DOC, 157.5 KB

Directoraat-generaal Wetgeving,
Fundamentele Rechten en Vrijheden
Dienst Internationale Adoptie
Federale Centrale Autoriteit
Waterloolaan 115
1000 Brussel
TEL 02 542 71 61
FAX 02 542 70 56
[email protected]
De adoptant(en) :i
familienaam van de eerste adoptant:
voorna(a)m(en):
geboortedatum:
geboorteplaats:
adres:
tel./GSM:
Fax, E-mail
familienaam van de tweede adoptant:
voorna(a)m(en):
geboortedatum:
geboorteplaats:
adres:
Tel./GSM:
Fax, E-mail
verzoek(t)(en)
de Belgische federale centrale autoriteit
Federale Overheidsdienst Justitie
Dienst Internationale Adoptie
Waterloolaan 115
1000 BRUSSEL
de volgende buitenlandse beslissing te erkennen:
-
buitenlandse autoriteit:
datum van de beslissing:
deze beslissing is definitief sedert
de erkenning en de registratie dienen opgesteld te worden in :
-
nederlands :
frans :
duits :
gegevens inzake de geadopteerde:
www.justitie.belgium.be
1/3
VERZOEK TOT ERKENNING VAN EEN
BUITENLANDSE BESLISSING HOUDENDE DE
TOTSTANDKOMING VAN EEN ADOPTIE
Adoptie NIET beheerst door het verdrag van Den Haag inzake
de internationale samenwerking en de bescherming van
kinderen op het gebied van de interlandelijke adoptie
familienaam voor de adoptie:
voorna(a)m(en) voor de adoptie:
geslacht:
geboortedatum:
geboorteplaats:
Gegevens van het door Kind en Gezin erkende organisme:
Naam :
Contactnummer :
Terugzenden van originelen
Goedkeuring tot het terugzenden van de originelen na behandeling van het dossier door een aangetekende
zending of door de diplomatieke koffer.
 Ja
 Nee
ANNEXEN:
1. een voor eensluidend verklaard afschrift van de beslissing of de akte houdende adoptie
2. een door een beëdigd vertaler voor echt verklaarde vertaling van de beslissing of van de akte houdende adoptie
3. een voor eensluidend verklaard afschrift van de akte van geboorte van de geadopteerde
4. een authentiek stuk waarin de identiteit, de datum en plaats van geboorte, de nationaliteit en de gewone
verblijfplaats van de adoptanten of van de adoptant zijn vermeld
5. een authentiek stuk waarin de nationaliteit en de gewone verblijfplaats van de geadopteerde zijn vermeld
6. een stuk waarin de identiteit is vermeld van de moeder en van de vader van het kind, ingeval deze gekend is en mag
worden meegedeeld, of bij gebreke daarvan de identiteit en de hoedanigheid van de persoon die het kind tijdens de
buitenlandse adoptieprocedure heeft vertegenwoordigd alsook, in voorkomend geval, het bewijs dat zij evenals het kind
in de adoptie hebben toegestemd, tenzij zulks formeel blijkt uit de buitenlandse beslissing of akte
7. indien het kind zijn gewone verblijfplaats had in het buitenland en de adoptie daarna is tot stand gekomen in een
andere Staat dan die waar het gewoonlijk verbleef:
een stuk uitgereikt door een autoriteit van de Staat waar het kind zijn gewone verblijfplaats had, waaruit blijkt dat
machtiging is verleend om het kind over te brengen met het oog op zijn adoptie, tenzij dit formeel blijkt uit de
buitenlandse beslissing of akte
8. een afschrift van de schriftelijke toestemming bedoeld in artikel 361-3, 5°, wanneer het kind van zijn Staat van
herkomst naar België werd, wordt of moet worden overgebracht, na adoptie in die Staat door een persoon of personen
die op dat tijdstip hun gewone verblijfplaats in België hadden
9. alle stukken waaruit blijkt dat de personen of openbare en particuliere instellingen die desgevallend in het kader van
de adoptieprocedure als tussenpersoon zijn opgetreden, voldeden aan de voorwaarden die ter zake worden gesteld
door de wet van de andere Staat onder wiens bevoegdheid zij vallen
www.justitie.belgium.be
2/3
10. een uittreksel uit het strafregister model 2, minder dan 3 maanden oud of een equivalent dat door de buitenlandse
overheden is uitgereikt, dat de laatste 10 jaar bestrijkt
Alle buitenlandse documenten dienen gelegaliseerd te worden op verzoek van de adoptanten of van de geadopteerde.
Gedaan op
te
Handtekening eerste adoptant
i
Handtekening tweede adoptant
De FOD Justitie en meer in het bijzonder de dienst Internationale Adoptie registreert en bewaart de persoonsgegevens
van de betrokken personen uitsluitend voor statistische doeleinden, met het oog op het achterhalen van de herkomst en
met het oog op de administratieve follow-up van de dossiers (de artikelen 360-1 en 368-6 van het Burgerlijk Wetboek en
artikel 7 van het Verdrag van ’s-Gravenhage van 29 mei 1993). Enige persoon van wie de persoonsgegevens door de
dienst worden verwerkt, beschikt over een recht op toegang tot zijn eigen gegevens en een recht op verbetering van
deze gegevens. Daartoe stuurt enige persoon een brief met een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres:
FOD Justitie, dienst Internationale Adoptie, Waterloolaan 115, 1000 Brussel.
www.justitie.belgium.be
3/3