Verslaglegging en voorlichting in te vullen door

Aanvraagformulier consult op verzoek
Aanvraagformulier mailen naar:
Naam
[email protected]
Adres
Woonplaats
Huisbezoek gewenst
Datum afspraak:
ja / nee
Tel. nr.
Geb. datum
Huisarts
Aangevraagd door huisarts/Poh:
1. Reden consult diabetesverpleegkundige (aankruisen wat van toepassing is)
Instellen op insuline
Herinstellen op insuline
Instellen op GLP1
beleid diabetesverpleegkundige
beleid diabetesverpleegkundige
beleid internist/diabetesverpleegkundige
2. Patiënt doet al zelfcontrole
ja --
nee --
3. Huidige diabetesmedicatie en overige medicatie
4. Macrovasculaire complicaties, overige
aandoeningen
Hartfalen
Angina pectoris
PTCA
CVA / TIA
CABG
Hartinfarct
Hypertensie
5. Laatste controle oogarts/fundusfoto:
datum: .. /.. /20..
ja
6. Metingen datum: .. /.. /20..
Hba1c
Alat
Lengte
Kreatinine
Gewicht
GFR/MDRD
BMI
RR
7. Algemene gegevens
Roken
Alcohol
8. Aanvullende informatie + vraagstelling
Retinopathie links
Retinopathie rechts
Laatste bezoek diëtiste
nee
Verslaglegging en voorlichting in te vullen door diabetesverpleegkundige
Rapportage diabetesverpleegkundige/internist
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
datum:
naam:
Besproken voorlichting door diabetesverpleegkundige
Algemeen
 wat is diabetes
 brochure ‘wat is diabetes’ (Novo)
 hyperglycemie
 ziekte
 stress
 hypoglycemie
 voeding, diëtist bezocht
 beweging
 ……………………………
Risicofactoren
 roken
 hypertensie
 hypercholesterolemie
 overgewicht
 ……………………………
Complicaties
 ogen
 voeten
 nieren
 hart- / vaatproblematiek
 ……………………………
 ja
 nee
Overig
 alcohol
 diabetespas
 reisadviezen
 ……………………………
 ……………………………
 ……………………………
Zelfcontrole
 glucosemeter ……………………………
 nieuw ……………………………
 datum ijking ……………………………
Tabletten
Insuline
soort ……………………………
dosering:
ochtend ……
middag
……
 insulinepen
……………………………
 naaldlengte
……………………………
 injectieplaatsen ……………………………
avond ……
nacht ……