aspecten van zorginkoop voor gemeenten

ZORGINKOOP DOOR GEMEENTEN
PROF.DR. JAN TELGEN
FOOD VALLEY, SEPTEMBER 2013
AGENDA
 Vooraf:
 De verplichting om aan te besteden?
 Subsidiëren?
 De veranderende situatie voor gemeenten
 Aspecten van zorginkoop door gemeenten
 Inkopen van zorg
 Enkele modellen
 Met voor- en nadelen
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
2
DE VERPLICHTING OM AAN TE BESTEDEN?
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
3
MOETEN WMO OPDRACHTEN WORDEN AANBESTEED?
“THE INCONVENIENT TRUTH”
 Gemeente koopt Wmo diensten in
 Gemeente is aanbestedende dienst
 Aanbestedende diensten moeten voor opdrachten boven
drempelwaarde de aanbestedingsregels volgen
(Aanbestedingswet 2012)
 Wmo diensten zitten boven drempelwaarde
 Dus: Wmo diensten moeten aanbesteed worden !
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
4
MOETEN WMO OPDRACHTEN AANBESTEED WORDEN?
“THE TRUTH AND NOTHING BUT THE TRUTH”
Voor de aanbesteding van diensten zijn er twee regimes:
 2A diensten zoals schoonmaak: volledig regime
 2B diensten zoals maatschappelijk werk: beperkt regime
Ook voor 2B diensten dus een aanbesteding doen !
 Zo heet het formeel
 Maar zo voelt het niet ….
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
5
Ook voor 2B diensten dus een aanbesteding doen !
 Zo heet het formeel
 Maar zo voelt het niet ….
 Aankondiging vooraf (opdat iedereen mee kan doen)
 Publicatie achteraf (van uitslag)
 Daartussen mag je alles zelf verzinnen, dus ook onderhandelen
 En dus kun je nauwelijks op procedure fouten betrapt worden
 Sommigen (Tim Robbe) noemen dit “bestuurlijk aanbesteden”
 Dat kan dus op allerlei manieren
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
6
MAAR GELUKKIG (?) MOGEN WE ONDERHANDELEN
BEZINT EER GE BEGINT
 Hoe doe je dat met 75 partijen ?
 En als je tegenover een monopolist zit?
 Als je geleidelijk meer partijen wilt introduceren?
Ook dat vereist professioneel opdrachtgeverschap
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
7
SUBSIDIËREN?
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
8
SUBSIDIE
Subsidievoorwaarden
College van B&W
(BO van de gemeente)
Het begrip subsidie is gedefinieerd in de
Algemene wet bestuursrecht in artikel 4:21 lid 1.
Van een subsidie is sprake als:
• een aanspraak op financiële middelen
bestaat,
• door een bestuursorgaan verstrekt
Instelling /
Onderneming
• met het oog op bepaalde activiteiten van de
aanvrager, anders dan als betaling voor aan
het bestuursorgaan geleverde.
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
9
OVERHEIDSOPDRACHT
Gemeente (=
aanbestedende dienst)
Het begrip overheidsopdracht is gedefinieerd
in het Besluit aanbestedingsregels voor
overheidsopdrachten (Bao). Een
overheidsopdracht is volgens artikel 1 sub h, i
en j:
• een schriftelijke overeenkomst
• onder bezwarende titel
Instelling
(=Onderneming?)
• tussen één of meer aanbestedende
diensten en één of meer ondernemingen.
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
10
SUBSIDIEOVEREENKOMST
Subsidievoorwaarden
College van B&W
(BO van de gemeente)
Gemeente (= private
rechtspersoon)
Algemene wet bestuursrecht artikel 4:36 :
‘ter uitvoering van de beschikking tot
subsidieverlening (…) een overeenkomst
(kan) worden gesloten’.
En ‘tenzij bij wettelijk voorschrift anders is
bepaald of de aard van de subsidie zich
daartegen verzet, (…) in de overeenkomst kan
worden bepaald dat de subsidieontvanger
verplicht is de activiteiten te verrichten
waarvoor de subsidie is verleend’.
Instelling /
Onderneming
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
11
IS ER EEN VRIJE KEUZE?
Vrije keuze wordt sterk beperkt:
 Subsidie mag zeker niet:
 Als initiatief van gemeente komt
 Als ontvangende organisatie commerciële activiteiten uitvoert
 Als er meer gegadigden zijn die de activiteiten willen uitvoeren
 Subsidie kan niet:
 Als het uitvoeren van de activiteiten afdwingbaar moet zijn
 (zoals in het sociaal domein)
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
12
DE VERANDERENDE SITUATIE VOOR GEMEENTEN
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
13
WAARAAN GEVEN GEMEENTES GELD UIT?
1. Salarissen ambtenaren
2. Overdrachtsuitgaven (o.a. bijstand)
3. Inkoop: tot 2007 ca. € 1000 per inwoner per jaar
 Levering producten
 Werken: wegen, riolering, etc.
 Diensten:
 inhuur, advieswerk, etc.
 maar ook al veel in het sociaal domein (al dan niet via
subsidies)
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
14
DE INHOUD – ZORG EN WELZIJN / WMO
 Gemeenten waren al verantwoordelijk voor WVG
 Plus (bij introductie WMO in 2008): Hulp bij het Huishouden
 Plus (aangekondigd 2013 – veelal ingevoerd per 2015):
 Individuele begeleiding
 Persoonlijke verzorging
 Jeugdzorg
 ZZP 3 en 4
 Participatiewet
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
15
GAAT OM FORSE BEDRAGEN
Orde van grootte per 100.000 inwoners:







WVG:
Hulp bij het Huishouden:
Begeleiding:
participatiewet
Jeugdzorg:
Persoonlijke verzorging
Gevolgen ZZP 3 en 4
 Totaal:
€
€
€
€
€
€
€
5 miljoen
10 miljoen
25 miljoen
20 miljoen
5 miljoen
10 miljoen
?
ca. € 100 miljoen
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
16
WORDT GROOTSTE DEEL VAN GEMEENTELIJKE INKOOP
sector
Ca. 1990
Nu
Na 2015
Facilitair
25%
20%
15%
Harde sector
50%
40%
30%
Sociaal domein
25%
40%
55%
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
17
GEMEENTELIJKE ORGANISATIE ?
 Binnenhalen kennis en kwaliteiten voor dit veld
 Intern veranderende verhoudingen
 Indeling afdelingen / diensten
 Portefeuille verdeling wethouders
 Machtsverhoudingen
 Verdeling met coördinatie of centralisatie
 Externe samenwerking in diverse verbanden
 Jeugdzorg, HH, Inkoop, etc.
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
18
HET GAAT OM EEN NIEUWE GROEP
 WVG en HH betreft relatief zelfstandige en mondige burgers
 Begeleiding en Jeugdzorg zijn veel meer de “zware gevallen”
 Gemeenten hebben daar relatief weinig kennis van
 En nauwelijks ervaring mee
 Inhoud van de taak is ook nieuw:
 Somatisch, Psychosomatisch, Psychisch
 Jeugd - denk ook aan gedwongen kader
 Zorg en verzorging
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
19
HET GAAT OM NIEUWE “PRODUCTEN”
 Bedoeling van decentralisatie is niet alleen verschuiving
 Maar ook inhoudelijk anders werken
 “Nieuwe stijl”
 “Kanteling”
 Betekent dat nieuwe “producten” ontwikkeld moeten worden
 Op maat van individuele cliënt
 Geen individuele rechten, maar gemeente moet compenseren
 Vanuit heel andere filosofie:
 wat kan cliënt (en zijn omgeving) nog wel?
 In plaats van: wat kan cliënt niet?
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
20
OOK NIEUWE ROL VOOR AANBIEDERS
Ook aanbieders niet gewend aan commerciële rol
 Geen idee wat het betekent om te moeten verkopen
 Of hoe inkoop eigenlijk werkt
 Opdrachtnemer kent eigen kostprijs niet
 Hoe om te gaan met regionale monopolie-positie
 Welke houding aan te nemen op de markt:
 In voorbereiding
 Bij contractering
 Tijdens contract
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
21
ENORME OPGAVE
 Nieuwe ‘producten’ ontwikkelen in een nieuwe verhouding
 Terwijl kennis / ervaring ontbreekt
 bij vragers (gemeenten)
 bij aanbieders
En dat:
 terwijl er giga-contracten boven de tafel zweven ……
 En de totaal omzet stevig (ca. 25%) afneemt, en aanbieders dus
moeten vechten om te overleven
 En in een tijd van gemeentelijke verkiezingen
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
22
ASPECTEN VAN ZORGINKOOP VOOR GEMEENTEN
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
23
DE BASISVRAAG
Basisvraag: welke sturingsrol wil de gemeente vervullen?
 Hoeveel regie neemt de gemeente?
 Twee benaderingen te zien:
1. “ik ben niet de professional”  professional is bepalend
2. “ik neem de verantwoordelijkheid”  gemeente is bepalend
Ad 1: gemeente contracteert aanbieder(s) voor organisatie
toeleiding en uitvoering
Ad 2: gemeente organiseert toeleiding en contracteert aanbieders
voor uitvoering
NB: keuze aanbieder op andere plek!
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
24
WELKE VISIE OP DECENTRALISATIES ….?
Visie zou moeten gaan over:
 Basiskeuze tussen 1 en 2 (en allerlei tussen posities)
 Wordt veelal niet vermeld in visienota
 Of tenminste : Keuze tussen budget en kwaliteit
 Vast (maximaal) budget: dan hopen dat kwaliteit voldoende is
 Vaste (minimale) kwaliteit: dan hopen dat budget voldoende is
 Deze punten staan er meestal NIET in
 De meeste beleidsvisies die ik ken beloven:
“vrede op aarde en in alle mensen een welbehagen”.
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
25
LET OP: SUBSTITUTIE IS EEN ESSENTIEEL ASPECT
Aanbieders hebben (gerechtvaardigd) eigen belang in het licht van
de forse reductie van het budget (-25%)
 Natuurlijk via rechtstreekse concurrentie
Maar belangrijker is de mogelijkheid van substitutie (in en uit):
 Met andere terreinen – financiers : AWBZ, ZVW, WMO
 Binnen de gemeente: WMO, Bijstand, onderwijs, welzijn
 Bij multi-problematiek: hoofdaannemer - onderaannemer
 er zijn veel (>100) aanbieders actief: groot en klein
 Onderlinge substitutie
 Dat kan ook gevolgen hebben voor inhoudelijke kwaliteit
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
26
LET OP: GEMEENTE IS MONOPSONIST
EN DAT BRENGT EEN BELANGRIJKE VERANTWOORDELIJKHEID MET ZICH MEE
 De gemeente is weldra vrijwel de enige vrager op de markt van
“Zorg en Welzijn”: monopsonie
 Door haar optreden bepaalt de gemeente welke en hoeveel
aanbieders op termijn overleven en welke niet
 De gemeente bepaalt de marktordening!
 Die verantwoordelijkheid moet zeer serieus genomen worden:
 Bepaalt de mogelijkheden voor de gemeente (op termijn)
 Bepaalt vele andere zaken (innovatie, kostprijsontwikkeling,
toetreding, etc.)
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
27
ENKELE MODELLEN
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
28
INKOOP VAN ZORG – DE MOGELIJKHEDEN
Vele varianten:





Doorgaan cf. AWBZ
Veilen van probleem situatie (Stipter)
Integreren met indicatie
Wijkgericht contracteren
Regisseursmodel
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
29
DOORGAAN CF AWBZ (BELEIDSARM INVOEREN)
Gemeenten doen wat het zorgkantoor deed: “AWBZ’tje spelen”
 Lekker makkelijk, nog even aanzien
 Past niet in filosofie Wmo
 Mist kansen inhoudelijk (kanteling, vernieuwing)
 En is financieel niet haalbaar (25% korting?)
 25% van € 80 miljoen is € 20 miljoen per jaar
 Ieder jaar weer elders besparen?
 Kan hoogstens tijdelijk als terugval als gemeente nog niet klaar is
 Bijv. gebruiken contracten zorgkantoor
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
30
VEILEN VAN PROBLEEMSITUATIE
HET STIPTER MODEL
 Gemeente voert keukentafelgesprek
 Beschrijft probleemsituatie (anoniem)
 Zet dat op besloten website
 Aanbieders mogen bieden: plan en prijs
 Al dan niet in combinatie van aanbieders
 Aanbieder heeft dus regie over uitvoeren plan
 Gemeente kiest samen met cliënt
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
31
VEILING MODEL
VOOR- EN NADELEN
Voordelen:
 Aanbieder bepaalt plan / aanpak
 Veiling zorgt voor goede prijs / prestatie verhouding
 Client mag kiezen
 Administratief makkelijk
Nadelen:
 Loskoppelen van probleem en plan? Kun je een goed plan maken
als je niet zelf de intake hebt gedaan?
 Per gezin een veiling?
 Combinatie van aanbieders?
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
32
INTEGRATIE MET INDICATIE
Wijs per cliënt een aanbieder aan:
Laat aanbieder bepalen wat er moet gebeuren (á la Buurtzorg)
 Aanbieders/zorgverleners weten het beste wat de cliënt nodig
heeft
 Beter dan indicatie
 Zitten er het diepst in
 Zijn er bij als situatie verandert
 Zien effecten
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
33
INTEGREREN MET INDICATIE
VOOR- EN NADELEN
Voordelen:
 Bespaart indicatie
 Mogelijkheid tot optimale professionele invulling
Nadelen:
 Hoe voorkom je overconsumptie?
 En budget beheersing
 Alleen op basis van vertrouwen?
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
34
WIJKGERICHT CONTRACTEREN
Per wijk / stadsdeel / buurt:
 Budget overhevelen naar aanbieder
 Moet een redelijk grote aanbieder zijn om brede scope aan zorg
te kunnen leveren en regelen
 Heeft dan de vrijheid om binnen dat budget alles te regelen
 Populatie gebonden bekostiging
 Uitzondering voor bijzondere gevallen
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
35
WIJKGERICHT CONTRACTEREN
VOOR- EN NADELEN
Maximale ruimte voor professionele uitvoering
Maar:
 Hoe te bewaken?
 Substitutie in en substitutie uit
 Zorgweigering
 Omgang met onderaannemers (volume en inhoud)
 Hoe kwaliteit bewaken
 Hardheid budget?
 Resulterende marktordening ? (monopsonie)
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
36
WIJKGERICHT WERKEN
IETS ANDERS DAN WIJKGERICHT CONTRACTEREN
Wijkgericht werken is in veel gevallen zinvol:
 Efficiency
 Herkenbaarheid
 Creatieve oplossingen (bijv. cliënten onderling)
Vooral in:
 Algemene voorzieningen zijn meestal al wijkgericht
 Grootschalige mono-problematiek
 Daar is risico van onderaannemers niet aanwezig
Maar waak voor eigen “indicaties”
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
37
REGISSEURSMODEL
KEUZE VAN DE REGIO TWENTE
Uitgangspunten:
 Eén plan, maar ook één regisseur per cliënt (/gezin)
 Voorkomt langs elkaar heen werken (multi-problematiek)
 Integraal benaderen sociaal domein vereist één stelsel
 Ondersteuningsplan is centraal in beheersing kosten
 Via inhoud
 Via opgenomen interventies
 Keuzevrijheid voor de cliënt
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
38
REGISSEURSMODEL
KEUZE VAN REGIO TWENTE
Gemeente
2. Individuele
ondersteuning
Raamcontracten
Aanbieder A
Controle
Interventies
1
Aanbieder B
2
Aanbieder C
3
Aanbieder A
Eigen kracht
Cliënt
Aanbieder B
1. Algemene
voorzieningen / welzijn
Sociale context
Vrijwilligers
Regisseur
Verenigingsleven
Voorzieningen
MO-plan
Etc.
Regisseursmodel
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
39
KEUZES IN HET REGISSEURSMODEL
 Wie levert regisseurs?
 Gemeente
 Aanbieders
 Combinatie?
 Macht van de regisseur?
 Synergie op wijkniveau organiseren
 Samenwerken regisseurs
 NB: betrekken “rechterkant”
 Voor mono-problematiek mogelijk wijkgericht contracteren – NB
na intake door regisseur
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
40
AANBIEDERS IN HET REGISSURSMODEL
Gemeente sluit raamcontracten per interventie/arrangement
 Met een of meer aanbieders
 Raamcontracten leggen voorwaarden vast
 Maar garanderen geen omzet
Extra/nieuwe interventies en arrangementen kunnen eenvoudig
ingepast worden
 Prikkel voor innovatie door aanbieders
 Mogelijkheid om zich te onderscheiden
 Kan geïntegreerd met algemene voorzieningen
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
41
CONTRACTERING
Resultaat contracteren i.p.v. handelingen contracteren
 Nog relatief onbekend in Zorg / Welzijn
 Hier gaat het wel om …..!
 Functioneel specificeren geeft ruimte voor expertise aanbieders
 Kan op niveau plan en op niveau interventie
Maar:
 Niet eenvoudig te definiëren: wat is resultaat?
 Moet op niveau plan vooral in “voorkomen erger”
 Iets makkelijker op niveau interventie
 Risico op selectie makkelijke gevallen
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
42
VOORWAARDEN - ALGEMEEN
Essentie van transitie: integreren / ontschotten
 Eén gezin / één cliënt / één plan (algemeen aanvaard)
 Breed inzetten: jeugd/begeleiding/schuldhulp/HH/wonen/etc
 Evt. zelfs uitbreiden naar aanpalende terreinen ZVW/AWBZ/etc.
1. Kan alleen als alles in gemeente in hetzelfde model is ingebed
2. Samenwerken tussen gemeenten kan alleen als iedere
gemeente zelfde model hanteert
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
43
OVER DOMEINEN HEEN
Kan als alles in hetzelfde stelsel / werkwijze is ingebed
 Dan ook bestaande voorzieningen (welzijn, onderwijs, inkomen,
wonen) te integreren
 En forse stap om ook de aanpalende regelingen (ZVW, AWBZ) te
integreren
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
44
CONCLUSIE
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
45
ENORM VEEL WERK AAN DE WINKEL
 Het gaat om de meest kwetsbare mensen in de gemeenten
 En die hebben geen rechten …….
 De gemeente heeft plichten
 De Raad moet kaders scheppen: model kiezen …..!
 De Raad heeft ook controlerende taak
 Maar hoe controleer je de uitvoering van een plicht om op
individueel niveau “iets te regelen” ……?
 Risico dat de Raad zich met operationele uitvoering gaat
bemoeien ……..
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
46
CONTACTGEGEVENS
Prof.dr. Jan Telgen
Universiteit Twente
Postbus 217
7500 AE Enschede
[email protected]
06 53 18 69 58
Zorginkoop door gemeenten
sept 2013
47