Inschrijfformulier voor nieuwe patiënten Datum:…………………………… Praktijk B. Jongens, Huisarts Cabralstraat 2A, 1057 CG Amsterdam Telefoon: 020-6182187 Website: www.bjongens.nl Legitimatie en verzekeringspas meenemen. Naam:…………………………………………………………………………………………Man/Vrouw Nationaliteit:……………………………………………………………………………………………….. Roepnaam:………………………………………………Voorletters:………………............................ Geboortedatum:…………………………………………………………………………………………… Adres:…………………………………………….. …….Postcode:...………….………………………… Telefoon:………………………………………………….Mobiel……………………………………….. E-mail……………………………………………………..Apotheek:…………………….……………… Verzekering:……………………………………………...Nr.:…………………………………………… BSN:………………………………………………………………………………………………………... Belangrijk gegevens vorige huisarts: Naam huisarts:……………………………………………………………………………………… Adres:………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer:………………………………………………………………………………….. Faxnummer:………………………………………………………………………………………… Kinderen: Naam:………………………………….. Man/Vrouw Geb. datum:…….…………………………. Verzekeringsnummer:……………………………………………………………………………………. Naam:………………………………….. Man/Vrouw Geb. datum:…….…………………………. Verzekeringsnummer:……………………………………………………………………………………. Naam:………………………………….. Man/Vrouw Geb. datum:…….…………………………. Verzekeringsnummer:……………………………………………………………………………………. Burgerlijke staat: o Gehuwd o Ongehuwd o Samenwonend o Gescheiden o Weduwstaat Werksituatie: o o o o Werkzaam als:………………………………………………………………………………………. Werkloos, sinds……………………….….Mijn werk was:………………………………………… Arbeidsongeschikt, sinds……….............Oorzaak:………………………………………………. Mijn werk was:……………………………………………………….…….……………….……..... Ik studeer:……………………………………………………………………………………………. Gezondheid: U heeft ooit klachten gehad betreffende: o o o o o o o Suikerziekte Longziekten Verhoogd cholesterol Hoge bloeddruk Beroerte/hersenbloeding Lever/darmziekten Geen klachten o Schildklierziekten o Overspanning/depressie o Psychische klachten o Reuma/jicht o Geslachtsziekten o Andere ziekten namelijk:…………..……………… 1 Bent u momenteel onder behandeling van een specialist? o Nee o Ja, specialisme:……………………………………………………………………… Gebruikt u enige vorm van medicatie? o Nee o Ja, namelijk.:…………………………………………………………………………. Bent u ergens overgevoelig (allergisch) voor? o o o Geneesmiddelen……………………………………………………………………………………. Voeding:………………………………………….………………………………………………….. Andere stoffen, namelijk:…………………………………………………………………………… Belangrijke medische informatie: (Ongelukken, ingrepen, operaties etc.) ……………………………………………………………………………………………………………. Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld? o Nee o Ja:……………………………………………………………………………………… Welke ziekten komen bij u in de familie voor? o o o o o o o o Suikerziekte, bij wie ……………………………………….welke leeftijd ………………………… Hoge bloeddruk, bij wie:…………………………………..welke leeftijd…………………………. Hart en vaatziekten, bij wie:………………………………welke leeftijd………..……………….. Soort……………………………………………………………………………………….………….. Beroerte/hersenbloeding, bij wie:…………………………welke leeftijd………………………… Longziekten, bij wie……………………………………………………………………………….…. Nierziekten, bij wie………………………………………………………….…………..………..….. Psychische ziekten, bij wie…………………………………………………………………..……… Kanker, bij wie……………………………………………….welke leeftijd………………………… Soort…………………………………………………………………………………………………… Rookt u? o Nee o Ja…………………….Sigaretten per dag Drinkt u wel eens alcohol? o Nee o Ja……………………Glazen per dag/week/maand Gebruikt u wel eens drugs? o Nee o Ja, namelijk:……………………………………………………………………………. 2 Inschrijfformulier Dit inschrijfformulier bevat een verklaring van een patiënt van inschrijving binnen een huisartsenpraktijk. Gegevens huisarts Naam huisarts: B. Jongens, Huisarts Adres praktijk: Cabralstraat 2A, 1057 CG Amsterdam AGB-code huisarts: 24437 AGB-code praktijk: 51913 Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn ingeschreven, met zijn/haar (indien van toepassing) gezinsleden. Gegevens patiënt: Inschrijfdatum huisartsenpraktijk: ....................-………........-..........………….(dag -maand -jaar) Naam patiënt/geb. datum:.……………………………………………………………………………… Zorgverzekeraar:…………………………………………………………………………………………. Verzekerdennummer(s):…………………………………………………………………………………. Geboortedatum(s)/verzekeringsnummer(s) gezinsleden: Geb. datum:………………………………. verzekeringsnummer(s)………………………………….. Geb. datum:……………………………….. verzekeringsnummer(s)…………………………………. Geb. datum:……………………………….. verzekeringsnummer(s) …………………………………. Geb. datum:……………………………….. verzekeringsnummer(s)………………………………….. Handtekening:…………………………………………………… Datum:……………………………… Indien meerdere gezinsleden bij één huisarts staan ingeschreven, graag de afzonderlijke geboortedatum(s)/verzekeringsnummer(s) vermelden van ieder gezinslid. Er is dan echter maar één handtekening nodig. Voor huisarts: Gaarne medisch dossier opsturen via zorgmail file transfer en volledig uitschrijven van bovengenoemde patiënt(en). 3