Terugbrengen van materiaal

Nr. ……
Aanvraagformulier uitleendienst
Gegevens ontlener
Vereniging/organisatie/dienst:
Naam ontlener:
Adres:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefoon/gsm nr.:
………………………………………………………………………………………………………………………
E-mailadres: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Gegevens ontlening
Activiteit:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Plaats activiteit:
………………………………………………………………………………………………………………………
(Uitlenen van feestmateriaal: plaats van levering en ophaling.)
Gewenst materiaal: ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Ontleenperiode:
van
…………/…………/…………
Ophalen materiaal:
…………/…………/…………
Terugbrengen materiaal:
………../…………/…………
tot
…………/…………/…………
Huurprijs (5 euro per stuk / beamer: 20 euro / PA : 30 euro): ……………………………… euro
De ontlener ontvangt het materiaal in goede staat en verklaart zich akkoord met het
uitleenreglement in bijlage.
Naam en handtekening
Datum
…………………………………………………………
……………………………………
Terugbrengen van materiaal
0 Het materiaal werd in goede staat ontvangen.
0 Het materiaal werd beschadigd ontvangen met de volgende gebreken.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Naam en handtekening verantwoordelijke uitleendienst
Datum
…………………………………………………………………………………………
……………………………………