Netwerk Psychiatrische Thuiszorg LOTUS Aanmeldingsformulier

Netwerk Psychiatrische Thuiszorg
LOTUS
Aanmeldingsformulier
Aanmeldingsdatum:
Genoteerd door:
Heraanmelding: ☐Nee/☐Ja – reden heraanmelding:
Gegevens doorverwijzer:
Naam:
Adres:
Mailadres:
Cliëntgegevens - administratief
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Adres:
Tel nr. / gsm:
Sociale situatie (burgerl. Stand, genogram, feitelijke leefsituatie):
Huidige verblijfplaats:
Juridische situatie ( gedwongen statuut, bewindvoering,…):
Indien opname, waar:
Ontslagdatum:
Ontslagteam:
Afspraken i.k.v. ontslag:
Cliëntgegevens - medisch / psychisch
Huisarts:
Psychiater:
Andere hulp- en/of dienstverleners:
Diagnose/ziektebeeld:
Huidige toestand psychisch functioneren:
Verwachtingen/hulpvraag ( verwijzer – cliënt):
telnr: