6
0
10
9
8
8
8
6
6
10
2
6
8
8
7
8
8
7
6
7
7
6
5
5
5
10
10
10
6
3
9
10
(9)
6
7
7
7
9
10
10
9
10
6
DATUM
ONDERZOEKER
flexoren van de hals
extensoren van de hals
extensoren van de rug
m. quadratus lumborum
opkomen vanuit ruglig
m. rectus abdominis
m. obliquus internus
laten zakken van
de benen
m. rectus abdominis
m. obliquus externus
m. gluteus maximus
m. gluteus medius
abductoren van de heup
adductoren van de heup
endorotatoren van de heup
exorotatoren van de heup
heupbuigers
m. tensor fasciae latae
m. sartorius
mediale ischiocrurale spieren
laterale ischiocrurale spieren
m. quadriceps
m. gastrocnemius
m. soleus
m. peroneus longus
m. peroneus brevis
m. peroneus tertius
m. tibialis posterior
m. tibialis anterior
m. extensor hallucis longus
m. flexor hallucis longus
m. flexor hallucis brevis
1 m. extensor digitorum longus 1
2 m. extensor digitorum longus 2
3 m. extensor digitorum longus 3
4 m. extensor digitorum longus 4
1 m. extensor digitorum brevis 1
2 m. extensor digitorum brevis 2
3 m. extensor digitorum brevis 3
4 m. extensor digitorum brevis 4
1 m. flexor digitorum longus 1
2 m. flexor digitorum longus 2
3 m. flexor digitorum longus 3
4 m. flexor digitorum longus 4
1 m. flexor digitorum brevis 1
2 m. flexor digitorum brevis 2
3 m. flexor digitorum brevis 3
4 m. flexor digitorum brevis 4
1 m. lumbricalis 1
2 m. lumbricalis 2
3 m. lumbricalis 3
4 m. lumbricalis 4
beenlengte
dijomtrek
kuitomtrek
18-10-49 21-2-50 31-4-51 15-5-68 26-1-90 7-10-99
HOK
HOK
HOK
HOK
FPK
FPK
3
zwak
3
10
9
9
8
3
4
5
6
7
zwak
5
5
5
4
6
7
7
5
7
7
7
8
7
7
7
7
7
4
4
6
6
7
6
6
7
7
7
10
8
10
9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
9
7
10
9
9
10
10
10
10
10
8
10
10
10
10
10
10
8
8
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
10
B.
C.
10
10
10
10
6
6
7
10
9
8
8
10
10
9
10
10
9
8
8
10
9
10
10
8
8
8
10
10
8
10
10
6
6
10
5
6
10
10
9
(7)
(7)
(6)
?
10
6
6
8
8
6
6
8
8
8
9
10
7
9
10
8
8
9
9
7
8
8
8
8
9
9
7
7
9
8
9
9
7
7
8
8
6
6
6
5
5
6
6
5
5
6
6
10
10
9
Noten: legenda:
5 tot 78-10
( ) = beperkt bewegingstraject
zwak = 5 of 6
4- of kleiner
A. 26-1-90 M. quadriceps – niet in staat in zit de knie te strekken over de laatste 15°.
B. 26-1-90 Niet in staat om staande op één voet de hiel van de vloer te krijgen, maar wel met beide voeten tegelijk. In dat geval helt het lichaam
enigszins naar voren.
C. 7-10-99 Niet in staat om staande op één voet de hiel van de vloer te krijgen.
15 Zie voor het omrekenen van spierkrachtgradaties de tabel op p. 17.
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
035
36
Spieren
ouder worden
overwerktheid
immunologisch
aangetast
proces
motorneuron
DISFUNCTIE VAN MOTORISCHE
fasciculaties
EENHEID NA POLIO
spierpijn, spierkramp,
atrofie
spier'spasmen'
OVERBELASTING VAN HET
toenemende
ONVOLDOENDE GEBRUIK VAN
BEWEGINGSAPPARAAT
verzwakking
HET BEWEGINGSAPPARAAT
toenemende
afwijkingen van het
bewegingsapparaat
functieafname
vermoeidheid
pijnsyndromen van
het bewegingsapparaat
Schematische weergave van drie mogelijke oorzaken van door polio geı̈nduceerde stoornissen van het neuromusculaire systeem en het bewegingsapparaat en de interacties daartussen op latere leeftijd. (Met toestemming overgenomen uit Halstead, 1988, met wijzigingen.)
BSL - ACA_A4_2KMM - 1734_9789031351039
036

Basisbegrippen - Anatomieshop.nl

Related documents

Products

Support

Basisbegrippen - Anatomieshop.nl

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib