Vrije lucht onder het diafragma: niet altijd een acuut chirurgisch

Klinische lessen
Vrije lucht onder het diafragma: niet altijd een acuut chirurgisch probleem
j.j.de jong, r.w.brouwer, h.f.veen en j.g.j.jonkman
Dames en Heren,
Wanneer op de röntgenfoto van de thorax vrije lucht onder het diafragma wordt gezien, is in ongeveer 90% van
de gevallen, de postoperatieve uitgezonderd, de oorzaak
gelegen in ruptuur of perforatie van een hol, intra-abdominaal gelegen orgaan.1-3 Het is gebruikelijk om bij
het zien van vrije lucht over te gaan tot (spoed)laparotomie of laparoscopie. Dit beleid is goed te beargumenteren, zeker wanneer er een combinatie bestaat van vrije
lucht met een typische anamnese, tekenen van peritoneale prikkeling of alarmerende laboratoriumafwijkingen.
Niettemin bestaat er een categorie patiënten bij wie de
oorzaak van een pneumoperitoneum niet gevonden kan
worden in een perforatie. Vrijwel altijd is het voeren van
een conservatief beleid hierbij aangewezen. Het is daarom belangrijk om rekening te houden met de oorzaken
van deze situatie. Deze wordt wel aangeduid met de
termen ‘spontane vrije lucht’, ‘misleidend pneumoperitoneum’, ‘benigne pneumoperitoneum’ of ‘niet-chirurgisch pneumoperitoneum’.
In deze les willen wij aan de hand van 3 patiëntgeschiedenissen de oorzaken en de behandelingsstrategie
van spontane vrije lucht bespreken.
Patiënt A, een 66-jarige man, is bekend wegens chronische obstructieve longziekte (COPD), epilepsie, decompensatio cordis en sinds 5 maanden een niet-kleincellig longcarcinoom met een metastase ter hoogte van
het rechter acetabulum.
Anamnestisch is er sprake van ernstige pijnklachten
van het rechterheupgebied. Daarbij heeft de patiënt
koorts (39,0°C); ook zou hij de laatste weken fors zijn afgevallen. Bij lichamelijk onderzoek wordt een zieke man
gezien met een inspiratoire stridor. Bij percussie van de
longen is er een demping rechtsachter. Auscultatie laat
een verlengd exspirium met inspiratoir piepen horen. Bij
het aanvullend onderzoek laat de röntgenfoto van de
thorax een obstructie-infiltraat van de rechter long zien.
Tevens wordt zowel links- als rechtszijdig vrije lucht onder het diafragma gezien (figuur 1). Om deze reden
wordt de chirurg in consult geroepen. Deze stelt een
conservatief beleid voor, omdat de patiënt geen buikklachten heeft en er geen tekenen zijn van peritoneale
Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam.
Afd. Interne Geneeskunde: J.J.de Jong, assistent-geneeskundige.
Afd. Chirurgie: R.W.Brouwer, assistent-geneeskundige; dr.H.F.Veen,
chirurg.
Afd. Radiologie: J.G.J.Jonkman, radioloog.
Correspondentieadres: J.J.de Jong, 1e Jerichostraat 87-A, 3061 GD
Rotterdam.
prikkeling. Enige dagen later wordt in verband met
langdurig gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire
geneesmiddelen (NSAID) een gastroduodenoscopie gedaan. Deze levert geen bijzonderheden op. Een controleröntgenfoto van de thorax laat zien, dat de hoeveelheid vrije lucht ten opzichte van een week daarvoor is
toegenomen, bij persisterende afwezigheid van buikklachten.
Enige dagen later raakt de patiënt in toenemende
mate benauwd, bij verder stijgende koorts. Ondanks
maximale therapie overlijdt de man een dag later onder
het beeld van een pneumonie. Obductie komt ter sprake, maar toestemming daarvoor wordt niet verkregen.
Patiënt B, een 24-jarige vrouw, heeft in de voorgeschiedenis een uitgebreide sigmoïdresectie met primaire ‘side
to end’-colorectostomie wegens een volvulus. Twee jaar
hierna wordt zij in korte tijd 2 maal opgenomen in ons
ziekenhuis. Zij heeft klachten van een fors opgezette,
diffuus pijnlijke buik, die soms leidt tot dyspneu.
Bij lichamelijk onderzoek zien wij een niet-zieke vrouw
zonder koorts. Peristaltiek is spaarzaam. Het percussiegeluid is voornamelijk hypertympanitisch, met opgeheven leverdemping. Bij palpatie is de buik diffuus pijnlijk
en gespannen, zonder evidente weerstanden. Er is geen
passief spierverzet of loslaatpijn. Tezamen met een leukocytengetal van 9,4 × 109/l zijn de bevindingen niet erg
verdacht voor een acute perforatie van een hol orgaan.
Een laparoscopie biedt geen verklaring en omdat haar
klachten wat afnemen, wordt patiënte ontslagen. Enige
weken later wordt zij echter opnieuw opgenomen met
wederom toegenomen klachten en buikomvang. Ditmaal wordt besloten tot uitgebreide analyse. Gastroduodenoscopie en colonoscopie, buikoverzichtsfoto’s
met en zonder contrast en een CT-scan van de buik laten echter, behalve een massaal pneumoperitoneum
(figuur 2), geen afwijkingen zien die een verklaring kunnen bieden. Ook een gynaecologisch consult biedt geen
aanknopingspunten.
Tenslotte wordt tot een tweede laparoscopie besloten, waarbij uiteindelijk wordt geconverteerd tot laparotomie. Wanneer het kleine bekken onder water gezet
wordt en er via de anus lucht in het colon geblazen
wordt, worden er luchtbellen gezien. Er blijkt sprake van
een verkleving van de linker tuba op de colorectostomienaad. Aldaar heeft zich een colotubaire fistel gevormd, met een minimale opening naar de vrije buikholte. Deze wordt opgeheven en tot op heden, na 3
maanden poliklinische controle, zijn zowel de klachten
als het pneumoperitoneum, zoals gezien op herhaalde
buikoverzichtsfoto’s, niet teruggekomen.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
2033
toegenomen
densiteit
lucht onder diafragma
figuur 1. Röntgenfoto van de thorax van patiënt A in bed. Forse obstructiepneumonie rechts basaal. Tevens beiderzijds lucht
onder het diafragma.
Patiënt C, een 67-jarige man, is bekend wegens epilepsie, hypertensie en een ernstige COPD, waarvoor hij uitgebreide medicatie krijgt, waaronder prednison 30 mg
1 dd.
Een paar dagen vóór opname wordt hij in toenemende mate dyspnoïsch. Hij hoest veel, waarbij hij soms
groen sputum opgeeft. Hij heeft geen koorts of hemoptoë. Op de dag van opname voelt de patiënt tijdens een
hoestbui iets knappen, waarna hij toenemende pijn onder het rechter schouderblad krijgt. Bij lichamelijk onderzoek is over de longen een verlengd, piepend exspirium te horen. De rechter 7e rib is zeer drukpijnlijk en
crepiteert. De buik lijkt wat bol, en er is enige drukpijn
in het rechter bovenkwadrant.
Een sputumkweek toont Pseudomonas aeruginosa
aan, waarop wordt gestart met de toediening van antibiotica i.v. Op de röntgenfoto van de thorax wordt vrije
lucht onder het diafragma gezien (figuur 3). Tevens is er
een fractuur van de 7e rib zichtbaar. Vanwege het ach-
terwege blijven van ernstige buikverschijnselen wordt
patiënt niet geopereerd. Hij verlaat tweeënhalve week
na opname het ziekenhuis in redelijke conditie.
De oorzaken van vrije lucht onder het diafragma, waarvoor geen acute chirurgische therapie verricht hoeft te
worden, staan samengevat in tabel 1. Wij zullen hen afzonderlijk bespreken.
Intra-abdominale oorzaken. De belangrijkste intraabdominale oorzaak van vrije lucht onder het diafragma, waarvoor geen chirurgische therapie noodzakelijk
is, is pneumatosis cystoides intestinalis (PCI).1-7 Deze benigne aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij
mannen (3-4:1) en de hoogste incidentie ligt tussen de
25 en 50 jaar.5 Het belangrijkste kenmerk zijn de luchthoudende cysten, die zowel subserosaal als submucosaal
gelegen kunnen zijn. De aandoening is meestal asymptomatisch, doch gastro-intestinale klachten kunnen optreden bij grote cysten. PCI hangt samen met tal van
bekkenkam
darmen
lucht
lever
diafragma
figuur 2. Röntgenopname van patiënt B in linker zijligging met horizontale stralengang. Veel vrije lucht intraperitoneaal in de
rechter flank en rond de lever.
2034
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
callusvorming
lucht onder diafragma
figuur 3. Staande röntgenfoto van de thorax van patiënt C. Er is beiderzijds lucht onder het diafragma te zien. Rechts is er callusvorming van de gefractureerde 7e rib.
aandoeningen (tabel 2). Vooral bij exacerbaties van
deze aandoeningen en bij een slechte conditie van de patiënt in het algemeen zouden de cysten in omvang kunnen toenemen. Bij ruptuur kan vrije lucht ontstaan.
Een minder vaak voorkomende intra-abdominale
oorzaak van spontane vrije lucht zijn jejunumdivertikels.6 8 In de tot nu in de literatuur beschreven gevallen
kwamen deze veelal aan het licht na het zien van enige
vrije lucht, gevolgd door een proeflaparotomie. Nooit
was sprake van contaminatie van de buik. Hoogstwaarschijnlijk ontsnapt er lucht via een microscopische
perforatie, gevolgd door een snelle heling van het defect.
Intrathoracale oorzaken. In sommige gevallen, zoals
bij een scherp thoraxtrauma of een bronchopleurale fistel, valt het secundair ontstaan van intraperitoneale
lucht goed te beredeneren. Bij andere oorzaken neemt
men tegenwoordig algemeen aan, op grond van anatomische kennis en de lokalisatie van (retro)peritoneale
lucht op verscheidene röntgenfoto’s, dat de volgende
route wordt gevolgd: via het longinterstitium en mediastinale structuren, langs de grote vaten en oesofagus
naar retroperitoneaal en vervolgens via het foramen van
Winslow (foramen epiploicum) naar de peritoneaalholte.9-11
Beademing is een belangrijke oorzaak van een spontaan pneumoperitoneum.1 2 6-12 Naast de beademingsdruk spelen ook de mate van ongelijke beademing van
verschillende longvelden en het reeds langer bestaan
van longafwijkingen een rol. Een onderzoek betreffen-
TABEL 1. Oorzaken van vrije lucht onder het diafragma,
waarvoor geen chirurgische therapie toegepast wordt
intra-abdominaal
pneumatosis cystoides intestinalis
jejunumdivertikels
aërofagie
intrathoracaal
kunstmatige beademing
cardiopulmonale resuscitatie
infecties
diafragmafistels en -rupturen
COPD, astma, hoesten
gynaecologisch
peripartum
zwangerschapsoefeningen
extra-uteriene graviditeit
infecties
orogenitale seks
iatrogeen
laparotomie en -scopie
endoscopische procedures
PEG-katheter
peritoneale dialyse
COPD = chronische obstructieve longziekte; PEG = percutane endoscopische gastrostomie.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
2035
2. Aandoeningen die verband houden met pneumatosis cystoides intestinalis
TABEL
astma, COPD
intestinale obstructie
ulcuslijden
maligniteiten van de maag
intestinale tuberculose
ernstige darminfecties
ziekte van Crohn
cystische fibrose
ziekte van Marfan, ziekte van Ehlers-Danlos
SLE, sclerodermie, polymyositis, reumatoïde artritis, ‘mixed
connective tissue disease’
immunodeficiëntie en multipelorgaanfalen
COPD = chronische obstructieve longziekte; SLE = systemische lupus erythematodes.
de 92 patiënten die hogedrukbeademing ondergingen,
leverde 4 patiënten met spontaan pneumoperitoneum
op. Zij werden hiervoor conservatief behandeld, allen
met succes.11
Ernstige pulmonale aandoeningen als COPD, met
name bulleus emfyseem en asthma bronchiale, alsook
hoesten in het algemeen zijn aangemerkt als oorzaak
van het optreden van vrije lucht.13
Intrathoracale infecties, met name die met gasvormende verwekkers, kunnen de oorzaak zijn van een
pneumoperitoneum. Beschreven zijn reeds het samengaan van vrije lucht met infecties door Mycobacterium
tuberculosis, Klebsiella en pneumokokken.1 6
Ook pleuroperitoneale fistels en ruptuur van het diafragma zijn gemeld als oorzaken van spontane vrije
lucht. Ruptuur kan worden veroorzaakt door een grote,
emfysemateuze bulla, een scherp thoraxtrauma of door
thoracale onregelmatigheden als een corpus alienum in
de oesofagus of het bestaan van een ribfractuur.1 6
Gynaecologische oorzaken. De genitalia interna van
de vrouw zijn grotendeels retroperitoneaal gelegen. Via
de tubae bestaat er echter een open verbinding van de
vagina, via cervix en uterus, met de peritoneale holte.
Deze route lijkt voornamelijk rond de bevalling vrij gemakkelijk tot pneumoperitoneum te leiden.1 6 Zo kunnen zwangerschapsoefeningen, coïtus en het gebruik van
vaginale douches op deze wijze oorzaak zijn van spontane vrije lucht.1 3 4 6-8 11 Orogenitale seks, in het bijzonder
bij luchtinsufflatie, is in een niet onaanzienlijk aantal
gevallen als oorzaak gemeld. Meer dan eens werd overgegaan tot een (negatieve) laparotomie, waarna dit
anamnestische gegeven later boven water kwam.3 6 7 11
Oorzaken die in de tubae of ovaria zelf gelegen zijn,
betreffen infectie met al dan niet gasvormende microorganismen en het bestaan van een extra-uteriene graviditeit.1 3 4 6-8 11
Iatrogene oorzaken. Hiervoor wordt verwezen naar
tabel 1. Enige opmerkingen zijn echter op hun plaats.
Getallen voor het optreden van vrije lucht na laparotomie liggen in de orde van 60% vlak na en 25% een week
na laparotomie.7 12 14 Vrije lucht na endoscopieën wordt
zelden verklaard door perforatie, die na 0,1-0,8% van de
2036
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
scopieën gezien wordt. Dit verschijnsel dient dus, vooral
na poliepectomieën, ruim geïnterpreteerd te worden.1 6 8
beleidskeuze
Bij onze 3 patiënten lijkt het gevolgde conservatieve beleid achteraf juist te zijn geweest. Voorts blijkt uit deze
3 casussen, dat het optreden van spontane vrije lucht niet
altijd goed te verklaren is. Bij patiënten A en C bestond
al langer COPD. Daar het bestaan van PCI niet geobjectiveerd was, is bij patiënt A onduidelijk of deze aandoening in combinatie met een slechte algemene conditie, dan wel de COPD op zichzelf de oorzaak is geweest
van de vrije lucht. Anamnestisch doet de casus van patiënt C een acute dissectie van lucht ten gevolge van
hoest vermoeden. Theoretisch zou ook de ribfractuur bij
deze patiënt een oorzaak kunnen zijn, doch dit lijkt vanwege de geringe dislocatie onwaarschijnlijk. Bij patiënt
B is sprake geweest van passage van lucht van het sigmoïd naar de tuba via een fistel. Via het intra-abdominaal gelegen ostium tubae kon zo een groot pneumoperitoneum ontstaan.
Vooral wanneer vrije lucht onder het diafragma per
toeval wordt ontdekt, ontbreken abdominale symptomen. De keuze voor een conservatieve houding is in
deze gevallen relatief gemakkelijk. Moeilijker zijn de situaties waarin het symptoom van vrije lucht samengaat
3. Beleidsbepalende factoren bij vermoeden van
spontane vrije lucht onder het diafragma
TABEL
anamnese
met PCI samenhangende aandoeningen: zie tabel 2
recent thoraxtrauma, beademing, reanimatie of intraabdominale ingreep
bij vrouwen: orogenitale seks
tractus digestivus algemeen met accent op oorzaken van
perforatie
lichamelijk onderzoek
tekenen van astma, COPD
algemeen abdominaal onderzoek
laboratoriumonderzoek
leukocytengetal en -differentiatie
kweken van sputum, tractus urogenitalis: gasvormende
micro-organismen
radiologisch onderzoek
röntgenfoto van de thorax
staand (vrije lucht, spiegels) en liggend (PCI)
hoeveelheid lucht (kleinere hoeveelheden zijn indicatief
voor perforatie)
luchtvloeistofspiegels (indicatief voor perforatie)
perforatie
PCI-cysten
pneumomediastinum
overig aanvullend onderzoek
peritoneale punctie of lavage (met name bij comateuze
patiënten)
PCI = pneumatosis cystoides intestinalis; COPD = chronische
obstructieve longziekte.
met minder ernstige symptomen of wanneer het abdominale onderzoek niet representatief is, zoals bij comateuze patiënten. In tabel 3 zijn de patiëntgebonden parameters die bepalend kunnen zijn voor een te voeren
beleid, samengevat.
Dames en Heren, bij vrije lucht onder het diafragma is
acute chirurgische therapie niet altijd noodzakelijk,
maar kan een conservatief beleid gerechtvaardigd of
zelfs gewenst zijn. Bij een patiënt met vrije lucht mag
een conservatief beleid echter géén afwachtende houding tot gevolg hebben. Frequente herhaling van abdominaal onderzoek, laboratoriumonderzoek en radiologisch onderzoek is te allen tijde geïndiceerd. Waar nodig
wordt de anamnese verder uitgediept. Alleen op grond
van een steeds terugkerende herbeoordeling van het gekozen beleid is een conservatieve behandeling verantwoord.
ment. These causes can be divided into intra-abdominal, intrathoracic, gynaecological and iatrogenic diseases. Conservative
management should only be considered if followed by frequent
and intensive evaluation of the patient’s condition.
1
2
3
4
5
6
7
abstract
Free air below the diaphragm: not always an acute surgical
problem. – In three patients, two males aged 66 and 67 years
with among other disorders chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and one woman aged 24 years with a history of
intestinal surgery and current abdominal pain, the chest X-ray
showed free air below the diaphragm. The two males had no
major abdominal symptoms, but they did have pneumonia. All
were treated conservatively. Of the males, one died from pneumonia, the other recovered. The woman presented recurrent
symptoms and was subjected to extensive diagnostic examinations. This revealed a marked sigmoid perforation which was
repaired, after which the symptoms did not recur. Pneumoperitoneum indicates rupture or perforation of a hollow viscus in up to 90%. In these cases, prompt surgical management
is the therapy of choice. In at least 10% free air under the
diaphragm is due to causes which do not require surgical treat-
8
9
10
11
12
13
14
literatuur
Williams NMA, Watkin DFL. Spontaneous pneumoperitoneum and
other nonsurgical causes of intraperitoneal free gas. Postgrad Med J
1997;73:531-7.
Mezghebe HM, Leffall jr LD, Siram SM, Syphax B. Asymptomatic
pneumoperitoneum diagnostic and therapeutic dilemma. Am Surg
1994;60:691-4.
Daly BD, Guthrie JA, Couse NF. Pneumoperitoneum without peritonitis. Postgrad Med J 1991;67:999-1003.
Hoover EL, Cole GD, Mitchell LS, Adams jr CZ, Hassett J.
Avoiding laparotomy in nonsurgical pneumoperitoneum. Am J Surg
1992;164:99-103.
Wolloch Y, Dintsman M, Weiss A, Tiqva P. Pneumatosis cystoides
intestinalis of adulthood. Arch Surg 1972;105:723-6.
Winek TG, Mosely S, Grout G, Luallin D. Pneumoperitoneum and
its association with ruptured abdominal viscus. Arch Surg 1988;123:
709-12.
Gantt jr CB, Daniel WW, Hallenbeck GA. Nonsurgical pneumoperitoneum. Am J Surg 1977;134:411-4.
Madura MJ, Craig RM, Shields TW. Unusual causes of spontaneous
pneumoperitoneum. Surg Gynecol Obstet 1982;154:417-20.
Summers B. Pneumoperitoneum associated with artificial ventilation. Br Med J 1979;1:1528-30.
Altman AR, Johnson TH. Pneumoperitoneum and pneumoretroperitoneum. Consequences of positive end-expiratory pressure
therapy. Arch Surg 1979;114:208-11.
Chandler JG, Berk RN, Golden GT. Misleading pneumoperitoneum. Surg Gynecol Obstet 1977;144:163-74.
Van Gelder HM, Allen KB, Renz B, Sherman R. Spontaneous
pneumoperitoneum. A surgical dilemma. Am Surg 1991;57:151-6.
Hill HF, Bunting J, Wood RD, Temple JG. The significance of
radiological pneumoperitoneum in the diagnosis of postoperative
peritonitis. J R Coll Surg Edinb 1978;23:303-4.
Nielsen KT, Lund L, Larsen LPS, Knudsen P. Duration of postoperative pneumoperitoneum. Eur J Surg 1997;163:501-3.
Aanvaard op 19 juli 1999
Capita selecta
Trombose van de V. portae: oorzaken en behandeling
h.l.a.janssen, h.r.van buuren, f.w.g.leebeek en s.w.schalm
V.-portaetrombose (VPT) is een zeldzame aandoening,
die zowel op de kinderleeftijd als de volwassen leeftijd
kan voorkomen. VPT kan zich manifesteren als complicatie van een veelheid aan ziektebeelden en bij een
meerderheid van de patiënten worden tegenwoordig
één of meerdere oorzakelijke factoren vastgesteld. In de
Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Postbus 2040, 3000 CA
Rotterdam.
Afd. Hepatogastro-enterologie: dr.H.L.A.Janssen, internist; H.R.van
Buuren en prof.dr.S.W.Schalm, gastro-enterologen.
Afd. Hematologie: dr.F.W.G.Leebeek, internist.
Correspondentieadres: dr.H.L.A.Janssen (e-mail [email protected].
nl).
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
Zie ook het artikel op bl. 2057.
19e eeuw werd VPT voor het eerst beschreven door
Balfour en Stewart bij een patiënt met ascites en een vergrote milt.1 Complicaties van portale hypertensie, zoals
bloedverlies uit oesofagusvarices en splenomegalie,
bleken in latere onderzoeken de belangrijkste klinische
manifestaties van een VPT te zijn.2 Diagnostiek van een
VPT is met de huidige radiologische technieken goed
mogelijk. Doppler-echografie heeft in ervaren handen
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
2037