Aanvraagformulier Clubrecords - Atletiekvereniging Generaal

AANVRAAGFORMULIER CLUBRECORDS GM
Aanvraag voor erkenning van een GM Clubrecord of Evenaring van een Clubrecord
Volgnummer Clubrecordcommissie:
Naam:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Categorie:
Licentienummer Atletiekunie:
Wedstrijddatum: dd-mm-jjjj
Naam Organisatie/Vereniging:
Plaats en naam sportcomplex:
Site waar uitslag staat: www.
Soort wedstrijd:
Baan
Indoor
Weg
Tijd
Afstand
Punten
ET
HT
Onderdeel:
Geleverde prestatie:
Elektronische of Hand Tijdwaarneming:
Voor Wegwedstrijden gecertificeerde afstanden.
Bij Estafette alle namen en gegevens invullen:
Loper 1:
Loper 2:
Loper 3:
Loper 4:
Naam aanvrager:
Aanvraag voor welke lijst:
Baanrecords AV Generaal Michaëlis:
Clubrecords Outdoor:
Outdoor Beste Tien aller tijden:
Clubrecords Indoor:
Indoor Beste Tien aller tijden:
Naam ontvanger:
Datum ontvangen: dd-mm-jjjj
Stuur naar [email protected]
In aanvraag: